11 điện tâm đồ

CHƯƠNG 11: ĐIỆN TÂM ĐỒ BÌNH THƯỜNG (The Normal Electrocardiogram) Khi xung động tim xuyên qua tim, dòng điện lan truyền từ tim vào mô lân cận xung quanh tim Một phần nhỏ dòng điện lan truyền theo tất đường đến bề mặt thể Nếu điện cực đặt da hai phía đối diện tim, điện tạo dịng điện ghi lại; việc ghi biết điện tâm đồ (ECG) Một ECG bình thường cho hai nhịp đập tim thể Hình 11-1 CÁC ĐẶC ĐIỂM CỦA ĐIỆN TÂM ĐỒ BÌNH THƯỜNG ECG bình thường (xem Hình 11-1) bao gồm song P, phức QRS sóng T Phức QRS thường có, khơng phải ln ln, ba sóng riêng biệt: sóng Q, sóng R, sóng S thành phần phức QRS sóng khử cực Sóng T gây điện phát tâm thất phục hồi từ trạng thái khử cực Quá trình thường xảy tâm thất 0,25 đến 0,35s sau khử cực Sóng T biết sóng tái phân cực Như vậy, điện tâm đồ bao gồm sóng khử cực tái phân cực Các nguyên lý khử cực tái phân cực bàn luận Chương Việc phân biệt sóng khử cực sóng tái phân cực quan trọng điện tâm đồ mà làm sáng tỏ cần thiết Các sóng khử cực so với sóng tái phân cực Hình 11-2 biểu diễn sợi tim đơn lẻ bốn giai đoạn khử cực tái phân cực, với màu đỏ ký hiệu khử cực Trong suốt trình khử cực, điện âm bình thường bên sợi đảo chiều trở nên dương bên âm bên ngồi Sóng P gây điện phát tâm nhĩ khử cực trước tâm nhĩ bắt đầu co bóp Phức QRS gây điện phát tâm thất khử cực trước co bóp, tức là, sóng khử cực lan truyền qua tâm thất Do đó, sóng P Trên Hình 11-2A, trình khử cực, thể điện tích dương màu đỏ bên điện tích âm màu đỏ bên ngồi, di chuyển từ trái sang phải Nửa sợi khử cực, nửa lại phân cực Do đó, điện cực bên trái mặt sợi vùng điện âm, điện cực bên phải vùng điện dương, khiến đồng hồ ghi lại điện dương Ở bên phải sợi thể ghi thay đổi điện hai điện cực, ghi đồng hồ tốc độ cao Lưu ý khử cực đạt nửa đích Hình 11- CHƯƠNG 11: ĐIỆN TÂM ĐỒ BÌNH THƯỜNG (The Normal Electrocardiogram) 2A, ghi tăng điện dương đến mức tối đa Trên Hình 11-2B, khử cực kéo dài tồn sợi cơ, ghi phía bên phải trở lại với đường đẳng điện hai điện cực khu vực có điện âm Sóng hồn chỉnh sóng khử cực kết từ lan truyền khử cực dọc theo màng tế bào sợi Hình 11-2C biểu diễn tái phân cực nửa chừng sợi trên, với trở lại bên điện dương sợi Tại thời điểm này, điện cực bên trái vùng điện dương điện cực bên phải vùng điện âm Chiều phân cực ngược lại với chiều phân cực Hình 11-2A Do đó, ghi, thể bên phải, trở thành âm Trên Hình 11-2D, sợi hoàn thành tái phân cực, hai điện cực vùng điện dương khơng có điện khác ghi lại chúng Như vậy, ghi bên phải, điện lần quay trở lại Sóng âm hồn chỉnh sóng tái phân cực kết từ lan truyền tái phân cực dọc theo màng tế bào sợi Mối quan hệ điện hoạt động pha tâm thất đến sóng T phức QRS điện tâm đồ tiêu chuẩn Điện hoạt động pha tâm thất, thảo luận Chương 10, bình thường tồn 0,25 0,35s Phần bên Hình 11-3 biểu diễn điện hoạt động pha ghi lại từ vi điện cực chèn vào bên sợi tâm thất đơn độc Sự tăng lên điện hoạt động gây CHƯƠNG 11: ĐIỆN TÂM ĐỒ BÌNH THƯỜNG (The Normal Electrocardiogram) khử cực, trở lại điện đường sở tái phân cực đến sau tái phân cực xảy ra, tức là, sau kết thúc sóng T Tâm nhĩ tái phân cực khoảng 0,15 đến 0,20s sau kết thúc sóng P, khoảng phức QRS ghi lại ECG Do đó, sóng tâm nhĩ tái phân cực, biết sóng T tâm nhĩ, thường bị che khuất phức QRS lớn nhiều Vì lý này, sóng T tâm nhĩ quan sát thấy điện tâm đồ Nửa dưới Hình 11-3 biểu diễn ghi chép đồng thời ECG từ tâm thất Lưu ý sóng QRS xuất vào lúc bắt đầu điện hoạt động pha sóng T xuất cuối Lưu ý đặc biệt khơng có điện ghi lại ECG tâm thất hoàn thành phân cực hoàn thành khử cực Chỉ phần phân cực phần khử cực có dịng điện từ phần tâm thất đến phần khác, có dịng điện tới bề mặt thể để tạo ECG Mối quan hệ nhĩ thu thất thu đến sóng điện tâm đồ Trước co bóp xảy ra, khử cực phải lan truyền qua để bắt đầu q trình hóa học co Xem lại lần Hình 11-1; Sóng P xảy vào lúc bắt đầu co bóp tâm nhĩ, phức QRS sóng xảy vào lúc bắt đầu co bóp tâm thất Tâm thất co lại cho Sóng tái phân cực tâm thất sóng T ECG bình thường Thơng thường, tâm thất bắt đầu tái phân cực số sợi khoảng 0,20s sau bắt đầu sóng khử cực (phức QRS), nhiều sợi khác, phải chừng 0,35s Do vậy, trình tái phân cực tâm thất kéo dài thời gian dài, khoảng 0,15s Vì lý này, sóng T ECG bình thường sóng kéo dài, điện sóng T thấp đáng kể so với điện phức QRS, phần chiều dài kéo dài Điện thời gian chia chuẩn điện tâm đồ Tất ghi ECG tạo với đường chia chuẩn phù hợp giấy ghi Những dịng chia chuẩn kẻ sẵn giấy, trường hợp bút ghi sử dụng, hay chúng ghi lại giấy lúc mà ECG ghi lại, trường hợp với loại ảnh chụp điện tim Như thấy Hình 11-1, đường chia chuẩn nằm ngang xếp cho 10 vạch đường chia vạch nhỏ lên xuống ECG tiêu chuẩn đại CHƯƠNG 11: ĐIỆN TÂM ĐỒ BÌNH THƯỜNG (The Normal Electrocardiogram) diện cho 1mV, với điện dương theo chiều lên điện âm theo chiều xuống Những dòng dọc ECG dịng thời gian chia chuẩn Một ECG điển hình chạy tốc độ giấy 25mm/s, tốc độ nhanh đơi sử dụng Vì vậy, 25mm theo chiều ngang 1s, đoạn 5mm, biểu thị đường thẳng đứng màu đen, tương ứng với 0,20s Các khoảng thời gian 0,20s sau chia thành năm khoảng nhỏ đường mảnh, đường số tương ứng với 0,04s Điện bình thường điện tâm đồ Các điện ghi lại sóng ECG bình thường phụ thuộc vào cách mà điện cực đặt cho bề mặt thể khoảng cách điện cực tới tim Khi điện cực đặt trực tiếp tâm thất điện cực thứ hai đặt nơi khác thể cách xa khỏi tim, điện phức QRS cao gần 4mV Kể điện nhỏ bé so với điện hoạt động pha 110mV ghi trực tiếp màng tế bào tim Khi ECG ghi từ điện cực hai cánh tay tay chân, điện phức QRS thường 1,0 - 1,5mV từ đỉnh sóng R đến đáy sóng S, điện sóng P 0,1 0,3mV, điện sóng T 0,2 0,3mV Khoảng P-Q P-R Khoảng thời gian lúc bắt đầu sóng P lúc bắt đầu phức QRS khoảng thời gian lúc bắt đầu kích thích điện tâm nhĩ lúc bắt đầu kích thích tâm thất Thời kỳ gọi khoảng P-Q Khoảng P-Q bình thường khoảng 0,16s (Thường khoảng thời gian gọi khoảng P-R sóng Q vắng mặt.) Khoảng Q-T Co bóp tâm thất kéo dài gần từ lúc bắt đầu sóng Q (hoặc sóng R, sóng Q vắng mặt) đến kết thúc sóng T Khoảng thời gian gọi khoảng QT thường khoảng 0,35s Xác định tốc độ nhịp tim từ điện tâm đồ Tốc độ nhịp tim xác định dễ dàng từ ECG nhịp tim nghịch đảo khoảng thời gian hai nhịp đập liên tiếp Nếu khoảng thời gian hai nhịp đập xác định từ đường chia chuẩn thời gian giây, nhịp tim 60 nhịp/phút Khoảng thời gian bình thường hai phức QRS liên tiếp người lớn khoảng 0,83s, tốc độ tim 60/0,83 lần phút, 72 nhịp/phút DI CHUYỂN CỦA DÒNG ĐIỆN QUANH TIM TRONG SUỐT CHU KỲ TIM Ghi lại điện từ phần khối hợp bào tim khử cực Hình 11-4 cho thấy khối hợp bào tim kích thích nhiều điểm trung tâm Trước kích thích, tất bên ngồi tế bào trở thành dương tính bên trở thành âm Vì lý trình bày Chương phần thảo luận điện màng, sau vùng hợp bào tim trở thành phân cực, điện tích âm bị rị rỉ bên sợi CHƯƠNG 11: ĐIỆN TÂM ĐỒ BÌNH THƯỜNG (The Normal Electrocardiogram) khử cực, làm cho phần mặt mang điện âm, thể ký hiệu trừ Hình 11-4 Mặt ngồi cịn lại tim, mà cịn bị phân cực, biểu diễn dấu cộng Vì vậy, đồng hồ kết nối với cực âm vùng khử cực cực dương vùng cịn phân cực, thể bên phải hình, ghi lại điện dương Hai vị trí điện cực khác đồng hồ đo thể Hình 11-4 Các vị trí việc đọc nên học tập cách cẩn thận, người đọc nên giải thích nguyên nhân tương ứng đồng hồ đo Bởi khử cực lan tỏa hướng xuyên qua tim, khác điện thể hình tồn vài phần nghìn giây, phép đo điện thực tế thực với thiết bị ghi tốc độ cao Di chuyển dòng điện ngực xung quanh tim Hình 11-5 cho thấy tâm thất nằm ngực Ngay phổi, hầu hết chứa đầy khơng khí, dẫn điện với mức độ đáng ngạc nhiên, dịch mơ khác xung quanh tim dẫn điện chí dễ dàng Vì vậy, trái tim thực lơ lửng môi trường dẫn điện Khi phần tâm thất khử cực trở thành âm điện đối với phần lại, dòng điện di chuyển từ vùng khử cực vào vùng phân cực đường vịng quanh lớn, thích hình Cần nhớ lại từ thảo luận hệ thống Purkinje Chương 10 xung động tim đến tâm thất vách liên thất không lâu sau lan truyền đến mặt bên phần lại tâm thất, thể vùng màu đỏ điện âm ký hiệu Hình 11-5 Quá trình cung cấp điện âm cho bên tâm thất điện dương cho vách bên ngồi tâm thất, với dịng điện di chuyển xuyên qua dịch xung quanh tâm thất dọc theo đường elip, biểu thị mũi tên cong hình Nếu đại số trung bình tất dòng di chuyển điện (các đường elip), ta thấy trung bình việc dịng điện di chuyển xảy với điện âm hướng tới đáy tim với điện dương hướng phía đỉnh CHƯƠNG 11: ĐIỆN TÂM ĐỒ BÌNH THƯỜNG (The Normal Electrocardiogram) mặt thể hình 11-5, điện cực gần đáy âm, điện cực gần đỉnh dương, đồng hồ ghi cho thấy hình ghi dương ECG CÁC CHUYỂN ĐẠO ĐIỆN TÂM ĐỒ Ba chuyển đạo lưỡng cực chi Trong hầu hết phần cịn lại q trình khử cực, dịng điện tiếp tục di chuyển theo hướng này, khử cực lan truyền từ bề mặt nội tâm mạc ngồi xun qua khối thất Sau đó, trước khử cực hồn thành tiến trình qua tâm thất, hướng trung bình dòng điện di chuyển đảo chiều khoảng 0,01s, di chuyển từ đỉnh tâm thất hướng phía đáy, phần cuối tim trở nên phân cực vách bên tâm thất gần đáy tim Như vậy, tâm thất tim bình thường, dòng điện di chuyển từ âm sang dương chủ yếu theo hướng từ đáy tim hướng phía đỉnh gần toàn chu kỳ khử cực, ngoại trừ sát cuối Nếu đồng hồ kết nối với điện cực bề Hình 11-6 cho thấy kết nối điện chi bệnh nhân máy ghi điện tim để ghi ECG từ gọi chuyển đạo lưỡng cực chi tiêu chuẩn Thuật ngữ "lưỡng cực" có nghĩa điện tâm đồ ghi lại từ hai điện cực nằm hai bên khác tim trường hợp này, chi Do đó, "chuyển đạo" khơng phải dây dẫn kết nối từ thể kết hợp hai dây dẫn điện cực chúng tạo mạch hoàn chỉnh thể máy ghi điện tim Các máy ghi điện tim ví dụ biểu diễn đồng hồ điện sơ đồ, máy ghi điện tim thực tế hệ thống máy điện toán tốc độ cao với hình điện tử Chuyển đạo I Trong ghi chuyển đạo chi I, cực âm máy ghi điện tim nối với cánh tay phải cực dương nối với cánh tay trái Vì vậy, điểm nơi cánh tay phải kết nối với ngực âm điện đối với điểm nơi cánh tay trái kết nối, máy ghi điện tim ghi lại điện dương, tức là, đường đẳng điện ECG Khi điều ngược lại xảy ra, máy ghi điện tim ghi lại đường dưới đường đẳng điện Chuyển đạo II Để ghi lại chuyển đạo chi II, cực âm máy ghi điện tim nối với cánh tay phải cực dương nối với chân trái Vì vậy, cánh tay phải âm đối CHƯƠNG 11: ĐIỆN TÂM ĐỒ BÌNH THƯỜNG (The Normal Electrocardiogram) với chân trái, máy ghi điện tim ghi lại điện dương Chuyển đạo III Để ghi lại chuyển đạo chi III, cực âm máy ghi điện tim nối với cánh tay trái cực dương nối với chân trái Cấu hình có nghĩa máy ghi điện tim ghi lại điện dương cánh tay trái âm đối với chân trái mà hai cánh tay kết nối điện với dịch xung quanh tim, đỉnh phía dưới điểm mà chân trái kết nối với dịch Luật Einthoven Luật Einthoven phát biểu ECG ghi đồng thời với ba chuyển đạo chi, tổng điện ghi chuyển đạo I III với điện chuyển đạo II Điện chuyển đạo I + Điện chuyển đạo III = Điện chuyển đạo II Nói cách khác, điện hai ba chuyển đạo lưỡng cực chi điện tim biết đến thời điểm nào, chuyển đạo thứ ba xác đinh đơn giản cách tính tổng hai Lưu ý rằng, nhiên, có ký hiệu dương âm chuyển đạo khác phải quan sát thực phép cộng Tam giác Einthoven Trong hình 11-6, tam giác, gọi tam giác Einthoven, vẽ xung quanh vùng tim Tam giác minh họa hai cánh tay chân trái tạo thành đỉnh tam giác xung quanh tim Hai đỉnh phần phía tam giác đại diện cho điểm Ví dụ như, giả sử thời, nêu Hình 11-6, cánh tay phải -0,2mV (âm) đối với điện trung bình thể, cánh tay trái +0,3mV (dương), chân trái +1,0mV (dương) Quan sát đồng hồ hình, ta thấy chuyển đạo I ghi lại điện dương +0,5mV khác -0,2mV cánh tay phải +0,3 mV cánh tay trái Tương tự, chuyển đạo III ghi lại điện dương +0,7mV, chuyển đạo II ghi lại điện dương +1,2mV điện tức thời khác cặp tương ứng chi Bây giờ, lưu ý tổng điện chuyển đạo I III với điện CHƯƠNG 11: ĐIỆN TÂM ĐỒ BÌNH THƯỜNG (The Normal Electrocardiogram) chuyển đạo II; là, 0,5 cộng với 0,7 1,2 Về mặt toán học, nguyên tắc này, gọi luật Einthoven, thời khắc tức lúc ba chuyển đạo lưỡng cực "tiêu chuẩn" ECG ghi lại Điện tâm đồ bình thường ghi từ ba chuyển đạo lưỡng cực chi tiêu chuẩn Hình 11-7 cho thấy ghi ECG chuyển đạo I, II III Rõ ràng ECG ba chuyển đạo tương tất chúng ghi lại sóng dương P sóng dương T, phần chủ yếu phức QRS dương ECG khơng có ý nghĩa quan trọng nhiều mà chuyển đạo ghi lại người muốn chẩn đoán rối loạn nhịp tim khác nhau, chẩn đốn rối loạn nhịp tim phụ thuộc chủ yếu vào mối quan hệ thời gian sóng khác chu kỳ tim Tuy nhiên, người muốn chẩn đoán tổn thương tâm thất tâm nhĩ hệ thống dẫn truyền Purkinje, vấn đề quan trọng mà chuyển đạo ghi lại bất thường co tim dẫn truyền xung động tim thay đổi kiểu ECG rõ rệt số chuyển đạo khơng ảnh hưởng chuyển đạo khác Giải thích điện tâm đồ hai loại trạng thái – bệnh tim rối loạn nhịp tim – thảo luận riêng Chương 12 13 Các chuyển đạo ngực (Các chuyển đạo trước tim) Trên phân tích ba ECG, thấy, với phép đo cẩn thận tuân thủ chiều phân cực, thời khắc cho tổng điện chuyển đạo I III điện chuyển đạo II, minh họa cho đắn luật Einthoven Bởi ghi từ tất chuyển đạo lưỡng cực chi tương tự nhau, Thơng thường ECG ghi lại với điện cực đặt trực tiếp mặt trước ngực tim điểm trình bày Hình 11-8 Điện cực kết nối với cực dương máy ghi điện tim, điện cực âm, gọi điện cực trơ, kết nối thông qua điện trở điện tương đương tới tay phải, tay trái, chân trái tất lúc, thể hình Thường có sáu chuyển đạo ngực tiêu chuẩn ghi lại, thời gian, từ thành ngực trước, với điện cực ngực đặt sáu điểm thể sơ đồ Các ghi khác gọi chuyển đạo V1, V2, V3, V4, V5, V6 Hình 11-9 minh họa ECG tim người khỏe mạnh ghi lại từ sáu chuyển đạo CHƯƠNG 11: ĐIỆN TÂM ĐỒ BÌNH THƯỜNG (The Normal Electrocardiogram) chủ yếu điện hệ tim bên dưới điện cực Do đó, bất thường tương đối nhỏ tâm thất, đặc biệt thành tâm thất trước, gây thay đổi rõ rệt ECG ghi lại từ ngực chuyển đạo riêng lẻ Trong chuyển đạo V1 V2, phức QRS ghi tim bình thường chủ yếu âm vì, thể Hình 11-8, điện cực ngực chuyển đạo gần với đáy tim với đỉnh, đáy tim hướng điện âm hầu hết trình khử cực tâm thất Ngược lại, phức QRS chuyển đạo V4, V5, V6 chủ yếu dương điện cực ngực chuyển đạo gần đỉnh tim, mà hướng điện dương hầu hết trình khử cực Các chuyển đạo đơn cực chi tăng thêm Một hệ thống khác chuyển đạo sử dụng rộng rãi chuyển đạo đơn cực chi tăng thêm Trong ghi lại loại này, hai số chi kết nối thông qua điện trở đến cực âm máy ghi điện tim, chi thứ ba kết nối với cực dương Khi cực dương cánh tay phải, chuyển đạo gọi chuyển đạo aVR; cánh tay trái, gọi chuyển đạo aVL; chân trái, gọi chuyển đạo aVF ngực tiêu chuẩn Vì mặt tim gần với thành ngực, chuyển đạo ngực ghi lại Bản ghi bình thường chuyển đạo đơn cực chi tăng thêm thể Hình 11-10 Tất chúng tương tự ghi chuyển đạo chi tiêu chuẩn, ngoại trừ ghi từ chuyển đạo aVR bị đảo ngược (Tại đảo ngược xảy ra? Hãy nghiên cứu phân cực kết nối tới máy ghi điện tim để xác định câu trả lời cho câu hỏi này.) CHƯƠNG 11: ĐIỆN TÂM ĐỒ BÌNH THƯỜNG (The Normal Electrocardiogram) ngày bình thường gọi điện tim lưu động Các phương pháp để ghi điện tâm đồ Đơi dịng điện tạo tim nhịp đập của tim thay đổi điện chiều phân cực mặt tương ứng tim 0,01s Do đó, điều cần thiết thiết bị cho ghi lại ECG cần có khả đáp ứng nhanh chóng với thay đổi điện Các máy ghi điện tim đại lâm sàng sử dụng hệ thống dựa máy tính hình điện tử Điện tâm đồ lưu động ECG tiêu chuẩn cung cấp đánh giá kiện điện tim khoảng thời gian ngắn, thường bệnh nhân nghỉ ngơi Trong tình trạng kết hợp với bất thường xảy quan trọng nhịp điệu tim, hữu ích để kiểm tra điện tâm đồ thời gian lâu hơn, qua cho phép đánh giá thay đổi tượng điện tim mà thoáng qua bị bỏ sót với ECG tiêu chuẩn Kéo dài ECG phép đánh giá kiện điện tim bệnh nhân di chuyển hoạt động hàng Sự giám sát điện tâm đồ lưu động thường sử dụng bệnh nhân biểu triệu chứng cho gây rối loạn nhịp tim thoáng qua bất thường tim thoáng qua khác Những triệu chứng bao gồm đau ngực, ngất (xỉu) gần ngất xỉu, chóng mặt nhịp tim không Các thông tin quan trọng cần thiết để chẩn đoán, rối loạn nhịp tim thoáng qua nghiêm trọng bệnh lý tim mạch khác ghi ECG thời gian xác mà triệu chứng xảy Bởi thay đổi ngày qua ngày tần suất rối loạn nhịp tim đáng kể, việc phát thường đòi hỏi theo dõi điện tâm đồ lưu động suốt ngày Có hai loại máy ghi điện tâm đồ lưu động: (1) ghi liên tục, thường sử dụng 24 đến 48 để nghiên cứu mối quan hệ triệu chứng kiện ECG có khả xảy khoảng thời gian đó, (2) ghi liên tục, sử dụng thời gian dài (vài tuần đến vài tháng) để cung cấp ngắn gọn, ghi lại liên tục để phát kiện xảy không thường xuyên Trong vài trường hợp thiết bị nhỏ, có kích thước gói kẹo cao su gọi máy ghi vòng cấy dưới da, cấy dưới da ngực để giám sát hoạt động điện tim liên tục cho khoảng đến năm Thiết bị lập trình để bắt đầu ghi lại nhịp tim giảm xuống dưới tăng lên trên, mức xác định trước, kích hoạt tay bệnh nhân triệu chứng chóng mặt xảy Những cải tiến công nghệ kỹ thuật số bán dẫn máy ghi CHƯƠNG 11: ĐIỆN TÂM ĐỒ BÌNH THƯỜNG (The Normal Electrocardiogram) trang bị với vi xử lý cho phép truyền tải liên tục gián đoạn liệu ECG kỹ thuật số qua đường dây điện thoại, hệ thống phần mềm tinh vi cung cấp nhanh chóng phân tích "trực tuyến" máy tính liệu chúng có  ... 0,04s Điện bình thường điện tâm đồ Các điện ghi lại sóng ECG bình thường phụ thuộc vào cách mà điện cực đặt cho bề mặt thể khoảng cách điện cực tới tim Khi điện cực đặt trực tiếp tâm thất điện. .. CHƯƠNG 11: ĐIỆN TÂM ĐỒ BÌNH THƯỜNG (The Normal Electrocardiogram) ngày bình thường gọi điện tim lưu động Các phương pháp để ghi điện tâm đồ Đơi dịng điện tạo tim nhịp đập của tim thay đổi điện. .. việc dịng điện di chuyển xảy với điện âm hướng tới đáy tim với điện dương hướng phía đỉnh CHƯƠNG 11: ĐIỆN TÂM ĐỒ BÌNH THƯỜNG (The Normal Electrocardiogram) mặt thể hình 11- 5, điện cực gần