Về hoàn cảnh khởi phát: kết quả nghiên cứu bảng 3.2 cho thấy phần lớn bệnh nhân HSP không xác định được hoàn cảnh khởi phát (67,4%), có 28,3% bệnh nhân khởi phát sau nhiễm trùng, trong đó có 12% bệnh nhân khởi phát sau nhiễm trùng đường hô hấp trên. Tỷ lệ khởi phát sau nhiễm virus là 4,3%. Kết quả của chúng tôi tương tự với nghiên cứu của Nguyễn Văn Dương (2022) cho thấy có 23,8% bệnh nhân khởi phát sau nhiễm trùng, 2,4% khởi phát sau tiêm vaccine và 73,8% bệnh nhân chưa rõ lý do khởi phát [5].
Nghiên cứu của Hà Thị Kiều Oanh (2017) cũng ghi nhận phần lớn bệnh nhân HSP không rõ yếu tố khởi phát (64,1%) và 28,2% trường hợp khởi phát sau nhiễm trùng, số còn lại do dị ứng và côn trùng đốt (7,7%) [11]. Nghiên cứu của Đỗ Thị Thảo (2017) trên 115 trẻ HSP cũng cho rằng có 36,5% bệnh nhân khởi phát sau nhiễm trùng đường hô hấp [13]. Nghiên cứu của Chen O và cộng sự (2013) cho thấy tỷ lệ nhiễm trùng cao hơn kết quả của chúng tôi là 60,8%, trong đó 43,3% trường hợp là nhiễm trùng đường hô hấp trên [22].
Nghiên cứu của Liao và cộng sự (2020) cho rằng dấu hiệu nhiễm trùng trước đó được ghi nhận ở 62,8% bệnh nhân [47]. Nghiên cứu Wang J và cộng sự (2019) cho thấy nhiễm trùng là một trong những nguyên nhân phổ biến nhất (47,42%) [74]. Sự khác biệt này có thể do một số bệnh nhân có nhiễm trùng tiềm ẩn, về lâm sàng trẻ không có biểu hiện hoặc biểu hiện không rầm rộ, vì vậy gia đình trẻ không để ý về tình trạng nhiễm khuẩn của trẻ. Mặt khác, các
nhiễm trùng thường xảy ra trước khi khởi phát bệnh từ vài ngày đến vài tuần, gia đình cho rằng không liên quan đến bệnh cho nên việc khai thác chủ yếu dựa vào hỏi bệnh dẫn tới có sự khác biệt giữa các nghiên cứu. Nhìn chung các nghiên cứu đều chỉ ra đa số bệnh nhân HSP khởi phát bệnh có liên quan đến yếu tố nhiễm trùng, đặc biệt là nhiễm trùng đường hô hấp trên, tuy nhiên cho đến nay cơ chế gây bệnh vẫn chưa được sáng tỏ. Nhưng phần lớn các tác giả đều ủng hộ giả thuyết là khi nhiễm khuẩn, đặc biệt nhiễm khuẩn đường hô hấp trên là nơi có nồng độ IgA tiết cao. Khi có biểu hiện nhiễm trùng dẫn tới đáp ứng miễn dịch tăng tiết IgA, đó là khởi điểm cho các rối loạn về sản sinh IgA sau này.
Các triệu chứng lâm sàng khi khởi phát: nghiên cứu của chúng tôi biểu đồ 3.2 cho thấy các triệu chứng đầu tiên thường gặp nhất ở bệnh nhân HSP là ban xuất huyết ở da với 79,3%. Tỷ lệ các triệu chứng khởi phát đau khớp, đau bụng, phù nề phần mềm chiếm tỷ lệ lần lượt là 46,7%; 42,4%;
29,3%. Kết quả này có sự khác biệt với một số nghiên cứu như nghiên cứu của Chen O và cộng sự (2013) cho thấy triệu chứng khởi đầu ở bệnh nhi là nổi ban đơn thuần chiếm 69,1%; đau bụng chiếm tỷ lệ 11,7%; biểu hiện kết hợp nổi ban kèm đau bụng là 7,5% và kết hợp ban xuất huyết kèm đau khớp là 9,2% [22]. Nghiên cứu của Lê Thị Minh Hương (2013) ghi nhận 40% bệnh nhân có triệu chứng khởi đầu là ban xuất huyết, đau khớp là 17%, đau bụng là 32% [8]. Nghiên cứu của Phạm Văn Đếm (2020) cho thấy triệu chứng đầu tiên thường gặp nhất là ban xuất huyết trên da đơn thuần 42%, đau bụng đơn thuần 18%, ban da kết hợp sưng đau khớp là 16%, ban da kết hợp đau bụng là 10% [3]. Nghiên cứu của Cakici và cộng sự (2019) cho thấy lúc khởi phát, ban xuất huyết xuất hiện trong tất cả các trường hợp, đau khớp xuất hiện ở 42,4%, đau bụng bụng là 39% và tổn thương thận là 37% [18]. Như vậy có một vài đặc điểm khác nhau giữa kết quả nghiên cứu của chúng tôi với kết quả nghiên cứu của các tác giả khác. Tuy nhiên, trong hầu hết các nghiên cứu
đều có chung một đặc điểm ban xuất huyết ở da là triệu chứng khởi phát hay gặp nhất của bệnh HSP.
Lý do vào viện/khám bệnh: theo kết quả nghiên cứu của chúng tôi (biểu đồ 3.3) cho thấy phần lớn bệnh nhân HSP đến khám bệnh hoặc vào viện vì triệu chứng tiêu hoá chiếm tỷ lệ 62%. Các trường hợp đến khám vì đau khớp, ban da, phù nề phần mềm chiếm tỷ lệ thấp hơn lần lượt là 37%; 30,4%;
3,3%. Nghiên cứu của chúng tôi có sự khác biệt với nghiên cứu của Đỗ Thị Thảo (2017) cho thấy bệnh nhân vào viện chủ yếu do ban xuất huyết ở da phối hợp với đau bụng chiếm tỷ lệ 39,1%, đau bụng đơn thuần chiếm 26,1%, ban xuất huyết ở da đơn thuần chiếm 17,4% [13]. Điều này có thể do nghiên cứu của tác giả đối tượng nghiên cứu chỉ bao gồm bệnh nhân nội trú nên biểu hiện lâm sàng ở mức độ nặng hơn, còn nghiên cứu của chúng tôi bao gồm cả bệnh nhân nội trú và ngoại trú. Nghiên cứu của Bùi Thị Phương Minh (2020) tại Bệnh viện Da liễu Trung ương cho rằng phần lớn bệnh nhân HSP vào viện vì ban xuất huyết ở da đơn thuần (89,6%), ban xuất huyết ở da kết hợp đau bụng hoặc đau khớp chiếm tỷ lệ rất thấp (4,2%) [10]. Sự khác biệt này có thể do nghiên cứu của tác giả được tiến hành tại bệnh viện chuyên khoa về da liễu nên các trường hợp đến khám chủ yếu vì triệu chứng ban xuất huyết ở da.
Về triệu chứng lâm sàng chung ở giai đoạn toàn phát: quá trình viêm mạch có thể xảy ra ở bất kỳ cơ quan nào trong cơ thể nên triệu chứng lâm sàng của HSP rất đa dạng, tổn thương nhiều cơ quan như da, khớp, tiêu hoá, thận. Theo kết quả nghiên cứu của chúng tôi bảng 3.3 cho thấy ban xuất huyết ở da gặp ở 100% bệnh nhân HSP, tổn thương đường tiêu hóa chiếm 94,6%, tổn thương khớp chiếm 68,5%, triệu chứng lâm sàng của tổn thương thận chỉ chiếm 2,2% chủ yếu là tăng huyết áp, không có bệnh nhân nào biểu hiện triệu chứng phù và đái máu đại thể. Các triệu chứng khác cũng hay gặp như phù nề phần mềm chiếm 46,7%, triệu chứng sốt (14,1%), có 6,5% trẻ nam với biểu hiện sưng đau vùng bìu. Nghiên cứu của chúng tôi có sự tương đồng với
nghiên cứu của Phạm Văn Đếm (2020) cũng cho thấy triệu chứng gặp nhiều nhất là ban xuất huyết trên da (90%), tổn thương tiêu hoá là 68% và sưng đau khớp là 56%, triệu chứng tổn thương thận 18%, sốt 10%, sưng nề bìu 6% [3].
Trong nghiên cứu của tôi, nhóm triệu chứng lâm sàng của tổn thương thận chỉ chiếm 2,2% là thấp so với các nghiên cứu khác là do tổn thương thận ở các nghiên cứu khác. Tuy nhiên, tổn thương thận trong HSP thường không biểu hiện ở triệu chứng lâm sàng, chẩn đoán chủ yếu dựa vào kết quả cận lâm sàng, do vậy xét nghiệm nước tiểu là bắt buộc đối với tất cả các bệnh nhân HSP. Đặc biệt tổn thương thận có thể xuất hiện muộn sau 3-6 tháng, do đó, số bệnh nhân tổn thương thận thực sự có thể còn tăng thêm.
Nghiên cứu của chúng tôi ở bảng 3.3 đã đề cập đến một triệu chứng lâm sàng khác mà ít được đề cập trong các nghiên cứu trước đây đó là phù nề phần mềm. Phù nề phần mềm với đặc điểm phù nề khu trú dưới da, ấn không lõm và diễn biến thoáng qua mà không cần điều trị. Cơ chế của triệu chứng này là do lắng đọng phức hợp miễn dịch IgA tại nội mô mao mạch, viêm mao mạch gây tăng tính thấm thành mạch, dịch trong lòng mạch thoát ra mô kẽ gây phù căng và đau. Nghiên cứu của chúng tôi đã ghi nhân tỷ lệ bệnh nhân HSP có phù nề phần mềm dưới da chiếm tới 46,7%, trong đó hay gặp ở các vị trí là sưng nề vùng cẳng chân, mu chân, vùng thắt lưng, đỉnh đầu, vành tai, vùng trán, mi mắt. Tỷ lệ này tương đương với nghiên cứu của Karadag và cộng sự (2021) cho thấy 49,5% bệnh nhân HSP có phù nề phần mềm dưới da [41]. Nghiên cứu của Ekinci và cộng sự (2019) ghi nhận tỷ lệ bệnh nhân HSP có phù nề phần mềm dưới da là 38,8% [80]. Nghiên cứu trong nước của Nguyễn Thị Hồng Hạnh (2021) cũng đưa ra tỷ lệ bệnh nhân có phù nề khu trú dưới da là 32,1% [7]. Trong quá trình nghiên cứu chúng tôi thấy rằng đã có nhiều bệnh nhân xuất hiện phù nề phần mềm trước khi có biểu hiện tổn thương các cơ quan như da, khớp, tiêu hoá hay thận. Mặc dù đây không phải
là triệu chứng lâm sàng đặc hiệu cho chẩn đoán HSP nhưng nó có thể là một dấu hiệu gợi ý để chẩn đoán bệnh sớm hơn.
Tổn thương da: nghiên cứu của chúng tôi trong các bảng 3.4, bảng 3.5 và bảng 3.6 cho thấy ban xuất huyết trên da gặp ở 100% bệnh nhân, chủ yếu là ban dạng chấm, nốt với 79,3%, đối xứng ở cẳng bàn chân hai bên (100%), các vị trí khác cũng hay gặp ban như cẳng bàn tay, mông, đùi chiếm tỷ lệ lần lượt là 51,1%, 35,9%, 23,9%, tỷ lệ bệnh nhân có ban ở các vị trí khác (vành tai, mi mắt, bộ phận sinh dục) thấp hơn với 21,7%, ban ở thân mình ít gặp nhất với 5,4%. Ngoài ra ban xuất huyết còn kết hợp giữa dạng chấm, nốt và mảng (16,3%). Thời gian tổn tại ban xuất huyết từ 3 đến 40 ngày, trung bình là 10 ngày, ban tồn tại chủ yếu từ 1 đến <2 tuần (52,2%), chỉ có 3,3% bệnh nhân HSP có thời gian tồn tại ban kéo dài >4 tuần. Kết quả này cũng tương tự với một số nghiên cứu khác như nghiên cứu của Chen O và cộng sự (2013) ghi nhận 100% trẻ có ban xuất huyết trên da, trong đó ban ở chi dưới và mông chiếm 96,7%, ngoài ra còn có ban ở chi trên, thân mình, mặt chiếm tỷ lệ rất thấp. Các ban xuất huyết này thường biến mất trong vòng 2-40 ngày, trung bình là 9,14 ngày [22]. Nghiên cứu của Lê Thị Minh Hương (2013) cho thấy tỷ lệ ban xuất huyết trên da là 94,6%, trong đó đa phần là ban dạng chấm và nốt cùng lứa tuổi, tỷ lệ trẻ có ban ở cẳng chân là 93,5% [8]. Nghiên cứu của Đỗ Thị Thảo (2017) cũng cho rằng 98,3% ban xuất huyết dạng chấm, nốt;
100% ban xuất huyết phân bố ở cẳng bàn chân 2 bên, các vị trí khác như mông, đùi, chi trên, thân mình có tỷ lệ lần lượt là 42,6%, 41,7%, 35,7% và 19,1%. Thời gian tổn tại ban xuất huyết dao động từ 3-45 ngày, trung bình là 10 ngày [13]. Ban xuất huyết thường gặp ở chi dưới có thể do đây là vùng chịu ảnh hưởng nhiều nhất của trọng lực và có sự lắng đọng phức hợp miễn dịch tại thành mạch nhiều hơn. Ban xuất huyết có xu hướng khỏi nhanh hơn khi nghỉ ngơi tại giường, ban xuất hiện trở lại khi bệnh nhân tiếp tục đi lại.
Ngoài tổn thương ban xuất huyết dạng chấm, nốt điển hình, chúng tôi phát
hiện có 4,4% bệnh nhân xuất hiện phỏng nước trên nền ban xuất huyết. Trong một nghiên cứu tổng quan của Ramelli và cộng sự (2017) cũng cho rằng tổn thương bọng nước xuất hiện ở 1,5% bệnh nhân HSP [59]. Tại Việt Nam, nghiên cứu của Nguyễn Văn Dương (2022) cho thấy tỷ lệ xuất hiện ban dạng phỏng nước là 4,8% [5]. Nghiên cứu của Lê Thị Minh Hương (2013) cũng ghi nhận 2/261 trường hợp có bọng nước trên nền ban xuất huyết [8]. Đây là tổn thương không điển hình hiếm gặp và có thể dẫn tới chẩn đoán nhầm trên lâm sàng, vì vậy cần phải làm sinh thiết da để đưa ra chẩn đoán xác định.
Tổn thương tiêu hoá: trong nghiên cứu của chúng tôi bảng 3.7, tỷ lệ tổn thương đường tiêu hóa chiếm 94,6%, các bệnh nhân có biểu hiện bằng các triệu chứng như: nôn, đau bụng, xuất huyết tiêu hoá. Trong đó đa số là triệu chứng đau bụng đơn thuần (50%), triệu chứng nôn đơn thuần chiếm tỷ lệ thấp nhất (1,1%). Ngoài ra cũng hay gặp các biểu hiện phối hợp như đau bụng kết hợp nôn, đau bụng kết hợp với nôn và xuất huyết tiêu hoá, đau bụng kết hợp xuất huyết tiêu hoá với tỷ lệ lần lượt là 28,3%, 8,7%, 6,5%. Không có bệnh nhân nào có biểu hiện xuất huyết tiêu hoá đơn độc. Kết quả này tương đồng với nghiên cứu của một số tác giả khác như nghiên cứu của Đỗ Thị Thảo (2017) cho thấy tỷ lệ bệnh nhân HSP có tổn thương tiêu hoá là 90,4%, trong đó có 39,1% trường hợp kết hợp cả 3 triệu chứng nôn, đau bụng và đi ngoài phân máu, 32,2% bệnh nhân có đau bụng phối hợp với nôn, tỷ lệ đau bụng đơn thuần và nôn đơn thuần thấp hơn với 10,4% và 1,7% [13]. Nghiên cứu của Nguyễn Văn Dương (2022) cũng ghi nhận 93% bệnh nhân HSP có triệu chứng tiêu hoá, trong đó tất cả bệnh nhân đều biểu hiện đau bụng, có 15,4%
trường hợp kết hợp cả 3 triệu chứng nôn, đau bụng và xuất huyết tiêu hoá.
Tuy nhiên, cũng có nhiều nghiên cứu của các tác giả khác có tỷ lệ tổn thương tiêu hoá thấp hơn nghiên cứu của chúng tôi như nghiên cứu của Lê Thị Minh Hương (2013) cho thấy tỷ lệ tổn thương tiêu hoá là 62,8%, trong đó triệu chứng đau bụng chiếm 60,9%, xuất huyết tiêu hoá chiếm tỷ lệ đáng kể với
30,7% [8]. Nghiên cứu của Chen O (2013) nhận thấy tỷ lệ tổn thương tiêu hoá là 74,2%, trong đó số bệnh nhân đau bụng chiếm 56,7%, tỷ lệ bệnh nhân nôn và đi ngoài phân máu chiếm tỷ lệ lần lượt là 26,7% và 9,2%. Sự khác biệt này có thể do có sự khác nhau về tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân nghiên cứu và trong quá trình nghiên cứu chúng tôi thấy rằng phần lớn các gia đình đều lo lắng khi trẻ có triệu chứng tiêu hoá và đây cũng là lý do khiến bệnh nhân phải đến viện. Nhìn chung, trong hầu hết các nghiên cứu tỷ lệ tổn thương tiêu hoá tương đối cao. Như vậy, tổn thương tiêu hoá là một trong các triệu chứng thường gặp ở bệnh nhân HSP và cũng là một trong các chỉ định nhập viện của những bệnh nhân HSP.
Tổn thương khớp: viêm khớp và đau khớp cũng là một biểu hiện thường gặp của bệnh HSP. Nghiên cứu của chúng tôi bảng 3.8 cho thấy tổn thương khớp chiếm 68,5% với các biểu hiện sưng đau khớp cấp tính, hạn chế vận động, khỏi hoàn toàn không để lại di chứng. Các bệnh nhân HSP thường có đau từ 1 đến 4 khớp, vị trí tổn thương khớp ở bệnh nhân HSP chủ yếu là các khớp nhỡ. Trong đó hay gặp nhất là các khớp chi dưới như khớp cổ chân với 58,7% và khớp gối với 20,7%. Tỷ lệ tổn thương khớp cổ tay là 7,6%. Tổn thương tại khớp khuỷu ít gặp nhất với 4,3%. Kết quả của chúng tôi có sự tương đồng với nhiều nghiên cứu của các tác giả khác như nghiên cứu của Chen O và cộng sự (2013) cho thấy tỷ lệ tổn thương khớp ở bệnh nhân HSP là 65,8%, trong đó hay gặp nhất là khớp gối với 44,3% và khớp cổ chân với 41,8%, số bệnh nhân đau khớp cổ tay, khớp khuỷu, khớp háng chiếm tỷ lệ rất thấp lần lượt là 7,5%, 4,2%, 0,8% [22]. Nghiên cứu của Trapani và cộng sự (2005) đã đưa ra 74% bệnh nhân HSP có tổn thương tại khớp, trong đó khớp gối và khớp cổ/bàn chân chiếm tỷ lệ cao nhất [71]. Tỷ lệ bệnh nhân có đau khớp trong nghiên cứu của Lee và cộng sự (2016) là 69,8% [44]. Nghiên cứu của Tabel Y và cộng sự (2012) cũng ghi nhận tỷ lệ bệnh nhân HSP có đau khớp là 67,2% [83]. Tại Việt Nam, nghiên cứu của Phan Hùng Việt (2020)
cho thấy tỷ lệ bệnh nhân HSP có đau khớp là 54,9%, trong đó tổn thương chủ yếu ở khớp cổ chân (43,1%) và khớp gối (31,4%) [15]. Nghiên cứu của Nguyễn Văn Dương (2022) cũng ghi nhận kết quả tương tự với tỷ lệ bệnh nhân có biểu hiện tại khớp là 71,4%, trong đó hầu hết là đau khớp gối (66,7%) và khớp cổ chân (61,7%) [5].
Tổn thương thận: về triệu chứng lâm sàng của tổn thương thận, bảng 3.3 chúng tôi chỉ phát hiện được 2,2% bệnh nhân có tăng huyết áp mới xuất hiện, không có bệnh nhân nào biểu hiện triệu chứng phù và đái máu đại thể.
Có thể thấy rằng biểu hiện lâm sàng của tổn thương thận trong nghiên cứu của chúng tôi khá kín đáo. Kết quả này phù hợp với nghiên cứu của Bùi Thị Phương Minh (2020) cho thấy 2,1% có tăng huyết áp và 2,1% có phù ở chi dưới, không có bệnh nhân nào có đái máu đại thể [10]. Một số nghiên cứu khác cho thấy các biểu hiện lâm sàng của tổn thương thận cao hơn nhiên cứu của chúng tôi như nghiên cứu của Phan Hùng Việt (2020) ghi nhận trong đó phù chiếm tỷ lệ 7,8%, tăng huyết áp với 7,9%, đái máu đại thể là 5,9% và thiểu niệu là 2% [15]. Nghiên cứu của Trapani S và cộng sự (2005) trên 150 bệnh nhân chỉ có 3,3% đái máu đại thể và 3% thiểu niệu, không có trường hợp nào có phù hay tăng huyết áp [71]. Nghiên cứu của Chen O và cộng sự (2013) với 54,1% bệnh nhân tổn thương thận thì chỉ có 4,2% bệnh nhân có đái máu đại thể [22]. Nhìn chung, các triệu chứng lâm sàng ban đầu của tổn thương thận trong hầu hết các nghiên cứu ở bệnh nhân HSP đều nghèo nàn.
Tuy nhiên, tổn thương thận trong HSP thường không biểu hiện ở triệu chứng lâm sàng, chẩn đoán chủ yếu dựa vào kết quả cận lâm sàng, do vậy xét nghiệm nước tiểu phải được xem là bắt buộc, thường quy đối với tất cả các bệnh nhân HSP.
Các thể lâm sàng của HSP: Nghiên cứu của chúng tôi bảng 3.9 cho thấy các thể lâm sàng của bệnh nhân HSP rất đa dạng, bệnh nhân thường phối hợp từ hai, ba hoặc cả bốn cơ quan. Nhóm có phối hợp ba cơ quan chiếm tỷ lệ