Trang 1 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC NGUYỄN THỊ NGỌC HÀ ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ U BUỒNG TRỨNG THỰC THỂ LÀNH TÍNH B
TỔNG QUAN
Sơ lược về giải phẫu, mô học và sinh lý học buồng trứng
1.1.1.1 Vị trí, hình thể, kích thước buồng trứng
Hình 1.1 Giải phẫu tử cung và phần phụ [16]
Buồng trứng nằm trong hố buồng trứng, đối chiếu lên thành bụng, đó là điểm giữa đường nối gai chậu trước trên và khớp mu [33] Buồng trứng gắn vào mặt sau dây chằng rộng qua mạc treo buồng trứng, là cơ quan duy nhất trong ổ bụng không có phúc mạc che phủ
Hình thể ngoài của buồng trứng là hình hạt đậu dẹt, kích thước khoảng 2cm x 3cm x 3cm, nặng từ 4 - 8 gam Buồng trứng có màu trắng hồng, bề mặt buồng trứng thường nhẵn cho tới lúc dậy thì, sau đó càng ngày càng sần sùi vì hiện tượng phóng noãn tạo thành những vết sẹo trên bề mặt Sau thời kỳ mãn kinh, buồng trứng lại nhẵn lại như xưa [13]
1.1.1.2 Các phương tiện giữ buồng trứng
Buồng trứng được cố định bởi:
+ Dây chằng treo buồng trứng
+ Dây chằng riêng buồng trứng
+ Dây chằng vòi - buồng trứng [25]
1.1.1.3 Động mạch, tĩnh mạch và thần kinh buồng trứng
- Động mạch: buồng trứng được cấp máu bởi hai nguồn là động mạch buồng trứng và động mạch tử cung
- Tĩnh mạch đi kèm động mạch Tĩnh mạch buồng trứng phải đổ về tĩnh mạch chủ dưới, tĩnh mạch buồng trứng trái đổ về tĩnh mạch thận trái
- Bạch mạch theo các mạch đổ vào các hạch bạch huyết ở vùng thắt lưng
- Thần kinh: tách từ đám rối buồng trứng và đi theo động mạch buồng trứng để vào buồng trứng [13]
Hình 1.2 Giải phẫu mạch máu của tử cung và buồng trứng [65]
1.1.2 Mô học của buồng trứng
Buồng trứng được hình thành từ biểu mô gờ sinh dục và tế bào sinh dục nguyên thủy Trên diện cắt dọc phân biệt được 2 vùng: vùng tủy và vùng vỏ
- Vùng vỏ của buồng trứng đồng thời tìm thấy rất nhiều các cấu trúc nang noãn ở các giai đoạn khác nhau, gồm các nang noãn nguyên thủy, nang noãn sơ cấp, nang noãn thứ cấp sớm, nang noãn thứ cấp muộn, nang noãn trưởng thành tiền phóng noãn, hoàng thể và sẹo của nó là bạch thể [46]
- Vùng tủy buồng trứng bao gồm mô đệm được cấu tạo bởi mô liên kết có nhiều sợi chun, một số tế bào cơ trơn cùng rất nhiều mạch máu đặc biệt là tĩnh mạch Tủy buồng trứng nhiều mạch máu hơn lớp vỏ [46]
Hình 1.3 Cấu trúc đại thể của buồng trứng [74] 1.1.3 Sinh lý buồng trứng
Buồng trứng là tuyến sinh dục vừa ngoại tiết (tiết ra trứng) vừa nội tiết
(tiết ra các hormone sinh dục nữ quyết định đặc điểm giới tính ở nữ như estrogen và progesterone) [25]
- Chức năng ngoại tiết: sản xuất ra noãn Ở tuần thứ 20 của thai nhi, cả 2 buồng trứng có khoảng 1.5 - 2 triệu nang noãn nguyên thủy Đến tuổi dậy thì chỉ còn lại khoảng 20000 - 30000 nang Trong suốt thời kỳ sinh sản của phụ nữ chỉ có khoảng 400 nang này phát triển tới chín và xuất noãn hàng tháng Số còn lại bị thoái hóa Buồng trứng không có khả năng sinh sản nang noãn mới [8]
- Chức năng nội tiết: tiết ra hormone estrogen và progesteron Sự hoạt động nội tiết này của buồng trứng chịu ảnh hưởng của trục Dưới đồi - tuyến yên - buồng trứng theo cơ chế feedback [8].
Phân loại u buồng trứng
1.2.1 Phân loại mô học các u buồng trứng
Phân loại u buồng trứng theo Tổ chức Y tế Thế giới (WHO - World Health Organization) được dựa trên cơ sở mô và phôi học của khối u Các khối u buồng trứng được phân làm 3 nhóm chính: u biểu mô, u tế bào mầm và u từ biểu mô đệm dây – sinh dục
Chiếm 50 - 60% các trường hợp khối u buồng trứng và 85% các khối u ác tính [45]
- U tuyến thanh dịch (u nang nước): chiếm khoảng 30% các khối u buồng trứng 70% là lành tính [45]
- U dạng nội mạc tử cung
- U tế bào sáng (u tế bào trung thận): Hầu hết các u tế bào sáng là ác tính
- U Brenner hiếm khi ác tính, u có kích thước tương đối nhỏ < 2cm [67]
Hình 1.4 Phân loại u buồng trứng theo mô bệnh học [61]
1.2.1.2 U phát sinh từ mô đệm sinh dục:
- U tế bào hạt và u mô đệm buồng trứng:
+ U tế bào hạt, u tế bào vỏ
+ U nhóm tế bào vỏ và xơ buồng trứng
- U tế bào dòng tinh, u tế bào Sertoli - Leydig
1.2.1.4 U phát sinh từ tế bào mầm:
- U loạn phát tế bào mầm
- U xoang nội bì, u túi noãn hoàng
- U bì/U quái (Teratomas): Gồm u quái trưởng thành và không trưởng thành U quái trưởng thành thường lành tính có dạng nang bì, thường gặp da, tóc, răng xương, tuyến bã, từ 10 - 30 tuổi [11] Các u quái không trưởng thành (u quái biệt hóa một phần) luôn ác tính [7]
1.2.1.5 Gonadoblastoma (U nguyên bào sinh dục)
1.2.1.6 U tổ chức liên kết của buồng trứng
1.2.1.7 Ung thư thứ phát (di căn từ nơi khác đến): u Krukenberg [52]
1.2.2 Phân loại u buồng trứng theo lâm sàng
U buồng trứng cơ năng là loại nang không do tổn thương giải phẫu, chỉ bất thường về chức năng buồng trứng Thường gặp ở phụ nữ tuổi sinh đẻ Nó chỉ tồn tại ở một vài chu kỳ kinh Kích thước thường < 6cm [26] Bao gồm nang bọc noãn, nang hoàng thể và nang hoàng tuyến
Do tổn thương thực thể giải phẫu buồng trứng U thường phát triển chậm nhưng không bao giờ mất [10]
- U nang nước buồng trứng: Là một túi chứa nước có cuống dài, vỏ mỏng, di động, mặt ngoài trơn nhẵn, bên trong chứa dịch trong Mặt trong của vỏ nang thường nhẵn, đôi khi có những nhú nhỏ Nang có nhú thường rất dễ ung thư hóa, số lượng nhú càng nhiều thì nguy cơ ung thư hóa càng cao [10]
- U nang nhầy buồng trứng: Là loại khối u có vỏ dày hơn, màu trắng hoặc trắng ngà, có cấu trúc giống như da Trong nang có chất dịch nhầy trong và vách ngăn chia khối u thành nhiều thùy nhỏ Dịch trong nang đặc như hồ hoặc lầy nhầy, có màu vàng nhạt hoặc nâu [10] U nang nhầy rất thường gặp, kích thước thay đổi từ vài trăm gam tới hàng chục kilogam, có thể dính vào các tạng xung quanh Mức độ ung thư hóa rất thấp
- U nang bì buồng trứng: Kích thước u thường không lớn, đường kính dưới 10cm, nhưng nặng nên dễ gây xoắn Cấu trúc vỏ nang giống như cấu trúc da, bao gồm tuyến bã, tuyến mồ hôi, nang lông, Dịch trong nang giống như bã đậu kèm theo các tổ chức tóc, răng, xương sụn [10].
Chẩn đoán u buồng trứng
Chẩn đoán u buồng trứng bằng khám lâm sàng và cận lâm sàng Đặc biệt với sự trợ giúp của siêu âm phụ khoa thì việc phát hiện u buồng trứng hiện nay không khó, tuy nhiên vấn đề là cần phân biệt u buồng trứng lành tính hay ác tính, u cơ năng hay thực thể để lựa chọn phương pháp điều trị thích hợp
1.3.1.1 Triệu chứng toàn thân Ít ảnh hưởng, trừ trường hợp khối u to gây chèn ép (khó thở, đau), u nội tiết gây rối loạn kinh nguyệt, nam hay nữ tính hóa hoặc ở giai đoạn ác tính gây nên gầy, hốc hác, đau, mệt mỏi,…[10]
- Khi khối u nhỏ, triệu chứng nghèo nàn, đa số người bệnh vẫn bình thường Kinh nguyệt, chức năng sinh sản thường không bị ảnh hưởng Việc phát hiện chỉ là tình cờ đi khám định kỳ, siêu âm hoặc khám vô sinh [7]
- Khối u to thường biểu hiện:
+ Cảm giác tức vùng bụng dưới, có thể tự sờ thấy khối u
+ Rối loạn kinh nguyệt có thể có hoặc không U nội tiết hay ung thư buồng trứng thường hay gây rối loạn kinh nguyệt
+ Giai đoạn muộn u to chèn ép vào bàng quang hay trực tràng gây tiểu tiện, đại tiện khó
+ Có biểu hiện đau bụng khi u to gây chèn ép hoặc biến chứng xoắn, vỡ + Nếu khối u ác tính thường có dấu hiệu suy sụp toàn thân [10] Đau bụng là triệu chứng hay gặp, theo nghiên cứu của tác giả Trần Thị Len (2016) là 47% [30], Đàm Thị Tanh (2020) là 62,7% [42], Đào Thị Minh Thu (2022) là 84,7% [48] Đặc biệt, theo tác giả Vũ Bá Quyết (2019) đau bụng là lý do chủ yếu khiến người bệnh vào viện (84,1%) [41]
Thể trạng chung hầu như bình thường trừ trường hợp có biến chứng cấp tính hoặc ung thư hóa, triệu chứng cùng khác nhau tùy theo kích thước khối u
- Nhìn: Nếu khối u nhỏ không phát hiện gì đặc biệt Nếu khối u to, có thể thấy một khối tròn nổi gồ lên chính giữa vùng hạ vị hoặc lệch về một bên hố chậu
Khám bụng và thăm âm đạo thấy:
- Vị trí u và số lượng u: Khối u vùng bụng dưới, số lượng một hoặc nhiều, ở một bên hay cả hai bên buồng trứng
- Khối u vùng bụng dưới mật độ căng hay chắc tuỳ từng loại u
- Độ di động của u và ranh giới: khối u di động biệt lập với tử cung, đẩy lệch tử cung sang bên đối diện Nếu u dính hoặc nằm trong dây chằng rộng thì mức di động hạn chế
- Bề mặt u: nhẵn hay gồ ghề
- Mật độ u: mềm căng (dạng nang), rắn chắc (dạng đặc) hay dạng hỗn hợp
- Ấn đau hay không đau, căng đau khi có biến chứng xoắn, bán xoắn, chèn ép
- Dịch cổ trướng: nếu khối u ác tính thường có kèm theo cổ trướng hoặc khối u không di động và đau [10]
1.3.2 Triệu chứng cận lâm sàng
Siêu âm là phương pháp chẩn đoán nhanh, chính xác, tiện lợi cho người bệnh với giá thành rẻ, đặc biệt là một phương pháp chẩn đoán không xâm lấn, gần như vô hại cho người bệnh
Hình 1.5 Siêu âm đường âm đạo của buồng trứng bình thường [1]
Khi siêu âm cần mô tả độ dày của thành, vách ngăn, chồi nhú trong nang hoặc ngoài nang, có tràn dịch màng bụng hay dịch vùng Douglas,… Dựa vào đặc điểm khối u buồng trứng trên siêu âm, kết hợp với kinh nghiệm của bác sỹ chuyên khoa, có thể đánh giá khá chính xác tính chất khối u [59]
- Nang nước: một thùy, thành mỏng, ranh giới rõ, dịch thuần nhất Trên siêu âm là khối trống âm, ranh giới tương đối rõ, có thể có vách
- Nang nhầy: Thường nhiều thuỳ, thành dày, dịch thuần nhất Kích thước thường rất to, nhiều vách mỏng
- Nang bì: Hình ảnh thường gặp nhất trên siêu âm là hỗn hợp dạng nang, không thuần nhất do có các mảnh sụn, răng, tóc [1]
- Nang dạng lạc nội mạc tử cung ở buồng trứng: thành mỏng, thường có dạng kính mờ, theo Nguyễn Đắc Hưng (2021) chiếm 72,09% hình ảnh siêu âm [24] Chúng thường có phản âm kém, đồng nhất và có độ dẫn truyền tốt
- U ác tính: Nhiều tổ chức đặc cùng với dịch có những nụ sùi trong hay ngoài u và ở các vách của u, có thể có cổ trướng Trên siêu âm là các tổ chức không đồng nhất, tăng âm xen lẫn với giảm âm, xâm lấn ra xung quanh, ranh giới không rõ ràng [1]
Hình 1.6 Một số hình ảnh siêu âm u buồng trứng [1]
A U lạc nội mạc tử cung ở buồng trứng – B U bì – C U ác tính
Hiện nay, hệ thống phân tích IOTA (International Ovarian Tumor
Analysis) được Timmerman trình bày đang được áp dụng rộng rãi, sử dụng thêm các đặc điểm siêu âm Doppler Các kết quả báo cáo cho thấy độ nhạy với ung thư buồng trứng là 92% và độ đặc hiệu lên đến 96% [79] IOTA đã đưa ra một số thuật ngữ mô tả u buồng trứng trên siêu âm như sau:
- Độ hồi âm của u: trống, xuất huyết, kém, kính mờ, hỗn hợp, dày
+ Phần đặc là cấu trúc có hồi âm dày, gợi ý là sự hiện diện của nhu mô
+ U bì có đặc điểm lành tính và không được tính là phần đặc
+ Chồi là phần mô đặc từ thành nang nhô vào lòng nang, có chiều cao trên 3mm
- Thành u: Thành trong u đều hay không đều
- Vách ngăn hoàn toàn và không hoàn toàn
- Bóng lưng: Tia siêu âm bị mất sau khi đi qua một cấu trúc
- Kích thước u đo theo 3 chiều dọc trên dưới, trước sau và chiều ngang
- Doppler màu: có dòng chảy trên doppler màu ở thành u, vách, chồi, phần đặc có 4 thang điểm
+ Color score (CS) = 1, không có dòng
+ Color score = 2, mạch máu ít, thấy 1 - 2 mạch máu
+ Color score = 3, trung bình, thấy khoảng 3 - 4 mạch máu
+ Color score = 4, rất mạnh, có rất nhiều mạch máu [56]
- Ascites: dịch lan ra khỏi túi cùng Douglas và vượt lên đáy tử cung, được đo trên mặt cắt dọc và chỗ rộng nhất
Từ các đặc điểm trên siêu âm của khối u buồng trứng, IOTA đã đề ra cách phân loại khối u buồng trứng mới và các mô hình dự báo nguy cơ lành ác của khối u buồng trứng như sau:
- Nang một thùy (Unilocular cyst)
- Nang hai thùy (Biocular cyst)
- Nang nhiều thùy (Multilocular cyst)
- Nang một thùy - đặc (Unilocular - solid cyst)
- Nang nhiều thùy - đặc (Multilocular - solid cyst)
Có thể dựa vào hình ảnh và các dấu hiệu trên siêu âm để đánh giá tính chất lành tính hay ác tính của khối u buồng trứng Siêu âm đầu dò âm đạo đánh giá khối u buồng trứng theo IOTA có tính chính xác cao, giúp tăng khả năng điều trị thành công cho người bệnh Phân loại tính lành ác của u nang buồng trứng theo IOTA sử dụng quy luật đơn giản Quy luật này có thể áp dụng trong 78,2% trường hợp với độ nhạy 96,2% và độ đặc hiệu 88,6% [79] Tuy nhiên, trong một số trường hợp, quy luật đơn giản không giúp phân loại được đặc điểm ác tính và lành tính Mô hình toán học được ưa chuộng hơn quy luật đơn giản là mô hình ADNEX giúp cải thiện chẩn đoán [43], [56] Ngoài ra các chuyên gia cũng sử dụng nhóm IOTA để làm căn cứ phân tầng các nhóm nguy cơ trong O - RADS (Xem thêm phần Phụ lục) [71]
Nội soi ổ bụng xác định tương đối chính xác bản chất khối u Nếu u ác tính, nội soi thấy bề mặt u sần sùi, có nhú, có nhiều mạch máu tăng sinh và có dịch trong ổ bụng Nếu u lành tính thấy bề mặt trơn nhẵn, không có nốt sùi, không có dịch ổ bụng Đây là phương pháp vừa thăm dò vừa điều trị [9]
Chụp bụng không chuẩn bị có thể thấy vết vôi hóa, hình ảnh răng, xương sụn nếu là u nang bì, nếu chụp tử cung – vòi tử cung thấy vòi tử cung giãn và kéo dài [10]
1.3.2.4 Chụp cắt lớp vi tính ổ bụng
Biến chứng của u buồng trứng
Xoắn u buồng trứng là biến chứng hay gặp, xếp thứ 5 trong các cấp cứu phụ khoa thường gặp, chẩn đoán không dễ dàng và đôi khi bị bỏ sót vì xoắn có thể xảy ra ở người bệnh nữ ở mọi lứa tuổi Việc chẩn đoán xoắn u phần phụ cần được nghĩ đến trong tất cả các trường hợp phụ nữ có đau bụng cấp tính [10] Đây là biến chứng hay gặp nhất, theo tác giả Vũ Bá Quyết (2019) người bệnh được mổ cấp cứu vì xoắn chiếm 17,1% [41] Theo tác giả Trịnh Hùng Dũng (2023) kích thước khối u xoắn cao nhất là 5 - 10cm [15]
Là hậu quả của xoắn nang, do máu động mạch có thể qua chỗ xoắn được nhưng máu tĩnh mạch không về được, dần dần gây vỡ mạch, chảy máu vào túi nang làm nang to dần, máu chảy càng nhiều nang càng to nhanh Khi nang phát triển to, chảy máu nhiều, đau nhiều có thể chỉ định phẫu thuật [10]
Thường gặp sau xoắn nang không được điều trị kịp thời, hoặc do sang chấn Vỡ nang tự nhiên rất ít gặp, thường do ung thư hóa gây hoại tử vỏ nang Khám toàn thân có hội chứng mất máu và nhiễm khuẩn, bụng chướng, có cảm ứng phúc mạc, cần được phẫu thuật cấp cứu [10]
Thường gặp sau xoắn nang bán cấp tính hoặc viêm nhiễm phụ khoa Khám nang thường to và dính, biểu hiện lâm sàng giống một viêm phúc mạc tiểu khung Người bệnh sốt rét run, xét nghiệm máu bạch cầu đa nhân tăng nhiều, khám thấy u cạnh tử cung rất đau [10]
1.4.5 U buồng trứng chèn ép tiểu khung
Biến chứng chèn ép tiểu khung thường xuất hiện muộn khi u buồng trứng đã phát triển lâu, kích thước lớn Chèn ép bàng quang gây tiểu khó hoặc bí tiểu, chèn ép trực tràng gây táo bón hoặc đại tiện khó, chèn ép dạ dày ruột gây bán tắc ruột [10]
Là biến chứng nguy hiểm nhất, có thể gặp ở cả ba loại nang nhưng hay gặp nhất là ở những nang nước có nhú Triệu chứng người bệnh gầy sút nhanh chóng, khám khối u to nhanh, dính, kèm theo có dịch cổ trướng [10]
1.4.7 Các biến chứng khác của u buồng trứng
U buồng trứng có thể gây vô sinh, sảy thai, đẻ non, ngôi thai bất thường, khi chuyển dạ có thể gây đẻ khó [7] Theo Lê Hoài Chương và cộng sự (2019) tỷ lệ phẫu thuật u buồng trứng khi đang mang thai là 41,3%, phẫu thuật u buồng trứng kèm với phẫu thuật lấy thai là 58,7% [12].
Các phương pháp điều trị ngoại khoa u buồng trứng
Chỉ định điều trị tùy thuộc vào lứa tuổi, kích thước u, loại u và các triệu chứng kèm theo Không có chỉ định phẫu thuật cho các trường hợp u buồng trứng cơ năng, chỉ phẫu thuật khi có biến chứng Đối với u buồng trứng thực thể, phương pháp điều trị duy nhất là phẫu thuật [11]
1.5.1 Chọc hút nang dưới siêu âm
Chọc hút nang qua âm đạo dưới sự hướng dẫn của siêu âm đầu dò âm đạo Tuy nhiên, phương pháp này không được khuyến khích vì dịch nang lấy được qua chọc hút để làm mô bệnh học và tế bào học không đủ độ tin cậy để loại trừ ác tính, có nguy cơ tái phát Ngoài ra, nếu u ác tính, có thể tràn tế bào ác tính vào khoang phúc mạc bằng chọc hút và gây mê Theo nghiên cứu của Kostrzewa và cộng sự (2019) chọc hút tế bào học dưới hướng dẫn của siêu âm đầu dò âm đạo ở 84 phụ nữ thấy tỷ lệ tái phát là 20,2% trong đó 27% tái phát ở phụ nữ tiền mãn kinh và 15,2% ở phụ nữ mãn kinh [70] Theo tác giả Noval
(2020) tỷ lệ tái phát cao lên đến 64,1% và tỷ lệ biến chứng là 2,6% [62]
Là phẫu thuật cổ điển, khi mở bụng phẫu thuật viên có thể quan sát các tổn thương của buồng trứng và các tạng lân cận và có thể xử trí các tổn thương tùy từng trường hợp và tùy tuổi người bệnh
1.5.3 Phẫu thuật nội soi ổ bụng Đây là phương pháp điều trị u nang buồng trứng lành tính phổ biến nhất hiện nay Phẫu thuật nội soi có ít tác dụng phụ của phẫu thuật hơn, ít chảy máu, ít đau hậu phẫu hơn, khả năng hết đau cao hơn sau hai ngày và thời gian nằm viện ngắn hơn, giảm chi phí đáng kể so với phẫu thuật mở ổ bụng [3] Phẫu thuật có thể bóc u, cắt buồng trứng hay cắt cả phần phụ Vấn đề chính của xử trí nội soi u buồng trứng là nhận định bản chất lành hay ác tính của khối u trước khi quyết định phẫu thuật bóc bỏ u để lại phần buồng trứng lành, hoặc cắt bỏ cả buồng trứng, thậm chí cả buồng trứng bên đối diện ở những phụ nữ đã mãn kinh.
Phẫu thuật nội soi u buồng trứng
1.6.1 Chỉ định và chống chỉ định
- U buồng trứng lành tính có kích thước ≤ 10cm
- U buồng trứng kích thước > 10cm: hiện nay vẫn có chỉ định phẫu thuật nội soi, tùy thuộc vào bản chất khối u, trình độ của phẫu thuật viên và điều kiện của từng cơ sở phẫu thuật
- Người bệnh mắc các bệnh tim mạch nặng, bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính nặng, bệnh về rối loạn đông máu, lao phúc mạc
- Mắc các bệnh lý toàn thân hoặc nội tiết ( tăng huyết áp, đái tháo đường, ) điều trị chưa ổn định
- Người bệnh trong tình trạng sốc, viêm phúc mạc toàn thể
- Người bệnh nghi ngờ hoặc chẩn đoán ung thư buồng trứng [3]
Những năm gần đây khi trình độ của các phẫu thuật viên được nâng cao cùng với các phương tiện chẩn đoán hiện đại thì chống chỉ định của phẫu thuật nội soi chỉ còn đối với các khối u buồng trứng quá to và phức tạp
1.6.2 Các phương pháp điều trị u buồng trứng bằng phẫu thuật nội soi 1.6.2.1 Bóc u trong ổ bụng
- Bóc bỏ u buồng trứng để lại buồng trứng lành
- Có hai kỹ thuật: Đối với u nhỏ thì để nguyên u và bóc tách u Đối với khối u lớn thì chọc hút trước khi bóc u Dùng trocart 5mm chọc vào vị trí không có mạch máu, hút rửa hết tổ chức trong u rồi bóc tách u [40]
Hình 1.7 Chọc vỏ nang bằng trocart 5mm
- Kỹ thuật bóc u: Cố định vỏ buồng trứng bằng một kìm có mấu, dùng dao điện một cực đốt vỏ u buồng trứng đường dài khoảng 1cm, sâu 1 - 2mm, dùng 2 kìm có mấu kéo 2 mép nhu mô vỏ u lành ngược chiều nhau hoặc một kìm có mấu kẹp vào phần buồng trứng lành, một kìm không có mấu kẹp vào u và kéo ngược chiều nhau để bóc tách u ra khỏi phần buồng trứng lành [40]
Hình 1.8 Bóc tách khối u buồng trứng
1.6.2.2 Cắt buồng trứng hay cắt phần phụ
- Áp dụng: u chiếm hết cả buồng trứng hay đối với phụ nữ đã mãn kinh
- Kỹ thuật: đầu tiên dùng dao điện 2 cực đốt cầm máu rồi cắt dây chằng thắt lưng - buồng trứng, hoặc khâu buộc hoặc bằng clip Tiếp đó đốt và cắt dây chằng tử cung - buồng trứng rồi đến mạc treo vòi tử cung Nếu người bệnh không còn nguyện vọng đẻ thì cắt cả vòi tử cung Lấy u bằng túi qua thành bụng hoặc qua túi cùng sau âm đạo [40]
- Đối với u lạc nội mạc tử cung (LNMTC) có tính chất vỏ mỏng, dễ vỡ, khó bóc tách thì chọc hút, rửa kỹ rồi dùng dao điện lưỡng cực hoặc laser CO2 đốt kỹ tất cả các thành của vỏ u, sau đó dùng nước ấm rửa sạch ổ bụng [40] Tác giả Phạm Huy Hiền Hào (2018) nghiên cứu phẫu thuật u lạc nội mạc tử cung tại buồng trứng tại Phụ Sản Trung ương có tỷ lệ phẫu thuật nội soi 92,68%, phẫu thuật bóc nang 70,73% [19]
1.6.3 Các bước tiến hành PTNS u buồng trứng
1.6.3.1 Chuẩn bị người bệnh trước mổ
- Gây mê nội khí quản
- Đặt cần nâng tử cung bằng nến Hegar số 6 hoặc cần bơm thuốc tử cung, vừa có tác dụng chủ động thay đổi tư thế tử cung vừa có thể bơm xanh methylen kiểm tra độ thông hai vòi tử cung nếu cần
- Tư thế người bệnh: hai chân duỗi thẳng, dạng rộng Mông sát mép bàn, đầu thấp (tư thế Trendelenburg) Thông thường chọn tư thế đầu thấp 10-15 o , cùng việc bơm CO2 sẽ giúp tạo phẫu trường tốt thực hiện phẫu thuật [21]
+ Kỹ thuật đặt trocart mở (open laparoscopy – Hansson technique)
Kỹ thuật Hansson: không chọc mù qua thành bụng để bơm hơi mà rạch ngay một lỗ vừa đủ rộng với trocart ngay ở vị trí sẽ đặt trocart đầu tiên Mở dần qua các lớp cân cơ thành bụng, mở phúc mạc, quan sát trong ổ bụng rồi luồn trocart có đầu tù vào trong ổ bụng, sau đó bơm khí trực tiếp qua trocart [2]
+ Kỹ thuật đặt trocart kín
Chọc kim bơm khí CO2 ở điểm dưới rốn trên đường trắng giữa qua vết rạch da 1cm, kiểm tra độ an toàn đảm bảo kim đi qua phúc mạc thành bụng
Bơm CO2 máy tự động, áp lực từ 10 - 12mmHg
Chọc trocart đèn soi: theo vị trí của kim bơm khí CO2, thao tác từ từ vừa ấn vừa xoay, lực liên tục theo hướng khung chậu nghiêng với mặt phẳng da bụng 45 o đến khi có cảm giác qua cân vào ổ bụng
+ Kỹ thuật chọc trocart trực tiếp không có bơm hơi ổ bụng trước: Thành bụng phải mềm nhờ giãn cơ, rạch da đủ rộng, phẫu thuật viên và người phụ kéo nâng thành bụng lên cao, sau đó dùng trocart đầu sắc chọc trực tiếp vào ổ bụng, thao tác chọc giống như trên Bơm CO2 trực tiếp qua trocart [2]
Sau khi đã lắp đèn soi vào, các trocart khác được đặt dưới sự quan sát trực tiếp trên màn hình Phải quan sát thật kỹ các tạng trong ổ bụng, tình trạng ổ bụng và vị trí định đặt trocart để tránh làm tổn thương các mạch máu và các tạng khác Phải hướng trocart về đúng hướng vùng cần phẫu thuật, như vậy sẽ thuận lợi trong thao tác dụng cụ Thường chọc 2 - 3 trocart ở trên vệ ngang mức đường mổ Pfannenstiel trong tam giác an toàn Tam giác này được giới hạn bởi đáy là nền bàng quang, hai bên là hai động mạch thượng vị [4]
Hình 1.9 Kỹ thuật và vị trí chọc trocart [20]
- Thì 2: Quan sát các tạng trong ổ bụng và nhận định tổn thương của buồng trứng:
+ Quan sát gan, túi mật, vòm hoành, dạ dày và ruột xem có thương tổn không + Đánh giá hình dạng, kích thước tử cung, tính chất hai vòi tử cung và phúc mạc vùng tiểu khung, đánh giá độ dính
+ Đánh giá tính chất khối u buồng trứng xem có đúng là khối u buồng trứng hay khối u ở cơ quan khác Nhận định tính chất khối u Khối u có vẻ lành tính bề mặt u trơn láng, không có nốt sùi, không có dịch cổ trướng trong ổ bụng Khối u nghi ngờ ác tính bề mặt u gồ ghề, không trơn láng, có thể có nốt sùi, có nhiều mạch máu tân tạo, có dịch trong ổ bụng Có thể làm sinh thiết tức thì để khẳng định hoặc chuyển mổ mở [4]
Một số nghiên cứu về kết quả phẫu thuật nội soi khối u buồng trứng trong và ngoài nước
Năm 1999, Park Ki Hyun và cộng sự đã nghiên cứu hồi cứu 468 trường hợp u buồng trứng được điều trị bằng phẫu thuật tại Hàn Quốc từ năm 1995 đến năm 1998, nhận thấy tỷ lệ phẫu thuật nội soi tăng dần 20,7% năm 1996 lên 33,9 năm 1997 và tăng lên 49,7% năm 1998 Kết quả giải phẫu bệnh u lạc nội mạc tử cung chiếm tỷ lệ cao nhất (61,5%) [75]
Năm 2002, Salem đã nghiên cứu 15 trường hợp u buồng trứng được điều trị bằng phẫu thuật nội soi tại Ai Cập với kích thước u trên 10cm, tác giả thấy tỷ lệ thành công là 100%, tỷ lệ biến chứng là 0%, tỷ lệ ác tính là 0% [77]
Năm 2007, Eltabbakh và cộng sự đã nghiên cứu 33 trường hợp u buồng trứng được điều trị bằng phẫu thuật nội soi tại Hoa Kỳ từ năm 1999 đến năm
2006 với kích thước u từ 10cm đến 22cm, tác giả thấy tỷ lệ thành công là 93,9%, tỷ lệ biến chứng là 0%, tỷ lệ ác tính là 0% [64]
Năm 2015, Grammatikakis và cộng sự nghiên cứu 1522 phụ nữ bị u buồng trứng lành tính được phẫu thuật nội soi, từ tháng 7 năm 1998 đến tháng
12 năm 2006 Kết quả chẩn đoán năm 1222 (80,6%) là u lạc nội mạc tử cung, 3,3% u nang thanh dịch, 2,9% u nang bì Có 11,5% trường hợp chuyển từ nội soi sang mổ mở do khó khăn về kỹ thuật hoặc nghi ngờ ung thư [66]
Năm 2022, Jule và các cộng sự nghiên cứu 443 phụ nữ bị u buồng trứng lành tính, so sánh kết quả điều trị giữa phương pháp phẫu thuật nội soi và phẫu thuật mở bụng tại Thổ Nhĩ Kỳ Kết quả chỉ ra phẫu thuật nội soi có nhiều ưu điểm hơn phẫu thuật mở bụng, bao gồm cho phép kiểm tra toàn ổ bụng, ít gây khó chịu sau mổ, ít biến chứng trong và sau phẫu thuật, thời gian nằm viện ngắn hơn [69]
Năm 2015, Nguyễn Thị Bình nghiên cứu điều trị u nang thực thể buồng trứng lành tính tại Bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên và Bệnh viện trường Đại học Y Dược Thái Nguyên kết quả chỉ ra rằng: Trong 78 trường hợp u buồng trứng thì có 98,7% là u thực thể lành tính, với triệu chứng đau bụng chiếm 57,7%, có 16,7% tình cờ đi khám phát hiện Tỷ lệ phẫu thuật nội soi là 85,6%, tỷ lệ cắt buồng trứng là 53,9%, bóc u buồng trứng là 35,9% [6]
Năm 2013, Đặng Thị Minh Nguyệt nghiên cứu kết quả điều trị u nang buồng trứng bằng phẫu thuật nội soi tại Bệnh viện Phụ Sản Trung ương năm
2001 và 2010, chỉ ra kết quả mổ nội soi u nang buồng trứng năm 2010 là 92,3% lớn hơn so với năm 2001 là 35,68% [36]
Năm 2016, Nguyễn Thanh Hải nghiên cứu điều trị u buồng trứng tại Bệnh viện Sản – Nhi Bắc Giang bằng phẫu thuật nội soi năm 2015, kết quả cho thấy tỷ lệ phẫu thuật nội soi thành công chiếm 92,2% Phương pháp phẫu thuật chủ yếu là bóc u bảo tồn buồng trứng chiếm 67,6% Người bệnh chủ yếu sử dụng kháng sinh dự phòng chiếm 91,1% [18]
Năm 2018, Nguyễn Thị Bích Thanh nghiên cứu kết quả phẫu thuật nội soi khối u buồng trứng của 148 người bệnh tại Bệnh viện Sản – Nhi tỉnh Bắc
Ninh, kết quả cho thấy lý do vào viện gặp nhiều nhất là đau tức bụng dưới với tần suất là 75,7%, tỷ lệ thành công của phẫu thuật nội soi là 98,0% Phương pháp xử trí khối u được áp dụng chủ yếu là bóc u chiếm 79,3% [47]
Năm 2019, Trần Hoàng Tiến nghiên cứu đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi khối u buồng trứng lành tính của 144 người bệnh tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Phú Thọ chỉ ra tỷ lệ thành công của phẫu thuật nội soi là 92,3%
Giải phẫu bệnh gặp nhiều nhất là u nang bì chiếm 54,9% Thời gian phẫu thuật trung bình là 48 ± 16,9 phút [50]
Năm 2020, Đinh Thị Oanh nghiên cứu so sánh kết quả nội soi u buồng trứng tại Bệnh viện Phụ Sản Thái Bình năm 2010 và 2020, kết quả tỷ lệ phẫu thuật nội soi năm 2020 (71,2%) cao hơn hẳn so với năm 2010 (33,3%) [37]
Năm 2022, Nguyễn Thị Thu nghiên cứu về điều trị u buồng trứng bằng phẫu thuật nội soi của 265 người bệnh tại Bệnh viện Phụ Sản Trung ương thấy u buồng trứng hay gặp nhất là u bì chiếm 63% Tỷ lệ thành công của phẫu thuật nội soi là 98,1% Không có tai biến, biến chứng trong và sau mổ
Thời gian nằm viện chủ yếu là 3 - 5 ngày chiếm 96,6% [49].
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tượng nghiên cứu
Những người bệnh có hồ sơ bệnh án được chẩn đoán u buồng trứng, điều trị bằng phẫu thuật nội soi tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên từ 01/01/2021 đến 31/12/2022
- Người bệnh được chẩn đoán là u buồng trứng và được chỉ định phẫu thuật nội soi
- Có kết quả giải phẫu bệnh sau phẫu thuật là u buồng trứng thực thể lành tính
- Hồ sơ bệnh án có đầy đủ thông tin cần thiết cho nghiên cứu
- Người bệnh u buồng trứng đang có thai
- Người bệnh có u buồng trứng quá to, kích thước > 15cm
- Người bệnh được phẫu thuật từ nơi khác chuyển đến.
Địa điểm nghiên cứu
Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên.
Thời gian nghiên cứu
Từ 01 tháng 01 năm 2021 đến 31 tháng 12 năm 2022.
Phương pháp nghiên cứu
- Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả
- Thiết kế nghiên cứu: cắt ngang
Xác định cỡ mẫu cho nghiên cứu theo công thức: n = Z 2 ( 1- α /2)
Trong đó: n: Cỡ mẫu tối thiểu cần đạt được trong nghiên cứu α = 0,05 (Mức ý nghĩa thống kê)
Z: Hệ số giới hạn tin cậy tương ứng với α= 0.05 -> Z1-α/2 = 1,96 là giá trị thường được phổ biến trong các nghiên cứu p: Tỷ lệ mắc bệnh hoặc một sự kiện bất thường tại một cộng đồng
Chọn p = 87,1% là tỷ lệ phẫu thuật nội soi u buồng trứng lành tính thành công tại Bênh viện Sản – Nhi Bắc Giang trong nghiên cứu của Nguyễn Thanh Hải năm 2016 [18] q = 1 – p d: Độ chính xác mong muốn hay khoảng sai lệch mong muốn (d = 0,06) Thay vào công thức ta có:
Vậy cỡ mẫu được chọn tối thiểu là: 120 người bệnh
Thực tế, trong thời gian nghiên cứu có 136 hồ sơ bệnh án đủ tiêu chuẩn đề ra Vì vậy chúng tôi lấy toàn bộ 136 người bệnh đưa vào nghiên cứu này
Chọn chủ đích các hồ sơ bệnh án của người bệnh u buồng trứng thực thể được chẩn đoán và điều trị bằng phẫu thuật nội soi, có kết quả giải phẫu bệnh là lành tính tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên từ 01/01/2021 tới 31/12/2022 đáp ứng các tiêu chuẩn lựa chọn để tham gia vào nghiên cứu
2.4.4 Phương pháp thu thập số liệu
- Cách thu thập số liệu:
+ Hồi cứu dựa trên thu thập các số liệu có sẵn tại hồ sơ bệnh án được lưu tại phòng Kế hoạch tổng hợp của Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên
+ Điền các thông tin cần nghiên cứu từ hồ sơ bệnh án gốc vào mẫu phiếu thu thập thông tin nghiên cứu
- Người thu thập số liệu: người thực hiện nghiên cứu
- Nghiên cứu thu thập số liệu dựa vào mẫu phiếu thu thập, các mục tiêu và các biến số nghiên cứu
Các chỉ số, biến số nghiên cứu
2.5.1 Các chỉ số nghiên cứu
* Các chỉ số về đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu:
- Phân bố đối tượng nghiên cứu theo nhóm tuổi
- Phân bố đối tượng nghiên cứu theo nghề nghiệp
- Phân bố đối tượng nghiên cứu theo địa dư
- Phân bố đối tượng nghiên cứu theo dân tộc
- Phân bố đối tượng nghiên cứu theo số con hiện tại
- Phân bố đối tượng nghiên cứu theo tiền sử nạo, hút, sảy thai
- Phân bố đối tượng nghiên cứu theo đặc điểm kinh nguyệt
- Phân bố đối tượng nghiên cứu theo tiền sử phẫu thuật ổ bụng
* Các chỉ số về đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng UBT thực thể lành tính:
- Phân bố đối tượng nghiên cứu theo lý do vào viện
Từ hồ sơ bệnh án người bệnh u buồng trứng tại BVTWTN
Từ hồ sơ bệnh án người bệnh được PTNS
Lựa chọn người bệnh có kết quả GPB là u thực thể lành tính Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng Kết quả xử trí
- Phân bố vị trí u buồng trứng trên lâm sàng, siêu âm, phẫu thuật
- Phân bố đối tượng nghiên cứu theo triệu chứng toàn thân, thực thể
- Phân bố kích thước u buồng trứng trên siêu âm
- Phân bố đặc điểm hình ảnh siêu âm u buồng trứng
- Tỷ lệ người bệnh được chụp CT - Scanner và/hoặc MRI
- Phân bố đặc điểm dấu ấn sinh học u buồng trứng
- Phân bố đặc điểm chỉ số ROMA
- Phân loại u buồng trứng theo kết quả giải phẫu bệnh sau phẫu thuật
* Các chỉ số về kết quả phẫu thuật nội soi u buồng trứng thực thể lành tính:
- Tỷ lệ phẫu thuật nội soi thành công
- Tỷ lệ biến chứng trước mổ của u buồng trứng
- Tỷ lệ phương pháp xử trí u buồng trứng
- Phân bố phương pháp xử trí u buồng trứng theo biến chứng trước mổ
- Phân bố phương pháp xử trí u buồng trứng theo nhóm tuổi
- Phân bố phương pháp xử trí u buồng trứng theo số con
- Phân bố phương pháp xử trí u buồng trứng theo kích thước u trong mổ
- Phân bố thời gian phẫu thuật nội soi
- Phân bố thời gian phẫu thuật theo kích thước u
- Tỷ lệ tai biến, biến chứng của phẫu thuật nội soi
- Tỷ lệ phương pháp sử dụng kháng sinh sau phẫu thuật
- Phân bố thời gian nằm viện sau phẫu thuật
- Tỷ lệ dùng giảm đau sau phẫu thuật
- Phân bố thời gian trung tiện sau phẫu thuật
- Tỷ lệ kết quả điều trị u buồng trứng bằng phẫu thuật nội soi
2.5.2 Các biến số nghiên cứu
2.5.2.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu:
- Tuổi (tính theo năm dương lịch): Người bệnh được phân chia thành 5 nhóm tuổi: < 20 tuổi, 20 - 29 tuổi, 30 - 39 tuổi, 40 - 49 tuổi, ≥ 50 tuổi
- Nghề nghiệp (là công việc mang lại thu nhập chính) chia làm công nhân, nông dân, cán bộ viên chức, học sinh sinh viên, nghề khác (lao động tự do, kinh doanh, dịch vụ…)
- Địa dư (nơi ở hiện tại của đối tượng nghiên cứu): Chia thành 2 khu vực là thành thị (gồm các xã, phường thuộc thành phố, thị xã và các trung tâm huyện) hay nông thôn (gồm các người bệnh sống ở các thôn xã)
- Dân tộc: Kinh và thiểu số
- Tiền sử sản, phụ khoa:
+ Số con hiện tại chia làm 3 nhóm: Chưa có con, có 1 con, có ≥ 2 con + Số lần nạo hút sảy thai: Không có, có
+ Đặc điểm kinh nguyệt chia làm 4 nhóm: Chưa có kinh, kinh nguyệt đều, kinh nguyệt không đều và mãn kinh
- Tiền sử phẫu thuật u nang buồng trứng được chia làm 3 nhóm: Không có, 1 lần và ≥ 2 lần
- Tiền sử phẫu thuật ổ bụng: Người bệnh có tiền sử phẫu thuật ổ bụng là người bệnh đã từng mổ ổ bụng như: mổ lấy thai, mổ chửa ngoài tử cung, mổ cắt tử cung, mổ ruột thừa được chia làm 3 nhóm: Không có, 1 lần, ≥ 2 lần
2.5.2.2 Biến số theo mục tiêu 1
- Lý do vào viện: đi khám phát hiện u, đau bụng, rối loạn kinh nguyệt, siêu âm phát hiện u, tự sờ thấy khối u, hay lý do khác
- Vị trí u buồng trứng: bên phải, bên trái, hai bên theo khám lâm sàng, trên siêu âm, phẫu thuật
- Triệu chứng toàn thân, thực thể: rối loạn huyết áp, mạch, phản ứng thành bụng, túi cùng Douglas đầy đau
- Tính chất u qua khám lâm sàng:
Ranh giới: rõ, không rõ
Độ di động: di động dễ, di động hạn chế, không di động
Đau khi khám: có, không
- Kích thước u (mm): Chia làm 3 nhóm: < 50mm, 50 – 100mm, > 100mm
- Đặc điểm hình ảnh siêu âm: vách, âm vang (trống âm, giảm âm, tăng âm, âm vang hỗn hợp), dịch ổ bụng
- Chụp CT - Scanner hoặc MRI: có, không
- Xét nghiệm các chất chỉ điểm: CA 125, HE4 Chỉ số ROMA
- Kết quả giải phẫu bệnh sau phẫu thuật: U nang thanh dịch, u nang nhầy, u nang bì, u dạng lạc nội mạc tử cung, u khác
2.5.2.3 Biến số theo mục tiêu 2
- Kết quả phẫu thuật nội soi thành công hay thất bại
- Các biến chứng trước mổ của u buồng trứng: Chia làm có biến chứng (xoắn u, vỡ u, u buồng trứng chèn ép, khác) và không biến chứng
- Phương pháp xử trí u buồng trứng: Bóc u để lại phần buồng trứng lành, cắt buồng trứng, cắt phần phụ 1 bên có u, cắt phần phụ 2 bên
- Thời gian xử trí u buồng trứng: < 60 phút, 60 – 90 phút, > 90 phút
- Tai biến trong phẫu thuật nội soi: Không có, chảy máu, tổn thương tạng lân cận, tổn thương đường tiêu hóa, tổn thương hệ tiết niệu, khác,…
- Biến chứng sau mổ: Không có, nhiễm trùng sau mổ, tràn khí dưới da, tổn thương hệ tiết niệu, tụ máu tiểu khung, khác, …
- Phương pháp sử dụng kháng sinh: dự phòng, điều trị kháng sinh 01 loại, điều trị kháng sinh kết hợp
- Thời gian nằm viện: 7 ngày
- Giảm đau sau mổ: có dùng, không dùng
- Thời gian trung tiện sau mổ: trước 12 giờ, 12 – 24 giờ, sau 24 giờ
- Kết quả điều trị u buồng trứng bằng PTNS: tốt, chưa tốt
2.5.3 Các tiêu chuẩn xác định một số biến số nghiên cứu
- Kinh nguyệt đều: Vòng kinh từ 22 - 35 ngày, trung bình từ 28 - 30 ngày
- Rối loạn kinh nguyệt gồm: Kinh thưa, kinh ngắn, cường kinh
Kinh thưa: Kinh nguyệt không đều và chu kỳ kinh nguyệt ≥ 35 ngày
Kinh ngắn: Kinh nguyệt đều và chu kỳ kinh nguyệt < 22 ngày
Cường kinh: Kinh nguyệt kéo dài > 7 ngày, lượng máu mất khi hành kinh > 80ml
- Mãn kinh: Là thời kỳ sau lần hành kinh cuối cùng 12 tháng
* Tính chất khối u trên siêu âm:
- Trống âm và giảm âm: Dịch lòng u không có âm vang hoặc có ít âm vang
- Đậm (tăng) âm: Dịch lòng u có nhiều âm vang
- Âm hỗn hợp: Là âm vang không đồng nhất trong lòng u
* Nồng độ CA 125: bình thường khi < 35 UI/ml, tăng khi ≥ 35 UI/ml
* Nồng độ HE4: bình thường khi < 70 pmol/L với người bệnh tiền mãn kinh,
< 140 pmol/L với người bệnh mãn kinh
* Chỉ số ROMA đối với Architect CA 125 + Architect HE4: Tuổi tiền mãn kinh có nguy cơ thấp (< 7,4%) và nguy cơ cao (≥ 7,4%), tuổi mãn kinh có nguy cơ thấp (< 25,3%) và có nguy cơ cao (≥ 25,3%)
* Các phương pháp xử trí u buồng trứng:
- Bóc u: là bóc u bảo tồn phần buồng trứng lành tính
- Cắt buồng trứng: cắt toàn bộ buồng trứng
- Cắt phần phụ: cắt toàn bộ buồng trứng và vòi tử cung
* Thời gian phẫu thuật: tính theo thời gian bắt đầu và kết thúc cuộc mổ thể hiện ở phiếu gây mê
* Phẫu thuật nội soi được cho là thành công khi can thiệp hoàn toàn bằng phẫu thuật nội soi, không có tai biến trong mổ Thất bại là phải chuyển mổ mở và có tai biến trong mổ
* Đáng giá kết quả điều trị u buồng trứng bằng phẫu thuật nội soi:
- Kết quả tốt: phẫu thuật nội soi thành công không phải chuyển mở bụng, phẫu thuật loại bỏ được khối u buồng trứng, không có tai biến trong mổ, không có biến chứng sau mổ, thời gian trung tiện sau mổ trước 24 giờ
- Kết quả chưa tốt khi không đáp ứng được 1 trong các yếu tố trên.
Xử lý số liệu
- Các số liệu thu thập được xử lý, làm sạch, mã hóa, quản lý và phân tích bằng phần mềm SPSS 25.0
- Tính giá trị trung bình các biến định lượng, tính tỷ lệ phần trăm các biến định tính.
Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu
- Nghiên cứu được Hội đồng Y đức của Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên thông qua theo quyết định số 882/HĐĐĐ-BVTWTN, Thái Nguyên ngày 19 tháng 9 năm 2022
- Mọi thông tin cá nhân của người bệnh được mã hóa và giữ bí mật, chỉ phục vụ cho mục đích nghiên cứu
- Nghiên cứu không gây hại cho người bệnh, có tác dụng nâng cao chất lượng điều trị của bệnh viện.
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu
Bảng 3.1 Phân bố ĐTNC theo nhóm tuổi
Nhóm tuổi Số lượng Tỷ lệ (%)
Tuổi trung bình 35,86 ±13,09 (Min 12 – Max 71)
- Tuổi trung bình của nhóm nghiên cứu là 35,86 ± 13,09 tuổi Tuổi lớn nhất là 71 tuổi và nhỏ nhất là 12 tuổi
- Nhóm tuổi từ 20 – 29 và 30 – 39 có tỷ lệ cao nhất, cùng chiếm 27,9% và nhóm tuổi dưới 20 chiếm tỷ lệ thấp nhất là 6,6%
Biểu đồ 3.1 Phân bố ĐTNC theo nghề nghiệp
- Nhóm ĐTNC nghề nghiệp công nhân chiếm tỷ lệ cao nhất là 33,8% tiếp đến là nhóm nông dân chiếm tỷ lệ 22,0%
- Học sinh, sinh viên và cán bộ chiếm tỷ lệ thấp nhất là 11,8%
Cán bộCông nhânNông dânHSSVKhác
Bảng 3.2 Phân bố ĐTNC theo địa dư và dân tộc Đặc điểm Số lượng Tỷ lệ (%) Địa dư Thành thị 54 39,7
- Nhóm ĐTNC sống tại nông thôn chiếm tỷ lệ 60,3% cao hơn so với sống thành thị (39,7%)
- Nhóm ĐTNC là dân tộc kinh chiếm 66,2%, thiểu số chiếm 33,8%
Bảng 3.3 Tiền sử sản phụ khoa và tiền sử phẫu thuật của ĐTNC Đặc điểm Số lượng Tỷ lệ (%)
- Nhóm ĐTNC từ 2 con trở lên có tỷ lệ cao nhất chiếm 46,3% Tỷ lệ người bệnh chưa có con chiếm 34,6% Nhóm có 1 con có tỷ lệ thấp nhất chiếm 19,1%
- Nhóm ĐTNC chưa từng nạo hút sảy thai chiếm 63,2%
- Nhóm ĐTNC có tiền sử phẫu thuật u buồng trứng chỉ chiếm 2,9%
- Nhóm ĐTNC có tiền sử phẫu thuật ổ bụng 1 lần chiếm 17,6%, từ 2 lần trở lên chiếm 5,9%
Biểu đồ 3.2 Phân bố đặc điểm kinh nguyệt của ĐTNC
- Nhóm ĐTNC có kinh nguyệt đều chiếm tỷ lệ cao nhất là 75,7%, không đều 14,7%, mãn kinh 8,1% và chưa có kinh 1,5%
Kinh đều Kinh không đều Mãn kinh Chưa có kinh
Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng các người bệnh có u buồng trứng thực thể lành tính được phẫu thuật nội soi
Biểu đồ 3.3 Phân bố lý do vào viện của ĐTNC Nhận xét:
- Lý do vào viện của ĐTNC do đau bụng chiếm tỷ lệ cao nhất là (60,3%), tiếp đến là do đi khám (20,6%), siêu âm phát hiện u (10%)
Bảng 3.4 Phân bố vị trí UBT trên lâm sàng, siêu âm, phẫu thuật
U hai bên Tổng Bên phải Bên Trái
70 Đau bụng Đi khám Siêu âm Khác RLKN
- Lâm sàng, phát hiện u bên phải có tỷ lệ 56,6%, u bên trái chiếm 40,4%
- Siêu âm phát hiện có 54,4% u bên phải, u bên trái chiếm 36%
- Kết quả phẫu thuật cho thấy có 52,2% u bên phải, 40,4% u bên trái
Bảng 3.5 Phân bố triệu chứng toàn thân, thực thể của ĐTNC
Triệu chứng Số lượng Tỷ lệ (%)
Phản ứng thành bụng Có 4 2,9
Không rõ 15 11 Độ di động
Không 0 0 Đau khi khám Có 37 27,2
Khác (rối loạn mạch, huyết áp, túi cùng Douglas đầy đau…)
Trong 136 đối tượng nghiên cứu:
- Có phản ứng thành bụng chiếm 2,9%
- U buồng trứng có tính chất: mềm chiềm 57,4%, ranh giới rõ chiếm 89%, di động dễ chiếm 44,1%, di động hạn chế chiếm 55,9%, đau khi khám chiếm 27,2%
3.2.2 Đặc điểm cận lâm sàng
Bảng 3.6 Phân bố kích thước u buồng trứng trên siêu âm
Kích thước u buồng trứng Số lượng Tỷ lệ (%)
Trung bình (mm) 60,34 ± 19,26 (Min 38 – Max 127)
- Khối u có kích thước 50 – 100 mm chiểm tỷ lệ cao nhất 63,2%, khối u trên 100 mm chiếm tỷ lệ thấp nhất 8,8%
- Kích thước khối u trung bình trên siêu âm là 60,34 ± 19,26 mm, khối u nhỏ nhất kích thước 38 mm, khối u lớn nhất kích thước 127 mm
Bảng 3.7 Phân bố đặc điểm hình ảnh siêu âm của u buồng trứng
Hình ảnh siêu âm Số lượng Tỷ lệ (%) Âm vang
- Hình ảnh siêu âm của u buồng trứng chủ yếu là trống âm với tỷ lệ 46,3% tiếp đến là hình ảnh âm vang hỗn hợp chiếm 42,0% Tỷ lệ có vách ít chỉ chiếm 11%
Bảng 3.8 Tỷ lệ người bệnh được chụp CT- Scanner, MRI
Chụp CT-scanner hoặc MRI Số lượng Tỷ lệ (%)
- Tỷ lệ người bệnh được chụp CT - Scanner, MRI còn thấp chỉ chiếm 33,8% Trong đó 31,6% người bệnh được chụp CT - Scanner
Bảng 3.9 Phân bố các chất chỉ điểm UBT của ĐTNC
Chất chỉ điểm Số lượng Tỷ lệ (%)
- Có 47,1% người bệnh có chỉ số CA 125 trong ngưỡng bình thường,
CA125 tăng có 14,7% Còn lại 38,2% người bệnh không làm xét nghiệm
- Có 54,4% người bệnh có chỉ số HE4 trong ngưỡng bình thường, người bệnh có kết quả tăng chiếm 3,0%
- Đa số các người bệnh xét nghiệm chỉ số ROMA có nguy cơ thấp với tỷ lệ 38,2% ở người bệnh tiền mãn kinh, ở người bệnh mãn kinh chiếm 5,2% Tuy nhiên còn tỷ lệ lớn 43,4% người bệnh không làm xét nghiệm
Bảng 3.10 Kết quả giải phẫu bệnh sau phẫu thuật
Kết quả giải phẫu bệnh Số lượng Tỷ lệ (%)
U nang dạng lạc nội mạc tử cung 1 0,7
- U nang thanh dịch buồng trứng hay gặp nhất chiếm 47,8%, tiếp đến là u nang bì chiếm 41,9% và u nang nhầy chiếm 5,9%.
Kết quả phẫu thuật nội soi u buồng trứng thực thể lành tính
3.3.1 Phương pháp phẫu thuật u buồng trứng thực thể lành tính
Bảng 3.11 Tỷ lệ phẫu thuật nội soi thành công
Phương pháp phẫu thuật Số lượng Tỷ lệ (%)
Mổ nội soi thành công 136 100
- Tất cả 136 trường hợp đều 100% mổ nội soi thành công, không ca nào chuyển mổ mở
3.3.3 Phân bố các biến chứng trước mổ của u buồng trứng
Bảng 3.12 Phân bố các biến chứng trước mổ của UBT
Biến chứng Số lượng Tỷ lệ (%)
- Tỷ lệ u buồng trứng có biến chứng là 36,8% trong đó biến chứng gặp nhiều nhất là xoắn u chiếm 27,2%, tiếp đó là biến chứng chèn ép chiếm 8,1%, có 2 trường hợp có biến chứng rối loạn kinh nguyệt chiếm 1,5%
3.3.5 Phương pháp xử trí u buồng trứng
Bảng 3.13 Phương pháp xử trí u buồng trứng
Phương pháp xử trí Số lượng Tỷ lệ (%)
Cắt phần phụ 1 bên có u 18 13,2
- Phương pháp phẫu thuật chủ yếu bóc u chiếm 71,3% Phẫu thuật cắt buồng trứng chiếm 8,1%, cắt phần phụ 1 bên hoặc 2 bên lần lượt là 13,2% và 7,4%
Bảng 3.14 Phương pháp xử trí UBT có biến chứng trước mổ
Xoắn u Chèn ép Khác Tổng
- Đối với khối u buồng trứng có biến chứng, phương pháp xử trí chủ yếu là bóc u U buồng trứng có biến chứng xoắn, chèn ép thì phương pháp bóc u buồng trứng chiếm tỷ lệ lần lượt là 70,3% và 36,4%
Bảng 3.15 Phân bố phương pháp xử trí UBT theo nhóm tuổi
- Người bệnh các nhóm tuổi < 50 bóc u chiếm tỷ lệ cao nhất Nhóm 20 đến 29 tuổi có tỷ lệ bóc u là 92,1% Nhóm 30 - 39 tuổi có tỷ lệ bóc u là 86,8%
- Người bệnh nhóm tuổi ≥ 50 chủ yếu cắt phần phụ chiếm tỷ lệ 95,8%, trong đó cắt phần phụ 1 bên chiếm 54,2%
Cắt phần phụ 2 bên Tổng
Bảng 3.16 Phân bố phương pháp xử trí UBT theo số con
- Những người bệnh chưa có con và có 1 con, chủ yếu xử trí bóc u buồng trứng chiếm tỷ lệ lần lượt là 87,2% và 76,9%
- Đối với những người bệnh có ≥ 2 con trở lên, tỷ lệ bóc u chiếm 57,1%, cắt phần phụ chiếm tỷ lệ 36,6%
Bảng 3.17 Phân bố phương pháp xử trí UBT theo kích thước u trong mổ
- Nhóm u buồng trứng có kích thước < 50 mm chủ yếu bóc u chiếm 79,2%
- Nhóm u buồng trứng có kích thước 50 – 100 mm thì tỷ lệ bóc u là 72,8%
- Nhóm u buồng trứng có kích thước > 100 mm chủ yếu cắt phần phụ 1 bên chiếm 44,5%
Bảng 3.18 Thời gian trung bình các phương pháp PTNS UBT
Trung bình SD Min Max Số lượng
- Thời gian trung bình phẫu thuật nội soi u buồng trứng là 84,23 ± 16,71 phút Thời gian phẫu thuật dài nhất là 150 phút, ngắn nhất là 50 phút
- Thời gian trung bình bóc u buồng trứng qua nội soi là 83,09 ± 15,99 phút Thời gian cắt buồng trứng trung bình là 85,91 ± 25,57 phút
- Thời gian trung bình cắt phần phụ 1 bên là 87,22 ± 14,87 phút, cắt phần phụ 2 bên là 88,0 ± 16,19 phút
Bảng 3.19 Phân bố thời gian phẫu thuật theo kích thước u
- Đa số các cuộc phẫu thuật kéo dài từ 60 - 90 phút đối với bất kỳ kích thước khối u
3.3.7 Tai biến, biến chứng trong và sau phẫu thuật
- Không có trường hợp nào có tai biến trong phẫu thuật như: Chảy máu, tổn thương ruột, tiết niệu
Bảng 3.20 Tỷ lệ biến chứng sau phẫu thuật
PPPT Biến chứng sau mổ
- Tỷ lệ biến chứng nhiễm trùng sau phẫu thuật là 4,4%
- Không có trường hợp nào có kết hợp các loại biến chứng
3.3.8 Phương pháp điều trị kháng sinh sau phẫu thuật
Bảng 3.21 Phương pháp sử dụng kháng sinh
Sử dụng kháng sinh Số lượng Tỷ lệ (%)
- Chủ yếu các người bệnh được sử dụng kháng sinh điều trị chiếm 94,9%, trong đó 69,9% người bệnh dùng 01 loại kháng sinh, dùng kháng sinh kết hợp có 34 người bệnh, chiếm 25%
3.3.9 Nằm viện điều trị sau phẫu thuật
Bảng 3.22 Phân bố thời gian nằm viện sau phẫu thuật
Thời gian nằm viện (ngày) Số lượng Tỷ lệ (%)
- Thời gian nằm viện sau phẫu thuật từ 5 đến 7 ngày chiếm tỷ lệ cao nhất 71,3%, tiếp đến trên 7 ngày là 19,9%, dưới 5 ngày chỉ chiếm 8,8%
- Thời gian nằm viện trung bình là 6,54 ± 1,69 ngày, số ngày điều trị tối thiểu là 3 ngày, tối đa là 14 ngày
Bảng 3.23 Phân bố số ngày sử dụng kháng sinh theo biến chứng
- Tất cả người bệnh có biến chứng nhiễm trùng sau mổ đều điều trị trên 7 ngày
- Người bệnh không có biến chứng sau mổ chủ yếu điều trị kháng sinh từ
Bảng 3.24 Dùng giảm đau và trung tiện sau phẫu thuật Đặc điểm Số lượng Tỷ lệ (%)
- Tỷ lệ người bệnh dùng giảm đau là 53,7%, cao hơn không dùng là 46,3%
- Người bệnh thường trung tiện sau phẫu thuật từ 12 – 24 giờ chiếm 58,8% Thời gian người bệnh trung tiện sau mổ trước 12 giờ chiếm tỷ lệ 41,2% và không có người bệnh nào trung tiện muộn sau 24 giờ
3.3.10 Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi
Bảng 3.25 Đánh giá kết quả điều trị
Kết quả điều trị Số lượng Tỷ lệ (%)
- Phẫu thuật nội soi u nang buồng trứng đạt kết quả tốt chiếm tỷ lệ cao 95,6%, chưa tốt chiếm tỷ lệ 4,4%.
BÀN LUẬN
Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu
4.1.1 Đặc điểm về nhóm tuổi của đối tượng nghiên cứu
Kết quả bảng 3.1 cho thấy, hai nhóm tuổi từ 20 - 29 tuổi và 30 - 39 tuổi chiếm tỷ lệ cao nhất (cùng 27,9%), tiếp theo đến nhóm tuổi 40 – 49 tuổi chiếm 19,9% Nhóm tuổi ≥ 50 tuổi chiếm tỷ lệ 17,7% Nhóm tuổi < 20 tuổi có tỷ lệ thấp nhất chiếm 6,6% Tuổi trung bình của nhóm nghiên cứu là 35,86 ± 13,09 tuổi Tuổi cao nhất 71 tuổi và thấp nhất 12 tuổi
Trong đó đặc biệt trường hợp người bệnh 12 tuổi vào viện vì lý do đau tức bụng hạ vị, siêu âm phát hiện khối u kích thước 48 x 50 mm Người bệnh được thăm khám và chỉ định chụp CT- Scanner có kết quả là theo dõi u quái buồng trứng phải (Teratoma) Người bệnh được chỉ định mổ nội soi, bóc tách khối u bảo tồn phần buồng trứng lành Sau khi có kết quả giải phẫu bệnh là u quái buồng trứng lành tính, bệnh nhi được hẹn khám định kỳ 3 tháng/ lần Theo Nguyễn Văn Tuấn (2012) tuổi trung bình của đối tượng nghiên cứu là 35,7 ± 12,3 tuổi tương đương kết quả của chúng tôi [54] Tuổi trung bình trong nghiên cứu của chúng tôi cao hơn so với một số nghiên cứu: Nghiên cứu của tác giả Nguyễn Duy Quang (2010) có tuổi trung bình là 31,93 ± 12,12 [39] Theo nghiên cứu của Trần Hoàng Tiến (2019) tuổi trung bình là 34,4 ± 12,5 [50] Lý giải là do nghiên cứu của chúng tôi gặp nhiều người bệnh lớn tuổi 17,7% người bệnh từ 50 tuổi trở lên và 19,9% người bệnh trong nhóm 40 - 49 tuổi Độ tuổi trung bình đối tượng nghiên cứu của chúng tôi thấp hơn độ tuổi trung bình trong nghiên cứu của tác giả Nguyễn Thị Thu (2022) tuổi trung bình trong nghiên cứu là 37,02 ± 12,6 cao hơn tuổi trung bình trong nghiên cứu của chúng tôi [49] Sự khác biệt này có thể do khác nhau về thời điểm, địa điểm nghiên cứu, tuy nhiên nhóm tuổi hay gặp trong nghiên cứu thì tương tự
Phân bố nhóm tuổi người bệnh bị u buồng trứng vào viện khám và điều trị theo nghiên cứu của chúng tôi chủ yếu ở tuổi sinh sản, nhóm tuổi 20 – 49 chiếm 75,7%, trong đó nhóm tuổi từ 20 - 29 và 30 - 39 chiếm tỷ lệ cao nhất (đều 27,9%) Kết quả nghiên cứu này khá tương đồng với một số nghiên cứu khác tại Việt Nam cũng như thế giới về nhóm tuổi điều trị u buồng trứng Theo Park Ki Huyn và cộng sự (1999) tuổi trung bình của người bệnh là 33,6 ± 6,5 [75] Theo nghiên cứu của Nguyễn Thị Hồng (2020) nhóm tuổi 30 – 39 gặp u buồng trứng nhiều nhất chiếm 38,2%, thấp nhất là dưới 20 tuổi có tỷ lệ 4,6% [22]
Như vậy, nhóm tuổi người bệnh mắc u buồng trứng theo kết quả nghiên cứu của chúng tôi cũng tương đương với kết quả của các tác giả khác Điều này phù hợp với giả thuyết cho rằng vào thời kỳ đỉnh cao của hoạt động nội tiết, buồng trứng thường phát sinh ra các khối u Khối u buồng trứng thường gặp ở phụ nữ trong độ tuổi sinh đẻ
4.1.2 Nghề nghiệp của đối tượng nghiên cứu
Kết quả biểu đồ 3.1 cho thấy nghề nghiệp của đối tượng nghiên cứu khá đa dạng, cụ thể nhóm đối tượng nghiên cứu là công nhân chiếm tỷ lệ cao nhất 33,8%, tiếp đến là nhóm nông dân chiếm 22,2%, nhóm nghề khác chiếm 20,6%, nhóm thấp nhất là học sinh sinh viên và cán bộ viên chức đều chiếm 11,8%
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi có điểm tương đồng so với nghiên cứu của tác giả Nguyễn Thanh Tùng (2018), nhóm đối tượng tham gia nghiên cứu chủ yếu là công nhân chiếm 37,4% và nông dân 35% [55] Trần Hoàng Tiến
(2019) người bệnh có nghề nghiệp nông dân chiếm tỷ lệ cao nhất là 34,0%, tiếp theo là nhóm có nghề nghiệp công nhân chiếm 26,4%, nghề nghiệp cán bộ chiếm 22,2% [50]
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi có sự khác biệt với kết quả nghiên cứu của một số tác giả khác: Nguyễn Văn Tuấn (2012), người bệnh thuộc nhóm nghề nghiệp là cán bộ hay gặp nhất (44,44%), nhóm ít gặp nhất là công nhân chiếm 6,11% [54] Theo Nguyễn Thị Thu (2022), nghề nghiệp của người bệnh trong nghiên cứu chủ yếu là cán bộ (41,4%), nhóm nông dân thấp nhất với 8,3% [49] Điều này có thể giải thích là do nghiên cứu của chúng tôi được tiến hành tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên Thái Nguyên là tỉnh công nông nghiệp, diện tích đất nông nghiệp toàn tỉnh cao, đồng thời là nơi tập trung của nhiều khu công nghiệp vì vậy tỷ lệ công nhân và nông dân cao hơn nghiên cứu của các tác giả khác
4.1.3 Địa dư, dân tộc của đối tượng nghiên cứu
Về đặc điểm địa dư của đối tượng nghiên cứu, chúng tôi chia ra làm 2 vùng: thành thị và nông thôn Kết quả bảng 3.2 cho thấy, nhóm đối tượng nghiên cứu ở nông thôn chiếm tỷ lệ cao hơn 60,3%, thành thị chiếm 39,7% Kết quả nghiên cứu của chúng tôi có điểm tương đồng với một số tác giả Theo nghiên cứu của Nguyễn Thị Thanh Hải (2016), đa phần người bệnh u buồng trứng ở nông thôn chiếm 69,6%, thành thị chỉ chiếm 30,2% [18] Theo tác giả Nguyễn Thị Bích Thanh (2018), có 67,6% người bệnh sống ở nông thôn, còn lại 32,4% sống ở thành thị [47]
Trong nghiên cứu này, tỷ lệ đối tượng nghiên cứu sinh sống ở nông thôn chiếm đại đa số do Thái Nguyên là một tỉnh vùng trung du miền núi phía Bắc có 31,9% dân số là đô thị và 68,1% dân số sinh sống ở các vùng nông thôn với nghề làm nông nghiệp và công nghiệp [51] Nói một cách khác là đặc điểm phân bố dân số chủ yếu là nông thôn nên dẫn tới hiện tượng tỷ lệ mắc u buồng trứng ở vùng nông thôn cao hơn ở thành thị
Về đặc điểm dân tộc của đối tượng nghiên cứu, chúng tôi chia ra làm 2 nhóm dân tộc chính là Kinh và thiểu số Kết quả nghiên cứu cho thấy, nhóm đối tượng là dân tộc Kinh chiếm tỷ lệ 66,2% và dân tộc thiểu số 33,8% Kết quả của chúng tôi thấp hơn so với nghiên cứu của tác giả Nguyễn Thị Bích Thanh (2018), tỷ lệ người bệnh là người Kinh chiếm tỷ lệ 94,6%, dân tộc khác chiếm 5,4% [47]
Trong nghiên cứu này, tỷ lệ đối tượng nghiên cứu chủ yếu là dân tộc Kinh do Thái Nguyên có tỷ lệ người là dân tộc Kinh chiếm 73,1% và người dân tộc thiểu số chiếm 27,9% [51] Ngoài ra, Bệnh viện Trương ương Thái Nguyên nằm ở trung tâm thành phố Thái Nguyên, nên tỷ lệ người là dân tộc Kinh hay gặp hơn Nói cách khác, do đặc điểm phân bố dân số của tỉnh nên dẫn đến tỷ lệ mắc u buồng trứng ở dân tộc Kinh cao hơn người dân tộc thiểu số
4.1.4 Đặc điểm tiền sử sản phụ khoa và tiền sử phẫu thuật của đối tượng nghiên cứu
Theo bảng 3.3 cho thấy phần lớn người bệnh trong nghiên cứu này có từ
2 con trở lên chiếm 46,3% Tỷ lệ người bệnh có 1 con và chưa có con lần lượt là 19,1% và 34,6% Điều này phù hợp vì độ tuổi trung bình của nghiên cứu chúng tôi cao
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi có điểm tương đồng với nghiên cứu của Nguyễn Thị Hà Phương (2020), tỷ lệ người bệnh có 2 con chiếm tỷ lệ cao nhất 52%, chưa có con chiếm tỷ lệ 30,5% và còn lại 17,5% đã có 1 con
[38] Nghiên cứu của tác giả Nguyễn Thị Hồng (2020) chỉ ra đa số người bệnh có từ 2 con trở lên chiếm 60,5% [22]
Tại nghiên cứu này, chúng tôi quan tâm tới số người bệnh chưa có con chiếm 34,6% và có một con chiếm 19,1% Đây là đối tượng người bệnh có nhu cầu sinh con tiếp và vấn đề lựa chọn phương pháp xử trí khối u buồng trứng để bảo tồn tối đa buồng trứng, đảm bảo khả năng sinh sản của người bệnh được đưa lên hàng đầu Như vậy, nghiên cứu của chúng tôi và các tác giả khác đều có một tỷ lệ lớn phụ nữ còn có nhu cầu sinh đẻ mắc u buồng trứng Những người bệnh này cần chú ý bảo tồn buồng trứng lành cũng như vòi tử cung tối đa khi phẫu thuật
* Tiền sử nạo, hút, sảy thai:
Kết quả nghiên cứu cho thấy, người bệnh u buồng trứng có tiền sử nạo, hút, sảy thai chiếm 36,8% Tỷ lệ người bệnh chưa nạo hút sảy thai chiếm 63,2% Kết quả này tương đồng với nghiên cứu tác giả Nguyễn Thị Bích Thanh (2018), tỷ lệ nạo sảy thai là 25,7% Theo tác giả, số phụ nữ ít sinh con có tỷ lệ u buồng trứng cao hơn nhóm sinh nhiều con, song điều này lại ngược lại với tỷ lệ nạo hút sảy thai và số có con sống [47]
* Tiền sử phẫu thuật ổ bụng
Kết quả phẫu thuật nội soi u buồng trứng thực thể lành tính
Từ bảng 3.11, tất cả 136 trường hợp đều mổ nội soi, không có ca nào chuyển mổ mở, trong đó năm 2021 mổ 57 trường hợp, năm 2022 có 79 trường hợp
Tỷ lệ chuyển từ phẫu thuật nội soi sang phẫu thuật mở nhiều hay ít, ngoài việc phụ thuộc vào trình độ kinh nghiệm của phẫu thuật viên còn phụ thuộc vào chỉ định phẫu thuật Theo chúng tôi, cần thăm khám kĩ người bệnh trước phẫu thuật nhằm xác định những trường hợp u dính nhiều, bổ sung cận lâm sàng (CT - Scanner hoặc MRI) nhằm đánh giá đúng kích thước, bản chất u buồng trứng, cũng như lựa chọn kíp phẫu thuật có kinh nghiệm trong các trường hợp tiên lượng phẫu thuật nội soi khó khăn để làm giảm tỷ lệ phẫu thuật mở và có chỉ định phẫu thuật sát thực hơn
So sánh với các nghiên cứu khác, theo Nguyễn Thanh Hải (2016), tỷ lệ người bệnh thành công khi phẫu thuật nội soi chiếm 92,2%, có 6 trường hợp (chiếm 7,8%) phải chuyển mổ mở [18] Theo tác giả Vũ Bá Quyết (2019), mổ nội soi thành công chiếm 97,6%, chuyển mổ mở chỉ chiếm 2,4% [41]
Kết quả của chúng tôi có sự khác biệt so với các nghiên cứu khác là do thời điểm và địa điểm nghiên cứu khác nhau Chúng tôi thăm khám người bệnh cẩn thận, khai thác kỹ tiền sử phẫu thuật của người bệnh để tiên lượng tình trạng dính cũng như chỉ định các xét nghiệm lâm sàng cần thiết như siêu âm, CT-Scanner, MRI giúp đánh giá và đưa ra chỉ định phẫu thuật phù hợp trên từng người bệnh Bên cạnh đó, phẫu thuật viên có trình độ chuyên môn cao, tay nghề giỏi mang lại tỷ lệ phẫu thuật nội soi thành công cao
4.3.2 Các biến chứng trước mổ của u buồng trứng
Bảng 3.12 cho thấy tỷ lệ u buồng trứng không biến chứng chiếm 63,2%
Tỷ lệ u buồng trứng có biến chứng là 36,8% Trong đó biến chứng xoắn u buồng trứng hay gặp nhất gặp với tỷ lệ 27,2%, biến chứng chèn ép chiếm 8,1%, khác (rối loạn kinh nguyệt) chiếm 1,5%
So sánh tỷ lệ u buồng trứng có biến chứng và tỷ lệ u buồng trứng xoắn với kết quả nghiên cứu của một số tác giả khác Theo tác giả Phùng Văn Huệ
(2011), chủ yếu gặp u nang buồng trứng không biến chứng (73,2%), có 22,3% trường hợp gặp biến chứng xoắn u, biến chứng vỡ u có 4,5% [23] Tác giả Nguyễn Thị Hồng (2020), tỷ lệ y buồng trứng có biến chứng là 17,2%, trong đó gặp chủ yếu là xoắn nang 16%, vỡ nang 1,2% [22]
Trong nghiên cứu của chúng tôi cao hơn so với kết quả nghiên cứu của một số tác giả khác do người bệnh ít đi khám phụ khoa định kỳ, không theo dõi tiến triển của khối u, đến viện muộn khi khối u to, đã có biến chứng Bên cạnh đó, nghiên cứu của chúng tôi là hồi cứu trên hồ sơ bệnh án và dựa trên biên bản phẫu thuật, kèm theo do phương thức thanh toán của bảo hiểm y tế, dẫn đến tỷ lệ cao hơn so với các nghiên cứu khác
4.3.3 Phương pháp xử trí u buồng trứng
Kết quả bảng 3.13 cho thấy, phương pháp xử trí chủ yếu là bóc u buồng trứng để lại phần lành (71,3%), tỷ lệ phẫu thuật cắt buồng trứng, cắt phần phụ 1 bên có u và cắt 2 phần phụ chiếm tỷ lệ lần lượt là 8,1%; 13,2% và 7,4%
Chỉ định bóc u buồng trứng, cắt buồng trứng hay cắt phần phụ phụ thuộc vào nhiều yếu tố như tuổi, nhu cầu sinh con, mức độ dính của khối u, thời gian mãn kinh, mức độ tổn thương của buồng trứng, trình độ của phẫu thuật viên…
Bảng 4.1 So sánh với các tác giả về phương pháp PTNS UBT
Nguyễn Văn Tuấn (2012) [54] 56,11 25,56 18,33 180 Nguyễn Thanh Tùng (2018) [55] 72,4 15,9 11,7 245 Trần Hoàng Tiến (2019) [50] 66,0 7,6 26,4 144 Nguyễn Thị Hà Phương (2020)[38] 77,8 11,6 10,6 235
Với những trường hợp u buồng trứng có kích thước nhỏ, người bệnh còn trẻ thì việc bảo tồn buồng trứng là đương nhiên để duy trì nội tiết, đảm bảo chất lượng cuộc sống cho người phụ nữ Tuy nhiên, tỷ lệ nhóm cắt buồng trứng hoặc cắt phần phụ của chúng tôi cao là do người bệnh vào viện muộn, khi đã có biến chứng, khi đó tổn thương tại buồng trứng không còn khả năng bảo tồn như u buồng trứng xoắn hoại tử hoặc các khối u quá lớn chiếm toàn bộ buồng trứng không còn phần buồng trứng lành đặc biệt u to thường gặp trong u nhầy, những u này rất dính nên rất khó bóc tách để bảo tồn buồng trứng và buồng trứng bên đối diện hoàn toàn bình thường nên được chỉ định cắt buồng trứng Đồng thời còn do tuổi trung bình nghiên cứu của chúng tôi cao (35,86 ± 13,09 tuổi) trong đó 37,6% người bệnh có độ tuổi trên 40 tuổi và tỷ lệ người bệnh có từ 2 con trở lên là nhiều nhất (46,3%) Đối với các trường hợp người bệnh đã mãn kinh có kèm theo bệnh lý buồng trứng, vòi tử cung, u xơ tử cung, hoặc kèm theo ổ bụng dính nhiều ở người bệnh đã có tiền sử phẫu thuật chúng tôi thường lựa chọn cắt phần phụ
So sánh với các tác giả thì thấy rằng tỷ lệ bóc u bảo tồn phần buồng trứng lành ngày càng tăng, điều đó cho thấy sự phát triển của phẫu thuật nội soi và tiến bộ của ngành phụ khoa cũng như tay nghề của phẫu thuật viên ngày được nâng cao Và hầu hết người bệnh u buồng trứng lành tính được điều trị bóc u bảo tồn buồng trứng Kết quả này phù hợp với nghiên cứu của chúng tôi cũng như các tác giả khác là u buồng trứng gặp chủ yếu trong độ tuổi sinh đẻ và việc bảo tồn buồng trứng rất quan trọng
4.3.4 Phương pháp xử trí u buồng trứng có biến chứng
Theo bảng 3.14 khi u buồng trứng có biến chứng xoắn, 70,3% người bệnh được xử trí bóc u, có 8,1% người bệnh được xử trí cắt buồng trứng và 21,6% người bệnh cắt phần phụ Đối với người bệnh có biến chứng chèn ép, phẫu thuật bóc u chiếm 36,4%, cắt buồng trứng và phần phụ lần lượt là 27,2% và 36,4% Đa số người bệnh trong nghiên cứu được bóc u với tỷ lệ 64,0%
So sánh với nghiên cứu của Nguyễn Thị Hồng (2020) đa số người bệnh được bóc u bảo tồn phần buồng trứng lành chiếm 82,9% [22] Nghiên cứu của Nguyễn Thị Thu (2022) chỉ ra đa số người bệnh được xử trí bóc u chiếm 85,7%, trong đó trường hợp vỡ nang được bóc u bảo tồn buồng trứng [49]
Tỷ lệ nhóm cắt buồng trứng hoặc cắt phần phụ của chúng tôi cao là do người bệnh vào viện muộn, khi đã có biến chứng, khi đó tổn thương tại buồng trứng không còn khả năng bảo tồn như u buồng trứng xoắn Bên cạnh đó, đối với khối u lớn không còn phần buồng trứng lành nên không bóc bảo tồn được Khi có biến chứng, tình trạng buồng trứng đóng vai trò quan trọng trong việc bảo tồn buồng trứng Điểm mấu chốt trong quá trình phẫu thuật là đánh giá khả năng sống của buồng trứng, trên cơ sở đó bác sĩ có thể lựa chọn phẫu thuật bảo tồn hoặc phẫu thuật triệt để
Xoắn u buồng trứng là biến chứng hay gặp nhất ở bất kỳ một u buồng trứng lành tính nào, triệu chứng thường gặp là sự xoắn cuống và xuất hiện cơn đau bụng cấp Khi u buồng trứng xoắn, việc tháo xoắn còn phụ thuộc vào mức độ thiếu máu của buồng trứng để quyết định cắt buồng trứng hay bóc u bảo tồn buồng trứng Số vòng xoắn càng nhiều sẽ ảnh hưởng đến tình trạng cung cấp máu nên tỷ lệ cắt bỏ buồng trứng càng cao
4.3.5 Phân bố phương pháp xử trí u buồng trứng và các nhóm tuổi
Kết quả bảng 3.15 cho thấy, các nhóm tuổi dưới 49 phần lớn là bóc u Người bệnh có nhóm tuổi từ 50 trở lên chủ yếu cắt phần phụ