1. Trang chủ
  2. » Luận Văn - Báo Cáo

Bệnh án nhi khoa lỵ trực trùng, biến chứng bất dung nạp đường lactose

11 37 0

Đang tải... (xem toàn văn)

Tài liệu hạn chế xem trước, để xem đầy đủ mời bạn chọn Tải xuống

THÔNG TIN TÀI LIỆU

Thông tin cơ bản

Định dạng
Số trang 11
Dung lượng 20,24 KB

Nội dung

BỆNH ÁN NHI KHOA – TIÊU HỐ I HÀNH CHÍNH: Họ tên: T H Giới tính: Nữ Ngày sinh: 15/05/2019 (4 tháng) Dân tộc: Kinh Địa chỉ: Mẹ: Cha: Nghề nghiệp: Ngày nhập viện: 09 00 phút ngày 10/09/2019 Giường: Phòng: II LÝ DO NHẬP VIỆN: Đi cầu máu III BỆNH SỬ: Bệnh khởi phát cách ngày, bé cầu phân sống # lần/ ngày, phân có lợn cợn màu trắng sữa, ko nơn, ko sốt, tiểu tiện bình thường Cách vào viện ngày, bé sốt # 39C, ko co giật, người nhà cho uống thuốc hạ sốt, sau bé sinh hoạt bình thường Đến sáng ngày vào viện, bé cầu máu lẫn phân #4 lần/ngày, sốt 38,5C, ko co giật, ko nôn, ko ho nên vào viện * Tình trạng lúc nhập viện: (9h00 ngày 10/9/2019) - Mạch: 130 l/p NT: 30 l/p CN: 7.3 kg Nhiệt độ: 39,5C - Bé tỉnh, môi hồng, đầu chi ấm, mạch rõ - Mắt không trũng, dấu véo da nhanh - Lồng ngực cân xứng, không biến dạng Tim rõ, không âm thổi Phổi không ran - Bụng mềm, ấn không điểm đau *Diễn biến bệnh phòng: 9h-13h45 ngày 10/09/2019: - Bé tỉnh, da niêm hồng, bú - sốt 39,5C, không co giật - Khơng ho, khơng khó thở - Cầu phân lỏng lần/ngày, có nhầy lẫn máu, lượng vừa Ko nơn - Tiểu vàng trong, ko tiểu rắt, ko khóc tiểu IV TIỀN CĂN: 1) Bản thân: - Sản khoa: + Con thứ 1, PARA mẹ 1001, sinh thường, đủ tháng (39 tháng), cân nặng lúc sinh 3.1kg, sau sinh bé khóc + Q trình mang thai khơng có bệnh lý bất thường mẹ - Bệnh lý: Chưa ghi nhận tiền bệnh lý bất thường - Dị ứng: chưa - Chủng ngừa: Tiêm chủng theo lịch tiêm ngừa quốc gia - Dinh dưỡng: + Bé bỏ bú mẹ từ tháng thứ mẹ tắc sữa + Bé đc cho uống sữa công thức chưa ăn dặm - Phát triển tâm thần, vận động: Bình thường 2) Gia đình: Chưa phát bất thường V THĂM KHÁM LÂM SÀNG: 20h ngày 10/9/2019 Toàn thân: - Trẻ tỉnh, tiếp xúc tốt - Da niêm mạc hồng hào - Không phù, không xuất huyết da - Lơng, tóc, móng bình thường - Sinh hiệu: + Mạch : 139 lần/phút thở: 40 lần / phút +Nhiệt độ : 38,5 độ C - Cân nặng : 6,3 kg => CN/T - CC: => CC/T - CN/CC Cơ quan: + Nhịp a Tiêu hóa: - Trẻ bú bình được, khơng nơn - Cầu phân sệt nhầy, có máu lẫn phân, #4 lần/ngày - Bụng mềm, không chướng, khơng có quai ruột nổi, khơng sờ thấy u cục, búi lồng - Gan, lách không sờ chạm - Phàn ứng thành bụng (-) - Âm ruột bình thường - Hậu mơn khơng có vết nứt, lỗ dị hay trĩ - Hăm đít b Khám dấu nước: - Bé tỉnh, ko vật vã kích thích - Uống háo hức - Mắt ko trũng - Nếp véo da nhanh c Tim mạch: - Tim rõ, không nghe thấy tiếng tim bất thường - Mạch đều, rõ, trùng nhịp tim d Hơ hấp: - Khơng ho, khơng khó thở, ko sổ mũi - Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở - Rì rào phế nang nghe rõ phế trường, phổi chưa nghe rales e Tiết niệu: - Tiều bình thường: ko tiểu rắt, ko khóc tiểu, nước tiểu vàng - Khơng có cầu bàng quang - Bộ phận sinh dục ngồi bình thường f Thần kinh: - Dấu màng não (-) - Chưa có dấu thần kinh khu trú Cơ quan khác: Chưa ghi nhận bất thường VI CẬN LÂM SÀNG: Công thức máu: - RBC,Hb giảm - NEU tăng VII TÓM TẮT – BIỆN LUẬN – CHẨN ĐỐN: Tóm tắt: Bệnh nhi nữ, tháng tuổi vào viện cầu máu Qua hỏi bệnh, LS, CLS có HC DC có giá trị: a.Hội chứng lỵ: - Trẻ ỉa phân lỏng có nhấy máu (>4 lần/ ngày) - Lượng phân giảm dần theo thời gian b HC nhiễm trùng: - Sốt - Mệt mỏi, quấy khóc - NEU tăng c.Các dấu chứng có giá trị khác: - Dấu nước: + Bé tỉnh, ko vật vã kích thích +Uống háo hức +Mắt ko trũng +Nếp véo da nhanh - Hậu mơn khơng có vết nứt kẽ, lỗ dị hay trĩ - Đít hăm 2 Biện luận: a Bệnh chính: - Em nghĩ đến lỵ vì: Bệnh nhi nữ, tháng tuổi vào viện cầu máu, nhầy kèm sốt Qua hỏi bệnh, LS,CLS có: HC lỵ, HC nhiễm trùng b Nguyên nhân: - Em nghĩ nhiều đến Shigella đa số trẻ

Ngày đăng: 10/07/2023, 09:09

TỪ KHÓA LIÊN QUAN

TÀI LIỆU CÙNG NGƯỜI DÙNG

TÀI LIỆU LIÊN QUAN

w