ĐỌC điện tâm đồ

ĐIỆN TÂM ĐỒ BÌNH THƯỜNG VÀ TRONG MỘT SỐ BỆNH LÝ TIM MẠCH GS TS Nguyễn Lân Việt TS BS Phan Đình Phong Bộ mơn Tim mạch – Đại học Y Hà Nội PHẦN 1: ĐIỆN TÂM ĐỒ BÌNH THƯỜNG Nguyên lý điện tâm đồ 1.1 Định nghĩa Điện tâm đồ (ĐTĐ) đường cong ghi lại biến thiên dòng điện tim phát hoạt động co bóp 1.2 Điện hoạt động tế bào tim Hai yếu tố quan trọng tạo nên điện hoạt động chênh lệch nồng độ ion Na+, K+, Ca++ tế bào tính thấm chọn lọc màng tế bào tim ion Điện hoạt động diễn qua giai đoạn sau:  Khi tế bào nghỉ ngơi Tế bào tim (bao gồm sợi co bóp tế bào thuộc hệ thống dẫn truyền) trạng thái phân cực với điện phía ngồi màng dương so với phía màng tế bào, điện bắt nguồn từ chênh lệch nồng độ ion Na+, K+, Ca++ ion khác dịch màng tế bào Do vậy, ta đặt hai điện cực mặt mặt màng tế bào tim, ta thu hiệu điện qua màng lúc nghỉ khoảng 90 mV  Khi tế bào hoạt động Khi có tác nhân kích thích làm hiệu điện qua màng giảm tới mức khoảng - 60 mV khởi động điện hoạt động Màng tế bào tim trở nên thẩm thấu chọn lọc với Na+ (bình thường nồng độ Na+ tế bào lớn gấp 10 lần bên trong, khoảng 142 mmol/l) Na+ ạt thấm vào tế bào, làm cho phía ngồi màng bớt dương so với phía ion dương, hiệuđiện qua màng hạ nhanh xuống mV “nảy đà” trở nên dương khoảng 20 Mv, có nghĩa điện màng chí trở nên dương 20 mV so với bên màng Hiện tượng điện dương bên màng tế bào gọi tượng khử cực, tương ứng với pha sơ đồ đường cong điện hoạt động Tiếp theo giai đoạn khử cực giai đoạn tái cực, bao gồm tái cực chậm (pha 1,2), tái cực nhanh (pha 3) trạng thái phân cực (pha 4) Trong giai đoạn này, Na+ vào chậm dần ngừng hẳn, K+ bắt đầu thăng điện qua màng thiết lập lại, có nghĩa hiệu điện qua màng trở mức - 90 mV  Hiện tượng khử cực chậm tâm trương pha Ở sợi tâm nhĩ tâm thất, trạng thái phân cực (pha 4) trì có kích thích từ bên ngồi đến làm hạ hiệu điện qua màng tới ngưỡng (60 mV) để khởi động điện hoạt động với giai đoạn mơ tả Ở tế bào biệt hóa hệ thống dẫn truyền tim hồn tồn khác: Trong trạng thái nghỉ, tế bào tự khử cực Na+ xâm nhập vào tế bào làm tăng dần điện màng (tức hạ dần hiệu điện qua màng), khử cực chậm tâm trương, đặc trưng tế bào tự động Khi hiệu điện qua màng hạ tới ngưỡng (-60 mV) tự khởi động điện hoạt động thay nhờ kích thích bên ngồi sợi co bóp Tần số tạo điện hoạt động phụ thuộc vào tốc độ khử cực chậm tâm trương pha Bình thường, tế bào tự động nút xoang có tốc độ khử cực chậm tâm trương lớn nên điện màng nơi khác chưa tăng đến ngưỡng để tạo điện hoạt động xung động từ nút xoang tới xóa xung động hình thành từ nơi huy nhịp đập tim Sau hình thành, dịng điện tim lan truyền từ tế bào đến tế bào khác bề mặt thể Nếu ta đặt điện cực khác bề mặt thể nối với phận khuyếch đại tín hiệu máy điện tim, ta ghi sóng điện tâm đồ Cũng cần lưu ý rằng, tim khối rỗng cấu thành hàng triệu triệu tế bào, với buồng có cấu trúc dày mỏng khác nhau, dòng điện hoạt động tim biến thiên phức tạp tế bào tim trình bày Hình 1: Điện ện hoạt động vvà kênh Na+, Ca++, K+ 1.3 Trình tự ự khử cực nhĩ vvà thất Khi nút xoang phát m kích thích, xung động toả khắp nhĩ nh Nhĩ phải (ở gần nút xoang) khử cực trư ước, đến vách liên nhĩ cuối ùng nhĩ nh trái Quá trình khử cực tâm nhĩ ợc thể tr điện tâm đồ sóng P Tiếp đến nút nhĩ thất tiếp ếp nhận xung động truyền qua bó His, tới nhánh tận mạng Purkinje, làm àm cho th thất khử cực Quá trình khử cực thất thể phức ức nhanh, gồm nhánh sóng Q, R, S Quá trình tái cực ực thất thể đoạn ST vvà sóng T Phương pháp ghi điện ện tâm đồ vvà chuyển đạo 2.1 Kiểm ểm tra máy ghi điện tim: điện áp, dây đất chống nhiễu 2.2 Chuẩn bị bệnh nhân: Bệnh nhân nằm ằm ngửa, thẳng ng người mặt giường, thoải mái 2.3 Mắc đặt cực:: Vào vị trí cổổ tay, cổ chân hai bbên vùng trước tim theo quy ước 2.4 Mười ời hai chuyển đạo điện tâm đồ thông dụng (12-lead ECG) - Chuyển ển đạo điện tâm đồ (hay đạo trình) thực chất ột cặp điện cực, bao gồm cực dương (+) m cực âm (-), biến thiên điện ện hai điện cực tạo điện tâm đồ - Ghi điện ện tâm đồ với nhiều chuyển đạo giống nh “chụp ụp hình” h điện học quảả tim nhiều góc khác nhằm tạo hhình ảnh đầy đủ, rõ r nét - 12 chuyển ển đạo thông dụng bao gồm chuyển đạo tr trước ớc tim (DI, DII, DIII, aVR, aVL, aVF) chuy chuyển đạo trước tim (V1,, V2, V3, V4, V5, V6) - Nguyên tắc âm dương: ương: ddòng điện tim hướng ớng từ cực âm đến cực dương d chuyển đạo sẽẽ ddương chuyển đạo ngược lại Hình 2: chuyển ển đạo ngoại bi biên “khảo sát” dòng diện tim mặt ặt phẳng thẳng đứng hay mặt phẳng trán (frontal plane); chuy chuyển đạo trước ớc tim “khảo sát” dòng d điện tim m mặt phẳng ngang (horizontal plane)  Cách mắc ắc chuyển đạo ngoại bi biên: - Bản cực nối với dây đ đỏ đặt vị trí cổ tay phải - Bản cực nối với dây vàng đặt vị trí cổ tay trái - Bản cực nối với dây xanh đặt vị trí cổ chân trái - Bản cực nối với dây đen (dây đất ất chống nhiễu) đặt vị trí cổ chân phải Hình 3:: Sơ đđồ chuyển đạo lưỡng cực ngoại biên Hình 4:: Sơ đđồ chuyển đạo đơn cực ngoại biên  Cách mắc ắc chuyển đạo tr trước tim: - Bản ản cực V1: Khoang li liên sườn IV, sát bờ ức phải - Bản ản cực V2: Khoang li liên sườn IV, sát bờ ức trái - Bản ản cực V3: Nằm V2 vvà V4 - Bản ản cực V4: Khoang li liên sườn V, đường đòn trái - Bản ản cực V5: Khoang li liên sườn V, đường nách trước - Bản ản cực V6: Khoang li liên sườn V, đường nách Hình 55: Sơ đồ chuyển đạo trước tim 2.5 Cách ghi điện tâm đồ - Test chuẩn ẩn máy: Chiều cao test 10 mm, ttương ứng dòng điện ện mV - Tốc độ giấy chạy bình ình th thường 25 mm/s - Ghi ợt đồng thời chuyển đạo ạo DI, DII, DIII, aVR, aVL, aVF, V1, V2, V2, V3, V4, V5, V6 M Mỗi chuyển đạo ghi - phức ức bộ, trường tr hợp có rối loạn nhịp tim cần ghi dài Đặc ặc điểm điện tâm đồ b bình thường Hình 6:: M Một ghi điện tâm đồ bình thường Mỗi nhát bóp tim ĐTĐ bbình thường ờng thể sóng nhĩ đồ thất đồ, làà sóng P, Q, R, S, T, ngồi có U thấp ấp sóng T Các nhát bóp nối tiếp đường ờng đẳng điện Các sóng nằm tr đường ờng đẳng điện l sóng dương: P, R, T nằm dưới: ới: sóng Q, S Ngo Ngồi sóng cịn có đoạn: đo PQ, QRS, ST QT 3.1 Hình ảnh ĐTĐ bình ình th thường chuyển đạo ngoại biên  Sóng P - Là hình ảnh nhĩ đồ, biểu dòng điện khử cực hai nhĩ phải v trái - Hình dáng kiểu hình ình vịm - Chiều ều cao từ 0,5 đến 2, 2,0 mm - Chiều rộng từ 0,05 đến 0,11 giây, trung bình 0,08 giây - Vì vector khử cực nhĩ từ nút xoang hướng từ xuống dưới, từ phải sang trái, từ sau trước nên sóng P xoangsẽ (+) DI, DII, aVF, P xoang (-) aVR P xoang ( +/- ) DIII, aVL  Đoạn PQ (hoặc PR) - Là thời gian dẫn truyền xung động từ nhĩ xuống thất - Đo bắt đầu chân sóng P bắt đầu chân xuống sóng Q (hoặc chân lên sóng R chuyển đạo khơng có sóng Q) - Thời gian bình thường từ 0,12 đến 0,20 giây  Phức QRS - Bao gồm sóng q, R, s, thể trình khử cực thất - Thời gian QRS đo bắt đầu sóng Q (hoặc R) đến chân lên sóng S, tức điểm J, bình thường từ 0,05 đến 0,10 giây, trung bình 0,07 giây - Sóng Q bình thường có chiều sâu 1, sóng R cao< 25 mm sóng s sâu < mm Đơi xuất sóng q có chiều sâu 1-2 mm, rộng < 0,03 giây - Thời gian phức QRS từ 0,05 đến 0,10 giây, trung bình 0,07 giây  Đoạn ST - Thường nằm trùng đường đẳng điện Riêng V3, V4 chênh lên mm chênh xuống mm  Sóng T - Phần lớn sóng T dương tất chuyển đạo trước tim - Về hình dáng, chiều cao, rộng giống chuyển đạo ngoại biên  Đoạn QT - Thời gian QT từ 0.36 đến 0.40 giây Xác định nhịp xoang  Nhịp xoang nhịp người bình thường: - Do xung động phát từ nút xoang gây khử cực tâm nhĩ trước dẫn truyền xuống gây khử cực tâm thất Sau hoàn tất chu chuyển tim, xung động nút xoang tự tắt nút xoang phát xung động  Các tiêu chuẩn chẩn đốn nhịp xoang: - Nhìn thấy sóng P tối thiểu 12 chuyển đạo - Sóng P đứng trước phức QRS - Khoảng PQ (hoặc PR) giới hạn bình thường - Sóng P dương D1, D2, aVF, V5, V6 vector khử cực tâm nhĩ xung động từ nút xoang hướng từ phải sang trái, xuống sau trước cực dương chuyển đạo nnày Xung động ộng từ nút xoang “rời xa” vai phải làm sóng P xoang ln âm aVR - Khoảng ảng cách sóng P đều, hay khoảng cách QRS - Tần số từ 60 đến< < 100 llần/phút Xác định tần số tim - Đo thước ớc đo điện tim - Hoặc ặc tính theo: Tần số tim = 60/ khoảng thời gian RR (tính giây) Xác định ịnh trục điện tim vvà tính góc  Hình 8: Quy ước ớc trục điện tim v cách xác định ịnh nhanh trục điện tim Hình 7: Quy ước hướng ớng chuyển ển đạo ngoại bi biên  Trục điện tim gì? - Khi xung động ộng từ nút xoang phát đđược dẫn truyền đến nhĩ, ĩ, thất kích thích tim khử cực tạo ạo nnên nhiều véc tơ hướng bề mặt thể ể Tổng hợp véc tơ thành ột véc ttơ trung bình, trục ục điện tim Thường Th trục điện tim trùng với ới trục giải phẫu tim hhướng ớng từ phải sang trái v từ xuống Khi tim dày lên tr trục ục điện tim lệch so với trục bình b thường Vì người ời ta dựa trục điện tim để chẩn đoán ddày tim Trụcc điện tim thay đổi ổi số tổn th thương đặc thù tim, VD: kênh nhĩĩ thất chung  Tính góc α trục điện tim - Thường dựa chuyển đạo ngoại biên D1 aVF - Góc α xác định cạnh véc tơ D1 cạnh khác trục điện tim - Góc α người bình thường khoảng +58 Dựa góc α hướng trục điện tim mà người ta chia loại trục điện tim: - Trục trung gian (trục điện tim bình thường): góc α nằm từ - 30 đến + 110 - Trục trái, dày thất trái: góc α nằm - 30 - 90 - Trục phải, dày thất phải: góc α nằm + 110 + 180 - Trục vơ định: góc α nằm từ - 90 đến - 180 - Trục xu hướng phải: góc α nằm từ + 75 đến + 110 - Truc xu hướng trái: góc α nằm từ + 15 đến - 30 Để chẩn đoán trục ĐTĐ, thực tế lâm sàng thầy thuốc thường dựa hình dạng R, S D1 aVF: - Trục trung gian: R D1 R aVF, trục phải: R D1 S aVF, trục trái: R D1 S aVF, trục vô định: S D1 S aVF, trục xu hướng phải: sóng r, s nhỏ, D1 R aVF, trục xu hướng trái: R D1 sóng r, s nhỏ, aVF Hình 12: Phì đại thất trái: sóng R cao pha V5, số Solokow-Lyon > 35 mm - Các chuyển đạo trước tim trái V5, V6: o R V5  25 mm o Chỉ số Sokolow - Lyon: S V2 + R V5  35 mm o Chỉ số Scott: S V1 + R V5 V6  35 mm o Nhánh nội điện từ 0,04 đến 0,06 giây o Sóng T âm dày thất trái kiểu tăng gánh tâm thu, cịn sóng T dương dày thất trái kiểu tăng gánh tâm trương - Chuyển đạo ngoại biên: Trục trái với R D1 S D3 (dấu hiệu muộn) B: RỐI LOẠN NHỊP TIM Rối loạn nhịp xoang 1.1 Nhịp xoang nhanh - Sóng P xoang, dẫnn ph phức QRS - Tần số tim nhanh 100 ck/ph Hình 13: Nhịp xoang nhanh 135 ck/ph 1.2 Nhịp xoang chậm - Sóng P xoang, dẫnn ph phức QRS - Tần số tim chậm dướ ới 60 ck/ph vào thời gian ban ngày (lúc thức) c) Hình 14: Nhịp xoang chậm 36 ck/ph 1.3 Nhịp p xoang khơng đ - Sóng P xoang, dẫnn ph phức QRS - Khoảng PP biếnn đđổi, khơng Hình 15: Nhịpp xoang khơng đđều (thay đổi theo nhịp hô hấp) p) 1.4 Ngưng xoang - Sóng P xoang, dẫnn ph phức QRS - Xuất ng kho khoảng ngưng PP dài bất thường ng ph bội số khoảng PP bảnn ((giúp phân biệt với block xoang nhĩ) Hình 16: Ngừng xoang Blốc tim (tắc nghẽn dẫn truyền xung động điện tim) 2.1 Blốc xoang nhĩ - Blốc thoáng qua xung động từ nút xoang lan nhĩ Thường gặp hội chứng nút xoang bệnh lý - Khơng có khử cực nhĩ thất điện tâm đồ, dường số phức QRS bị “lấy ra” khỏi điện tâm đồ tạo khoảng ngưng tim bội số nhát bóp (thường khoảng ngừng tim khoảng RR) Hình 17: Blốc xoang nhĩ tạo khoảng ngưng tim 2.1 giây, khoảng RR 2.2 Blốc nhĩ thất  Blốc nhĩ thất cấp I - Đặc trưng khoảng PQ kéo dài > 0,20 giây Hình 18: Bloc nhĩ thất cấp I, đoạn PR dài 240 ms  Blốc nhĩ thất cấp II - Gồm loại: chu kỳ Wenckebach Mobitz II - o Blốc nhĩ thất cấp II kiểu chu kỳ Wenckebach, hay Mobitz I Sóng P xoang - Đặc trưng khoảng PR dài dần sóng P bị block không dẫn QRS chu kỳ lặp lại Hình 19: Chu kỳ Wenckebach, PR dài dần sóng P bị block - o Blốc nhĩ thất cấp II Mobitz II Sóng P xoang - Có nhát bóp nhĩ khơng dẫn xuống thất - Thường gặp hình ảnh hai sóng P có sóng bị block khơng dẫn xuống thất (block kiểu 2/1) Đôi gặp block kiểu 3/1, 4/1 Hình 20: Block nhĩ thất cấp II, Mobitz II, sóng P có sóng P bị block  Blốc nhĩ thất cấp III (hồn tồn) - Là tình trạng xung động dẫn truyền từ nhĩ xuống thất bị tắc nghẽn hoàn toàn gây tình trạng phân ly nhĩ thất hồn tồn - Sóng P xoang liên lạc hồn tồn với QRS, Sóng P mang đặc điểm P xoang, đứng trước, sau lẫn vào phức QRS Khoảng cách sóng P xoang tần số P giới hạn bình thường (do tâm nhĩ chịu huy co bóp nút xoang) - Nhịp thất (các phức QRS) chậm nhịp P xoang đều, tần số QRS thường dao động từ 30-50 ck/ph Phức QRS ổ chủ nhịp nằm vị trí tắc nghẽn (có thể vùng nối tâm thất)khử cực tạo Nếu ổ chủ nhịp nằm vùng nối QRS mảnh, ổ chủ nhịp nằm chỗ chia đơi bó His QRS giãn rộng dạng block nhánh phải nhánh trái Hình 21: Block nhĩ thất hoàn toàn 2.3 Blốc nhánh - Tổn thương bắt đầu chỗ phân chia thân bó His nhánh dẫn truyền thần kinh thất phải, trái, gây tắc nghẽn hồn tồn hay khơng hồn tồn, ảnh hưởng trình khử cực thất, thời gian phức QRS kéo dài, hình dáng biến đổi khác bình thường  Blốc nhánh phải - Hình ảnh trực tiếp chuyển đạo trước tim phải V1, V2: Dạng chữ “M” với rsR, rsRs R có móc, RR kèm sóng T âm Thời gian phức QRS kéo dài từ 0,10 đến 0,11 giây blốc nhánh phải khơng hồn tồn  0.12 giây blốc nhánh phải hoàn toàn - Thời gian xuất nhánh nội điện (tính từ khởi đầu QRS đến đỉnh sóng R cuối cùng) ≥ 50 ms V1, V2 Thời gian bình thường V5, V6 - Hình ảnh gián tiếp chuyển đạo trước tim trái V5, V6: Sóng S dãn rộng, có móc - Các chuyển đạo ngoại biên có hình ảnh trực tiếp rsR aVR, D3, aVF gián tiếp sóng S rộng, có móc aVL, D1 Hình 22: Block nhánh phải hồn tồn  Blốc nhánh trái - Hình ảnh trực tiếp chuyển đạo trước tim trái V5, V6: sóng R rộng, có móc đầu tù, khơng có sóng q, s, kèm ST chênh xuống sóng T âm Thời gian phức QRS kéo dài từ 0,10 đến 0,11 giây blốc nhánh trái khơng hồn tồn  0.12 giây blốc nhánh trái hoàn toàn - Hình ảnh gián tiếp chuyển đạo trước tim phải V1, V2: Sóng S dãn rộng, có móc - Thời gian xuất nhánh nội điện ≥ 60 ms V5, V6 Thời gian bình thường V1, V2 - Các chuyển đạo ngoại biên: hình ảnh sóng R giãn, có móc D1, aVL Hình 23: Block nhánh trái hoàn toàn Ngoại tâm thu 3.1 Ngoại tâm thu nhĩ - Sóng P’ đến sớm so với khoảng PP bình thường, nghĩa PP’0,12 - 0,14 giây, có móc Sóng T ngược hướng QRS ST chênh theo hướng sóng T - Khoảng cách phức QRS hay tương đối đều, tần số thường dao động từ 130 - 200 lần/phút - Phân ly thất nhĩ Có thể thấy sóng P xoang bình thường, tách rời QRS, tần số P chậm QRS, thể P xoang quyền làm chủ nhịp - Nhát hỗn hợp nhát bắt thất, có giá trị chẩn đốn nhịp nhanh thất Hình 32: Cơn tim nhanh thất với phức QRS giãn rộng 5.2 Các hình thái rối loạn nhịp thất khác - Cuồng thất: điện tâm đồ giống tim nhanh thất tần số tim nhanh > 300 ck/ph - Xoắn đỉnh: phức QRS giãn rộng, đa hình thái, trục QRS liên tục thay đổi, dường xoắn quanh đường đẳng điện - Rung thất: sóng P, Q, R, S, T biến mất, thay sóng rung (f) to nhỏ, ngoằn ngoèo điện tâm đồ Hình 33: Xoắn đỉnh Hình 34: Rung thất C: BỆNH TIM THIẾU MÁU CỤC BỘ (BỆNH MẠCH VÀNH) Nhồi máu tim (NMCT) cấp - Thay đổi sớm NMCT cấp sóng T trở nên cao nhọn, rộng đối xứng - Đoạn ST chênh lên, cong vịm hai chuyển đạo liên tiếp (và vùng chuyển đạo) Có thể thấy hình ảnh soi gương (đoạn ST chênh xuống) thấy chuyển đạo bên đối diện - Hình thành sóng Q bệnh lý (hoại tử tim)  Định khu nhồi máu tim cấp: NMCT vùng biến đổi điện tâm đồ (ST chênh lên) miền chuyển đạo tương ứng - NMCT cấp thành dưới: ST chênh lên DII, DIII, aVF (ST chênh lên V1 V3R, V4R nhồi máu tim thất phải) - NMCT trước vách: ST chênh V1-V2 - NMCT vùng mỏm: ST chênh V3-V4 - NMCT vùng trước bên: ST chênh V5-V6 - Nhồi máu vùng mỏm ST chênh lên DI, aVL - NMCT thành sau: gợi ý ST chênh xuống V1,V2 kèm hình ảnh NMCT thành dưới, xác nhận chuyển đạo phía sau đặt xương bả vai trái (V7, V8, V9) Hình 35: NMCT cấp vùng trước rộng ST chênh lên sóng Q hoại tử từ V2-V5 Hình36: NMCT cấp vùng sau ST chênh lên DII, DIII, aVF Thiếu máu tim - Đoạn ST chênh xuống ngang dốc xuống, biểu thiếu máu tim lớp nội tâm mạc - Sóng T đảo hướng trở nên âm, nhọn, đối xứng - Hoại tử tim mạn tính thể điện tâm đồ sóng Q bệnh lý Bất kỳ sóng Q V1-V3, sóng Q ≥ 0.03s DI, DII, aVF V4-V6 (và chuyển đạo lân cận) sâu ≥ mm Hình37: Thiếu máu tim nội tâm mạc vùng thành bên ST chênh xuống ngang V5, V6 ... đạo điện tâm đồ thông dụng (12-lead ECG) - Chuyển ển đạo điện tâm đồ (hay đạo trình) thực chất ột cặp điện cực, bao gồm cực dương (+) m cực âm (-), biến thiên điện ện hai điện cực tạo điện tâm đồ. .. nhịp tim cần ghi dài Đặc ặc điểm điện tâm đồ b bình thường Hình 6:: M Một ghi điện tâm đồ bình thường Mỗi nhát bóp tim ĐTĐ bbình thường ờng thể sóng nhĩ đồ thất đồ, làà sóng P, Q, R, S, T, ngồi... Hình 55: Sơ đồ chuyển đạo trước tim 2.5 Cách ghi điện tâm đồ - Test chuẩn ẩn máy: Chiều cao test 10 mm, ttương ứng dòng điện ện mV - Tốc độ giấy chạy bình ình th thường 25 mm/s - Ghi ợt đồng thời