Đánh Giá Hiệu Quả Giảm Đau Trong Chuyển Dạ Sinh Thường Bằng Hỗn Hợp Levobupivacain - Fentanyl Ở Khoang Ngoài Màng Cứng Do Sản Phụ Kiểm Soát (Full Text).Docx

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC HUẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC BÙI XUÂN HẢI ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ GIẢM ĐAU TRONG CHUYỂN DẠ SINH THƯỜNG BẰNG HỖN HỢP LEVOBUPIVACAIN FENTANYL Ở KHOANG NGOÀI MÀNG CỨNG DO SẢ[.]

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC HUẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC BÙI XUÂN HẢI ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ GIẢM ĐAU TRONG CHUYỂN DẠ SINH THƯỜNG BẰNG HỖN HỢP LEVOBUPIVACAIN - FENTANYL Ở KHOANG NGOÀI MÀNG CỨNG DO SẢN PHỤ KIỂM SOÁT LUẬN ÁN CHUYÊN KHOA CẤP II Chuyên ngành: GÂY MÊ HỒI SỨC Mã số: CK 62 72 33 01 HUẾ - 2018 ĐẶT VẤN ĐỀ Quá trình chuyến trình sinh lý tự nhiên người Sinh thiên chức người phụ nữ nhằm tri nòi giống Tuy nhiên, trình , chuyển lại gây đau đớn nhiều cho người phụ nữ Tục ngữ Việt Nam có câu “đau đẻ ngứa ghẻ - hờn ghen” để nói lên mức độ đau killing khiếp q trình chuyến Con đau cịn có thê làm cho chuyến trở nên khó khăn phức tạp hon, trường hợp sản phụ có tâm lý khơng tốt, ngưỡng chịu đau [2], [4] Khi đau khổng chế, sản phụ chuyển dễ dàng de sinh qua đường tự nhiên bình thường [58] Hiện nay, có nhiều phương pháp để giảm đau chuyển dạ, từ phương pháp không dùng thuốc liệu pháp tâm lý, miên, châm cứu đến phương pháp dùng thuốc gây tê màng cứng, gây tê tủy sống, gây mê tĩnh mạch [65], [70], [75], [79] Mơi phưong pháp đêu có ưu khuyết điểm riêng, phương pháp gây tê ngồi màng cứng đánh giá có nhiều ưu điểm hon [49], [51] Truyền thuốc tê liên tục vào khoang màng cứng để giảm đau chuyển trở nên phổ biến un điểm mang lại giảm đau liên tục [80], Giảm đau màng cứng sản phụ tự kiểm sốt Gambling mơ tả lần vào năm 1988 ngày áp dụng phổ biến [53], Bởi đau thay đổi trình chuyển dạ, cho phép sản phụ tự kiểm soát đau chuyên dạ, hạn chế vấn đề liều hay liều thuốc tê khơng đủ q trình chuyển so với phương pháp truyền thuốc tê liên tục [53] Gây tê màng cứng bupivacain phối họp với fentanyl để giảm đau chuyển áp dụng rộng rãi với nhiều ưu điểm [2], [3], Tuy nhiên, cịn nhũng tác dụng không mong muốn ức chế vận động làm sản phụ khó lại, ức chế thần kinh giao cảm làm giãn mạch, tụt huyết áp, gây độc với thần kinh, tim mạch Tevobupivacain thuốc tê thuộc họ amino amid, đồng phân s bupivacain, thuốc có dượcđộng học giống bupivacain gây độc tính tim mạch thần kinh [66], [73], [85], [86] Ở Việt Nam, có nghiên cứu so sánh phương nháp gây tê màng cứng để giảm đau chuyển sản phụ tự kiểm sốt so với truyền liên tục, tiến hành nghiên cứu đề tài với mục tiêu sau: Đánh giá mức độ giảm đau chuyến sinh thường hỗn hợp levobupivacain - fentanyl khoang màng cúng sản phụ tự kiểm soát so với truyền liên tục Bệnh viện Hữu nghị Việt Nam - Cu Ba Đồng Hới Khảo sát tác dụng không mong muốn hai phương pháp CHƯƠNG TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 SINH LÝ CHUYỂN DẠ VÀ SINH LÝ ĐAU TRONG CHUYỂN DẠ 1.1.1 Sinh lý chuyển 1.1.1.1 Định nghĩa số khái niệm Chuyển trình sinh lý làm cho thai phần phụ thai đưa khỏi đường sinh dục người mẹ [9] Sinh thường chuyển sinh diễn bình thường theo sinh lý Sinh khó chuyển sinh diễn khơng theo sinh lý bình thường giai đoạn chuyển thành phần tham gia vào trình sổ thai khung chậu, thai nhi, co tử cung, rau thai, ối, khả rặn đẻ mà cần có can thiệp người thầy thuốc Sinh đủ tháng chuyển sinh diễn từ tuần 38 (259 ngày) đến cuối tuần 42 (293 ngày), trung bình 40 tuần (280 ngày) Sinh non tháng chuyến diễn tuổi thai từ tuần 22 đến tuần 37 Sinh già tháng chuyển diễn tuổi thai 42 tuần [9], 1.1.1.2 Các giai đoạn chuyển Chuyển chia làm giai đoạn: - Giai đoạn I: Là giai đoạn tính từ bắt đầu chuyển đến cổ tử cung (CTC) mở hết (10 cm), giai đoạn xóa mở cổ tử cung Đây giai đoạn dài chuyến dạ, thời gian cho phép 16 chia làm giai đoạn nhỏ: + Giai đoạn Ia: Pha tiền chuyển (pha tiềm tàng) tính từ bắt đầu chuyển đến CTC mở cm Lúc co tử cung thường nhẹ thưa, sản phụ thường có biểu đau nhẹ đau vừa + Giai đoạn Ib: Pha chuyển tích cực, tính từ CTC mở cm đến CTC mở 10 cm (mở hết) Lúc co tử cung mạnh dày nên sản phụ có biểu đau mạnh đến đau dội, cần can thiệp giảm đau giai đoạn - Giai đoạn II: Giai đoạn số thai tính từ CTC mở hết đến thai số qua dường âm đạo Giai đoạn thường ngắn, thời gian cho phép Neu thời gian till cần phải can thiệp người thầy thuốc chuyển dạkéo dài nguy thai bị suy Giai đoạn sản phụ đau nhiều đến đau dội - Giai đoạn III: Giai đoạn sổ rau, tính từ thai sổ đen rau sổ hoàn toàn Giai đoạn thường ngắn 30 phút thường có biểu đau khơng đau [9], 1.1.1.3 Triệu chứng chuyển Cơn co tử cung: Cơn co tử cung động lực chuyển Rối loạn co tử cung có the làm cho chuyến kéo dài có thê gây tai biển cho mẹ thai nhi Nếu khơng có co tử cung chuyển không xảy [9] - Một số khái niệm đặc điểm chuyển + Tần số co tủ' cung số co tử cung 10 phút + Cường độ co tử cung số đo thời điếm áp lực tử cung cao co + Trương lực tử cung trương lực tử cung ngồi co tử cung Bình thường trương lực từ - 12 mmHg, tùy theo giai đoạn chuyển dạ, lên đến 20 mmHg + Áp lực co tử cung tính mmHg Áp lực co chuyển từ 30 - 35 mmHg, áp lực co tăng dần, đến cuối giai đoạn I áp lực thường 60 - 70 mmHg, giai đoạn sổ thai áp lực lên đen 90 - 100 mmHg, + Tần sổ co tăng dần lên trình chuyên dạ, chuyển khoảng 10-15 phút có co, sau khoảng cách co ngắn lại, đến cổ tử cung mở hết (10 cm) khoảng 2-3 phút có co(tần số 4- 5) + Cơn co tử cung gây đau, ngưỡng đau phụ thuộc vào sản phụ Sản phụbắt đầu cảm thấy đau áp lực co tử cung 25 - 30 mmHg, đau xuất sau co tử cung trước co tử cung, co mạnh, đau đau tăng lên sản phụ lo lắng, sợ sệt + Trong giai đoạn II chuyển sinh, co tử cung phối hợp vói + Phương pháp nghiên cứu co tử cung monitoring sản khoa: Phương pháp đánh giá xác cường độ (áp lực), tần số co tử cung nhịp tim thai + Sự xóa mở cố tử cung khác sản phụ sinh so sản phụ sinh rạ, tốc độ mở cổ tử cung trung bình sản phụ sinh so cm/giờ rạ khoảng 5-7 cm/giờ + Tim thai thay đổi co tử cung, tim thai nhanh lên tửcung co bóp, sau chậm lại co tử cung Ngoài co tử cung tim thai trở lại bình thường + Thời gian chuyển người so thường 16-20 giờ, người rạ thường ngăn hon, trung bình 8-12 Cuộc chuyến 24 chuyển kéo dài, dễ gây suy thai, mẹ mệt mỏi sức rặn yếu (nguy đờ tử cung, chảy máu sau sinh nhiễm khuẩn hậu sản cao), dễ có can thiệp phẫu thuật [9] 1.1.2 Sinh lý đau trình chuyển 1.1.2.1 Sinh lý đau tổng quát * Định nghĩa đau Theo Hiệp hội nghiên cúu đau quốc tế (InternationalAssociation for the Study of Pain - IASP) định nghĩa: “Đau cảm giác cảm xúc khó chịu gây thương tổn có mô hay tiềm tàng mô tả lại” [6], [33] * Ngưởng đau: Là cường độ kích thích nhỏ gây cảm giác đau Được đo nhiều cách cách thông dụng dùng kim châm vào da với áp lực định (đo áp suất) dùng nhiệt tác động vào da Ngưỡng đau không giống cá thể [33] * Các loại phận nhận cảm giác đau: Gồm thụ cảm thể nhận kích thích học, hóa học, nhiệt áp lực Các phận nhận cảm thường nhạy cảm loại tác nhân kích thích [33] * Các bước dân truyền cảm giác đau - Dẫn truyền từ receptor vào tủy theo hai đường: + Dẫn truyền nhanh qua sợi Aα , A β , Aσ có bọc myelin - Ở tủy dây thần kinh lên, xuống - đốt sống tủy tận chất xám synap với dây thần kinh thứ hai sừng sau tủy sống - Dẫn truyền từ tủy lên não qua bó: Bó gai thị, bó gai lớn, bó gai - cổ đồi thị - Nhận cảm vỏ não: vỏ não có vai trị đánh giá đau mặt chất, có nhiều synap lại phân tán rộng nên khó xác định vị trí đau nơi đau đau mạn tính [33] * Đáp ứng thê với cảm giác đau Bao gồm phản ứng vận động, phản ứng tâm lý hệ thống giảm đau não tủy sống Trong đó, phản ứng tâm lý liên quan đến cảm giác đaunhư cảm giác lo lắng, đau khổ, kêu la, chán nản phản ứng - khác cá thể Hệ thống giảm đau ngăn chặn dẫn truyền tín hiệu đau từ ngoại vi đến tủy sống [33] Chẩn đoán đau: Đau phạm trù thuộc chủ quan người bệnh nên việc chẩn đoán, lượng giá đau phức tạp khó thống Tuy nhiên, lâm sàng thường sử dụng thang điểm đau dạng nhìn (VAS - Visual Analogue Scale) dạng số để đánh giá [6] 1.1.2.2 Một số đặc điểm đau chuyển * Nguồn gốc đau chuyển - Trong giai đoạn I chuyến giãn nở cố tử cung làm căng trơn giãn kèm theo co thắt gây đau đau có nguồn gốc tạng Có tương quan cường độ đau độ giãn nở cổ tử cung, cổ tử cung đoạn có nhiều sợi thần kinh giao cảm sợi sợi đàn hồi, bị giãn chuyển sinh bình thường Khi tử cung bị căng co thắt, tạo áp lực tác động lên thụ cảm dau nằm sợi tử cung gây đau Khoanh tủy chi phối cảm giác đau giai đoạn chủ yếu TI đến LI [28], - Trong giai đoạn II chuyến dạ: Đau căng giãn toàn khung chậu Ngoài ra, đau co kéo hệ thống dây chằng phúc mạc, niệu đạo, bàng quang trực tràng Cảm giác đau cịn thay đổi theo tốc độ giãn nở tử cung, ngơi thai, kích thước thai, cường độ thời gian co tử cung, yếu tố tâm lý, cảm xúc, tinh thần lo lắng, stress, mệt mỏi, ngủ Khoanh tủy chi phối cảm giác đau giai đoạn cịn có đốt sổng tủy S2 - S4 [58] * Phân bô thán kinh chi phối cảm giác đau chuyển - Ở giai đoạn I chuyển sợi thần kinh chi phối cảm giác đau lên tủy sống tương ứng T10 -L1 Ở giai đoạn II tương ứng S2 -S4 - Vùng TSM nông thần kính sinh dục - đùi (L1, L2), dây thần kinh - cụt (S4, S5) thần kinh cụt chi phối (28), (85) * Hậu đau chuyển - Với người mẹ: + Đau làm tăng thơng khí người mẹ, tăng tần số hơ hấp tăng thể tích khí lưu thơng Trong giai đoạn hết đau, tử cung giãn, thơng khí phế nang giảm tương đối kéo dài, gây thiếu oxy cho mẹ dẫn đến thiểu oxy máu thai nhi nhịp tim thai nhi chậm Iloạt động hệ giao cảm bị kích thích đau tâm trạng lo âu Huyết áp động mạch tâm thu tâm trương tăng song song tử cung co bóp Vì vậy, sản phụ có bệnh lý tim mạch thường nguy hiểm, dễ gây suy tim [2], + Đau tăng hoạt động giao cảm làm ảnh hưởng đến vận động hệ tiêu hóa tiết niệu, dễ dẫn đến nguy nơn, trào ngược Ngồi ra, cịn giải phóng nhiều nội tiết tố như: catecholamin, cortisol ACTH [58], - Với thai nhi: Khiđau tử cung co bóp làm giảm tạm thời dịng máugiữa nhung mao dễ dẫn đến thiếu oxy thai nhi Ngồi ra, dịng máu rốncịn giảm nồng độ noradrenalin cortisol huyết tương mẹ tăng Tuy nhiên, điêu kiện bình thường thai nhi thích nghi với diềư kiện chế khác để chịu đựng lúc thiếu tưới máu rau tăng tân sơ tim tăng tích lũy oxy tuần hoàn thai nhi khoảng liên nhung mao (9) 1.2 GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ LIÊN QUAN GÂY TÊ NGOÀI MÀNG CỨNG 1.1.1 Cột sống - Cột sống người có 33 đốt sổng gồm đốt sống cổ, 12 đốt sống ngực (TI TI2), đốt sống thắt lung (Ll - L5), đốt sống (SI - S5) đốt sống cụt Khi phụ nữ mang thai, đặc biệt tháng cuối thai kỳ, cột sống bị cong ưỡn phía trước, điểm cong ưỡn phía trước nhiều lạilà L4 Vì vậy, với sản phụ nằm ngửa điểm cao cột sống L4, cần lưu ý với gây tê NMC tê tủy sống với thuốc tê tỷ trọng cao [ 1], [31], 1.2.3 Màng cứng khoang màng cứng - Màng cứng chạy từ lỗ chẩm đến đốt sổng xương cùng, nằm khoang nhện, màng nhện áp sát vào mặt màng cứng Hệ thống dây chằng cột sống Bao gồm: Dây chằng sau gai Dây chằng liên gai Dây chằng vàng: tạo sợi xơ màu vàng dai kết nối bờ đốt với nằm trước gai sau, dày (3-3,5 mm) khe gai, dày (33,5mm) khe gai sau Đây cột mốc quan trọng cuối kỹ thuật gây te NMC (1), (31) - Khoang NMC khoang ảo, giới hạn phía trước màng cứng, phía sau dây chằng vàng, khoang có chứa rễ thần kinh, động mạch đốt sống đám rối tĩnh mạch Batson, mô liên kết, mỡ hệ thống bạch huyết Thể tích