TRÀN DỊCH MÀNG NGOÀI TIM

TRÀN DỊCH MÀNG NGOÀI TIM TS BS Trương Thanh Hương MỤC TIÊU HỌC TẬP: Nắm trình bày nguyên nhân tràn dịch màng tim (TDMT) Nắm biết cách chẩn đoán TDMT Nắm biết cách xử trí trường hợp TDMT có khơng có ép tim TRÀN DỊCH MÀNG NGỒI TIM KHƠNG CĨ DẤU ÉP TIM: Khoang màng ngồi tim chứa đựng từ 15 đến 30 ml dịch giúp cho hai thành tạng không cọ sát vào Khả chứa tối đa khoang màng tim từ 80 đến 200ml dịch, với số lượng dịch lâm sàng không nhận thấy biến đổi huyết động Các bệnh nhân viêm màng tim cấp áp lực tĩnh mạch trung tâm tăng làm giảm trở hệ tĩnh mạch khả chứa dịch khoang màng tim tăng lên Với tăng dần lượng dịch nhiều trường hợp khoang màng tim chứa đến lít dịch mà chưa có biến đổi huyết động lâm sàng Chèn ép huyết động hay gặp trường hợp dịch nhiều hay tăng nhanh trường hợp dịch có nhiều sợi fibrin, tràn dịch màng tim ung thư 1.1 Chẩn đoán lâm sàng 1.1.1 Dấu hiệu - Dịch màng tim tăng dần không làm biến đổi áp lực buồng tim thường khơng có biểu triệu chứng lâm sàng - Đơi bệnh nhân có biểu đau âm ỉ, đè ép nặng ngực - Có thể có biểu dịch màng tim đè ép vào quan lân cận Khó nuốt chèn ép vào thực quản, khó thử chèn ép phổi xẹp phổi, nấc chèn ép vào dây thần kinh hồnh, nơn căng bụng chền ép tạng ổ bụng 1.1.2 Dấu hiệu thực thể - Dịch màng tim số lượng thường khó thấy dấu hiệu khám thực thể - Dịch màng tim số lượng nhiều thấy dấu hiệu tiếng tim mờ, dấu hiệu Edwart (gõ đục, tiếng thổi phế quản) ran phổi chèn ép thứ phát 1.2 Sinh bệnh học : Các nguyên nhân hay gặp gây tràn dịch màng tim nhiều viêm màng ngồi tim khơng rõ ngun nhân, tăng urê máu, hội chứng thận hư, viêm màng tim ung thư hay u nhày, suy tim ứ huyết, xơ gan, suy giáp, chửa đẻ, sau phẫu thuật tim thuốc Các nguyên nhân gây bệnh liệt kê bảng 1.3 Các xét nghiệm chẩn đoán 1.3.1 Điện tâm đồ (ĐTĐ): Kinh điển ĐTĐ thấy dấu hiệu điện thấp lan tỏa Dấu hiệu luân phiên điện học hay gặp trường hợp dịch màng tim nhiều 1.3.2 Phim chụp tim phổi: bóng tim khơng thay đổi dịch màng tim dày đến 2mm, tim to thường thấy trường hợp có tràn dịch màng ngồi tim số lượng nhiều 250ml Tim to với dấu hiệu giãn rộng cung tĩnh mạch chủ trên, tĩnh mạch Azygous giảm tưới máu phổi gợi ý cho chẩn đoán tràn dịch màng tim 1.3.3 Siêu âm tim: Là phương pháp hữu hiệu để chẩn đoán theo dõi tràn dịch màng tim Ngoài giá trị chắn chẩn đốn, siêu âm cịn giúp cho việc đặt dẫn lưu màng tim đánh gái số lượng dịch lại khoang màng tim Tuy nhiên siêu âm có giá trị để chẩn đốn sinh bệnh học loại dịch màng tim khác a) Siêu âm bình diện cần tìm dấu hiệu sau: - Khoảng trống siêu âm thành tạng màng tim - Tăng vận động thành tim - Khi dịch màng tim nhiều thấy dấu hiệu tim lúc lắc khoang màng tim Đây chế tượng luân phiên điện học thấy ĐTĐ b) Kích cỡ lượng dịch màng ngồi tim xác định thông qua khoảng cách khoang màng tim (độ dày lượng dịch) kiểu lan tỏa dịch màng tim - Lượng dịch (dưới 100ml) tập trung chủ yếu sau độ dày thường cm - Lượng dịch trung bình (từ 100 tới 500ml) Lượng dịch thường bọc xung quanh tim độ dày cm có xung quanh mạch máu lớn - Lượng dịch nhiều (hơn 500ml) tim bị đẩy sau với lượng dịch bọc xung quanh lan lên tới mạch máu lớn, bên, mỏm phía trước tim Độ dày lượng dịch lớn 1cm vị trí 1.3.4 Các xét nghiệm khác siêu âm qua thực quản, chụp cắt lớp vi tính, cộng hưởng từ trường hạt nhân áp dụng vài trường hợp cá biệt để nghiên cứu kỹ màng tim 1.3.5 Xét nghiệm dịch màng tim trường hợp dịch nhiều chọc hút dẫn lưu Các xét nghiệm cần làm tìm trực khuẩn lao, sinh hóa, vi khuẩn tế bào học - Xét nghiệm dịch cho phép xác định số nguyên nhân gây bệnh giúp ích nhiều cho việc điều trị Dịch màng tim máu thường gợi ý có chảy máu vào khoang màng tim, nhiên dịch màu máu gặp trường hợp bệnh ung thư, nhiễm khuẩn hay viêm nhiễm Nếu dịch có nhiều máu, cần gửi mẫu máu làm xét nghiệm khí máu Nếu có dày đặc máu cục rõ ràng chọc vào mạch máu hay buồng tim Dịch mủ nguyên nhân vi khuẩn nhiễm trùng Dịch dưỡng chấp thường tổn thương hay tắc ống ngực - Cấy dịch định trường hợp nghi ngờ có nguồn gốc gây bệnh nhiễm trùng, bao gồm nhiễm virus nhiễm nấm 1.4 Điều trị 1.4.1 Nguyên lý chung: Điều trị bao gồm điều trị bệnh nguyên, điều trị biến động huyết động dịch màng tim gây 1.4.2 Điều trị chọc dẫn lưu qua da - Chỉ định trường hợp ung thư, nhiễm khuẩn vi khuẩn, nấm - Trong trường hợp tràn dịch màng ngồi tim số lượng nhiều khơng có triệu chứng định chọc dẫn lưu màng ngồi tim - Chọc dịch màng ngồi tim khơng nên định trường hợp dịch màng tim 1.4.3 Điều trị thuốc chống đông: Cần hạn chế sử dụng tuyệt đại đa số trường hợp tràn dịch màng ngồi tim TRÀN DỊCH MÀNG NGỒI TIM CĨ DẤU ÉP TIM Khi dịch màng tim số lượng nhiều dẫn đến tượng tăng áp lực khoang màng ngồi tim từ dẫn đến hạn chế tâm trương tim, trình ép tim bắt đầu xảy Bệnh cảnh ép tim xác định đặc điểm tăng áp lực buồng tim, từ từ hạn chế giãn thất thời kỳ tâm trương làm giảm cung lượng tim 2.1 Chẩn đoán lâm sàng 2.1.1 Dấu hiệu năng: Biểu lâm sàng bệnh cảnh cung lượng tim thấp: bồn chồn lo lắng, kích thích, lơ mơ ngủ gà, xỉu đi; giảm thể tích nước tiểu; khó thở; chèn ép ngực; suy xụp, chán ăn gầy sút trường hợp tràn dịch màng tim mạn tinh 2.1.2 Dấu hiệu thực thể: - Tăng áp lực tĩnh mạch trung tâm, thở nhanh; nhịp tim nhanh; tiếng cọ màng tim; tiếng tim mờ - Biểu dấu hiệu suy tim phải: gan to, tĩnh mạch cổ nổi, tràn dịch màng phổi - Tụt huyết áp dấu hiệu mạch đảo với định nghĩa huyết áp giảm thấp 10mmHg bệnh nhân hít vào sâu mạch chìm 2.2 Các xét nghiệm chẩn đốn 2.2.1 Siêu âm tim qua thành ngực a) Siêu âm bình diện cần phân biệt trường hợp có tăng áp lực tĩnh mạch trung tâm hạ huyết áp nhồi máu tim thất phải, viêm co thắt màng tim b) Các dấu hiệu ép tim bao gồm: - Có dịch màng ngồi tim - Dấu hiệu ép nhĩ phải tâm trương thường cuối tâm trương thấy rõ nhát cắt cạnh ức trái trục ngắn, sườn buồng từ mỏm - Dấu hiệu ép thất phải thường quan sát thấy tượng thành trước thất phải vùng phễu bệnh nhân tư nằm ngửa Dấu hiệu ép thất phải đơn độc siêu âm có trước biểu ép tim lâm sàng - Dấu hiệu ép nhĩ trái - Tăng kích thước thất phải giảm kích thước thất trái cách bất thường bệnh nhân hít vào sâu - Thay đổi theo nhịp thở dòng chảy qua van nhĩ thất, tăng bất thường dòng chảy qua van ba giảm bất thường dòng chảy qua van hai bệnh nhân hít vào sâu - Giãn tĩnh mạch chủ Tĩnh mạch chủ giãn 50% bệnh nhân hít vào sâu dấu hiệu nhạy (97%) độ đặc hiệu 40% chẩn đoán ép tim - Thất trái giả phì đại 2.2.2 Thơng tim phải xét nghiệm quan trọng cho cẩn đoán đề hướng điều trị Nó khẳng định chẩn đốn ép tim, đánh giá cản trở huyết động xác định cung lượng tim, theo dõi tiến triển huyêt động sau chọc dẫn lưu dịch màng tim - Các dấu hiệu huyết động cần xác định áp lực nhĩ phải, áp lực mao mạch phổi bít, áp lực tâm trương động mạch phổi, áp lực tâm trương thất phải, với số bình thường từ 10 đến 30mmHg Trong thở áp lực mao mạch phổi bít tăng nhẹ so với áp lực khoang màng tim hoạt động nở thất trái, bệnh nhân hít vào áp lực mao mạch phổi bít tăng dẫn đến chênh áp thấp chí âm hệ thống tĩnh mạch phổi thất trái - Khi chọc hút dẫn lưu màng tim cần xác định giảm hầu hết áp lực thông tim (nhĩ phải, thất phải tâm trương, khoang màng tim, áp lực mao mạch phổi bít áp lực cuối tâm trương thất trái) 2.3 Điều trị 2.3.1 Nguyên lý chung Khi có chẩn đốn ép tim ưu tiên hàng đầu cần phải hút dẫn lưu dịch màng tim 2.3.2 Điều trị nội khoa Bao gồm bồi phụ đủ dịch, thuốc nâng huyết áp néu có tụt áp Norepinephrine, Dobutamine, tránh dùng thuốc giãn mạch nitroglyxerine, nitroprusside 2.3.3 Điều trị chọc dẫn lưu qua da Có thể thực nhanh chóng điều kiện cấp cứu, xâm lấn cá phương pháp khác cần chuẩn bị tối thiểu Biến chứng gặp chọc vào tim mạch máu lớn, phổi, phản ứng cường phế vị Có thể đặt dẫn lưu liên tục nên tránh trường hợp dịch 1cm, dịch khu trú hay có nhiều sợi fibrine dính chặt 2.3.4 Nong màng ngồi tim bóng qua da Chỉ nên áp dụng có nhiều kinh nghiệm bệnh nhân ung thư gây tràn dịch màng tim Sau nong đặt dẫn lưu thời gian để hồn toàn hết dịch màng tim 2.3.5 Phẫu thuật Trong trường hợp tràn dịch phức tạp, sau mổ hay tái phát định phẫu thuật dẫn lưu phẫu thuật thực hiện: Mổ dẫn lưu màng tim xương ức; Mở cửa sổ màng tim; Cắt màng tim toàn hay gần toàn  ... lưu màng tim - Chọc dịch màng ngồi tim khơng nên định trường hợp dịch màng tim 1.4.3 Điều trị thuốc chống đơng: Cần hạn chế sử dụng tuyệt đại đa số trường hợp tràn dịch màng tim TRÀN DỊCH MÀNG... Khi dịch màng tim nhiều thấy dấu hiệu tim lúc lắc khoang màng tim Đây chế tượng luân phiên điện học thấy ĐTĐ b) Kích cỡ lượng dịch màng ngồi tim xác định thơng qua khoảng cách khoang màng tim. .. DỊCH MÀNG NGỒI TIM CĨ DẤU ÉP TIM Khi dịch màng tim số lượng nhiều dẫn đến tượng tăng áp lực khoang màng tim từ dẫn đến hạn chế tâm trương tim, trình ép tim bắt đầu xảy Bệnh cảnh ép tim xác định