ĐIỆN tâm đồ NÂNG CAO THỰC HÀNH

ĐIỆN TÂM ĐỒ NÂNG CAO THỰC HÀNH ĐIỆN TÂM ĐỒ NÂNG CAO THỰC HÀNH RUNG NHĨ – CUỒNG NHĨ ĐỊNH NGHĨA Rối loạn nhịp phát sinh ra ở cơ nhĩ phải và trái, có thể xảy ra ở tim bệnh lý và tim lành bao gồm + NTT nhĩ + Nhịp nhanh nhĩ + Cuồng nhĩ + Rung nhĩ CƠ CHẾ Trong rung nhĩ có nhiều ổ lạc chỗ nhĩ không tạo ra sự khử cực đầy đủ để có sự đồng bộ về hoạt động điện học tạo ra sự co bóp của tâm nhĩ Trong cuồng nhĩ, có một vòng vào lại lớn với vận tốc 300 lần phút vượt qua giới hạn co bóp bình thường của nhĩ Tr.

ĐIỆN TÂM ĐỒ NÂNG CAO THỰC HÀNH RUNG NHĨ – CUỒNG NHĨ ĐỊNH NGHĨA Rối loạn nhịp phát sinh nhĩ phải trái, xảy tim bệnh lý tim lành bao gồm: + NTT nhĩ + Nhịp nhanh nhĩ + Cuồng nhĩ + Rung nhĩ CƠ CHẾ Trong rung nhĩ có nhiều ổ lạc chỗ nhĩ không tạo khử cực đầy đủ để có đồng hoạt động điện học tạo co bóp tâm nhĩ Trong cuồng nhĩ, có vịng vào lại lớn với vận tốc 300 lần/ phút vượt qua giới hạn co bóp bình thường nhĩ Trong hai trường hợp tần số thất phụ thuộc nhiều vào khả qua nút nhĩ thất xung động nhĩ CƠ CHẾ Về mặt chế có yếu tố: Tăng tính kích thích tâm nhĩ ( ngoại tâm thu nhĩ) yếu tố khởi phát Rối loạn dẫn truyền nhĩ yếu tố trì với vơ số vịng vào lại nhỏ lớn Rung nhĩ liên quan đến khử cực hỗn loạn nhóm tế bào nhĩ với vơ số vịng vào lại CƠ CHẾ VÀO LẠI Sự vào lại xảy có tắc nghẽn đường dẫn truyền gây nghẽn chiều thực thể (sẹo) chức (khác biệt thời gian trơ mô) Dẫn truyền vượt qua chỗ tắc nghẽn vòng trở lại vùng bị nghẽn, dẫn truyền khơng góp phần vào lại Thiếu máu cục gây khử cực khiến giảm dòng Na làm chậm dẫn truyền vùng thiếu máu Giảm pH tăng Ca nội bào xảy vùng thiếu máu cục làm giảm độ dẫn cầu nối, làm chậm dẫn truyền thúc đẩy loạn nhịp HẬU QUẢ Đối với nhịp thất: Nhịp thất trở nên khơng nhanh (loạn nhịp hồn toàn), tần số thất phụ thuộc vào nút nhĩ thất đóng vai trị lọc bớt xung động từ nhĩ xuống Nếu rung nhĩ có tần số thất chậm chứng tỏ có Bloc nhĩ thất kèm HẬU QUẢ 1.Đổ đầy thất trái giảm: • Do co bóp hiệu tâm nhĩ • Do nhịp thất nhanh (thời gian tâm trương bị rút ngắn) 2.Về phía hạ lưu tim: • Có tình trạng giảm cung lượng tim, biểu rõ nếu: nhịp thất nhanh, tim bị suy, có bệnh van HẬU QUẢ 3.Về phía thượng lưu tim trái: tăng áp lực mao mạch phổi (nguy phù phổi cấp) 4.Tưới máu mạch vành giảm (nếu xơ vữa mạch vành có sẵn + loạn nhịp hoàn toàn)→ thúc đẩy suy tim, chức thất giảm 5.Thuận lợi cho hình thành huyết khối nhĩ trái giãn, rung nhĩ lâu ngày Nguy thuyên tắc động mạch ngoại vi cao, rung nhĩ nhịp xoang NGUYÊN NHÂN Bệnh tim cấu trúc Tăng huyết áp Bệnh mạch vành: nhồi máu, TMCB, suy tim mạn Bệnh van tim: van hai Bệnh tim: dãn, phì đại, hạn chế Hậu phẫu mổ tim hở Viêm màng tim cấp mạn Bệnh tim bẩm sinh Bệnh toàn thể Nhiễm trùng toàn thể Cường giáp, suy giáp Rối loạn điện giải, hạ kali máu Bệnh ác tính, đặc biệt phổi trung thất Nghiện rượu Rung nhĩ vô căn: đơn độc phối hợp với bloc xoang nhĩ Case 1(8): Bệnh nhân nam, 56 tuổi, hở van hai nặng, ung thư Vào viện vi shock chết sau tiến hành phương pháp hồi sức tích cực Bệnh nhân khơng có tràn dịch màng tim Đo điện tim sau: 3.Đưa rung nhĩ nhịp xoang trì nhịp xoang 3.1.Chỉ định sốc điện: bệnh nhân rung nhĩ nên sốc điện chuyển nhịp  Rung nhĩ có triệu chứng, mắc < 12 tháng Lợi ích huyết động cải thiện nhịp xoang  Rung nhĩ tồn sau nguyên nhân giải (ví dụ: cường giáp điều trị bình giáp mà rung nhĩ tồn tại)  Rung nhĩ đáp ứng thất nhanh 3.2.Chống định sốc điện: bệnh nhân không nên sốc điện chuyển nhịp:  Rung nhĩ không triệu chứng  Rung nhĩ > 12 tháng  Nhĩ trái lớn > 45 mm ( > 60 mm khơng đáp ứng)  Có huyết khối tiểu nhĩ trái nhĩ trái (siêu âm qua thực quản)  Rung nhĩ nhanh suy nút xoang  Rung nhĩ  Phương pháp sốc điện: Chống đông sốc điện: o Rung nhĩ ≤ 48 không cần dùng chống đông o Rung nhĩ > 48 không xác định thời điểm phải dùng kháng đông hữu hiệu, uống tuần trước sốc tuần sau sốc, cho INR -3 Kỹ thuật sốc điện Vệ sinh nơi đặt cực đánh sốc Mắc điện tâm đồ máy sốc điện Cách đặt cực: mỏm tim, đáy tim mặt trước (đáy tim) mặt sau (dưới xương bả vai trái), cực phải cách xa máy tạo nhịp máy khử rung tự động cm Ấn nút đồng (synchronization) để cú sốc rơi vào sóng R Liều sốc rung nhĩ: máy đời hai pha cần 50 joules, máy đời cũ (sốc pha)100 joules, khơng kết nâng liều Khi sốc không chạm vào giường người bệnh Kỹ thuật sốc điện Lập đường truyền tĩnh mạch Kiểm tra: oxy, nội khí quản, đèn đặt nội khí quản Các thuốc chống loạn nhịp: Atropin, Adrenalin, Dopamin phải sẵn sàng, sau sốc khoảng ngừng tim giây tiêm 1mg Atropin Thuốc an thần: Diazepam 10-40mg Midazolam 15mg, Methohexital 25-75mg, propofol 5mg/kg/giờ tiêm mạch… Hầu hết loạn nhịp nhanh sốc điện đồng bộ, trường hợp sốc điện không đồng rung thất nhịp nhanh thất vô mạch  Dùng thuốc đưa rung nhĩ nhịp xoang:  Ibutilide (nhóm III): FDA chấp nhận cho sử dụng đường tĩnh mạch để chuyển nhịp rung nhĩ xoang  Amiodarone: tỷ lệ thành công thấp Chú ý: liệu pháp chống đông dùng loại thuốc giống sốc điện 3.3.Duy trì nhịp xoang Khơng đồng nghĩa giảm tỷ lệ tử vong nguy đột quỵ Một tỷ lệ nhỏ bị loạn nhịp thuốc chống loạn nhịp gây Duy trì nhịp xoang tùy thuộc vào độ lớn nhĩ trái thời gian rung nhĩ Thường sau sốc điện 90% rung nhĩ nhịp xoang, sau 12 tháng lại 30 – 50% Các thuốc thường dùng để trì nhịp xoang nhóm IA, IC nhóm III (Amiodarone Sotalol ) 4.Điều trị rung nhĩ hội chứng WPW Không nên dùng thuốc ức chế dẫn truyền qua nút nhĩ thất: Digoxin, Adenosine, Verapamil, Diltiazem ức chế bêta, kể Lidocaine (vì Lidocaine khơng có tác dụng kéo dài thời gian trơ qua đường phụ)  Nếu rối loạn huyết động (HATT < 90 mmHg, đầu chi lạnh, thiểu niệu, tri giác lơ mơ …) sốc điện đồng tốt  Không rối loạn huyết động: dùng thuốc sau đường tĩnh mạch: Amiodarone Procainamide Hai thuốc có tác dụng làm chậm dẫn truyền kéo dài thời gian trơ qua đường dẫn truyền phụ 5.Cắt đốt qua Catheter tần số Radio Rung nhĩ kháng trị, không đáp ứng với thuốc ức chế nút nhĩ thất dùng liều cao có nguy hạ huyết áp, suy tim sung huyết  phải cắt đốt phá đường dẫn truyền nhĩ thất đặt máy tạo nhịp vĩnh viễn Đây phương pháp khống chế nhịp, phải tiếp tục dùng kháng đông, không cải thiện tiên lượng sống lâu dài cải thiện chất lượng sống Phẫu thuật điều trị rung nhĩ Thủ thuật Maze (mê cung) gây nhiều đường rạch nhĩ phải nhĩ trái tạo nên hành lang chết gây triệt tiêu rung nhĩ  nhịp xoang Tuy nhiên, thủ thuật thường phối hợp phẫu thuật tim hở Dự phòng rung nhĩ sau phẫu thuật tim: Dự phòng rung nhĩ sau phẫu thuật tim, phẫu thuật bắc cầu nối động mạch vành phẫu thuật van tim ức chế bêta Amiodarone Điều trị cuồng nhĩ Điều trị kháng đông cuồng nhĩ giống rung nhĩ  Khống chế nhịp thất trường hợp khẩn dùng đường TM, không khẩn dùng đường uống; thuốc ức chế nút nhĩ thất: Adenosine, Verapamil, Diltiazem, Digoxin, ức chế bêta Bệnh nhân suy tim nên dùng Digoxin, bệnh nhân hen phế quản, COPD nên dùng ức chế canxi  Chuyển nhịp trì nhịp xoang: Sinh bệnh học cuồng nhĩ khác với rung nhĩ - Cuồng nhĩ vòng vào lại lớn buồng nhĩ muốn chuyển nhịp xoang người ta dùng phương pháp: tạo nhịp vượt tần số nhĩ để phá vòng vào lại cắt đốt - Sau thủ thuật cắt đốt thành công thường dùng thuốc chống loạn nhịp Cuồng nhĩ sau phẫu thuật tim hở gây vết sẹo cũ  tỷ lệ thành công phương pháp cắt đốt thấp Đơi gây biến chứng blốc tim hồn tồn, tổn thương động mạch vành, gây NMCT thành (hiếm gặp)  Sốc điện đồng liều thấp (50J) sốc pha, Ibutilide tiêm tĩnh mạch tỷ lệ thành cơng 60 – 90%  Để trì nhịp xoang ngừa tái phát dùng nhóm thuốc IA, IC, đặc biệt Amiodarone liều thấp 200 mg/ngày, dùng ngày/tuần  Lưu ý: Nếu cuồng nhĩ mà TS thất khống chế tốt thuốc ức chế dẫn truyền qua nút nhĩ thất sốc điện chuyển nhịp khơng có định thuốc nhóm I, III khơng nên sử dụng  Một số bệnh nhân rung nhĩ có ổ kích hoạt nằm tĩnh mạch phổi đổ nhĩ trái cắt đốt vị trí nên thực trung tâm chun sâu số tai biến xảy ra: đột quỵ, chảy máu phổi, hẹp tĩnh mạch phổi…hiệu lâu dài chưa rõ Ngộ độc Digitalis Dấu hiệu tiêu hóa: ói, buồn ói, tiêu chảy… Điện tâm đồ: ngoại tâm thu thất nhịp đôi, nhịp nhanh thất, nhịp chậm, block nhĩ thất Nên đo nồng độ Digoxin máu (bình thường