Từ bảng 3.11, tất cả 136 trường hợp đều mổ nội soi, không có ca nào chuyển mổ mở, trong đó năm 2021 mổ 57 trường hợp, năm 2022 có 79 trường hợp.
Tỷ lệ chuyển từ phẫu thuật nội soi sang phẫu thuật mở nhiều hay ít, ngoài việc phụ thuộc vào trình độ kinh nghiệm của phẫu thuật viên còn phụ thuộc vào chỉ định phẫu thuật. Theo chúng tôi, cần thăm khám kĩ người bệnh trước phẫu thuật nhằm xác định những trường hợp u dính nhiều, bổ sung cận lâm sàng (CT - Scanner hoặc MRI) nhằm đánh giá đúng kích thước, bản chất u buồng trứng, cũng như lựa chọn kíp phẫu thuật có kinh nghiệm trong các trường hợp tiên lượng phẫu thuật nội soi khó khăn để làm giảm tỷ lệ phẫu thuật mở và có chỉ định phẫu thuật sát thực hơn.
So sánh với các nghiên cứu khác, theo Nguyễn Thanh Hải (2016), tỷ lệ người bệnh thành công khi phẫu thuật nội soi chiếm 92,2%, có 6 trường hợp (chiếm 7,8%) phải chuyển mổ mở [18]. Theo tác giả Vũ Bá Quyết (2019), mổ nội soi thành công chiếm 97,6%, chuyển mổ mở chỉ chiếm 2,4% [41].
Kết quả của chúng tôi có sự khác biệt so với các nghiên cứu khác là do thời điểm và địa điểm nghiên cứu khác nhau. Chúng tôi thăm khám người bệnh cẩn thận, khai thác kỹ tiền sử phẫu thuật của người bệnh để tiên lượng
tình trạng dính cũng như chỉ định các xét nghiệm lâm sàng cần thiết như siêu âm, CT-Scanner, MRI giúp đánh giá và đưa ra chỉ định phẫu thuật phù hợp trên từng người bệnh. Bên cạnh đó, phẫu thuật viên có trình độ chuyên môn cao, tay nghề giỏi mang lại tỷ lệ phẫu thuật nội soi thành công cao.
4.3.2. Các biến chứng trước mổ của u buồng trứng
Bảng 3.12 cho thấy tỷ lệ u buồng trứng không biến chứng chiếm 63,2%.
Tỷ lệ u buồng trứng có biến chứng là 36,8%. Trong đó biến chứng xoắn u buồng trứng hay gặp nhất gặp với tỷ lệ 27,2%, biến chứng chèn ép chiếm 8,1%, khác (rối loạn kinh nguyệt) chiếm 1,5%
So sánh tỷ lệ u buồng trứng có biến chứng và tỷ lệ u buồng trứng xoắn với kết quả nghiên cứu của một số tác giả khác. Theo tác giả Phùng Văn Huệ (2011), chủ yếu gặp u nang buồng trứng không biến chứng (73,2%), có 22,3%
trường hợp gặp biến chứng xoắn u, biến chứng vỡ u có 4,5% [23]. Tác giả Nguyễn Thị Hồng (2020), tỷ lệ y buồng trứng có biến chứng là 17,2%, trong đó gặp chủ yếu là xoắn nang 16%, vỡ nang 1,2% [22].
Trong nghiên cứu của chúng tôi cao hơn so với kết quả nghiên cứu của một số tác giả khác do người bệnh ít đi khám phụ khoa định kỳ, không theo dõi tiến triển của khối u, đến viện muộn khi khối u to, đã có biến chứng. Bên cạnh đó, nghiên cứu của chúng tôi là hồi cứu trên hồ sơ bệnh án và dựa trên biên bản phẫu thuật, kèm theo do phương thức thanh toán của bảo hiểm y tế, dẫn đến tỷ lệ cao hơn so với các nghiên cứu khác.
4.3.3. Phương pháp xử trí u buồng trứng
Kết quả bảng 3.13 cho thấy, phương pháp xử trí chủ yếu là bóc u buồng trứng để lại phần lành (71,3%), tỷ lệ phẫu thuật cắt buồng trứng, cắt phần phụ 1 bên có u và cắt 2 phần phụ chiếm tỷ lệ lần lượt là 8,1%; 13,2% và 7,4%.
Chỉ định bóc u buồng trứng, cắt buồng trứng hay cắt phần phụ phụ thuộc vào nhiều yếu tố như tuổi, nhu cầu sinh con, mức độ dính của khối u, thời gian mãn kinh, mức độ tổn thương của buồng trứng, trình độ của phẫu thuật viên…
Bảng 4.1. So sánh với các tác giả về phương pháp PTNS UBT
PP xử trí
Tên tác giả Bóc u
Cắt buồng
trứng
Cắt phần
phụ
Cỡ mẫu
Phùng Văn Huệ (2011) [23] 63,4 28,6 8,0 112
Nguyễn Văn Tuấn (2012) [54] 56,11 25,56 18,33 180 Nguyễn Thanh Tùng (2018) [55] 72,4 15,9 11,7 245 Trần Hoàng Tiến (2019) [50] 66,0 7,6 26,4 144 Nguyễn Thị Hà Phương (2020)[38] 77,8 11,6 10,6 235
Nguyễn Thị Ngọc Hà (2023) 71,3 8,1 20,6 136
Với những trường hợp u buồng trứng có kích thước nhỏ, người bệnh còn trẻ thì việc bảo tồn buồng trứng là đương nhiên để duy trì nội tiết, đảm bảo chất lượng cuộc sống cho người phụ nữ. Tuy nhiên, tỷ lệ nhóm cắt buồng trứng hoặc cắt phần phụ của chúng tôi cao là do người bệnh vào viện muộn, khi đã có biến chứng, khi đó tổn thương tại buồng trứng không còn khả năng bảo tồn như u buồng trứng xoắn hoại tử hoặc các khối u quá lớn chiếm toàn bộ buồng trứng không còn phần buồng trứng lành đặc biệt u to thường gặp trong u nhầy, những u này rất dính nên rất khó bóc tách để bảo tồn buồng trứng và buồng trứng bên đối diện hoàn toàn bình thường nên được chỉ định cắt buồng trứng. Đồng thời còn do tuổi trung bình nghiên cứu của chúng tôi cao (35,86 ± 13,09 tuổi) trong đó 37,6% người bệnh có độ tuổi trên 40 tuổi và tỷ lệ người bệnh có từ 2 con trở lên là nhiều nhất (46,3%). Đối với các trường hợp người bệnh đã mãn kinh có kèm theo bệnh lý buồng trứng, vòi tử cung, u xơ tử cung, hoặc kèm theo ổ bụng dính nhiều ở người bệnh đã có tiền sử phẫu thuật chúng tôi thường lựa chọn cắt phần phụ.
So sánh với các tác giả thì thấy rằng tỷ lệ bóc u bảo tồn phần buồng trứng lành ngày càng tăng, điều đó cho thấy sự phát triển của phẫu thuật nội
soi và tiến bộ của ngành phụ khoa cũng như tay nghề của phẫu thuật viên ngày được nâng cao. Và hầu hết người bệnh u buồng trứng lành tính được điều trị bóc u bảo tồn buồng trứng. Kết quả này phù hợp với nghiên cứu của chúng tôi cũng như các tác giả khác là u buồng trứng gặp chủ yếu trong độ tuổi sinh đẻ và việc bảo tồn buồng trứng rất quan trọng.
4.3.4. Phương pháp xử trí u buồng trứng có biến chứng
Theo bảng 3.14 khi u buồng trứng có biến chứng xoắn, 70,3% người bệnh được xử trí bóc u, có 8,1% người bệnh được xử trí cắt buồng trứng và 21,6% người bệnh cắt phần phụ. Đối với người bệnh có biến chứng chèn ép, phẫu thuật bóc u chiếm 36,4%, cắt buồng trứng và phần phụ lần lượt là 27,2%
và 36,4%. Đa số người bệnh trong nghiên cứu được bóc u với tỷ lệ 64,0%.
So sánh với nghiên cứu của Nguyễn Thị Hồng (2020) đa số người bệnh được bóc u bảo tồn phần buồng trứng lành chiếm 82,9% [22]. Nghiên cứu của Nguyễn Thị Thu (2022) chỉ ra đa số người bệnh được xử trí bóc u chiếm 85,7%, trong đó trường hợp vỡ nang được bóc u bảo tồn buồng trứng [49].
Tỷ lệ nhóm cắt buồng trứng hoặc cắt phần phụ của chúng tôi cao là do người bệnh vào viện muộn, khi đã có biến chứng, khi đó tổn thương tại buồng trứng không còn khả năng bảo tồn như u buồng trứng xoắn. Bên cạnh đó, đối với khối u lớn không còn phần buồng trứng lành nên không bóc bảo tồn được.
Khi có biến chứng, tình trạng buồng trứng đóng vai trò quan trọng trong việc bảo tồn buồng trứng. Điểm mấu chốt trong quá trình phẫu thuật là đánh giá khả năng sống của buồng trứng, trên cơ sở đó bác sĩ có thể lựa chọn phẫu thuật bảo tồn hoặc phẫu thuật triệt để.
Xoắn u buồng trứng là biến chứng hay gặp nhất ở bất kỳ một u buồng trứng lành tính nào, triệu chứng thường gặp là sự xoắn cuống và xuất hiện cơn đau bụng cấp. Khi u buồng trứng xoắn, việc tháo xoắn còn phụ thuộc vào mức độ thiếu máu của buồng trứng để quyết định cắt buồng trứng hay bóc u bảo
tồn buồng trứng. Số vòng xoắn càng nhiều sẽ ảnh hưởng đến tình trạng cung cấp máu nên tỷ lệ cắt bỏ buồng trứng càng cao.
4.3.5. Phân bố phương pháp xử trí u buồng trứng và các nhóm tuổi
Kết quả bảng 3.15 cho thấy, các nhóm tuổi dưới 49 phần lớn là bóc u.
Người bệnh có nhóm tuổi từ 50 trở lên chủ yếu cắt phần phụ.
Kết quả của tác giả Trần Hoàng Tiến (2019), tỷ lệ bóc u ở nhóm tuổi dưới 40 là 93,7%, cắt buồng trứng ở nhóm tuổi trên 40 là 63,6% [50]. Tác giả Nguyễn Thị Thu (2022) chỉ ra bóc u ở nhóm tuổi dưới 40 cao hơn so với nhóm tuổi ≥ 40, tỷ lệ cắt phần phụ cao nhất ở nhóm tuổi từ 50 tuổi trở lên [49].
Trong nghiên cứu của chúng tôi có 2 trường hợp cắt buồng trứng ở nhóm tuổi dưới 20 tuổi là các trường hợp người bệnh vào viện muộn nhận thấy tổn thương tại buồng trứng không còn khả năng bảo tồn và buồng trứng bên đối diện hoàn toàn bình thường. Một trường hợp u buồng trứng xoắn hoại tử và trường hợp còn lại u nhầy buồng trứng có kích thước lớn không còn phần buồng trứng lành.
Nhóm tuổi 20 – 29 tuổi, tỷ lệ bóc u buồng trứng là 92,1%. Nhóm tuổi 30 - 39 tuổi tỷ lệ bóc u buồng trứng là 86,8%. Cả 2 nhóm 20 - 29 tuổi và 30 - 39 tuổi không có trường hợp nào cắt phần phụ. Trong nghiên cứu của chúng tôi nhận thấy ở nhóm tuổi này còn rất trẻ, còn nhu cầu sinh đẻ nên cần hạn chế tối đa chỉ định cắt buồng trứng hay phần phụ, cố gắng bảo tồn buồng trứng lành tối đa.
Nhóm tuổi ≥ 50 tuổi là nhóm có tỷ lệ cắt phần phụ cao nhất là 95,8%, tiếp đến là nhóm 40 - 49 tuổi. Đây là nhóm hầu như không còn nhu cầu sinh đẻ. Tuy nhiên vẫn cần duy trì nội tiết cho người phụ nữ để nâng cao chất lượng cuộc sống. Đối với các trường hợp người bệnh đã mãn kinh có kèm theo bệnh lý buồng trứng, vòi tử cung, u xơ tử cung hoặc kèm theo ổ bụng dính nhiều ở người bệnh đã có tiền sử phẫu thuật chúng tôi thường lựa chọn cắt phần phụ.
4.3.6. Phân bố phương pháp xử trí u buồng trứng theo số con
Từ kết quả bảng 3.16 cho thấy đối với những người bệnh chưa có con nào, chủ yếu xử trí bằng bóc u để lại phần lành chiếm 87,2%, cắt buồng trứng chiếm 10,7%, cắt phần phụ là 2,1%. Những người bệnh có 1 con, tỷ lệ bóc u là 76,9%, cắt buồng trứng là 7,8%, cắt phần phụ là 15,3%. Người bệnh có hai con trở lên, tỷ lệ bóc u là 57,1%, cắt buồng trứng và cắt phần phụ lần lượt là 6,3% và 36,6%.
Khi người bệnh chưa có con hoặc còn nguyện vọng sinh con, bóc u buồng trứng để lại tổ chức mô lành buồng trứng là điều cần thiết. Việc bảo tồn được nhiều hay ít phần buồng trứng lành còn phụ thuộc vào kích thước khối u, mức độ dính trong phẫu thuật và còn phụ thuộc vào trình độ phẫu thuật viên.
Bàn luận trường hợp người bệnh chưa có con được chỉ định cắt phần phụ hai bên, người bệnh 60 tuổi, độc thân, đã mãn kinh ba năm, vào viện vì tiểu khó, siêu âm theo dõi u nang thanh dịch kích thước 7x8cm, người bệnh được chỉ định phẫu thuật nội soi, kết quả giải phẫu bệnh là lành tính. Có 05 người bệnh cắt buồng trứng chỉ định với u nang nhầy kích thước to, không còn tổ chức lành, buồng trứng còn lại bình thường, sau phẫu thuật có giải phẫu bệnh lành tính, các người bệnh được hẹn tái khám 03 tháng/ lần.
Ở người bệnh chưa có con và có 1 con đều ưu tiên lựa chọn phương pháp bảo tồn buồng trứng là bóc u. Theo nghiên cứu của Nguyễn Thị Hồng (2020) tỷ lệ bóc u buồng trứng ở người bệnh chưa có con và có 1 con chiếm tỷ lệ cao nhất là 94,7%, nhóm có > 2 con tỷ lệ cắt phần phụ cao nhất 43,8%
[22]. Tỷ lệ bóc u của chúng tôi ở hai nhóm này thấp hơn so với các nghiên cứu khác do người bệnh đến viện muộn khi khối u đã to hoặc đã có biến chứng, có tiền sử phẫu thuật ổ bụng dính. Một phần do trình độ phẫu thuật của phẫu thuật viên chưa đồng đều, gây khó khăn trong việc phẫu thuật bảo tồn phần buồng trứng lành, đặc biệt trong phẫu thuật nội soi.
4.3.7. Phân bố phương pháp xử trí u buồng trứng theo kích thước u trong mổ Kích thước u buồng trứng phản ánh thái độ xử trí. Với khối u nhỏ quá trình phẫu thuật sẽ bớt khó khăn hơn, buồng trứng ít bị tổn thương hơn, do đó tỷ lệ bóc u bảo tồn phần tổ chức lành buồng trứng sẽ đạt kết quả tốt hơn.
Bảng 3.17 chỉ ra nhóm khối u có kích thước dưới 5cm thì nhóm bóc u buồng trứng chiếm tỷ lệ cao nhất là 79,2%, trong khi với nhóm kích thước từ 10cm trở lên thì tỷ lệ bóc u là 33,3%, cắt phần phụ là 44,5%.
Theo nghiên cứu của Nguyễn Hoàng Tiến (2019), nhóm khối u có kích thước ≤ 5cm thì tỷ lệ bóc u là 69%. Nhóm khối u có kích thước trên 10cm thì cắt phần phụ chiếm 50%. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05 [50].
Tác giả Nguyễn Thị Hà Phương (2020) cũng cho thấy, với kích thước u ≤ 5cm chủ yếu là bóc u buồng trứng (94,4%), còn nhóm ≥ 10cm tỷ lệ bóc u còn 66,7%. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05 [38].
Như vậy, với khối u có kích thước nhỏ dưới 5cm thì bóc u được ưu tiên hơn vì dễ thực hiện hơn. Tỷ lệ cắt buồng trứng ở nhóm người bệnh có kích thước u từ 5cm trở lên cao hơn nhóm người bệnh có kích thước u dưới 5cm.
Đối với trường hợp khối u có kích thước to, ngoài trường hợp khối u to không còn phần buồng trứng lành thì việc bóc u ở những người bệnh này có nguy cơ chảy máu cao và mất nhiều thời gian, phụ thuộc nhiều vào kinh nghiệm của phẫu thuật viên. Tuy nhiên nếu cắt buồng trứng sẽ ảnh hưởng nhiều đến chất lượng cuộc sống của người bệnh do vậy cần đánh giá và lựa chọn phương pháp xử trí phù hợp.
4.3.8. Thời gian phẫu thuật
Từ kết quả bảng 3.18 cho thấy thời gian phẫu thuật nội soi trung bình u buồng trứng là 84,23 ± 16,71 phút. Thời gian phẫu thuật dài nhất là 150 phút, ngắn nhất là 50 phút. Thời gian trung bình bóc u buồng trứng qua nội soi là 83,09 ± 15,99 phút, cắt buồng trứng là 85,91 ± 25,57 phút, cắt phần phụ 1 bên là 87,22 ± 14,87 phút, cắt phần phụ 2 bên là 88,0 ± 16,19 phút.
Từ bảng 3.19 đưa ra kết quả đa số các cuộc phẫu thuật kéo dài từ 60 – 90 phút đối với bất kỳ kích thước khối u.
Theo nghiên cứu của tác giả Nguyễn Thanh Hải (2016), thời gian phẫu thuật chủ yếu nằm trong khoảng 45 - 60 phút, chiếm tỷ lệ 40,8%, tiếp đến là từ khoảng 31 - 44 phút chiếm 24,0% [18]. Theo tác giả Trần Hoàng Tiến (2019) thời gian phẫu thuật nội soi trung bình là 48,7 ± 16,9 phút [50].
Sự chênh lệch trong nghiên cứu của chúng tôi với các nghiên cứu khác là do tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên các dụng cụ phẫu thuật còn chưa đồng bộ, số lượng còn thiếu khi còn dùng chung với nhiều khoa khác. Phẫu thuật nội soi tại bệnh viện được triển khai muộn hơn so với các khu vực khác nên lượng người bệnh không nhiều vì không phải là bệnh viện chuyên ngành phụ sản. Bên cạnh đó, việc phân loại người bệnh chưa sát đối với người bệnh có u to và có sẹo mổ cũ dính và còn phụ thuộc vào trình độ của phẫu thuật viên. Chính vì vậy thời gian phẫu thuật dài hơn so với các nghiên cứu khác.
Tuy vậy, trong nghiên cứu của chúng tôi tỷ lệ phẫu thuật nội soi thành công là 100%, không có trường hợp nào chuyển mổ mở.
4.3.9. Các tai biến, biến chứng trong và sau phẫu thuật
Từ nghiên cứu cho thấy, trong 136 ca bệnh, không có trường hợp nào xảy ra tai biến trong phẫu thuật.
Từ bảng 3.20 chỉ ra có 6 người bệnh có biến chứng nghiễm trùng sau mổ chiếm 4,4%. Không có biến chứng chảy máu hay các biến chứng khác. Không có người bệnh nào có kết hợp các loại biến chứng.
Theo tác giả Trần Hoàng Tiến (2019) có 3 tai biến xảy ra sau phẫu thuật là chảy máu, tổn thương hệ tiêu hóa và tổn thương hệ tiết niệu đều chiếm 0,7% [50]. Theo tác giả Elrabbakh GH (2008), không có tai biến trong mổ và biến chứng sau mổ xảy ra với các đối tượng nghiên cứu [64].
Các tai biến và biến chứng trong và sau mổ của phẫu thuật nội soi rất đa dạng. Mặc dù phẫu thuật nội soi có nhiều ưu điểm so với phẫu thuật mở bụng như ít mất máu, ít gây sang chấn, giảm nguy cơ nghiễm trùng, song vẫn còn một tỷ lệ bị nhiễm khuẩn nhất định. Những tai biến trong nghiên cứu của chúng tôi tuy không phải là biến chứng nặng nề nhưng để hạn chế biến chứng không đáng có sau mổ cần chăm sóc vết mổ tốt, nâng cao thể trạng cho người bệnh, hướng dẫn người bệnh vận động sớm sau mổ, đồng thời theo dõi sát người bệnh nhằm phát hiện sớm biến chứng sau mổ, từ đó giúp y bác sĩ xử lý kịp thời.
4.3.10. Phương pháp sử dụng kháng sinh
Từ bảng 3.21 cho thấy, trong nghiên cứu của chúng tôi tỷ lệ dùng kháng sinh theo phương pháp dự phòng còn thấp, chỉ chiếm 5,1%. Số còn lại 94,9%
sử dụng kháng sinh theo phương pháp điều trị. Trong đó 69,6% dùng kháng sinh 01 loại và 25% dùng kháng sinh điều trị kết hợp.
So sánh với các nghiên cứu khác: Tác giả Nông Thị Hồng Lê (2019), tỷ lệ dùng kháng sinh dự phòng thấp hơn nghiên cứu của chúng tôi (4,35%), có 95,65% người bệnh dược dùng kháng sinh theo phương pháp điều trị [29].
Theo nghiên cứu của tác giả Nguyễn Thị Hà Phương (2020) thì trái ngược với kết quả của chúng tôi, tỷ lệ người bệnh được điều trị kháng sinh theo phương pháp dự phòng có tỷ lệ rất cao chiếm 99,7% [38].
Nghiên cứu của chúng tôi trái ngược lại các nghiên cứu khác, tỷ lệ dùng kháng sinh dự phòng trong nghiên cứu của chúng tôi thấp hơn nhiều so với các nghiên cứu khác. Các người bệnh điều trị kháng sinh dự phòng đa số thuộc khoa Chất lượng cao, theo dõi sau mổ 3 ngày. Lý giải là do ngoài các trường hợp người bệnh có biến chứng sau phẫu thuật, phẫu thuật kéo dài, phẫu thuật dính nhiều còn vì dùng kháng sinh theo thói quen của bác sĩ tại bệnh viện, dùng kháng sinh theo phương pháp cổ điển 7 ngày. Cùng với đó,