Slide 1 THỰC HÀNH ĐIỆN TÂM ĐỒ NÂNG CAO Case 1 Bệnh nhân nữ, 21 tuổi, có tiền sử động kinh Hiện nay không dùng thuốc và có điện giải đồ bình thường Điện tim dưới đây phù hợp với a) Hội chứng W P W b) Hội chứng QT kéo dài c) Hạ kali máu d) Quá liều thuốc chống trầm cảm 3 vòng e) Suy giáp Bệnh nhân nữ, 21 tuổi, có tiền sử động kinh Hiện nay không dùng thuốc và có điện giải đồ bình thường Điện tim dưới đây phù hợp với Hội chứng W P W b) Hội chứng QT kéo dài c) Hạ kali máu d) Quá liều thuốc chống t.
THỰC HÀNH ĐIỆN TÂM ĐỒ NÂNG CAO Case 1: Bệnh nhân nữ, 21 tuổi, có tiền sử động kinh Hiện khơng dùng thuốc có điện giải đồ bình thường Điện tim phù hợp với: a) Hội chứng W-P-W b) Hội chứng QT kéo dài c) Hạ kali máu d) Quá liều thuốc chống trầm cảm vòng e) Suy giáp Trả lời: b) Hội chứng QT kéo dài bẩm sinh Hội chứng QT kéo dài bẩm sinh Điện tim cho thấy khoảng QT dài 0,6 giây Chú ý phần sau sóng T với khuyết (có thể sóng U) chuyển đạo trước tim Đặc điểm bệnh nhân QT kéo dài làm tăng nguy dẫn tới xoắn đỉnh, ngất đột tử Bệnh nhân có nguy cao với ngất tái phát đột tử thường điều trị cấy máy khử rung kết hợp với chẹn beta Một vài “kênh bệnh lý” khác xác định vai trò sinh bệnh học hội chứng QT kéo dài bẩm sinh Case Bệnh nhân 18 tuổi, làm ECG tiền phẫu khớp gối ECG biểu hiện: a) Đảo ngược điện cực chi (Đặt sai điện cực) b) Ổ ngoại vị nhĩ d) Tim sang phải d) Nhịp xoang vành (Nhịp nối) e) Nhịp nhĩ đa ổ Trả lời: a) Đảo ngược điện cực chi Đảo ngược điện cực chi: Điện cực tay trái tay phải đảo ngược Gợi ý đảo ngược sóng P QRS DI Bất lúc thấy sóng P phức QRS ầm DI chẩn đốn thích hợp đảo ngược điện cực chi Tim sang phải khả năng, nhiên bệnh lý tim sang phải cao dần sóng R chuyển đạo ngực trái Một gợi ý khác không đồng hình dạng phức QRS DI V6 Khơng có chứng sóng P đa hinh dạng giúp loại trừ nhịp nhĩ đa ổ Sự thay đổi tần số tim ảnh hưởng hô hấp thường gặp người trẻ Case Bệnh nhân nam, 36 tuổi, tiền sử tăng huyết áp tăng cholesterol máu, vào viện đau ngực, làm ECG Xử trí bệnh nhân nào: a) Tan huyết khối b) Nong mạch vành cấp cứu c) Giữ lại theo dõi điều trị c) Giữ lại theo dõi điều trị Bệnh nhân trường hợp viêm màng ngồi tim cấp Ln ln nghĩ tới nhồi máu tim thấy ST chênh lên, nhiên cần ý chẩn đoán phân biệt ST chênh lên: 1) Bệnh tim thiếu máu cục (MI, đau thắt ngực Prinzmetal, phình mạch thất), 2) viêm màng ngồi tim, 3) Block nhánh trái (V1-V3), 4) bình thường (tái cực sớm), thay đổi (điểm J chênh lên) Trong điện tim có điểm giúp định hướng chẩn đốn viêm màng ngồi tim: ST chênh lên nhiều chuyển đạo (DI, DII, DIII, aVF, V3-V6) Trong nhồi máu tim, ST chênh lên giúp định vị (dưới, trước, sau, bên) thường có ST chênh xuống vài chuyển đạo (không luôn) Thứ hai, chênh đoạn PR cho tổn thương nhĩ ngoại tâm mac gây nên PR chênh lên thấy aVR PR chênh xuống DII, aVF, V4-V6 Case Bệnh nhân nữ già vào viện tri giác Rối loạn điện giải gợi ý cho ECG đây: Answer 4: Hyperkalemia secondary to acute renal failure Tăng Kali máu (K+ = 8,7mEq/L) thứ phát sau suy thận cấp Điện tim biểu sóng T nhọn đối xứng (lều) kèm với mức kali vượt mEq/L Sóng P xoang rộng dẹt trước dẫn truyền xoang-thất gặp tăng kali máu nặng (dẫn truyền từ nút xoang đến thất qua mô biệt hóa liên nút khơng có khử cực nhĩ) Kiểu dẫn truyền tương tự nhịp nối Phức QRS hẹp điện tim không thường thấy trường hợp tăng kali máu nghiêm trọng Tăng kali máu nhẹ làm dễ cho dẫn truyền nhĩ thất Chú ý sóng P cao nhọn tăng kali máu dấu hiệu tương đối: độ cao sóng T khơng dùng để lựa chọn hay loại trừ chẩn đoán tăng kali máu Thực vậy, số trường hợp tăng kali máu có dày thất trái, sóng T cao nhọn bình thường đảo ngược Điện tim có điện thể thấp nhịp chậm xoang, nên cân nhắc chẩn đoán nhược giáp-phù niêm, nguyên nhân gây sóng T dẹt Case Một người đàn ơng 85 tuổi, khơng có triệu chứng, khơng dùng thuốc tim mạch Chẩn đốn điện tim? Có cần thiết phải sử dụng máy tạo nhịp không? Answer: b)Acute anterior ST elevation/Q wave myocardial infarction Sinus rhythm is present at rate of about 78/min with relatively low voltage diffusely The most notable findings are Q waves V2-V3 (normal QRS duration) with abnormal ST elevations most apparent in leads I, aVL, V2-V6 Emergency cardiac catheterization revealed multivessel coronary disease with a presumed “culprit” total occlusion of the mid-portion of the left anterior descending coronary artery after the first diagonal branch and main septal perforators The patient underwent successful coronary angioplasty for this ST elevation/evolving Q wave MI Algorithms to precisely localize the site of LAD occlusion from the surface ECG have been proposed but are necessarily limited in unselected cases by the presence of multivessel disease, collateral flow, ventricular conduction disturbances and time varying changes in perfusion and infarct evolution In general, the absence of prominent ST elevation in V1,as in the present case, is against occlusion of the LAD proximal to the main septal perforator system Case 356: Elderly woman with e.coli sepsis and an irregular, fast pulse What arrhythmia is present? a)Sinus tachycardia with SA exit block b)Atrial fibrillation (AF) c)Multifocal atrial tachycardia (MAT) d)AV nodal reentrant tachycardia (AVNRT) e)Atrial tachycardia (unifocal) with block Answer: c) Multifocal atrial tachycardia (MAT) Runs of multifocal atrial tachycardia (MAT) are present (probably with intermittent sinus beats) Low voltage QRS complexes are also noted with slow R wave progression (V1-V2) These findings could all be due to chronic obstructive pulmonary disease, although underlying anteroseptal myocardial infarction is not excluded Other important causes of diffusely low voltage include pericardial effusion (not present by echocardiogram here) and anasarca See also Case 346. Case 357: 67 year-old male with a history of idiopathic cardiomyopathy and atrial septal defect, with congestive heart failure What is the rhythm a)Atrial tachycardia with 1:1 conduction b)Atrial flutter with 2:1 conduction c)Sinus tachycardia d)Atrial fibrillation (AF) e)Multifocal atrial tachycardia (MAT) Answer: b) Atrial flutter with 2:1 conduction This ECG shows typical atrial flutter (negative flutter waves in lead II) with 2:1 AV conduction The ventricular rate is about 135/min with an atrial rate of 270/min (every other flutter wave is partly hidden in the QRS) Marked right axis deviation, an intraventricular conduction delay (IVCD) and slow R wave progression are also present The triad of relatively low limb lead voltage, slow R wave progression and relatively prominent precordial voltage noted here has been reported with cardiomyopathy syndromes Atrial tachycardia, sinus tachycardia and multifocal atrial tachycardia are ruled out as there are no discrete P waves The atrial rate of 270/min with negative atrial waves in lead II confirms atrial flutter Echocardiogram showed a dilated left ventricle with several global dysfunction and moderate right ventricular dysfunction Mitral annular calcification was noted with mild to moderate mitral regurgitation A secundum type atrial septal defect with significant left to right flow at rest was also noted Case 1: 21-year-old female with a history of "seizure" disorder She is on no medications and her electrolytes are normal This ECG is most consistent with? a) Wolff-Parkinson-White pre-excitation syndrome (WPW) b) Long QT syndrome c) Hypokalemia d) Tricyclic overdose e) Hypothyroidism Answer: b) Long QT syndrome Answer: Dx: Congenital long QT syndrome The ECG demonstrates a prolonged QT interval of 0.6 seconds Note the broad T waves with notching (or possibly U waves) in the precordial leads This characteristic may identify patients with long QT syndrome at increased risk for torsade de pointes and syncope and sudden death Patients at high risk of recurrent syncope or sudden death are usually considered for implantable cardioverter defibrillator therapy along with beta-blockade A number of different "channelopathies" have been identified in the pathogenesis of congenital long QT syndrome Long QT syndrome: novel insights into the mechanisms of cardiac arrhythmias (J Clin Invest 2003;112:810-5.) Case 358: ECG from a 30-year old woman: a) No abnormality (within normal limits) b) Left ventricular hypertrophy c) Right ventricular hypertrophy d) Right bundle branch block e) Left bundle branch block Question 362: This ECG, from an 80 year-old woman, shows sinus rhythm with which of the following? a)Acute inferior (posterior) ST elevation ischemia with ventricular bigeminy b)Acute pericarditis with ventricular bigeminy c)Wolff-Parkinson-White pattern with intermittent pre-excitation d)Intermittent right bundle branch block with alternating left and right axis deviation e)Intermittent ventricular pacing Answer: a, Acute inferior (posterior) ST elevation ischemia with ventricular bigeminy Answer: This ECG shows sinus rhythm with ventricular premature beats (VPBs) in a bigeminal pattern The VPBs have a right bundle branch/superior axis configuration, consistent with a left ventricular/inferior wall origin The sinus conducted QRS complexes show inferior ST segment elevations with probably reciprocal ST segment depressions in leads and aVL and V2-V3 The sinus beats also show right axis deviation raising consideration of left posterior fascicular block (no evidence of right ventricular hypertrophy by echocardiogram) Low limb lead voltage and delayed percordial transition zone, which are nonspecific findings, are present The patient had an acute coronary syndrome with multi-vessel coronary disease at angiography including several 80-90% lesions in the dominant right coronary artery Overall left ventricular systolic function was preserved She underwent urgent coronary artery bypass graft surgery. Case 361: Elderly woman admitted for peripheral vascular surgery is noted to have an irregular pulse She has an ICD/pacemaker device The ECG is most consistent with which ONE of the following diagnoses? a) Hypokalemia with QT prolongation b) Digoxin excess with sinus rhythm and AV Wenckebach c) Infranodal conduction disease with Mobitz II AV block d) Intermittent WPW pre-excitation e) Atrial fibrillation with complete heart block Answer: b) Digoxin excess with sinus rhythm and AV Wenckebach The ECG shows sinus rhythm (P wave rate about 75/min) with AV Wenckebach and progressive PR prolongation Intermittent wide complex beats with a right bundle branch block/left axis) after a pause are consistent with electronic ventricular pacemaker escape beats (very low amplitude pacing spikes) The QT interval is normal and there are non-specific ST-T changes consistent with left ventricular hypertrophy, digitalis effect, ischemia, etc (In addition, the native QRS is borderline prolonged at 110-120msec in duration) Note: the scooping of the ST-T which may be due to “digitalis effect” does not necessarily indicate “digitalis excess.” The latter relates to certain brady- and tachyarrhythmias and constitutional symptoms (e.g., visual changes, nausea, and even dementia) associated with digitalis toxicity The diagnosis of digitalis excess in this case is supported primarily based on the AV Wenckebach, in concert with evidence of digitalis repolarization effects The initial digoxin levels were elevated (maximum 3.6ng/ml) Digoxin was held and the type I second degree AV block was not seen at discharge Case 360: Bệnh nhân nữ 30 tuổi vào viện nhịp tim khơng Khơng có tiền sử bệnh lý tim mạch Kết điện tim lựa chọn bạn? a) AV Wenckebach b) Mobitz II AV block c) NTT nhĩ không dẫn d) NTT giả block nhĩ thất e) SA block Case 359: 57 year-old man with complaints of palpitations, dyspnea and a systolic murmur What does the ECG show? a) Atrial fibrillation with Ashman beats b) Sinus rhythm with intermittent Wolff-Parkinson-White pattern c) Sinus rhythm with atrial premature beats (APBs) with aberration d) Sinus rhythm with intermittent right bundle branch block (RBBB) e) Sinus rhythm with frequent ventricular premature beats (VPBs) Answer: e) Sinus rhythm with frequent ventricular premature beats (VPBs) This ECG shows sinus rhythm at a rate about 96 bpm with prominent left atrial abnormality (see V1) There are frequent isolated VPBs (right bundle branch block morphology consistent with left ventricular origin) in a bigeminal pattern and also ventricular couplets The patient had a history of mitral valve prolapse with chronic mitral regurgitation A repeat echocardiogram revealed severe mitral regurgitation and a partially flail posterior leaflet secondary to a ruptured chordae tendineae Cardiac EP study did not indicate inducible sustained ventricular tachycardia Mitral valve surgery was scheduled ... Đảo ngược điện cực chi (Đặt sai điện cực) b) Ổ ngoại vị nhĩ d) Tim sang phải d) Nhịp xoang vành (Nhịp nối) e) Nhịp nhĩ đa ổ Trả lời: a) Đảo ngược điện cực chi Đảo ngược điện cực chi: Điện cực...Case 1: Bệnh nhân nữ, 21 tuổi, có tiền sử động kinh Hiện khơng dùng thuốc có điện giải đồ bình thường Điện tim phù hợp với: a) Hội chứng W-P-W b) Hội chứng QT... Case 22 Bệnh nhân nữ, 60 tuổi, khó thở ngày tăng khó thở nằm khơng có định mổ tim Cơ có tiền sử có tiếng rung miu tim Nguyên nhân xảy khó thở gì? Chú ý: sóng P, Trục QRS sóng V1 Answer 22 : Rheumatic