Viêm ngoại tâm mạc cấp tính và tràn dịch màng ngoài tim

Viêm ngoại tâm mạc cấp tính tràn dịch màng tim Định nghĩa Mục lục [Ẩn] • • • • • • • • • • Định nghĩa Căn nguyên Giải phẫu bệnh Triệu chứng Xét nghiệm bổ sung Xét nghiệm cận lâm sàng Các thể bệnh theo nguyên Chẩn đoán Chẩn đoán phân biệt, với bệnh sau: Điều trị Ngoại tâm mạc (màng tim) bị viêm với hình thành dịch rỉ viêmsợi huyết (fibrin) dịch-sợi huyết, có máu (xuất huyết) Căn nguyên VÔ CĂN: viêm ngoại tâm mạc vô viêm ngoại tâm mạc cấp lành tính, nói chung cho nhiễm virus có chất chưa xác định, chưa hể có chứng rõ rệt Bệnh biểu đau sau xương ức, diễn biến thành đợt BỆNH THẤP TIM: xem bệnh NHIỄM TÁC NHÂN VI SINH • • • Virus:virus Coxsacki A B, virus C.H.O Bệnh lao:diễn biến chậm chạp, diễn biến tối viêm ngoại tâm mạc chít hẹp Nhiễm vỉ khuẩn • Nhiễm ký sinh trùng: nhiễm nấm actinomyces, Candida, sán echinococcus, nấm histoplasma nguyên nhân gây viêm ngoại tâm mạc, đặc biệt gặp đối tượng bị suy giảm miễn dịch • Trong trường hợp bệnh AIDS,có thể thấy trường hợp viêm ngoại tâm mạc lao mycobacterium không điển hình, nhiễm nấm virus NGUYÊN NHÂN CHUYỂN HOÁ • Urê huyết (suy thận mạn tính) • Chứng phù niêm (nhược tuyến giáp) • Thoái hoá dạng tinh bột NHỮNG BỆNH MIỄN DỊCH • Bệnh thấp khớp cấp, viêm đa khớp dạng thấp, bệnh Reiter • Bệnh tạo keo nói riêng bệnh lupus ban đỏ rải rác • Dị ứng với thuốc: bệnh huyết thanh, hội chứng lupus thứ phát sau dùng hydralazin, dùng procainamid • Hội chứng Dressier: xảy sau nhồi máu tim sau phẫu thuật cắt bỏ màng tim UNG THƯ: trường hợp di Ung thư nguyên nhân tràn dịch ngoại tâm mạc, bệnh nhân nội trú • Khối u nguyên phát: sarcom, u trung biểu mô nguyên phát màng tim (hiếm thấy) • Di căn: từ ưng thư phổi, ung thư vú, u lympho, bệnh bạch cầu, u tế bào sắc tố (u melanin) CHẤN THƯƠNG: gây tràn máu màng tim BỨC XẠ: viêm ngoại tâm mạc xạ xuất 20 ngày sau liệu pháp xạ (tia xạ) để điều trị khối u Giải phẫu bệnh Viêm ngoại tâm mạc cấp tính viêm sợi huyết (khô, màng giả), dịch- sợi huyết, có máu có mủ Thể tích tràn dịch thay đổi từ 50 ml đến lít Triệu chứng TRIỆU CHỨNG CƠ NĂNG: đau ngực, tăng lên thở vào nuốt, thường lan giống trường hợp đau thắt ngực, thuyên giảm tư ngồi cúi người phía trước Đau ngực lan xuống bụng làm cho lầm với trường hợp bụng cấp tính Bệnh nhân thường hay bị đánh trống ngực (hồi hộp) Những trường hợp viêm ngoại tâm mạc lao, ung thư, urê huyết thường không đau Trong trường hợp bị hội chứng ép tim có triệu chứng khó thở cấp tính (xem phần dưới) TRIỆU CHỨNG THỰC THỂ • Sốt vừa phải, thường xảy trước đau ngực, mạch nhanh, không • Viêm ngoại tâm mạc sợi huyết (khô): nghe tim, tiếng tim mờ nhạt, Tiếng cọ màng tim(tiếng cọ ngoại tâm mạc) đặc điểm bệnh, nghe thấy rõ bệnh nhân ngồi cúi người phía trước Tiếng cọ họp một, hai, ba thành tố nghe thấy, thay đổi lúc, biến mất, tái xuất hiện, thay đổi cường độ tuỳ theo tư bệnh nhân tuỳ theo thở thở vào – Viêm ngoại tâm mạc dịch- sợi huyết với tràn dịch màng tim: vùng đục trước tim rộng trường hợp tràn dịch tích đáng kể Vùng đục rộng bệnh nhân tư ngồi so với tư nằm Không phải thấy dấu hiệu mỏm tim va đập vào thành ngực Thường vùng đục hình thành xương vai bên trái, với tiếng thổi phế quản xẹp phân thuỳ phổi (dấu hiệu Ewart), trường hợp tràn dịch với thể tích lớn, xem: chứng ép tim phần Xét nghiệm bổ sung X QUANG: trường hợp viêm ngoại tâm mạc sợi huyết (khô) bóng mờ tim không thay đổi Trong trường hợp viêm ngoại tâm mạc dịch-sợi huyết bóng mờ tim rộng giống hình bầu nậm có cổ mập, lượng tràn dịch vượt 250 ml Những góc tim-cơ hoành trở nên nhọn hơn, bị tịt lại tràn dịch màng tim nhiều Bóng mờ tim có hình tam giác Thường.có tràn dịch màng phổi kết hợp, hay bên trái; hay thấy vùng mờ đục phổi kết hợp thể vô ĐIỆN TÂM ĐỒ: giai đoạn đầu, đoạn S-T chênh lên cao, hình lõm, đạo trình I, II , III đạo trình từ V3 đến V6 Sau vài ngày, độ chênh đoạn S-T giảm xuống sóng T trở thành dẹt, âm đạo trình kể Nếu tràn dịch tích lớn phức hợp QRS có điện thấp Có thể thấy tượng luân phiên điện thế, tức tăng giảm biên độ đường ghi, phức hợp QRS, luân phiên từ chu kỳ sang chu kỳ khác Viêm ngoại tâm mạc chứng phù niêm (nhược tuyến giáp) thể nhịp tim chậm điện thấp SIÊU ÂM TIM: viêm ngoại tâm mạc sợi huyết (khô), không dày không nhìn thấy qua siêu âm tim, siêu âm tim lại kỹ thuật hàng đầu để phát tràn dịch ngoại tâm mạc (màng tim), kể tích nhỏ Thực nhiều lần, siêu âm tim sử dụng để theo dõi diễn biến viêm ngoại tâm mạc, tuỳ tình hình hướng dẫn chọc hút tràn dịch Xét nghiệm cận lâm sàng • Xét nghiệm máu:thường hay có tăng bạch cầu máu, tốc độ máu lắng tăng Tuỳ theo bệnh cảnh lâm sàng, nên làm phản ứng huyết để phát nhiễm virus, bệnh thấp, bệnh lupus ban đỏ rải rác, định lượng hormon tuyến giáp tìm hiểu chức thận • Xét nghiệm dịch màng tim: chọc hút dịch màng tim thủ thuật khó nguy hiểm Thủ thuật phải chuyên gia có kinh nghiệm thực hiện, với phương tiện hồi sức có sẵn Dịch hút xét nghiệm vi khuẩn (quần thể vi khuẩn thông thường, tìm trực khuẩn lao) xét nghiệm tế bào Các thể bệnh theo nguyên VIÊM NGOẠI TÂM MẠC CẤP LÀNH TÍNH HOẶC VÔ CĂN: thường xảy sau bị bệnh nhiễm tác nhân vi sinh đường hô hấp Bệnh hay khởi phát nặng nề, với đau ngực sốt Bóng mờ tim phim X quang rộng với mức độ thay đổi Siêu âm tim thường cho thấy tràn dịch màng tim với lượng nhỏ so với đánh giá hình ảnh X quang, phần bóng mờ tim to viêm tim kết hợp Thường hay thấy tràn dịch màng phổi hai bên Bệnh khỏi 15 ngày tới tháng sau, không trường hợp bị tái phát Diễn biến thành viêm ngoại tâm mạc chít hẹp hãn hữu VIÊM NGOẠI TÂM MẠC DO BỆNH THẤP: xuất trình diễn biến viêm tim bệnh thấp, kết hợp với dấu hiệu tôn thương tim van tim VIÊM NGOẠI TÂM MẠC DO LAO: xuất bôi cảnh lâm sàng bệnh lao xác định (lao phổi, lao màng phổi, lao kê) Tuy nhiên, lao ngoại tâm mạc đơn độc hay gặp Ở giai đoạn cấp tính, đau ngực dội Nhưng sau chuyên thành diễn biến mạn tính bán cấp tính Tràn dịch màng tim với tích lớn (xem: chứng ép tim) Đôi tràn dịch có lẫn máu Xét nghiệm tìm trực khuẩn lao dịch chọc hút từ ổ ngoại tâm mạc dương tính 30-50% số trường hợp Chẩn đoán khẳng định dựa vào sinh thiết màng phổi, màng tim, sinh thiết gan Nếu không điều trị tiên lượng dè dặt Hay diễn biến thành viêm ngoại tâm mạc chít hẹp VIÊM NGOẠI TÂM MẠC SAU NHỒI MÁU CƠ TIM: viêm ngoại tâm mạc sớm xuất vào ngày thứ thứ sau nhồi máu tim xuyên thành tim: hội chứng Dressier (xem hội chứng này) xuất vòng 10 ngày tới tháng sau nhồi máu tim có khả thuộc chất tự miễn VIÊM NGOẠI TÂM MẠC MỦ: thường thứ phát sau nhiễm khuẩn gần (phổi, màng phổi, trung thất, hoành) nhiễm khuẩn huyết, đặc biệt thứ phát sau viêm ngoại tâm mạch nhiễm khuẩn Có thể gặp viêm ngoại tâm mạc mủ sau phẫu thuật tim đối tượng bị suy giảm miễn dịch Bệnh thường bị triệu chứng bệnh nguyên nhân làm cho lu mờ Ở trẻ em, tác nhân gây bệnh thường não mô cầu Haemophilus influenzae VIÊM NGOẠI TÂM MẠC DO URÊ HUYẾT: thường không đau, xuất giai đoạn cuối bệnh thận, bệnh nhân làm thẩm phân máu, trường hợp tràn dịch có thể tích lớn dẫn tới chứng ép tim, hay tái phát gây vấn đề khó khăn cho điều trị Chẩn đoán Dựa vào triệu chứng dấu hiệu: • Đau vùng trước tim • Tiếng cọ màng tim • • Điện tâm đồ: đầu đoạn S-T chênh lên trên, tiếp sau sóng T dẹt, đảo ngược, không xuất sóng Q bệnh lý Chẩn đoán khẳng định siêu âm tim Chẩn đoán phân biệt, với bệnh sau: • Nhồi máu tim:viêm ngoại tâm mạc cấp tính nhiễm virus phân biệt với nhồi máu tim dựa vào điện tâm đồ sóng Q bệnh lý Trong trường hợp viêm ngoại tâm mạc hàm lượng CPK toàn phần đồng enzym (isoenzym) đặc hiệu cho tim (CPK-MB) không tăng Nếu siêu âm tim phát thấy tràn dịch màng tim màng tim dày viêm ngoại tâm mạc tái phát Chẩn đoán phân biệt khó khăn trường hợp hội chứng Dressler sau nhồi máu tim • Viêm màng phổi:tiếng cọ màng phổi giống với tiếng cọ màng tim, không thay đổi theo nhịp tim mà thay đổi theo nhịp thở Tuy nhiên, viêm màng phôi đoạn trung thất gây tiếng cọ màng phổi- màng tim, khó phân biệt với tiếng cọ viêm màng tim Điều trị THEO CĂN NGUYÊN • Viêm ngoại tâm mạc cấp lành tính:đa sốtrường hợp điều trị aspirin (2-3 g/ngày chia làm lần uông 7-10 ngày), thuốc chống viêm không steroid khác Chỉ cần đến corticoid (prednison 40- 80 mg/ ngày ngày) gặp thể không cảm ứng với thuốc chống viêm steroid Vào buổi tối cho benzodiazepin để làm bệnh nhân bốt lo âu dễ ngủ Viêm ngoại tâm mạc bệnh thấp:điều trị giống bệnh thấp • tim • Viêm ngoại tâm mạc lao: điều trị liệu pháp ba thuốc (xem: thuốc chống lao) Có thể phối hợp với corticoid vòng 2-3 tuần với liều thông dụng phản ứng tiết dịch mạnh Trên thực tế, phải cho thuốc chống lao theo dõi vào chẩn đoán nghi ngờ bệnh lao • Viêm ngoại tâm mạc mủ:cho dùng thuốc kháng sinh theo đường uống tiêm tĩnh mạch tuỳ theo kết xét nghiệm vi khuẩn Có thể đưa thuôc kháng sinh vào ổ màng tim Nếu viêm ngoại tâm mạc thành bao dày mủ đặc phải dẫn lưu • Viêm ngoại tâm mạc ung thư: liệu pháp hoá chất, cần cho dùng thuốc qua ống thông vào ổ màng tim, liệu pháp xạ, phẫu thuật dẫn lưu, cách mở cửa sổ (lỗ thông to) màng phổi-màng tim trường hợp tái phát • Tràn máu ngoại tâm mạc:những thể sau chấn thương phải dẫn lưu kiểm tra ngoại tâm mạc (màng tim) để tìm nguồn chảy máu để cầm máu NHỮNG BIỆN PHÁP ĐẶC BIỆT • Chọc ổ màng tim(rạch ngoại tâm mạc):có thể thủ thuật cứu sống bệnh nhân trường hợp hội chứng ép tim Tuy nhiên, chọc ổ ngoại tâm mạc thủ thật khó nguy hiểm, nên phải chuyên gia tim học phẫu thuật viên lồng ngực thực khoa chuyên sâu, với kiểm tra huỳnh quang và/hoặc siêu âm tim Có nhiều kỹ thuật khác để chọc ổ màng tim (dưới mũi ức, trước tim) • Phẫu thuật dẫn lưu:có ích thể viêm ngoại tâm mạc mủ, sau chấn thương ung thư, người ta đặt ống dẫn lưu để lưu, qua bơm thuốc vào ổ màng tim (thuốc kháng sinh, thuốc chống phân bào, corticoid) • Cắt ngoại tâm mạc:có thể cần thiết trường hợp tràn dịch tái phát nhiều lần