Bệnh thường xuất hiện không rõ căn nguyên, đặc trưng bởi tổn thương các mạch máu nhỏ do lắng đọng phức hợp miễn dịch IgA, liên quan chủ yếu đến da, thận, ruột và khớp [56], [70].. Trang
TỔNG QUAN
Định nghĩa
1.1.1 Định nghĩa và lịch sử bệnh
Theo Hội nghị đồng thuận của Chapel Hill (2012) đã được sửa đổi định nghĩa Schonlein-Henoch (HSP) hay viêm mạch IgA (IgAV) là bệnh viêm mạch máu nhỏ đặc trưng bởi sự lắng đọng miễn dịch chiếm ưu thế IgA1, ảnh hưởng đến các mạch máu nhỏ (chủ yếu là mao mạch, tiểu tĩnh mạch hoặc tiểu động mạch), thường liên quan đến da, ruột và cầu thận, có liên quan đến đau khớp và/hoặc viêm khớp [70], [82]
Năm 1801, William Heberden-bác sĩ người Anh là người đầu tiên đầu tiên mô tả một cậu bé 5 tuổi bị ban xuất huyết, tiểu máu đại thể, đau bụng, đi ngoài phân máu, nôn, đau khớp và phù nề [72]
Mói đến năm 1837, Johann Schửnlein mới đưa ra một loạt cỏc triệu chứng tương tự và đặt tên cho viêm khớp liên quan đến ban xuất huyết là
“peliosis rheumatica” hoặc “purpura rubra” HSP mang tên của hai bác sĩ người Đức ở thế kỷ 19, Johann Schửnlein và học trũ của ụng là Eduard Henoch Năm 1868-1874, chính Eduard Henoch đã phát hiện thêm có sự kết hợp giữa triệu chứng đau bụng, tiêu chảy ra máu và các bất thường ở thận trong một bệnh cảnh lâm sàng, ngoài ra ông còn chỉ ra khả năng viêm thận nghiêm trọng ở những bệnh nhân HSP [33], [72]
Trên thế giới, ở mỗi quốc gia tỷ lệ mắc HSP ở trẻ em khác nhau Tại Anh, tỷ lệ mắc HSP là khoảng 20,4/100000 trẻ mỗi năm [28] Theo nghiên cứu ở Tây Ban Nha, tỷ lệ mắc HSP trung bình hàng năm là 10,45/100000 trẻ
[19] Tỷ lệ này tại Đài Loan là 12,9/100000 trẻ [77] Tại Hà Lan, tỷ lệ mắc bệnh hàng năm là 6,1/100000 trẻ [16] Trong khi đó, tỷ lệ mắc bệnh theo thống kê tại Paris cao hơn là 29,9/100000 trẻ [57] Ở Việt Nam hiện nay chưa có nghiên cứu nào thống kê về tỷ lệ lưu hành của bệnh
Tuổi mắc bệnh: HSP có thể xảy ra ở bất kỳ tuổi nào nhưng thường hay gặp nhất ở trẻ 4-6 tuổi [28] Tại Việt Nam, theo nghiên cứu của Lê Thị Minh Hương và Thục Thanh Huyền tại ở Bệnh viện Nhi Trung ương cho thấy tuổi mắc bệnh trung bình là 6,6 ± 2,8 tuổi [8] Theo Phan Hùng Việt, tuổi mắc bệnh trung bình là 7,5 ± 3,4 tuổi [15]
Giới: Bệnh thường gặp ở nam nhiều hơn nữ Theo Lê Thị Minh Hương
(2013), tỷ lệ nam/nữ mắc HSP là 1,7/1 [8] Theo Nguyễn Văn Dương (2022), tỷ lệ này là 2,23/1 [6]
Mùa: HSP thường xảy ra vào các mùa thu, mùa đông và mùa xuân, ít gặp vào mùa hè Theo thống kê của Nguyễn Văn Dương năm 2022, tỷ lệ mắc cao nhất vào mùa đông (52,4%) [5]
1.1.3 Nguyên nhân và yếu tố khởi phát bệnh
Nguyên nhân gây bệnh vẫn chưa được xác định nhưng có một số yếu tố gợi ý liên quan đến sự phát sinh bệnh như bệnh xuất hiện quanh năm, hay gặp ở mùa đông, xuân, nhiễm lạnh, tình trạng nhiễm trùng đường hô hấp, dị ứng thuốc, dị ứng thức ăn, côn trùng đốt, tiêm vaccin,… Mặc dù căn nguyên của HSP vẫn chưa rõ ràng nhưng bệnh được cho rằng là do một phức hợp miễn dịch hình thành sau khi bị nhiễm vi khuẩn, virus hoặc động vật nguyên sinh
[72] 70-80% bệnh nhân HSP có một đợt nhiễm trùng hô hấp từ trước khi khởi phát bệnh Một số tác nhân nhiễm trùng, đặc biệt là các nhiễm khuẩn do liên cầu, vi khuẩn cư trú ở vùng hầu họng, xuất hiện trước HSP trong 20-36% các trường hợp [77] Một nghiên cứu dịch tễ học lớn trên 16000 trẻ em từ Hàn Quốc đã chứng minh mối quan hệ tạm thời giữa HSP với virus hợp bào hô hấp (RSV), cúm và norovirus [39]
Các loại thuốc (kháng sinh, ức chế ACE) và một số độc tố (côn trùng cắn, tiêm vaccin và dị ứng thức ăn) cũng được cho là có liên quan trong cơ chế bệnh sinh HSP [11]
Ngoài ra, miễn dịch bẩm sinh MEFV thường xuyên, các biến thể gây bệnh pyrin (MEFV) có thể ảnh hưởng đến biểu hiện lâm sàng của HSP Đau bụng và lồng ruột phổ biến hơn ở bệnh nhân mắc các biến thể gây bệnh MEFV [35], [80]
Yếu tố di truyền: Loffers đã mô tả sự xuất hiện của HSP ở 3 thành viên của cùng 1 gia đình, trên cặp song sinh và chị em ruột tại những thời điểm cách xa nhau, gợi ý có thể có tính chất di truyền trong cơ chế bệnh sinh HSP [48] Nguy cơ bị HSP cũng cao hơn ở những người nhận tạng ghép từ bệnh nhân bị HSP [34] Một số kháng nguyên bạch cầu ở người HLA-DRB1*01, HLA-DRB1*11, HLA- DRB1*14 làm tăng tính nhạy cảm với HSP và cũng quan sát thấy khả năng nhạy cảm với viêm thận tăng lên ở những bệnh nhân dương tính với HLA-B35; vị trí này dường như mã hóa độc lập cho các biến chứng ở thận [33], [81] Tất cả những điều đó đều hỗ trợ giả thuyết là tồn tại một gen nào đó liên quan đến cơ chế bệnh sinh của HSP
Bảng 1.1: Các tác nhân khởi phát HSP [58]
Nhóm tác nhân Tác nhân
Vi khuẩn Streptococcus pyogenes (phổ biến nhất), Staphylococcus aureus, Mycoplasma, Shigella, Yersinia, Legionella, Salmonella, Helicobacter pylori, Campylobacter
Virus Adenovirus, Parvovirus, Hepatitis B C, Varicella zoster,
Ebstein-Barr, Coxsackie, Herpes simplex, HIV, Rotavirus
Thuốc Thiazides, kháng sinh (penicillin, ampicillin, erythromycine), ACE-inhibitors (Lorsartan), NSAIDS Vaccin Phòng lao, sởi, viêm gan B, cúm, tả, thương hàn
Khác Côn trùng đốt, dị ứng thức ăn, nhiệt độ lạnh,…
Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của HSP
Triệu chứng lâm sàng HSP rất đa dạng do quá trình viêm mạch tổn thương đa cơ quan Các triệu chứng đầu tiên có khi xuất hiện tự nhiên hoặc sau nhiễm trùng đường hô hấp, nhiễm lạnh, dị ứng với biểu hiện sốt nhẹ, mệt, rối loạn tiêu hóa rồi mới xuất hiện các triệu chứng đặc hiệu khác HSP thường biểu hiện ở trẻ tương đối khỏe mạnh và 95% bệnh nhân sẽ có biểu hiện phát ban trên da Ngoài các phát hiện về da, tình trạng bệnh còn biểu hiện thông qua một bộ ba triệu chứng cổ điển liên quan đến hệ tiêu hóa, cơ xương và thận Ít phổ biến hơn nhưng có lẽ quan trọng hơn, nó có thể liên quan đến các hệ thống khác như hô hấp hoặc thần kinh, mặc dù những trường hợp này rất hiếm [11], [81]
Tổn thương da: Gặp với tỷ lệ 100%, tổn thương là ban xuất huyết điển hình, là dấu hiệu dẫn đến chẩn đoán [11], [12], [15] Đặc trưng là các ban đỏ dạng xuất huyết như muỗi đốt dày đặc hoặc rải rác ở 2 cẳng chân, quanh hai mắt cá chân, mông, đùi, có thể ở 2 tay, có khi xuất huyết trên da toàn thân Ban xuất huyết thường xuất hiện ở mặt duỗi của chi và tăng lên khi vận động Ban xuất huyết có tính chất đối xứng, không ngứa Đặc trưng của ban là xuất huyết dạng chấm, nốt, nổi gờ trên mặt da, gặp ở tất cả các bệnh nhân Ban này khác với xuất huyết giảm tiểu cầu là ban xuất huyết đa hình thái: chấm, nốt, mảng, phẳng với mặt da, ngoài ra còn gặp xuất huyết niêm mạc Các triệu chứng trên da điển hình xuất hiện lần lượt là: bát hồng ban, sẩn mề đay; ban xuất huyết sờ thấy được, vị trí hầu như chỉ bắt đầu ở vùng thấp là chi dưới và mông, chịu tác dụng của trọng lực, đối xứng 2 bên dạng đi ủng Nó có thể bao gồm các vùng bầm tím, thường đan xen với ban xuất huyết và hiếm hơn là các tổn thương hoại tử hoặc nốt phỏng Da phù nề có thể khu trú xung quanh ban xuất huyết Ban rất hiếm khi có ở mặt, mặc dù có thể gặp ở những trường hợp nặng hơn nhưng không bao giờ bị cô lập Chẩn đoán chủ yếu dựa trên lâm sàng mặc dù xét nghiệm phân tích mô học từ sinh thiết da hoặc thận, đôi khi hữu ích [11], [45], [81]
Tuy nhiên chỉ 40% bệnh nhân có triệu chứng khởi đầu là ban xuất huyết Điều này dẫn tới một số trường hợp bỏ sót chẩn đoán, hoặc chẩn đoán nhầm với các bệnh viêm dạ dày, viêm khớp Một số trường hợp bệnh nhân khởi đầu bằng sốt và triệu chứng nhiễm trùng (tiêu chảy, nhiễm trùng đường hô hấp ) hoặc nhiễm virus thủy đậu, tay chân miệng [11]
Hình 1.1: Ban xuất huyết da của bệnh nhân Schonlein-Henoch
(Hình ảnh của bệnh nhân Tạ Trí T và Vũ Tấn B tại khoa Miễn dịch-Dị ứng-
Khớp, Bệnh viện Nhi Trung ương)
Trong giai đoạn cấp tính, có tới 70-90% bệnh nhân có liên quan đến cơ xương khớp với biểu hiện là đau khớp, phù nề quanh khớp hoặc viêm khớp Tần suất viêm khớp thấp hơn khoảng 61-64%.Tổn thương khớp không dẫn đến tổn thương vĩnh viễn Viêm khớp có xu hướng viêm ở các khớp nhỡ nhỏ (4 khớp hoặc ít hơn) với các khớp của chi dưới Sưng đau các khớp gối, khớp cổ chân, khớp cổ tay, khớp khuỷu tay, bàn-ngón tay Đau có tính chất đối xứng, không làm biến dạng khớp Vị trí đau của các khớp cũng khác nhau, phần lớn đau ở khớp gối, khớp cổ chân Mức độ đau trung bình, cũng có trường hợp viêm khớp điển hình sưng, nóng, đỏ, đau, tiến triển rầm rộ nhưng hết nhanh sau điều trị và không để lại di chứng Phát ban có thể cùng nằm ở những vùng cơ xương khớp và phù da có thể giống như sưng khớp Sự liên quan đến khớp hiếm khi có thể xảy ra trước sự tham gia của da Viêm khớp thường thoáng qua và không gây ra bất kỳ bất thường nào còn sót lại như ăn mòn khớp [11], [32], [81]
1.2.1.3 Tổn thương đường tiêu hoá
Hay gặp nhất là biểu hiện đau bụng (70-80%), mức độ đau âm ỉ quanh rốn hoặc hố chậu phải có khi đau dữ dội, có thể nôn mửa, tiêu chảy, có khi xuất huyết tiêu hóa như nôn ra máu, đi ngoài ra máu, đi ngoài phân đen Có trường hợp đã mổ nhầm cắt cả đoạn ruột non nghi do hoại tử ruột Có thể có biến chứng lồng ruột, tắc ruột, nhồi máu hoặc viêm tụy cấp nhưng tỷ lệ này là rất thấp [4] Các biểu hiện tiêu hóa có thể xuất hiện trước các biểu hiện ngoài da, vài ngày hoặc một tuần nên có thể dẫn đến nhầm lẫn về lâm sàng cho đến khi phát ban xuất hiện Sự liên quan đến đường tiêu hóa xảy ra ở 72% bệnh nhân và thường có biểu hiện đau quặn bụng do đau thắt ruột [81] Nó có thể kéo dài bao gồm chảy máu tiêu hoá cấp tính biểu hiện như melaena hoặc nôn ra máu có thể nghiêm trọng và đe dọa tính mạng Máu ẩn trong phân không có triệu chứng là phổ biến và được báo cáo ở 22% bệnh nhân không được cho là có liên quan đến đường tiêu hoá [81] Lồng ruột do viêm đường tiêu hóa cũng có thể xảy ra và đây là một cấp cứu ngoại khoa
Tổn thương thận (20-60%): thường gặp trong thời kỳ phát bệnh, biểu hiện bằng đái máu, protein niệu, phù, tăng huyết áp, thiểu niệu hoặc vô niệu [11] Một số biểu hiện tổn thương thận nặng có thể gặp như hội chứng thận hư, viêm cầu thận, suy thận mạn Do không tuân thủ điều trị hoặc trẻ em hay chạy nhảy nên bệnh tái phát nhiều lần dẫn đến suy thận, nhiều trường hợp phải chạy thận nhân tạo Các triệu chứng viêm cầu thận hay gặp ở trẻ em là: đái máu, protein niệu tăng, urê máu, creatinin máu tăng dễ dẫn đến suy thận, tiên lượng xấu Hội chứng thận hư với triệu chứng: phù mềm, phù trắng, đái ít, protein niệu, albumin máu giảm 30 mg/mmol và/ hoặc đái máu, hồng cầu niệu dương tính ≥2+ + Sinh thiết da có hình ảnh viêm mạch Leukocytoclastic với lắng đọng IgA chiếm ưu thế hoặc sinh thiết thận có tăng sinh mao mạch cầu thận với lắng đọng chủ yếu của IgA
Bệnh nhân có tiền sử bệnh Schonlein Henoch trước đó
Bệnh nhân bỏ theo dõi điều trị tại khoa Miễn dịch - dị ứng - khớp trong thời gian 3 tháng
Bệnh nhân và gia đình không đồng ý tham gia nghiên cứu.
Địa điểm và thời gian nghiên cứu
Tại khoa Miễn dịch - dị ứng - khớp và phòng khám Miễn dịch - dị ứng của khoa Miễn dịch - dị ứng - khớp, Bệnh viện Nhi Trung ương
Từ tháng 5 năm 2022 đến tháng 5 năm 2023.
Phương pháp nghiên cứu
Phương pháp nghiên cứu mô tả
Thiết kế nghiên cứu cắt ngang Nghiên cứu kết hợp tiến cứu và hồi cứu
2.3.2 Cỡ mẫu và chọn mẫu
Cỡ mẫu Để tính cỡ mẫu nghiên cứu, tôi sử dụng công thức tính cỡ mẫu áp dụng cho việc ước tính tỷ lệ trong quần thể: n = z 2 1 - α/2 p (1−p) d 2
Trong đó: n = Cỡ mẫu nghiên cứu p = Tỷ lệ ban xuất huyết ở trẻ em bị HSP Trong nghiên cứu này sử dụng p = 90% (Tỷ lệ ban xuất huyết ở trẻ em bị HSP theo nghiên cứu của
Phạm Văn Đếm tại khoa Nhi Bệnh viện Bạch Mai) α = mức ý nghĩa thống kê, chọn α = 0,05 (tương ứng với độ tin cậy 95%) z1 - α/2 = 1,96 là khoảng tin cậy mong muốn là 95% (với mức ý nghĩa thống kê α = 0,05) d: Độ chính xác tuyệt đối mong muốn, chọn d = 0,07
Thay vào công thức ta có: n = 1,96 2 0,9.(1−0,9)
Như vậy, chọn cỡ mẫu tối thiểu trong nghiên cứu là 82 bệnh nhân Thực tế, số bệnh nhân HSP chúng tôi thu thập được trong nghiên cứu này là 92 trẻ
Chọn liên tiếp các bệnh nhân vào viện được chẩn đoán xác định là HSP, đáp ứng đủ tiêu chuẩn nghiên cứu cho tới khi đủ cỡ mẫu Thời gian từ 1/5/2022 đến 30/4/2023
Tất cả những bệnh nhân thỏa mãn tiêu chuẩn chọn bệnh được chúng tôi đưa vào nhóm nghiên cứu.
Chỉ số nghiên cứu
2.4.1 Các chỉ số về đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu
- Tỷ lệ bệnh nhi HSP theo nhóm tuổi và giới tính
- Tỷ lệ bệnh nhi HSP theo dân tộc và địa dư sinh sống
- Tỷ lệ bệnh nhi HSP theo thời gian khởi phát bệnh
2.4.2 Các chỉ số nghiên cứu phục vụ cho mục tiêu 1
- Tỷ lệ bệnh nhi HSP theo các triệu chứng khởi đầu của bệnh
- Tỷ lệ bệnh nhi HSP theo hoàn cảnh khởi phát bệnh
- Thời điểm nhập viện, lý do vào viện
- Tỷ lệ bệnh nhi HSP theo những biểu hiện lâm sàng chính
- Tỷ lệ bệnh nhi HSP theo biểu hiện tổn thương cơ quan phối hợp
- Tỷ lệ bệnh nhi HSP theo các vị trí và đặc điểm xuất huyết trên da
- Thời gian tồn tại ban xuất huyết trên da
- Tỷ lệ bệnh nhi HSP theo các biểu hiện tổn thương đường tiêu hoá
- Tỷ lệ bệnh nhi HSP theo vị trí tổn thương khớp
- Tỷ lệ bệnh nhi HSP có biến đổi các chỉ số trong công thức máu
- Tỷ lệ bệnh nhi HSP có sự rối loạn các chỉ số nước tiểu
- Tỷ lệ bệnh nhi HSP có biến đổi các chỉ số sinh hoá máu
- Tỷ lệ bệnh nhi HSP theo kết quả siêu âm ổ bụng, sinh thiết da, siêu âm khớp, siêu âm tinh hoàn, nội soi dạ dày
- Liên quan giữa xuất huyết tiêu hóa và tỷ lệ NLR, PLR
2.4.3 Các chỉ số nghiên cứu phục vụ cho mục tiêu 2
- Tỷ lệ bệnh nhi HSP theo các phương pháp điều trị
- Tỷ lệ bệnh nhi HSP theo đường dùng corticoid
- Tỷ lệ bệnh nhi HSP theo thời gian sử dụng corticoid
- Tỷ lệ bệnh nhi HSP theo kết quả điều trị sau 1 tháng theo dõi
- Tỷ lệ bệnh nhi HSP theo kết quả điều trị sau 3 tháng theo dõi
- Liên quan giữa tổn thương thận sau 3 tháng với tỷ lệ protein/creatinin niệu lúc chẩn đoán
- Liên quan giữa tổn thương thận sau 3 tháng và tăng số lượng bạch cầu, tăng CRP, C3 giảm, NLR, PLR
- Liên quan giữa tổn thương thận sau 3 tháng với việc sử dụng corticoid.
Biến số và định nghĩa các biến số nghiên cứu
2.5.1 Các biến số về đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu
- Tuổi của trẻ: Cách tính tuổi: Tính theo năm tại thời điểm chẩn đoán HSP Tuổi hiện tại của trẻ tính ở thời điểm vào viện = ngày/tháng/năm nghiên cứu-ngày/tháng/năm sinh Phân thành 2 nhóm tuổi:
- Giới tính: Nam hoặc nữ
- Cân nặng: cân nặng lúc vào viện, cân nặng trước lúc phù (nếu bệnh nhi có phù), tính theo kilogam (kg)
- Dân tộc: Kinh và dân tộc khác
- Địa dư: Thành thị hoặc nông thôn:
+ Thành thị: Khu vực thành thị bao gồm các phường nội thành, nội thị và thị trấn, là nơi tập trung các ngành công nghiệp, phi nông nghiệp và dân cư phi nông nghiệp
+ Nông thôn: Tất cả các đơn vị hành chính cơ sở còn lại (xã) đều thuộc khu vực nông thôn, là nơi cư trú của lao động sản xuất nông nghiệp
- Thời gian mắc bệnh trong năm chia thành 4 mùa: mùa xuân, mùa hè, mùa thu, mùa đông [22]
2.5.2 Các biến số về đặc điểm lâm sàng của HSP
- Các yếu tố liên quan đến khởi phát bệnh: Bệnh nhân được coi là có yếu tố liên quan đến khởi phát bệnh khi xuất hiện HSP sau khi có các biểu hiện sau: sau nhiễm trùng (biểu hiện sốt, BC tăng, NEU tăng, CRP tăng kết hợp với khám lâm sàng), viêm đường hô hấp trên, nhiễm virus (khi đã xác định được virus bằng xét nghiệm test nhanh), sau dùng thuốc, dị ứng
- Lý do vào viện: là triệu chứng chính khiến người bệnh đến khám
- Ban xuất huyết trên da:
+ Vị trí xuất huyết: theo vị trí giải phẫu trên cơ thể
+ Hình thái ban xuất huyết chia thành:
Chấm: tổn thương xuất huyết kích thước dưới 1 mm
Nốt: tổn thương xuất huyết kích thước từ 1-10 mm
Mảng: tổn thương xuất huyết kích thước trên 10 mm
Phỏng nước: là mụn nước đường kính ≥5 mm, phồng lên trên nền da xuất huyết bên trong có chứa dịch, máu [69]
+ Thời gian tồn tại ban: là biến liên tục, được tính kể từ khi xuất hiện ban cho tới khi ban biến mất trong đợt đầu tiên của bệnh
- Biểu hiện tổn thương đường tiêu hoá: đau bụng, nôn, tiêu chảy, xuất huyết tiêu hóa như: nôn ra máu, ỉa ra máu, đi ngoài phân đen
- Biểu hiện tổn thương khớp: vị trí tổn thương: khớp cổ chân, khớp khuỷu, khớp gối, khớp cổ tay, khớp bàn ngón tay, khớp vai
- Biểu hiện tổn thương thận:
Phù: khi quan sát thấy nề mi mắt, mất hõm tự nhiên và khi ấn trên nên xương cứng khoảng 5s, vết lõm mất chậm
Phù nhẹ khi trọng lượng cơ thể (TLCT) tăng dưới 10%; phù vừa khi
10% 115 àmol/1
- Men gan: Đo hoạt độ men GOT, GPT và đánh giá kết quả của bệnh nhân với kết quả xét nghiệm bình thường Trị số bình thường của 2 loại men đó trong huyết thanh: GOT 0,3 g/24h hoặc protein/creatinin niệu một mẫu từ 30 mg/mmol trở lên (vào buổi sáng) và/hoặc có trên 5 hồng cầu niệu trên một vi trường soi hoặc hồng cầu niệu dương tính trên 2+ trên que thử
+ Lui bệnh: khi không còn tổn thương các cơ quan
+ Tái phát: nếu một bệnh nhân được chẩn đoán mắc HSP và không có triệu chứng trong ít nhất 1 tháng kể từ thời điểm chẩn đoán, biểu hiện một đợt tổn thương da mới hoặc các biến chứng toàn thân khác không bao gồm tổn thương thận [19]
+ Tổn thương thận: Protein niệu >0,3 g/24h hoặc protein niệu/creatinin niệu (Up/c) >30 mg/mmol và/hoặc đái máu, hồng cầu niệu dương tính ≥2+ Nếu Up/c >20 mg/mmol với trẻ trên 5 tuổi (hơn 50 ở trẻ từ 6 đến 24 tháng tuổi) là có bất thường nước tiểu Ngưỡng thận hư khi Up/c >200 mg/mmol [6].
Phương pháp thu thập số liệu
- Công cụ thu thập số liệu: Các số liệu được thu thập thông qua phiếu nghiên cứu (bệnh án nghiên cứu) in sẵn (có phụ lục kèm theo)
- Người thu thập số liệu: Nghiên cứu viên phối hợp với bác sĩ trong khoa để phỏng vấn, khám lâm sàng và theo dõi bệnh nhân để thu thập số liệu
- Các bệnh nhân được hỏi tiền sử, thăm khám lâm sàng kỹ lưỡng, được làm các xét nghiệm cần thiết như CTM, sinh hoá máu, đông máu cơ bản, xét nghiệm nước tiểu, siêu âm ổ bụng, siêu âm khớp, sinh thiết da, Tất cả những dữ liệu nghiên cứu từng bệnh nhân được ghi nhận vào một bệnh án riêng
- Xét nghiệm sinh hoá được tiến hành trên máy OLYMPUS AU 5800,
AU 680 hoặc Advia tại khoa sinh hoá Bệnh viện Nhi Trung ương
- Xét nghiệm máu được tiến hành trên máy Celltact tại khoa huyết học Bệnh viện Nhi Trung ương.
Phương pháp phân tích và xử lý số liệu
- Số liệu được nhập bằng phần mềm SPSS 25.0
- Số liệu được làm sạch, mã hóa trước khi nhập và phân tích Phân tích và xử lý số liệu trên phần mềm SPSS 25.0 (Statistical Package for the Social Sciences)
- Tiến hành thực hiện nhập liệu 2 lần có so sánh để hạn chế sai sót trong quá trình nhập liệu
+ Mô tả và phân tích số liệu theo mục tiêu của đề tài
+ Biến số định tính: trình bày dưới dạng phần trăm
+ Biến số định lượng: trình bày dưới dạng trung bình và độ lệch chuẩn
- So sánh sự khác biệt giữa hai tỷ lệ bằng test Khi bình phương (χ2) Trong trường hợp điều kiện (χ2) không thỏa mãn (trên 20% số ô có tần số mong đợi nhỏ hơn 5), sử dụng test Fissher’s Exact cho bảng 2x2 hoặc test Phi and Cramer’s V cho bảng lớn hơn 2x2
+ Nếu p ≤0,05, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê
+ Nếu p >0,05, sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê.
Khống chế sai số
- Nghiên cứu viên phối hợp với bác sĩ có chuyên môn để lấy số liệu, nghiên cứu viên trực tiếp kiểm tra, làm sạch số liệu trước khi xử lý
- Khống chế sai số hệ thống: Xây dựng bệnh án nghiên cứu chặt chẽ; Định nghĩa rõ ràng các biến số, chỉ số nghiên cứu; đánh giá các biến số, chỉ số do các bác sỹ nhi khoa và học viên thực hiện; loại bỏ các phiếu thiếu thông tin, hoặc thông tin không rõ ràng mơ hồ do mẹ bệnh nhân hoặc nhân viên y tế không nhớ rõ; nhập số liệu, kiểm tra đối chứng 3 lần trước khi xử lý số liệu
Đạo đức nghiên cứu
Nghiên cứu được thực hiện theo đúng nội dung đề cương nghiên cứu đã được Hội đồng đánh giá đề cương của Trường Đại học Y Dược Thái Nguyên phê duyệt và đã được thông qua Hội đồng đạo đức trong nghiên cứu y sinh học của Bệnh viện Nhi Trung ương số 689/BVNTW-HĐĐĐ ngày 18/4/2023
Hình 1.2: Sơ đồ nghiên cứu
Bệnh nhân đủ tiêu chuẩn chẩn đoán
Hồi cứu thời điểm chẩn đoán
Tiến cứu Đủ triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng tại thời điểm chẩn đoán
Theo dõi định kỳ tại các thời điểm 1 tháng, 3 tháng
Mục tiêu 2: Đánh giá kết quả điều trị
Loại khỏi mẫu nếu không theo dõi đủ
Tỷ lệ tổn thương thận Đáp ứng điều trị
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Thông tin chung của đối tượng nghiên cứu
Bảng 3.1: Đặc điểm chung về đối tượng nghiên cứu Đặc điểm Số lượng Tỷ lệ %
Khác 7 7,6 Địa dư Thành thị 49 53,3
- Tỷ lệ bệnh nhân HSP khác nhau theo nhóm tuổi: tỷ lệ bệnh nhân ở nhóm ≥5 tuổi chiếm 87%, chỉ có 13% bệnh nhân ở nhóm 4 T/l 92 100 5 ± 0,46 (4,05-6,24) Huyết sắc tố giảm 30 mg/mmol và/hoặc hồng cầu niệu ≥2+)
- Tại thời điểm chẩn đoán (T0) chỉ có 1,1% bệnh nhân HSP có hồng cầu niệu từ 2+ trở lên, sau 1 tháng là 14,1%, sau 3 tháng là 10,9%
- Tại thời điểm T0, có 47,8% bệnh nhân có tỷ lệ protein/creatinin niệu bất thường (Up/c) >20 mg/mmol Trong đó, tỷ lệ bệnh nhân ở ngưỡng tổn thương thận là 9,8% Sau 1 tháng tăng lên là 22,8% và sau 3 tháng giảm còn 19,6%
- Tại thời điểm T0, không có bệnh nhân nào ở ngưỡng thận hư (Up/c
≥200 mg/mmol) trên xét nghiệm nước tiểu Sau 1 tháng tăng lên là 3,3% và sau 3 tháng giảm còn 2,2%
Bảng 3.14: Đặc điểm siêu âm ổ bụng
Kết quả Số lượng Tỷ lệ %
Có 83/92 chiếm 90,2% bệnh nhân HSP được siêu âm ổ bụng Trong đó có 28,9% bệnh nhân có bất thường trên siêu âm, hay gặp nhất là dày thành quai ruột chiếm 16,9% Ngoài ra vẫn gặp 1 bệnh nhân được chẩn đoán lồng ruột và 1 bệnh nhân viêm ruột thừa phải phẫu thuật
Bảng 3.15: Đặc điểm nội soi dạ dày, sinh thiết da
Kết quả Số lượng Tỷ lệ %
- Có 5,4% bệnh nhân HSP được nội soi dạ dày Trong đó số bệnh nhân có tổn thương viêm dạ dày với hình ảnh viêm xung huyết niêm mạc dạ dày là 80%
- Có 2,2% bệnh nhân HSP được sinh thiết da và đều có kết quả sinh thiết là có lắng đọng IgA ở biểu mô quanh mạch
Bảng 3.16: Đặc điểm siêu âm khớp, tinh hoàn
Kết quả Số lượng Tỷ lệ %
Tràn dịch màng tinh hoàn 3 30
- Có 33/92 chiếm 35,9% bệnh nhân HSP được siêu âm khớp Trong đó, số bệnh nhân có kết quả siêu âm đều bình thường là 78,8% Bệnh nhân có phù nề phần mềm quanh khớp chiếm tỷ lệ cao hơn (15,1%) so với bệnh nhân siêu âm có dịch khớp (6,1%)
- Có 10/92 chiếm 10,9% bệnh nhân HSP được siêu âm tinh hoàn Trong đó số bệnh nhân có biến chứng tràn dịch màng tinh hoàn là 30% cao hơn số bệnh nhân có viêm tinh hoàn (10%)
Bảng 3.17: Mối liên quan giữa tỷ lệ NLR, PLR với xuất huyết tiêu hóa
Nhận xét: Bệnh nhân HSP mà NLR ≥3,5 có nguy cơ xuất huyết tiêu hóa tăng gấp 9,39 lần so với bệnh nhân HSP mà NLR 20 mg/mmol đã được xem là có protein niệu trong nước tiểu nhưng theo tiêu chuẩn của EULAR thì ngưỡng xác định tổn thương thận khi tỷ lệ này >30 mg/mmol Do đó, chúng tôi đã sử dụng tỷ lệ protein/creatinin niệu >20 mg/mmol để so sánh với nhóm còn lại để tránh bỏ sót những trường hợp có bất thường nước tiểu nhưng chưa có tổn thương thận
Nghiên cứu của chúng tôi bảng 3.23 không tìm thấy sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa tỷ lệ tổn thương thận sau 3 tháng với việc sử dụng corticoid Kết quả này tương đồng với nghiên cứu của Dudley và cộng sự (2006) báo cáo rằng điều trị bằng corticoid không cho thấy bất kỳ sự khác biệt đáng kể nào về tỷ lệ biến chứng thận và đường tiêu hóa ở bệnh nhân HSP [24] Nghiên cứu của Marro và cộng sự (2023) cho thấy việc sử dụng corticoid cao hơn đáng kể ở trẻ em có liên quan đến thận [51]
Nghiên cứu của chúng tôi bảng 3.24 không tìm thấy sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa tỷ lệ bạch cầu tăng, CRP tăng và C3 giảm tại thời điểm chẩn đoán với tình trạng tổn thương thận sau 3 tháng Kết quả này tương đồng với nghiên cứu của Mao và cộng sự (2014), nghiên cứu của Nguyễn Văn Dương (2022) [5], [50]
Kết quả này cho thấy tỷ lệ NLR và PLR cao hơn đáng kể ở những bệnh nhân có tổn thương thận so với những bệnh nhân không có tổn thương thận
Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p