Nhịp xoang, dẫn truyền nhĩ thất bình thường, có thể có rối loạn dẫn truyền nhĩ thất do viêm màng ngoài tim (VMNT) trong thấp tim. Có thể có rối loạn nhịp nhĩ thoáng qua: ngoại tâm thu, cuồng nhĩ, rung nhĩ, nhịp nhanh nhĩ, ngoại tâm thu thất nhất là ở người già. Khoảng PR kéo dàirút ngắn thoáng qua.
Điện tâm đồ viêm màng tim BS Trơng Thanh Hơng 1.Viêm màng tim cấp 1.1.Trờng hợp điển hình 1.1.1.Nhịp dẫn truyền Nhịp xoang, dẫn truyền nhĩ thất bình thờng, có rối loạn dẫn truyền nhĩ thất viêm màng tim (VMNT) thấp tim Có thể có rối loạn nhịp nhĩ thoáng qua: ngoại tâm thu, cuồng nhĩ, rung nhĩ, nhịp nhanh nhĩ, ngoại tâm thu thất ngời già Khoảng PR kéo dài/rút ngắn thoáng qua 1.1.2.Nhĩ đồ Sóng P bình thờng nhng theo dõi điện tâm đồ (ĐTĐ) liên tiếp thấy có thay đổi nhẹ thoáng qua hình thái, thời gian trục sóng P Thờng gặp rối loạn tái cực nhĩ tổn thơng dới thợng tâm mạc nhĩ: PQ chênh xuống (h.1) đa số chuyển đạo trừ aVR (PQ biến đổi trái chiều với sóng P) Trong thực hành, khó nhận biết dấu hiệu PQ biến đổi kín đáo (hiếm 1mm) chênh sinh lí nhịp nhanh; thờng phải so sánh ĐTĐ liên tiếp cho phép phát dấu hiệu Hơn nữa, dấu hiệu thờng khu trú số chuyển đạo ngoại biên D1, D2, aVR, aVF Hiếm thấy rõ chuyển đạo trớc tim Hình Hình ảnh PQ chênh xuống (bệnh nhân nam 55 tuổi đợc chẩn đoán VMNT cấp, điện tâm đồ đợc ghi giai đoạn sớm bệnh với dấu hiệu PQ chênh xuống, thấy rõ chuyển đạo D2, aVF, V4, V5 PQ chênh lên aVR) Tóm lại: xem xét tỉ mỉ ĐTĐ liên tiếp phát đợc PQ chênh 1/3 VMNT cấp, nhng giá trị chẩn đoán dấu hiệu thấp, gần nh kèm với rối loạn tái cực rõ rệt thất, gặp số trờng hợp nhồi máu tim cấp hội chứng sau cắt màng tim 1.1.3.Phức QRS Khử cực thất bình thờng, sóng hoại tử (ở bệnh nhân đau ngực) Giảm biên độ phức QRS gặp tràn dịch màng tim, thờng xuất sau Hình Hình ảnh giảm biên độ phức QRS ngoại biên (bệnh nhân nữ 17 tuổi đợc chẩn đoán viêm cầu thận Lupus, tràn dịch màng tim) 1.1.4.Tái cực thất Tổn thơng dới thợng tâm mạc, đồng hớng, lan toả, tiến triển theo giai đoạn: Giai đoạn ST chênh kiểu thẳng chếch lên cong vòng lên trên, sóng T dơng tơng đối cao tạo thành hình ảnh yên lạc đà Mức độ chênh lên nói chung không 3,5mm Có giá trị dấu hiệu thấy chuyển đạo chuyển tiếp trớc tim Điển hình ST chênh lan toả, đồng hớng, nhng ST chênh khu trú khống kèm theo hình ảnh soi gơng ST chênh xuống chuyển đạo đối diện Dấu hiệu xuất sớm có đầu kéo dài vài ngày tới tuần Hình Hình ảnh ST chênh lên đồng hớng, lan toả (bệnh nhân nam 46 tuổi, vào viện tức ngực thay đổi t kéo dài đợc ngày; siêu âm có hình ảnh tràn dịch màng tim với lợng dịch nhiều; dẫn lu màng tim: dịch màu đỏ máu) Giai đoạn Là giai đoạn chuyển tiếp, thời gian ngắn, ST trở đờng đẳng điện sóng T dẹt pha có biên độ thấp Nếu dấu hiệu T dẹt chậm xuất giai đoạn ngời ta thấy khử cực thất gần nh bình thờng Hình Hình ảnh sóng T thấp, dẹt, pha (bệnh nhân nam 36 tuổi đợc chẩn đoán tràn dịch màng tim bệnh nhân u trung thất có di hạch thợng đòn) Giai đoạn Rất định, giai đoạn thiếu máu dới thợng tâm mạc với sóng T âm Hình thái sóng T âm đặc hiệu cho thiếu máu có nghĩa T âm đối xứng nhọn nhng biên độ sóng T cao lớn Sóng T âm không nhọn, không đối xứng dẫn tới giống với tổn thơng khởi đầu, hình ảnh thiếu máu lan toả hình ảnh soi gơng, có lần làm ĐTĐ Giai đoạn kéo dài vài tuần Hình Hình ảnh sóng T âm (bệnh nhân nam 47 tuổi vào viện khó thở tức ngực trái khoảng tháng nay; khám lúc vào viện: bệnh nhân khó thở phải ngồi không nằm đợc, tim nhịp tần số 105 ck/phút, T1 T2 mờ, có dấu hiệu mạch đảo, huyết áp 120/80 mmHg, gan cm dới bờ sờn; siêu âm tim: hình ảnh tràn dịch màng tim với lợng dịch nhiều, khoảng trống siêu âm mỏm 25 mm, có dấu hiệu ép thất phải; dẫn lu dịch màng tim có màu đỏ máu; chụp cắt lớp lồng ngực có hình ảnh viêm phổi) Giai đoạn Đây giai đoạn hồi phục, không xác định đợc rõ lúc chuyển tiếp với giai đoạn trớc Sóng T âm giảm dần trở lại dơng tính bình thờng Sự tiến triển chậm, từ tuần tới vài tháng Hết dấu hiệu điện tim chậm so với hết dấu hiệu lâm sàng (biến đổi bệnh lí sóng T dấu hiệu sau cùng) 1.2.Trờng hợp không điển hình Nhĩ đồ phức QRS thấy số trờng hợp có thờng kín đáo, khó nhận biết nên thấy đợc so sánh ĐTĐ làm Rối loạn tái cực thất kín đáo giai đoạn khởi đầu Tiến triển điển hình theo giai đoạn Thờng giai đoạn thực giai đoạn giai đoạn thoáng qua nên không ghi nhận lại đợc ĐTĐ ghi chậm so với lúc bắt đầu triệu chứng Giai đoạn (điều gặp hơn) Khởi đầu tổn thơng dới thợng tâm mạc, sóng T dẹt sau giai đoạn hồi phục mà tợng T âm Thay đổi ST-T khu trú số chuyển đạo trớc bên (D1, aVL, trớc tim trái) sau dới (D2, D3, aVF) đặc biệt hay gặp tợng khu trú giai đoạn khởi đầu sau thay đổi ST-T trở nên điển hình lan toả Các hình thái khu trú làm cho khó chẩn đoán phân biệt với suy vành có hình ảnh thiếu máu dới thơng tâm mạc khu trú Khi có tràn dịch màng tim nhiều ĐTĐ có số điểm đặc biệt: Hình Hình ảnh luân phiên điện học (bệnh nhân nam 41 tuổi đợc chẩn đoán tràn dịch màng tim lợng dịch nhiều) Các thay đổi ST-T kín đáo không thấy Giảm điện P, QRS, T rõ chuyển đạo ngoại biên, biên độ QRS 5mm chuyển đạo chuẩn Không có liên quan giảm điện QRT lợng dịch, có VMNT cấp xuất tiết mà giảm điện ngoại biên, trờng hợp VMNT có giảm rõ điện ngoại biên nên nghĩ tới có tràn dịch màng phổi phối hợp Điện QRS tăng dần với ĐTĐ kế tiếp, biểu dịch màng tim giảm dần Tồn tợng giảm điện QRS biểu tràn dịch màng tim chuyển thành mạn tính hết dịch màng tim nhng có hình thành sớm tợng co thắt màng tim 2.Viêm mạn tính co thắt 2.1.Nhịp dẫn truyền Rung nhĩ: 1/3 trờng hợp, hay gặp thể canxi hoá thể có xơ hoá, hay gặp ngời lớn tuổi bệnh tiến triển lâu Cuồng nhĩ, nhịp nhanh kịch phát thất: gặp Blốc nhánh phải không hoàn toàn: 2.2.Nhĩ đồ Sóng P hình dạng bất thờng kiểu phì đại nhĩ trái: P rộng, pha +/- V1, đỉnh chuyển đạo chuẩn chuyển đạo trớc tim trái Nhng có sóng P đỉnh có móc mà khống có P rộng Chú ý sóng P có biên độ bình thờng chí giảm biên độ phì đại nhĩ phải phì đại nhĩ gặp nhng Các biến đổi hình dạng kín đáo sóng P có 1/3 2/3 trờng hợp PQ chênh xuống kín đáo gặp 15% trờng hợp 2.3.Phức QRS Trục QRS lệch phải trung bình ( + 75 0) (+800) (+900), biên độ QRS thấp Tuy vậy, dấu hiệu thực điện thấp thấy 1/2 số trờng hợp, dấu hiệu điện thấp đợc khẳng định sau cắt màng tim mà thấy có tợng tăng biên độ QRS Hình thái QRS kiểu S1Q3 kiểu rsr điện thấp V1, có thêm trục QRS lệch phải dấu hiệu gợi ý phì đại thất phải Một số trờng hợp phì đại thất phải rõ trục phải rõ có sóng R cao u V1 2.4.Tái cực thất ST đẳng điện chênh xuống nhẹ Sóng T không bình thờng: T âm, biên độ thấp nhiều chuyển đạo, kiểu thiếu máu dới thợng tâm mạc lan toả Nhng có sóng T dẹt sóng T âm sâu số chuyển đạo Hình ảnh thiếu máu cục khu trú không phổ biến nhng không gặp Hiếm gặp thành trớc mà hay gặp thành sau dới sau bên 2.5.Hình ảnh ĐTĐ sau cắt màng tim Tăng điện QRS, giảm trục phải QRS Rung nhĩ nói chung còn, biến đổi sóng P Sóng T thờng trở nên dơng tính nhng kết tốt chức năng, kèm theo sóng T âm Nếu không thấy thay đổi dấu hiệu ĐTĐ dấu hiệu ĐTĐ nặng có nghĩa bóc màng tim cha đủ hiệu tài liệu tham khảo Bài giảng Bệnh học nội khoa, Nhà xuất Y học 1999 Trần Đỗ Trinh, Điện tâm đồ lâm sàng, Nhà xuất Y học 1957 Blondeau M., Hiltgen M., Electrocardiographie clinique, MASSON 1980 ... VMNT có giảm rõ điện ngoại biên nên nghĩ tới có tràn dịch màng phổi phối hợp Điện QRS tăng dần với ĐTĐ kế tiếp, biểu dịch màng tim giảm dần Tồn tợng giảm điện QRS biểu tràn dịch màng tim chuyển thành... thiếu máu dới thơng tâm mạc khu trú Khi có tràn dịch màng tim nhiều ĐTĐ có số điểm đặc biệt: Hình Hình ảnh luân phiên điện học (bệnh nhân nam 41 tuổi đợc chẩn đoán tràn dịch màng tim lợng dịch nhiều)... dịch màng tim, thờng xuất sau Hình Hình ảnh giảm biên độ phức QRS ngoại biên (bệnh nhân nữ 17 tuổi đợc chẩn đoán viêm cầu thận Lupus, tràn dịch màng tim) 1.1.4.Tái cực thất Tổn thơng dới thợng tâm