- U buồng trứng lành tính có kích thước ≤ 10cm.
- U buồng trứng kích thước > 10cm: hiện nay vẫn có chỉ định phẫu thuật nội soi, tùy thuộc vào bản chất khối u, trình độ của phẫu thuật viên và điều kiện của từng cơ sở phẫu thuật.
1.6.1.2. Chống chỉ định
- Người bệnh mắc các bệnh tim mạch nặng, bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính nặng, bệnh về rối loạn đông máu, lao phúc mạc.
- Mắc các bệnh lý toàn thân hoặc nội tiết ( tăng huyết áp, đái tháo đường,..) điều trị chưa ổn định.
- Người bệnh trong tình trạng sốc, viêm phúc mạc toàn thể.
- Người bệnh nghi ngờ hoặc chẩn đoán ung thư buồng trứng [3].
Những năm gần đây khi trình độ của các phẫu thuật viên được nâng cao cùng với các phương tiện chẩn đoán hiện đại thì chống chỉ định của phẫu thuật nội soi chỉ còn đối với các khối u buồng trứng quá to và phức tạp.
1.6.2. Các phương pháp điều trị u buồng trứng bằng phẫu thuật nội soi 1.6.2.1. Bóc u trong ổ bụng
- Bóc bỏ u buồng trứng để lại buồng trứng lành.
- Có hai kỹ thuật: Đối với u nhỏ thì để nguyên u và bóc tách u. Đối với khối u lớn thì chọc hút trước khi bóc u. Dùng trocart 5mm chọc vào vị trí không có mạch máu, hút rửa hết tổ chức trong u rồi bóc tách u [40].
Hình 1.7. Chọc vỏ nang bằng trocart 5mm.
- Kỹ thuật bóc u: Cố định vỏ buồng trứng bằng một kìm có mấu, dùng dao điện một cực đốt vỏ u buồng trứng đường dài khoảng 1cm, sâu 1 - 2mm, dùng 2 kìm có mấu kéo 2 mép nhu mô vỏ u lành ngược chiều nhau hoặc một kìm có mấu kẹp vào phần buồng trứng lành, một kìm không có mấu kẹp vào u và kéo ngược chiều nhau để bóc tách u ra khỏi phần buồng trứng lành [40].
Hình 1.8. Bóc tách khối u buồng trứng.
1.6.2.2. Cắt buồng trứng hay cắt phần phụ
- Áp dụng: u chiếm hết cả buồng trứng hay đối với phụ nữ đã mãn kinh.
- Kỹ thuật: đầu tiên dùng dao điện 2 cực đốt cầm máu rồi cắt dây chằng thắt lưng - buồng trứng, hoặc khâu buộc hoặc bằng clip. Tiếp đó đốt và cắt dây chằng tử cung - buồng trứng rồi đến mạc treo vòi tử cung. Nếu người bệnh không còn nguyện vọng đẻ thì cắt cả vòi tử cung. Lấy u bằng túi qua thành bụng hoặc qua túi cùng sau âm đạo [40].
- Đối với u lạc nội mạc tử cung (LNMTC) có tính chất vỏ mỏng, dễ vỡ, khó bóc tách thì chọc hút, rửa kỹ rồi dùng dao điện lưỡng cực hoặc laser CO2
đốt kỹ tất cả các thành của vỏ u, sau đó dùng nước ấm rửa sạch ổ bụng [40].
Tác giả Phạm Huy Hiền Hào (2018) nghiên cứu phẫu thuật u lạc nội mạc tử cung tại buồng trứng tại Phụ Sản Trung ương có tỷ lệ phẫu thuật nội soi 92,68%, phẫu thuật bóc nang 70,73% [19].
1.6.3. Các bước tiến hành PTNS u buồng trứng 1.6.3.1 Chuẩn bị người bệnh trước mổ
- Gây mê nội khí quản.
- Đặt cần nâng tử cung bằng nến Hegar số 6 hoặc cần bơm thuốc tử cung, vừa có tác dụng chủ động thay đổi tư thế tử cung vừa có thể bơm xanh methylen kiểm tra độ thông hai vòi tử cung nếu cần.
- Tư thế người bệnh: hai chân duỗi thẳng, dạng rộng. Mông sát mép bàn, đầu thấp (tư thế Trendelenburg). Thông thường chọn tư thế đầu thấp 10-15o, cùng việc bơm CO2 sẽ giúp tạo phẫu trường tốt thực hiện phẫu thuật [21].
1.6.3.2. Các bước tiến hành - Thì 1: Vào ổ bụng
+ Kỹ thuật đặt trocart mở (open laparoscopy – Hansson technique)
Kỹ thuật Hansson: không chọc mù qua thành bụng để bơm hơi mà rạch ngay một lỗ vừa đủ rộng với trocart ngay ở vị trí sẽ đặt trocart đầu tiên. Mở dần qua các lớp cân cơ thành bụng, mở phúc mạc, quan sát trong ổ bụng rồi luồn trocart có đầu tù vào trong ổ bụng, sau đó bơm khí trực tiếp qua trocart [2].
+ Kỹ thuật đặt trocart kín
Chọc kim bơm khí CO2 ở điểm dưới rốn trên đường trắng giữa qua vết rạch da 1cm, kiểm tra độ an toàn đảm bảo kim đi qua phúc mạc thành bụng.
Bơm CO2 máy tự động, áp lực từ 10 - 12mmHg.
Chọc trocart đèn soi: theo vị trí của kim bơm khí CO2, thao tác từ từ vừa ấn vừa xoay, lực liên tục theo hướng khung chậu nghiêng với mặt phẳng da bụng 45o đến khi có cảm giác qua cân vào ổ bụng.
+ Kỹ thuật chọc trocart trực tiếp không có bơm hơi ổ bụng trước: Thành bụng phải mềm nhờ giãn cơ, rạch da đủ rộng, phẫu thuật viên và người phụ kéo nâng thành bụng lên cao, sau đó dùng trocart đầu sắc chọc trực tiếp vào ổ bụng, thao tác chọc giống như trên. Bơm CO2 trực tiếp qua trocart [2].
+ Chọc trocart phẫu thuật
Sau khi đã lắp đèn soi vào, các trocart khác được đặt dưới sự quan sát trực tiếp trên màn hình. Phải quan sát thật kỹ các tạng trong ổ bụng, tình trạng ổ bụng và vị trí định đặt trocart để tránh làm tổn thương các mạch máu và các tạng khác. Phải hướng trocart về đúng hướng vùng cần phẫu thuật, như vậy sẽ thuận lợi trong thao tác dụng cụ. Thường chọc 2 - 3 trocart ở trên vệ ngang mức đường mổ Pfannenstiel trong tam giác an toàn. Tam giác này được giới hạn bởi đáy là nền bàng quang, hai bên là hai động mạch thượng vị [4].
Hình 1.9. Kỹ thuật và vị trí chọc trocart [20]
- Thì 2: Quan sát các tạng trong ổ bụng và nhận định tổn thương của buồng trứng:
+ Quan sát gan, túi mật, vòm hoành, dạ dày và ruột xem có thương tổn không.
+ Đánh giá hình dạng, kích thước tử cung, tính chất hai vòi tử cung và phúc mạc vùng tiểu khung, đánh giá độ dính.
+ Đánh giá tính chất khối u buồng trứng xem có đúng là khối u buồng trứng hay khối u ở cơ quan khác. Nhận định tính chất khối u. Khối u có vẻ lành tính bề mặt u trơn láng, không có nốt sùi, không có dịch cổ trướng trong ổ bụng. Khối u nghi ngờ ác tính bề mặt u gồ ghề, không trơn láng, có thể có nốt sùi, có nhiều mạch máu tân tạo, có dịch trong ổ bụng. Có thể làm sinh thiết tức thì để khẳng định hoặc chuyển mổ mở [4].
- Thì 3: Phẫu thuật u. Thực hiện một trong các phương pháp: bóc u, cắt buồng trứng hoặc cắt cả phần phụ tùy từng trường hợp cụ thể như đã mô tả ở phần trên.
- Thì 4: Lấy bệnh phẩm có thể lấy qua thành bụng, qua túi cùng sau âm đạo hay bằng túi lấy bệnh phẩm tùy từng trường hợp cụ thể. Sau khi lấy, bệnh phẩm được gửi đi làm giải phẫu bệnh lý [4].
1.6.4. Các tai biến, biến chứng của phẫu thuật nội soi
Ngày nay, phẫu thuật nội soi đã chứng tỏ các ưu điểm của nó và ngày càng có vị trí xứng đáng trong phẫu thuật phụ khoa với các chỉ định ngày càng được mở rộng và các kỹ thuật càng được hoàn thiện. Tuy nhiên phẫu thuật nội soi cũng có các biến chứng đặc trưng, thậm chí là các biến chứng nguy hiểm.
1.6.4.1. Các biến chứng của bơm hơi ổ bụng
* Tắc mạch hơi: là biến chứng ít gặp nhưng rất nguy hiểm. Nguyên nhân của tắc mạch hơi là do kim bơm hơi chọc vào mạch máu, có thể CO2 vào thành mạch ở thành bụng khi chọc hoặc rút ra trocart [28].
* Tràn khí các khoang ngoài ổ bụng:
- Tràn khí màng phổi, tràn khí dưới da
- Tràn khí ngoài phúc mạc.
- Tràn khí ở mạc treo, mạc nối lớn, dây chằng rốn.
1.6.4.2. Tai biến của chọc kim bơm hơi ổ bụng
Chọc kim bơm hơi ổ bụng là một động tác mò, có thể gây các tai biến nguy hiểm nếu không thực hiện đúng kỹ thuật.
- Chọc phải các mạch máu lớn.
- Chọc thủng ruột non, đại tràng. Chọc vào mạc nối lớn.
1.6.4.3. Tai biến do chọc trocart
Các tai biến do chọc trocart thường ít gặp nhưng lại là các tai biến rất nặng, có thể gây tử vong. Các tai biến thường xảy ra khi chọc trocart đầu tiên.
- Vết thương mạch máu lớn: các mạch máu bị tổn thương thường là động mạch và tĩnh mạch chủ bụng, động mạch và tĩnh mạch chậu, mạch máu mạc treo ruột, mạc nối lớn mà hậu quả là chảy máu nặng trong ổ bụng.
- Thủng tạng rỗng như ruột, bàng quang.
- Vết thương động mạch thượng vị: do tai biến của chọc trocart hai bên hố chậu [28].
1.6.4.4. Tai biến của phẫu thuật nội soi
Đó là các tai biến do các thao tác trong khi phẫu thuật gây nên như gỡ dính, cắt, đốt điện, cầm máu, laser...
* Chảy máu trong và sau mổ
Chảy máu trong mổ là một trong các biến chứng thường gặp của phẫu thuật nội soi. Nguyên nhân của cháy máu trong mổ thường liên quan đến phương pháp cầm máu, hoặc tổn thương mạch máu khi đang phẫu tích. Chảy máu trong phẫu thuật nội soi có thể rất khó cầm do mức độ chảy máu hoặc do vị trí chảy máu. Trong trường hợp chảy máu dữ dội hoặc cầm máu khó khăn không chắc chắn qua nội soi thì nên mở bụng cầm máu. Việc cầm máu không tốt
trong mổ có thể gây ra các biến chứng chảy máu sau mổ, phải mổ lại để cầm máu hoặc tạo ra các khối máu tụ ở cùng đồ Douglas [28].
* Bỏng điện
Bỏng điện là một trong các biến chứng nguy hiểm thường gặp trong phẫu thuật nội soi. Bỏng điện rất nguy hiểm nếu chỗ bỏng là ruột hoặc niệu quản vì gây ra viêm phúc mạc do thủng ruột hoặc viêm phúc mạc nước tiểu [28].
* Vết thương ruột, bàng quang
Không phải là hiếm gặp trong phẫu thuật nội soi, đặc biệt là khi dính nhiều và khi có nhiễm trùng ở vùng tiểu khung. Các tổn thương tiết niệu bao gồm vết thương bàng quang và niệu quản thường rất ít gặp. Các biến chứng này có thể gặp trong trường hợp gỡ dính khó khăn [28].
* Tổn thương vòi tử cung
Vòi tử cung có thể bị cắt đứt trong khi gỡ dính ở vùng tiểu khung hoặc do vòi tử cung lọt vào trocart trên xương mu khi rút dụng cụ ra. Điều đó đặt ra hai vấn đề: cầm máu và tạo hình lại vòi tử cung ngay hoặc để lại mổ sau nếu có viêm nhiễm ở tiểu khung [28].