Điện tâm đồ trong viêm màng ngoài tim và tràn dịch màng ngoài tim

I N TÂM TRONG VIÊM MÀNG NGOÀI TIM VÀ TRÀN D CH MÀNG NGOÀI TIM TS T M nh C ng Vi n Tim M ch Vi t Nam C viêm màng tim tràn d ch màng tim đ u có th gây nh ng thay đ i đ c tr ng n tâm đ Nh ng thay đ i có th c n ph i phân bi t v i m t s b nh lý khác nh nh i máu c tim, viêm c tim ho c hình nh tái kh c c s m n tâm đ I N TÂM TRONG VIÊM MÀNG NGOÀI TIM - Viêm màng ngồi tim có th h u qu c a nhi u b nh lý khác nhau, t nhi m vi khu n cho đ n nhi m siêu vi trùng, di c n c a kh i u, b nh lý ch t t o keo, nh i máu c tim, sau ph u thu t tim t ng u rê máu Có th t ng h p nguyên nhân gây viêm màng tim c p tính theo b ng B ng -Nguyên nhân c a viêm màng tim c p tính - - - - - - - Khơng xác đ nh đ c: có ph i h p nhi m siêu vi trùng, c tính 75-80% Nhi m khu n: o Virus: Coxakie virus, Echo virus, EBV, virus cúm, varicell, HIV, vius viêm gan o Vi khu n: t c u, liên c u, ph c u o Mycoplasma o N m o Rickettsia o Ký sinh trùng o Viêm n i tâm m c nhi m khu n có áp xe vịng van Tia x Ung th o Th phát: di c n ung th ph i, ung th vú, b nh b ch c u c p, b nh Hodgkin o Nguyên phát: sarcom, u quái, u x , u m , u m ch Nh i máu c tim: o Viêm màng tim giai đo n s m c a nh i máu c tim o H i ch ng Dressler Ch n th ng: o B ng o V t th ng th ng tim o Do thày thu c gây ra: đ t catheter t nh m ch trung tâm, đ t máy t o nh p, sau c p c u ng ng tim, sau ph u thu t tim B nh t mi n: o B nh th p kh p, bao g m c lupus ban đ h th ng, viêm kh p d ng th p, x c ng bì, b nh t ch c liên k t o Các b nh khác: b nh u h t Weger’s, b nh sarcoidose, b nh Crohn, viêm loét đ i tr c tràng, viêm đ ng m ch t bào kh ng l , b nh Behcet Do thu c: o Procainamide, Isolanide ho c hydralazine (có th gây lupus) o Thu c ch ng đông máu, thu c tiêu s i huy t Nh ng nguyên nhân khác : o Suy giáp tr ng o Gi m ti u c u o Phình tách đ ng m ch ch o H i ch ng t ng u rê máu Hình nh n tâm đ c a viêm màng tim c p m t s tr gi ng nh hình nh nh i máu c tim c p [2 ; 3] TS T M nh C ng – Vi n Tim M ch Vi t Nam - 2012 ng h p có th o n ST chênh lên - Trong giai đo n s m c a viêm màng tim c p, đo n ST th ng chênh lên trình kh c c c a tâm th t b nh h ng (hình 1, 2, 3) Tuy nhiên c ng nên ghi nh n r ng, ST chênh lên không ch g p viêm màng ngồi tim (b ng 2) Hình 1- Viêm màng tim c p: ST chênh lên h u h t chuy n đ o, rõ nh t DII, DIII, aVF t V3-V6 PR chênh nh (d ng aVR, âm h u h t chuy n đ o khác) ST chênh lên bi u hi n t n th ng tâm th t ph i h p v i viêm ngo i tâm m c PR thay đ i bi u hi n t n th ng tâm nh viêm màng tim, n hình PR d ch chuy n lên phía chuy n đ o aVR d ch chuy n xu ng phía d i h u h t chuy n đ o khác B ng - Nguyên nhân c a đo n ST chênh - Thi u máu ho c nh i máu c tim: • Thi u máu xuyên thành ho c không xuyên thành (c n Prinzmetal) • Nh i máu c tim c p • Sau nh i máu c tim (phình vách tim) - Viêm màng tim c p - Tái c c s m - Phì đ i th t trái ho c b l c nhánh trái - Các ngun nhân khác, g p h n: • T n th ng c tim • Viêm c tim • U tim • Ch n th ng • T ng kali máu • H thân nhi t o n PR chênh – Viêm màng tim c p c ng có th tác đ ng đ n s kh c c c a c nh mà b t đ u b ng đo n PR (t cu i sóng P đ n lúc b t đ u c a ph c b QRS – hình 2) o n PR TS T M nh C ng – Vi n Tim M ch Vi t Nam - 2012 chênh lên chuy n đ o aVR, chênh xu ng chuy n đ o đ n c c chi khác chuy n đ o tr c tim trái (V5 V6) Vì th , viêm màng ngồi tim c p, tr ng h p n hình, đo n PR đo n ST s bi n đ i trái chi u, ví d , chuy n đ o aVR, đo n PR chênh lên (th ng 1mm ho c h n), đo n ST th ng chênh xu ng nh nh ng chuy n đ o khác có th th y PR chênh xu ng cịn ST chênh lên (hình 3) Hình - Viêm màng tim c p: m J chuy n d ch lên phía (J-Point Elevation) DI, DII, DIII, aVF chuy n đ o tr c tim, chuy n d ch xu ng phía d i (J-Point Depression) aVR PR chuy n d ch lên phía aVR, chuy n d ch xu ng phía d i h u h t chuy n đ o khác Hình - Hình nh n tâm đ viêm màng tim c p: nh p nhanh xoang, ST chênh lên đ ng h ng chuy n đ o tr c tim, m J nâng lên chuy n đ o DI, DII, DIII, aVF, chuy n d ch xu ng d i aVR PR chuy n d ch xu ng d i h u h t chuy n đ o, tr aVR Sóng T đ o ng c – Sau ST chênh lên, m t vài ngày sau có th th y hình nh sóng T đ o ng c b nh nhân viêm màng tim c p Khi kh i b nh, sóng T có th tr v hình d ng bình th ng N u sóng T đ o ng c t n t i m t th i gian dài ph i ngh đ n viêm màng ngồi tim m n tính Nh ng bi n đ i c a ST chênh lên ti p theo b i sóng T t ng cao gi ng nh đ c mô t b nh nhân nh i máu c tim (hình 2, 3) Tuy nhiên, viêm màng ngồi tim, ti n tri n c a nh ng d u hi u tái c c b t th ng t ch m h n không đ ng b TS T M nh C ng – Vi n Tim M ch Vi t Nam - 2012 nh nh i máu c tim T n th ng c tim th ng lan t a h n m c đ h i ph c c ng không đ ng đ u viêm màng tim nguyên nhân c b n gi i thích cho nh n xét nói Lo n nh p tim - Nh ng nghiên c u Holter n tâm đ cho th y, lo n nh p nguy hi m g p viêm màng ngồi tim c p Vì v y n u có hình nh lo n nh p th t ho c lo n nh p nh c n ph i ngh đ n b nh nhân có b nh tim t tr c ch a đ c phát hi n ho c có viêm c tim kèm theo M t s d u hi u n tâm đ khác g i ý t n th ng c tim bao g m bl c nhánh ho c ch m d n truy n th t, sóng Q m i xu t hi n Ch n đốn phân bi t - Hình nh ST chênh lên có th g p nhi u b nh lý, đáng ý nh t nh i máu c tim ST chênh (ST segment elevation myocardial infarction - STEMI) hi n t ng tái c c s m c a n tâm đ [8] Ch n đoán phân bi t v i nh i máu c tim ST chênh (STEMI) - Nh ng thay đ i n tâm đ viêm màng tim c p có nh ng m khác bi t so v i STEMI: - o n ST viêm màng tim c p chênh lên t i v trí c a m J, ph n lõm h ng lên không làm bi n d ng đ ng cong bình th ng c a sóng n tâm đ Bên c nh ST th ng chênh đ ng h ng chuy n đ o tr c tim Trong nh i máu c tim c p, ST chênh v i ph n l i h ng lên trên, khác v i viêm màng ngồi tim (hình A B) Hình - (A) ST chênh v i ph n lõm h ng lên viêm màng tim c p (B) ST chênh v i ph n l i h ng lên nh i máu c tim c p - - - o n ST chênh lên nh i máu c tim th ng gi i h n m t s chuy n đ o nh t đ nh nh chuy n đ o tr c bên (I, aVL, V1-V6) ho c phía d i (II, III, aVF) tùy theo khu v c c tim b nh i máu (hình 5) Màng ngồi tim bao b c tồn b qu tim có th quan sát th y nh ng thay đ i c a đo n ST-T c chuy n đ o tr c tim chuy n đ o ngo i biên (hình 1) M t m khác bi t n a viêm màng ngồi tim khơng có sóng Q nh m t s b nh nhân nh i máu c tim Sóng Q nh i máu c tim bi u hi n m t n th kh c c d ng có tim b ho i t (hình 6) Viêm màng ngồi tim ng c l i, nguyên nhân nói chung đ u ch gây viêm b m t, không làm c tim ho i t , v y khơng có sóng Q, tr viêm màng tim ph i h p v i viêm c tim Sóng T t i c p có th th y nh i máu c tim, h u nh khơng g p viêm màng ngồi tim QT dài g i ý ch n đoán thi u máu c tim h n viêm màng tim c p TS T M nh C ng – Vi n Tim M ch Vi t Nam - 2012 Hình - Ti n tri n c a nh i máu c tim tr c vách - Hình nh n tâm đ cho th y ti n tri n c a sóng Q nh i máu c tim tr c vách: m t sóng R t V1-V3, đo n ST chênh lên t V2V4, sóng T đ o ng c DI, aVL V2-V5 Nh p ch m xoang (55 l n/phút) u tr b ng thu c ch n bê ta giao c m Hình - Ti n tri n mu n c a nh i máu c tim tr c vách: giai đo n mu n c a nh i máu c tim tr c vách c p Hình nh QS t V1-V3 sóng T đ o ng c t V2-V4 chuy n đ o đo n ST h u nh khơng cịn chênh lên n a Ch n đoán phân bi t v i viêm c tim – Trong viêm c tim, bi n đ i n tâm đ r t không đ c hi u tr có t n th ng màng ngồi tim Nh ng thay đ i n tâm đ có th quan sát đ c đo n ST b t th ng, có th ST chênh lên m t s chuy n đ o, th ng th y chuy n đ o tr c tim trái, ngo i tâm thu th t ho c ngo i tâm thu nh đ n d ng, n u n ng h n có th có ph c b th t bi n d ng, th m chí lo n nh p th t nguy hi m (hình 7) M t s tr ng h p b nh nhân có c n rung nh ho c nh p nhanh nh Bl c tim đ cao r t hi m g p viêm c tim t ng lym phô bào (lymphocytic myocarditis) nh ng c ng r t th ng g p sarcoidose viêm c tim t bào kh ng l (giant-cell myocarditis) Viêm c tim m t s b nh nhân có th có hình nh n tâm đ gi ng nh viêm màng tim c p ho c nh i máu c tim c p [1; 4-7] T ng t nh nh i máu c tim, ST có th chênh lên m t s chuy n đ o có sóng Q ho i t Trong tr ng h p nên ngh đ n viêm c tim n u b nh nhân tr tu i, d u hi u lâm sàng gi ng nh b h i ch ng đ ng m ch vành c p nh ng ch p đ ng m ch vành th y bình th ng [6] Trong m t nghiên c u g m 45 b nh nhân nh th , 35 b nh nhân (78%) viêm c tim lan t a ho c khu trú qua ph ng pháp ch n đốn hình nh hi n đ i Ch c n ng th t trái h i ph c hoàn toàn sau tháng 81% b nh nhân TS T M nh C ng – Vi n Tim M ch Vi t Nam - 2012 Hình - i n tâm đ c a m t b nh nhân viêm c tim: ST chênh lên h u h t chuy n đ o Ch n đoán phân bi t v i tái c c s m - Nh ng thay đ i n tâm đ viêm màng tim c p tính c n đ c ch n đốn v i tr ng h p bình th ng tái c c s m (hình 8, 9) M t nh ng m c n phân bi t hình nh đo n ST chênh lên c chuy n đ o đ n c c chi chuy n đ o tr c tim ph n l n tr ng h p viêm màng tim c p (47/48 b nh nhân m t nghiên c u), kho ng 1/2 tr ng h p tái c c s m khơng có ST chênh lên chuy n đ o đ n c c chi Thêm vào đó, PR d ch chuy n kh i đ ng đ ng n r t g i ý viêm màng tim nh ng thay đ i có tính ch t theo th i gian c a đo n ST sóng T khơng th y tr ng h p tái c c s m M t nghiên c u ti n c u g i ý r ng d u hi u d đoán tin c y nh t đ phân bi t gi a nh ng tình tr ng t l gi a ST chênh biên đ sóng Q V6 N u ch s > 0,24 ch n đốn viêm màng ngồi tim c p (giá tr d báo âm tính d ng tính đ u đ t 100%) [8] Hình – Hình nh tái c c s m n tâm đ : ST chênh lên chuy n đ o tr c tim, nh t chuy n đ o biên đ R cao V5, V6 có hình nh tái c c s m o n ST chênh v i ph n lõm h ng lên b t đ u sau m t sóng S nh TS T M nh C ng – Vi n Tim M ch Vi t Nam - 2012 Hình – Hình nh tái c c s m n tâm đ : ST chênh lên, rõ nh t tim kèm theo sóng R cao m t sóng S nh (V4) chuy n đ o gi a I N TÂM TRONG TRÀN D CH MÀNG NGỒI TIM – Tràn d ch màng ngồi tim th ng h u qu c a viêm màng tim Tuy nhiên, tràn d ch màng tim có th x y mà màng ngồi tim khơng b viêm nh b nh nhân suy giáp tr ng, ch n th ng tim ho c tách thành đ ng m ch ch H u qu huy t đ ng n ng n nh t c a tràn d ch màng tim ép tim D u hi u th ng th y nh t c a tràn d ch màng ngồi tim (có ho c khơng có ép tim) n th c a ph c b QRS th p (hình 10) Hình 10 - Hình nh n tâm đ có n th th p tràn d ch màng tim v i l d ch nhi u ng Nh ng nguyên nhân c a n th ph c b QRS th p TS T M nh C ng – Vi n Tim M ch Vi t Nam - 2012 - Do l i k thu t – không phát hi n đ biên đ 1/2) c chuy n đ o chu n ghi - Ép tim, th - M t s tình tr ng bình th - B nh ph i t c ngh n m n tính - Tràn d ch màng ph i - Nh i máu c tim lan r ng - Phù niêm suy giáp tr ng, th - Thâm nhi m ho c thay tim, đ c bi t nhi m amyloides - B nh c tim giãn, th - Tràn khí màng ph i trái ( chuy n đ o tr m c 5mm/mV (gi m ng kèm theo nh p nhanh xoang ng nh có thai ho c th a cân, béo phì ng kèm theo nh p ch m xoang (ch m th p) ng kèm theo x hóa lan t a c tim trái) i n th th p đ c gi i thích hi n t ng đo n m ch (short-circuiting) c a dịng n tim có n c bao quanh G i n th th p t ng biên đ c a ph c b QRS m t chuy n đ o đ n c c chi không mm (0.5 mV) Trong tràn d ch màng tim, n th th p chuy n đ o ngo i biên có th kèm n th th p chuy n đ o tr c tim (xác đ nh t ng biên đ ph c b QRS không 10 mm chuy n đ o tr c tim) Khi n th th p ph i h p v i nh p nhanh xoang r t nhi u kh n ng b nh nhân b ép tim M t s nguyên nhân khác có th ngh t i b nh ph i t c ngh n m n tính, tràn d ch, tràn khí màng ph i, b nh c tim ho c sau ph u thu t tim [2; 3] M t hình nh n tâm đ khác có th th y tràn d ch màng tim ép tim cách h i n h c hay luân phiên n h c (electrical alternans – hình 11, 12, 13) Hình 11 - Cách h i n h c: nh p nhanh xoang hi n t ng cách h i n h c bi u hi n b i s xen k c a ph c b QRS có n th cao n th th p (rõ nh t chuy n đ o t V2-V4 D u hi u r t g i ý cho tràn d ch màng tim có ép tim c p Hi n t ng cách h i n h c liên quan đ n t th tim b đ y tr c, đ y sau khoang màng tim ch a đ y d ch m i chu chuy n tim TS T M nh C ng – Vi n Tim M ch Vi t Nam - 2012 Hình 12 – Cách h i n h c m t b nh nhân tràn d ch màng tim l Hình 13 - Hình nh cách h i n h c ng d ch nhi u m t b nh nhân tràn d ch màng tim nhi u có ép tim Cách h i n h c bi u hi n b ng m t ph có n th cao mang tính chu k qu ngồi tim có nhi u d ch Cách h i n h cao ép tim nh ng đ nh y m c đ lo i tr ép tim [2] c b QRS có biên đ th p xen k m t ph c b QRS tim b dao đ ng m nh, lúc l c khoang màng c v i nh p nhanh xoang d u hi u có đ đ c hi u v a ph i, khơng có d u hi u c ng không TÀI LI U THAM KH O Angelini A., Calzolazi V., et al.: Myocarditis mimicking acute myocardial infarction: role of endomyocardial biopsy in the differential diagnosis Heart 2000; 84:245 Brush C., Schmermund A., et al.: Changes in QRS voltage in cardiac tamponade and pericardial effusion: reversibility after pericardiocentesis and after anti-inflammatory drug treatment J Am Coll Cardiol 2001; 38:219 Goldberger AL.: Clinical electrocardiography: a simlified approach, 6th ed, Mosby, Inc., St Louis 1999 TS T M nh C ng – Vi n Tim M ch Vi t Nam - 2012 Karjalainen J., Heikkila J.: Incidence of three presentations of acute myocarditis in young men in military service A 20-year experience Eur Heart J 1999; 20: 1120 Miklozek CL., Crumpaker CS., et al.: Myocarditis presenting as acute myocardial infarction Am Heart J 1988; 115:768 Sarda L., Colin P et al.: Myocarditis in patients with clinical presentation of myocardial infarction and normal coronary angiograms J Am Coll Cardiol 2001; 37:786 Waldman Dec.G., Southern J et al.: Viral myocarditis mimicking acute myocardial infarction J Am Coll Cardiol 1992; 20; 20:85 Wang K., Asinger RW., et al.: ST-segment elevation in conditions other than acute myocardial infarction N Eng J Med 2003; 349:2128 TS T M nh C ng – Vi n Tim M ch Vi t Nam - 2012 10 ... sóng Q, tr viêm màng ngồi tim ph i h p v i viêm c tim Sóng T t i c p có th th y nh i máu c tim, h u nh không g p viêm màng tim QT dài g i ý ch n đoán thi u máu c tim h n viêm màng tim c p TS... NGOÀI TIM – Tràn d ch màng tim th ng h u qu c a viêm màng tim Tuy nhiên, tràn d ch màng ngồi tim có th x y mà màng ngồi tim khơng b viêm nh b nh nhân suy giáp tr ng, ch n th ng tim ho c tách thành... a tràn d ch màng tim ép tim D u hi u th ng th y nh t c a tràn d ch màng ngồi tim (có ho c khơng có ép tim) n th c a ph c b QRS th p (hình 10) Hình 10 - Hình nh n tâm đ có n th th p tràn d ch màng