ĐẠI CƯƠNG VỀ ĐIỆN TÂM ĐỒ

ĐẠI CƯƠNG VỀ ĐIỆN TÂM ĐỒ. ĐẠI CƯƠNG VỀ ĐIỆN TÂM ĐỒĐẠI CƯƠNG VỀ ĐIỆN TÂM ĐỒĐẠI CƯƠNG VỀ ĐIỆN TÂM ĐỒĐẠI CƯƠNG VỀ ĐIỆN TÂM ĐỒĐẠI CƯƠNG VỀ ĐIỆN TÂM ĐỒĐẠI CƯƠNG VỀ ĐIỆN TÂM ĐỒĐẠI CƯƠNG VỀ ĐIỆN TÂM ĐỒĐẠI CƯƠNG VỀ ĐIỆN TÂM ĐỒĐẠI CƯƠNG VỀ ĐIỆN TÂM ĐỒĐẠI CƯƠNG VỀ ĐIỆN TÂM ĐỒĐẠI CƯƠNG VỀ ĐIỆN TÂM ĐỒĐẠI CƯƠNG VỀ ĐIỆN TÂM ĐỒĐẠI CƯƠNG VỀ ĐIỆN TÂM ĐỒĐẠI CƯƠNG VỀ ĐIỆN TÂM ĐỒĐẠI CƯƠNG VỀ ĐIỆN TÂM ĐỒĐẠI CƯƠNG VỀ ĐIỆN TÂM ĐỒĐẠI CƯƠNG VỀ ĐIỆN TÂM ĐỒĐẠI CƯƠNG VỀ ĐIỆN TÂM ĐỒĐẠI CƯƠNG VỀ ĐIỆN TÂM ĐỒĐẠI CƯƠNG VỀ ĐIỆN TÂM ĐỒĐẠI CƯƠNG VỀ ĐIỆN TÂM ĐỒĐẠI CƯƠNG VỀ ĐIỆN TÂM ĐỒĐẠI CƯƠNG VỀ ĐIỆN TÂM ĐỒĐẠI CƯƠNG VỀ ĐIỆN TÂM ĐỒĐẠI CƯƠNG VỀ ĐIỆN TÂM ĐỒĐẠI CƯƠNG VỀ ĐIỆN TÂM ĐỒĐẠI CƯƠNG VỀ ĐIỆN TÂM ĐỒĐẠI CƯƠNG VỀ ĐIỆN TÂM ĐỒĐẠI CƯƠNG VỀ ĐIỆN TÂM ĐỒ

Đại cơng về điện tâm đồ

1 Đại cơng:

1.1 Định nghĩa: ĐTĐ là đờng biểu đồ ghi lại các quá trình hoạt động điện học

của cơ tim từ các điện cực đặt ở một số vị trí nhất định trên bề mặt cơ thể

Để có đợc đờng biểu diễn các hoạt động điện học do tình trạng co bóp của cơ tim tạo ra, cần thiết lập hoàn chỉnh dòng điện thế giữa tim và máy ghi

điện tim Các điện cực đặt ở các vị trí khác nhau trên bề mặt cơ thể làm nhiệm

vụ tiếp nhận dòng điện phát sinh từ cơ tim trong quá trình co bóp truyền ra bề mặt cơ thể Do có các vị trí khác nhau, các điện cực giúp quan sát các xung

động điện học của tim từ các góc độ khác nhau Mỗi góc độ này đợc gọi là một chuyển đạo điện tim [1]

1.2 Các lợi ích chính của ĐTĐ:

ĐTĐ đợc coi là

- Biện pháp tốt nhất trong chẩn đoán các rối loạn nhịp tim (gồm cả

các rối loạn tạo nhịp và rối loạn dẫn truyền)

- Biện pháp tốt để chẩn đoán các bệnh động mạch vành (NMCT, TMCB cơ tim)

- Biện pháp hữu ích để chẩn đoán các phì đại buồng nhĩ và buồng thất: Khi so sánh với các phơng pháp chẩn đoán hiện đại khác đang đợc

sử dụng Tiêu chuẩn điện tim để chẩn đoán phì đại nhĩ và thất cho độ

đặc hiệu cao song độ nhậy hơi kém hơn

- Biện pháp hữu ích trong chẩn đoán một số tình huống bệnh lý khác gây tác động lên tim nh:

o Theo dõi tác dụng trên tim của một số thuốc điều trị (ví dụ thuốc chống loạn nhịp)

o Chẩn đoán một số rối loạn điện giải (đặc biệt là Kali và Canxi)

o Chẩn đoán một số bệnh lý khác nh tràn dịch màng ngoài tim

1.3 Một số lu ý khi tiến hành phân tích ĐTĐ

Giới hạn của một ĐTĐ đợc coi là bình thờng, thực tế có một khoảng biến đổi rộng, giới hạn bình thờng nói trên còn tuỳ thuộc vào tuổi, kích thớc lồng ngực và kể cả yếu tố cá thể

Khi phân tích ĐTĐ cần luôn chú ý kết hợp chặt chẽ với bệnh cảnh lâm sàng, và bệnh nguyên nhân, trong đó ĐTĐ nên đợc coi nh một bằng chứng bổ xung thêm cho chẩn đoán xác định thay vì là một tiêu chuẩn khẳng định chắc chắn [2] vì

- Một đờng ghi ĐTĐ trong giới hạn bình thờng không luôn đồng nghĩa là BN không bị bệnh tim thực thể

- Một đờng ghi ĐTĐ có các biến đổi so với dạng bình thờng, thậm chí

có thể đủ tiêu chuẩn để coi là bệnh lý cũng cha đủ khẳng định chắc chắn là BN bị một tổn thơng tim thực thể

2 Cách ghi ĐTĐ

2.1 Định chuẩn

2.1.1 Tốc độ chạy giấy ghi: 25 mm/s

 Giấy ghi đợc in thành các ô nhỏ kích thớc 1x 1 mm ⇒ Về tơng quan thời gian mỗi ô nhỏ 1mm = 0,04 sec

 Để tiện cho các ớc tinh trên lâm sàng, cứ mỗi 5 ô vuông con đợc

đánh dấu bằng một đờng dọc đậm hơn (tơng ứng với thời gian là 0,04x 5= 0,20sec) và mỗi 25 ô con (hay 50 ô con) lại đợc đánh dấu bằng một đờng kẻ dọc đậm tơng ứng với khoảng thời gian 1 (hay 2 sec)

Lu ý: Cần ghi chú khi tốc độ giấy ghi không phải à 25 mm/sec

Ví dụ: 10 mm/sec: khi muốn quan sát nhiều chu chuyển tim hơn

50 mm/sec: Khi muốn phân tích kỹ hình thái sóng điện tim

2.1.2.Biên độ chuẩn hoá là 1mV=10 mm và đợc ký hiệu là N Nghĩa là: Khi máy phóng 1 test 1mV , bút sẽ ghi đợc một sóng có biên độ 10 mm

Một số trờng hợp cần phóng đại biên độ các sóng điện tim lên 2 hay 3 lần, so với chuẩn hay ngợc lại cần thu nhỏ biên độ các sóng xuống 1/2 1/3 hay 1/4 Khi đó cần ghi chú trên ĐTĐ (Ví dụ 2N, 3N hay 1/2N) để tránh nhầm khi phân tích kết quả

2.2 Các lu ý về kỹ thuật ghi ĐTĐ

Các thao tác ghi ĐTĐ phải đợc tuân thủ nghiêm ngặt khi tiến hành ghi

điện tim để bảo đảm tính nhất quán, hạn chế các sai sót khi so sánh các ĐTĐ làm tại các thời gian khác biệt nhau hay ghi theo sêri ( rất quan trọng trong theo dõi loạn nhịp tim và NMCT)

Các điểm lu ý về kỹ thuật sau đợc nhấn mạnh [1]

 Chọn các điện cực có độ bám dính trên da tốt song ít gây khó chịu cho BN, ít gây nhiễu và ít tạo độ trở kháng giữa da và điện cực thăm dò

 Đạt đợc độ tiếp xúc tối u giữa da và điện cực Cần tránh đặt điện cực vào các vùng da dễ kích thích, khó cố định hay vùng cơ xơng bất th-ờng về giải phẫu Vệ sinh vùng da định đặt điện cực bằng gạc thấm cồn 70-90oC để loại các chất bẩn bám dính ở da gây tăng độ trở kháng của da hay làm giảm độ bám dính của điện cực

 Chất gel bôi vào mặt điện cực tiếp xác với da chuẩn có chứa các chất

điện giải và một chất ăn mòn da nhẹ với mục đích giúp phá vỡ lớp sừng bảo vệ ,chống thấm nớc của da, điều này giúp cho các điện giải của gel bôi và cơ thể nơi tiếp xúc với điện cực có thể tạo thành một dây dẫn liên tục Tuy vậy, trong thực tế hiếm khi cần thiết một gel bôi đặc chế Một số tác giả (Lewes [1]) báo cáo các kết quả ghi điện tim tốt nh nhau khi dùng gel đặc chế hay khi dùng kem bôi da thông thờng, kem đánh răng, nớc muối sinh lý và thậm chí cả nớc máy

 Bảo đảm định chuẩn về tốc độ chạy giây ghi (25mm/sec) và biên độ test của bút ghi (1 mV=10mm) Do mục đích đặc biệt trên lâm sàng cần ghi ở các chế độ khác với định chuẩn, cần ghi chú rõ trên ĐTĐ

để tránh nhầm lẫn khi phân tích kết quả và nên ghi kèm với một

2.3 Các nhiễu khi ghi ĐTĐ và các sử lý

Các nhiễu đợc thấy khi ghi ĐTĐ có thể có nguồn gốc nội sinh hay ngoại sinh

 Nguồn gốc nội sinh: Rung cơ, lạnh hay BN nấc Có thể hạn chế

bằng cách trấn an BN, để BN trong buồng ấm và đặt Bn ở t thế thoải mái và thích hợp

 Nguồn gốc ngoại sinh: Thờng thấy do tác động của dòng điện

xoay chiều (60 Hz) Có thể hạn chế bằng cách đặt dây đất cho máy ghi thật tốt; Di chuyển giờng ra xa tờng hay thậm chi tắt bỏ các nguồn phát điện ở gần BN

III Các chuyển đạo điện tim

1 12 chuyển đạo chuẩn

ĐTĐ làm thờng quy trên lâm sàng bao gồm 12 chuyển đạo để thăm dò hoạt động điện học của tim trên hai bình diện: Mặt phẳng chắn (frontal plane)

và mặt phẳng cắt ngang (transverse plane)

1.1 Ba chuyển đạo lỡng cực chi :D1, D2 và D3 (Bipolar limb leads)

3 chuyển đạo lỡng cực chi đã đợc sử dụng gần 100 năm nay Cách mắc các điện cực đợc minh hoạ trong Hình 1.1 (1) Mỗi chuyển đạo ghi nhận sự khác biệt về điện thế giữa hai điện cực đặt trên các chi đặt điện cực

Vào đầu những năm 1900, Einthoven và cs đã tiến hành đặt các điện cực ghi vào cổ tay phải, cổ tay trái và cổ chân trái kèm với một điện cực thêm đặt trên chân phải để “ nối đất” máy ghi 3 điện cực nói trên đợc tạo nên bằng cách sử dụng từng cặp các điện cực chi, một cực dơng và một cực âm Cực d-

ơng của các chuyển đạo này đợc các tác giả quy ớc có vị trí hoặc bên trái hay ở dới khiến hình dạng sóng điện tim biểu hiện chủ yếu là sóng dơng trên đờng ghi [2]

- Đối với D1: Điện cực tay trái là cực (+) và điện cực tay phải là cực (-)

- Đối với D2: Điện cực chân trái là cực (+) và điện cực tay phải là cực (-)

- Đối với D3: Điện cực chân trái là cực (+) và điện cực tay trái là cực (-)

Ba chuyển đạo này hình thành tam giác đều của Einthoven (Hình )- một mô hình đơn giản hoá của định hớng thực trong không gian của các chuyển đạo trên mặt phẳng chắn Khi hồi quy ba chuyển đạo trên về trọng tâm tam giác đều song vẫn duy trì hớng nguyên thuỷ của chúng, chúng ta tạo đợc

hệ thống 3 trục tham chiếu để xem xét các hoạt động điện học của tim

(Hình ) Cũng cần nhắc tới một định luật kinh điển của Einthoven phát biểu

nh sau: một phức bộ ở chuyển đạo D2 bằng tổng các phức bộ tơng ứng ở các chuyển đạo D1 và D3 (2=1+3) [1] Định luật này giúp phát hiện các trờng hợp mắc sai điện cực khi ghi điện tim ( Hình 1-2[1])

1.2 Ba chuyển đạo đơn cực chi : aVR, aVL, aVF (Unipolar limb leads)

Các góc 60o giữa các chuyển đạo D1,D2 và D3 tạo nên các khoảng trống rộng trong 3 góc độ nhìn nhận các hoạt động điện học của tim Wilson và cs

đã phát kiến ra một biện pháp để sửa chữa khiếm khuyết nói trên bằng cách tạo nên một điện cực tận trung tâm

Qua kinh nghiệm các tác giả thấy là khi nối cả 3 điện cực chi qua một

điện trở 5000 Ω sẽ tạo thành một điện cực tận trung tâm có điện thế gần nh luôn bằng 0 trong suốt chu chuyển tim Một chuyển đạo sử dụng cực tận trung tâm nh cực âm và một điện cực thăm dò đợc đặt tại các vị trí trên bề mặt cơ thể

nh cực dơng đợc gọi là chuyển đạo V hay còn gọi là chuyển đạo đơn cực, do

nó thăm dò điện thế chỉ tại vị trí đặt điện cực

Đặt các điện cực thăm dò lên tay phải, tay trái và chân phải và nối với

điện cực tận trung tâm có điện thế đợc coi là bằng 0, ngời ta có 3 chuyển đạo

đơn cực chi của Wilson (VR, VL, VF), song khi đó tín hiệu điện rất nhỏ Các chữ R,L,F là chữ viết tắt vị trí đặt điện cực thăm dò (R= Right = Tay phải; L= Left= Tay trái; F= Foot= Chân trái) Biên độ của các tín hiệu nói trên trên mặt phẳng chắn có thể đợc làm tăng lên bằng kỹ thuật đoản mạch Các chuyển đạo

V sau khi đợc làm gia tăng thêm điện thế đợc ký hiệu là aV Các chuyển đạo aVR, aVL, aVF đợc Goldberger và cs giới thiệu vào năm 1932 (Hình 1.4.[1].)

Với các chuyển đạo đơn cực chi, ngời ta hy vọng phần nào bổ xung các khiếm khuyết của 3 chuyển đạo lỡng cực Nh trong Hình cho thấy aVF đo khác biệt về điện thế giữa chân trái và trung bình về điện thế của tay phải

và tay trái Vì vậy khoảng trống giữa chuyển đạo D1 và D2 đợc bổ xung nhờ

chuyển đạo aVR, giữa D2 và D3 bằng aVF và giữa D3 và D1 bằng chuyển đạo aVL

1.3 Liên quan giữa các chuyển đạo lỡng cực và chuyển đạo đơn cực chi

Thêm 3 chuyển đạo aV vào hệ tam trục tham chiếu sẽ tạo ra hệ 6 trục (Hình ) để xem xét các hoạt động điện học của tim trên mặt phẳng chắn với

6 chuyển đạo cách nhau bằng các góc 30o

Ngay từ đầu, theo quy định của Einthoven, cực của các chuyển đạo đợc

bố trí nh trong Hình 1.5[1] Chuyển đạo aVF luôn tơng đối dơng tính và aVR luôn tơng đối âm tính, trái lại aVL có cực tính thay đổi do nằm giữa cực dơng của D1 và cực âm của D3 Mối liên quan giữa các chuyển đạo chi đơn cực và l-ỡng cực có thể đợc tóm tắt bằng các phơng trình đại số sau:

Chuyển đạo D1 = aVL- aVR

Chuyển đạo D2= aVF- aVR

Chuyển đạo D3 = aVF- aVL

Nh vậy có thể suy đoán các phức bộ trên 6 chuyển đạo điện tim ngoại biên từ 2 chuyển đạo bất kỳ Song trong thực hành ngời ta vẫn ghi đủ cả sáu chuyển đạo ngoại biên để phân tích tổng hợp các thông tin Nếu chỉ có hai chuyển đạo có thể có đợc, cặp chuyển đạo cung cấp nhiều thông tin nhất là D1 và aVF [1]

1.4 Các chuyển đạo đơn cực trớc tim

Các chuyển đạo đơn cực trớc tim giúp đánh giá hoạt động điện học của tim trên mặt phẳng ngang Các chuyển đạo này đợc tạo ra bằng cách nối điện cực tâm trung tâm với một điện cực thăm dò đặt tại các vị trí khác nhau trên thành ngực Do vị trí các chuyển đạo này rất gần với quả tim, nên chúng đợc gọi là các chuyển đạo trớc tim Chuyển đạo trớc tim duy nhất đợc sử dụng lần

đầu vào năm 1932, sau đó một loạt các vị trí đối với chuyển đạo trớc tim đợc

áp dụng Vị trí đặt các chuyển đạo trớc tim đợc thống nhất nh sau [1,3]: (Hình1.6 và 1.7 [1])

-Xơng đòn đợc dùng nh một mốc để định vị xơng sờn 1 Khoảng giữa

x-ơng sờn 1 và xx-ơng sờng 2 đợc gọi là khoang liên sờn thứ 1

 V1: Trên khoang liên sờn 4 sát bờ phải xơng ức

 V2: Trên khoang liên sờn 4 sát bờ trái xơng ức

 V4: Trên khoang liên sờn 5 trên đờng giữa đòn trái

 V3: Điểm giữa đờng nối V2 với V4

 V5: Đặt ở đờng kẻ ngang từ V4 cắt đờng nách trớc

 V6: Đặt ở đờng kẻ ngang từ V4, V5 cắt đờng nách giữa

2 Các chuyển đạo bổ xung

Trong một số tình huống 12 chuyển đạo ĐTĐ thờng quy tỏ ra là không thoả đáng hay cha thật đầy đủ, ngời ta phải cần thêm các vị trí bổ xung để đặt

điện cực điện tim

2.1 Các vị trí đặt điện cực chuẩn không thể sử dụng đợc do BN bị cắt cụt chi hay băng bó Khi đó cần đặt điện cực ở gần vị trí chuẩn nhất có thể đạt đợc

và phải ghi chú trên ĐTĐ

2.2 Vị trí chuẩn không phải là vị trí tối u giúp phát hiện một sóng điện tim (phát hiện sóng P) hay một bất thờng đặc biệt (tim sang phải, NMCT thất phải hay thành sau thất trái) Tuỳ tình huống ngời ta làm thêm các chuyển

đạo

 Đặt điện cực trớc tim cao lên 1 khoang liên sờn so với vị trí chuẩn

 Đặt các chuyển đạo trớc tim phải (V3R, V4R ) Vị trí tơng ứng nh các chuyển đạo trớc tim chuẩn (bên trái) song đổi lại ở bên phải

 Đặt các chuyển đạo thành ngực sau (V7, V8, V9) là đờng ngang từ V5 hay V6 cắt đờng nách sau (V7), đờng liên bả (V8) và đờng giữa cột sống (V9)

 Chuyển đạo thực quản

 Chuyển đạo trong buồng tim

2.3 Khi một điện cực đợc đặt rại một vị trí của chuyển đạo trớc tim, điện cực kia đợc đặt trên một chi, một điều hiển nhiên là chuyển đạo đặt gần lồng ngực hơn sẽ chi phối đờng ghi nhiều hơn Chi liên quan với chuyển đạo đó

sẽ đợc coi nh điện cực trung tính và điện cực trớc tim đợc coi nh điện cực

thăm dò Nếu điện cực trung tính đợc gắn với chân trái, chuyển đạo sẽ đợc

ký hiệu CF; nếu đợc gắn với chân phải, chuyển đáo đợc ký hiệu CR, gắn với tay trái sẽ đợc ký hiệu CL Tuỳ theo vị trí đặt chuyển đạo trớc tim đợc

sử dụng, ngời ta bổ xung thêm chữ số tơng ứng vào chuyển đạo CF,CR hay

CL Ví dụ, chuyển đạo CL1 chỉ dẫn chuyển đạo thăm dò đợc đặt tại vị trí V1 của chuyển đạo trớc tim, trong khi chuyển đạo trung tính đặt trên tay trái

3 Mắc sai điện cực

3.1 Mắc sai điện cực chi: Là một sai lầm thờng gặp

Một trong các sai lầm khi mắc nhầm điện cực chi dễ phát hiện nhất là mắc nhầm điện cực tay phải sang tay trái và ngợc lại Nh đơc minh hoạ trong Hình (A) Trong tình huống này ĐTĐ có hình ảnh “Giả chuyển buồng tim sang phải” với D1 bị đảo ngợc gây một sóng P(-)

D2 chuyển đổi thành D3 và ngợc lạiaVR chuyển đổi thành aVL và ngợc lạiaVF không bị thay đổi

Một ví dụ khác là mắc nhầm điện cực nối đất chân phải thành một điện cực thăm dò tay Khi điện cực đất bị nối nhầm thành điện cực tay phải, ngời ta ghi đợc một biên độ cực kỳ thấp của tất cả các sóng trên chuyển đạo D2 Tơng

tự, khi nối nhầm điện cực đất thành điện cực tay trái, tất cả các sóng của D3 có biên độ rất thấp (Hình B và C) Sở dĩ biên độ của các sóng rất thấp là do khác biệt điện thế giữa hai chân gần nh bằng 0

3.2 Mắc sai vị trí các chuyển đạo trớc tim: Có lẽ là một sai lầm thờng thấy

song cũng rất thờng bị bỏ qua Nhận định chính xác vị trí đặt điện cực có thể rất khó trên các BN quá béo, phụ nữ và ngời bị biến dạng lồng ngực Cần lu ý

là chỉ các biến đổi nhỏ về vị trí đặt các điện cực có thể gây biến đổi một cách

đáng kể hình dạng các sóng điện tim So sánh ĐTĐ theo seri có lẽ giúp xác nhận vị trí đặt chính xác

đọc một điện tâm đồ bình thờng

(Phân tích các sóng và các khoảng trên điện tim)

I Đại cơng:

Khi phân tích một ĐTĐ, các đặc điểm sau phải đợc xem xét

1 Nhịp cơ sở và tính chất đều hay không đều của nhịp cơ sở

2 Tần số tim

3 Tính trục điện học của tim (trục điện học của QRS)

4 Phân tích các sóng và các khoảng khúc của điện tim bao gồm

 Sóng P ( hay còn gọi là nhĩ đồ [auriculogramme])

 Khoảng PR ( Đánh giá dẫn truyền nhĩ-thất)

 Phức bộ QRS (đánh giá quá trình khử cực thất)

1 Đo các khoảng trên điện tim:

Khi biết tốc độ chạy giấy ghi điện tim là 25 mm/sec và giấy ghi điện tim

đ-ợc in thành các ô vuông nhỏ 1mm và cứ mỗi 5 ô nhỏ sẽ đđ-ợc ghi nhận bằng một đờng kẻ đậm hơn Nh vậy một ô vuông nhỡ ( nằm giữa hai đờng kẻ dọc

đậm) tơng ứng với khoảng thời gian là 0,2 sec; thời gian tơng ứng với một ô vuông nhỏ là 1/25sec= 0,04sec Trong thực hành, khi đo một khoảng nào đó trên điện tim, cần đếm số ô vuông nhỏ của khoảng định đo và nhân số ô vuông nhỏ đếm đợc với 0,04 sec sẽ xác định đợc thời gian của sóng hay của khoảng cần đo

2 Nhận định dạng các sóng điện tim:

- Khi một sóng điện tim có một phần ở phía trên của đờng đẳng điện và một phần ở phía dới của đờng đẳng điện, sóng này đợc gọi là có dạng hai pha (diphasic)

- Khi sóng hai pha có biên độ phía trên đờng đẳng điện bằng với biến độ phía dới của đờng đẳng điện, sóng này đợc gọi là isodiphasic hay equiphasic

III Tần số tim và tính chất đều hay không của nhịp cơ sở

1 Nhịp:

1.1 Đại cơng: Đánh giá sơ bộ một đờng ghi ĐTĐ thờng đủ cho phép ngời thày

thuốc xác định nhịp của BN đều hay không đều

1) Nếu thấy nhịp đều cần đánh giá ngay nhịp cơ sở là nhịp xoang hay không phải nhịp xoang

Tiêu chuẩn để xác định một nhịp xoang bình thờng là:

 Một phức bộ QRS đều có một sóng P đi trớc hay ngợc lại mỗi sóng

P đợc theo sau bằng một phức bộ QRS

 Sóng P cách phức bộ QRS một khoảng thời gian PR thoả đáng để có thể nói là xung động từ nút xoang đợc dẫn truyền qua nút AV tới cơ thất

 TS trong khoảng 60-100 ck/phút

 Sóng P có hình dạng bình thờng tức là (+) ở D1, D2 avF và V3-V6 với hình dạng ổn định trong mỗi chuyển đạo

2) Nhịp đều có thể gặp trong các loạn nhịp khác: Mhịp bộ nối, nhịp tự thất

3) Nếu nhịp không đều, cần tìm kiếm để phát hiện:

 Có một dạng xác định nào của tình trạng không đều của nhịp tim hay không, nh nhịp đi thành từng cặp (NTT nhịp đôi), một nhóm nhịp (Block AV độ2 kiểu Mobitz 1)

 Hay tình trạng không đều không theo quy luật gì (rung nhĩ )

4) Lu ý là: Nhịp tim hiếm khi đều một cách tuyệt đối ngay cả khi BN có nhịp xoang bình thờng Trong điều kiện bình thờng, tần số tim luôn chịu chi phối của hệ thống thần kinh tự động tim Trong trạng thái nghỉ ngơi, ngời

ta nhận thấy có tác động của hô hấp lên hệ thống thần kinh tự động gây một biến đổi nhẹ trong tần số tim → Tình trạng loạn nhịp xoang do hô hấp

Do hầu hết các giấy ghi điện tim in các đờng đánh dấu bằng cách

đờng kẻ dọc đậm và đôi khi có thêm các ký hiệu ở lề trong từng khoảng thời gian tơng ứng với 2 sec, 3 sec

Một ví dụ minh hoà ớc tính TS tim đợc trình bày trong Hình

 Xác định số ô vuông nhỡ ( gồm 5 ô vuông nhỏ) giữa hai nhát bóp kế tiếp và chia số này cho 300 (300 ô nhỡ này tơng đơng với

1 phút) Thờng ta chọn phức bộ trùng với một đờng kẻ dọc đậm trên giấy ghi và sau đó đếm số ô vuông nhỡ từ sóng này đến sóng kế tiếp Phức bộ QRS thờng đợc xử dụng, song về nguyên tắc có thể xử dụng bất kỳ sóng nào trên đờng ghi điện tim để tính nhịp một khi nhịp tim đều và bình thờng

Một ví dụ minh hoạ cách ớc tính TS tim theo cách này đợc nêu trong Hình 2.2.[1] Trong Hình (a) chọn phức bộ QRS trùng với

đờng kẻ đậm (x); Đếm số ô vuông nhỡ giữa hai sóng R kế tiếp ( 4 ô nhỡ)→ TS tim ớc tính là 300/4 = 75 ck/phút

Nhận xét: Nói chung phơng pháp ớc tính tần số tim đủ chính

xác khi áp dụng trong thực hành lâm sàng và khi tần số tim càng chậm đi thì phơng pháp ớc tính càng chính xác hơn

Khi TS tim nhanh ( >100 ck/phút), sai số tăng lên, để xác định tần số tim chính xác hơn, ngời ta khuyên áp dụng phơng pháp

đếm số sóng R trong một khoảng thời gian đủ dài (6sec, 10 sec) Hình 2.4 [1] minh hoạ cách ớc tính tần số tim khi nhịp tim nhanh

- Hiện tại ngời ta có thể dùng thớc để đo và tính TS tim

2) Nếu nhịp tim không đều nh trong trờng hợp rung nhĩ: Để bảo đảm độ chính xác trong xác định TS tim trung bình, cần đếm số sóng R trong một thời gian đủ dài Một phơng pháp đơn giản và nhanh chóng để ớc tính TS tim là đếm số chu chuyển tim trong 6 sec và nhân kết quả với 10

Ước tính trục điện học của tim

Một số nguyên nhân gây thay đổi trục điện học của tim

3 Phì đại thất trái

4 Bloc nhánh trái

5 Hội chứng W.P.W

Các phức bộ và các khoảng- khúc của điện tim

1 Sóng P:

1.1 Định nghĩa: Sóng đầu tiên của điện tâm đồ biểu hiện quá trình lan

truyền xung động điện học qua cơ nhĩ ( hoạt hoá hay khử cực nhĩ)

1.2 Bình thờng: Sóng P dơng ở DI và DII, aVF và các chuyển đạo trớc tim

trái (V4-V6); P luôn âm ở aVR; thờng có dạng hai pha hay âm ở D3 Biên độ của sóng P ≤ 2-3 mm và chiều rộng sóng P ≤ 011sec

Hình dạng bình thờng của sóng P là một sóng tròn, không đợc nhọn, và không có khấc hay móc

1.3 Các bất thờng có thể thấy:

 Sóng P bị đảo chiều ở các chuyển đạo bình thờng phải dơng, hay khi thấy có sóng P dơng ở chuyển đạo aVR (là chuyển đạo bình thờng sóng

P phải âm): Các biến đổi có thể gặp trong các tình trạng bệnh lý khi xung động đợc dẫn truyền qua cơ nhĩ theo mộtcon đờng không chính thống nh trong nhịp ngoại vị nhĩ, hay nhịp bộ nối nhĩ-thất (Hình 3.1.C[1])

 Tăng biên độ: Dấu hiệu này chỉ dẫn tình trạng phì đại hay dãn buồng nhĩ và rất thờng gặp trong bệnh van nhĩ thất, bệnh tâm phế và bệnh tim bẩm sinh

 Tăng chiều rộng; Dấu hiệu này thờng chỉ dẫn phì đại nhĩ trái hay bệnh

ảnh sóng P-hai lá[ P-mitral]) (Hình 3.1.A[1]) Móc của sóng P đợc coi

là có ý nghĩa khi khoảng cách giữa hai đỉnh của sóng P ≥ 0,04 sec

 Sóng P nhọn: Tình trạng tăng gánh nhĩ phải thờng tạo nên sóng P cao nhọn,trong đó biên độ sóng P ở D3 cao hơn ở D1 (Hi nhf ảnh điển hình sóng P-phế [ P-pulmonale] (Hình 3.1.B[1])

 Không thấy có sóng P: Có thể gặp trong một số nhịp bộ nối-nhĩ-thất và trong bloc xoang-nhĩ

1.4 Ghi chú:

Sóng Tp, trớc đây sóng này thờng đợc gọi là Ta là sóng tái cực của nhĩ

và có hớng đối lập với sóng P, tức là nếu sóng P dơng thì nó là sóng âm và

ng-ợc lại (Hình 3.2.C [1]) Thờng thí sóng này không đng-ợc thấy trên điện tim do nó rơi trùng vào phức bộ QRS Song sóng Tp (hay Ta) có thể đợc thấy rõ trong bloc nhĩ-thất, khi các sóng P không có phức bộ QRS đi sau vì vậy có cơ hội để sóng này đợc biểu hiện trên đơngf ghi điện tim

2 Khoảng PR:

2.1 Định nghĩa: Khoảng PR đánh giá thời gian cần thiết để xung động dẫn truyền từ cơ nhĩ nằm ngay sát với nút xoang tới cơ thất nằm sát với các sợi của mạng Purkinje Khoảng PR đợc đo từ chỗ bắt đầu của sóng P tới chỗ bắt đầu của phức bộ QRS

2.1 Bình thờng:

- Khoảng PR có thời gian dao động trong khoảng 0,10 đến 0,22s Trong thực hành, khi xác định khoảng PR cần đánh giá ở một vài khoảng và ghi nhận khoảng PR dài nhất

- Thời gian này biến đổi theo tần số tim, PR rút ngắn lại khi tần số tim nhanh lên Khi hệ thống dẫn truyền bị tổn thơng hay bị tác động do dùng digitalis, khoảng PR có thể bị dài ra khi tần số tim tăng lên Tơng

tự, khi nhĩ đợc tạo nhịp nhân tạo, thời gian PR kéo dài ra khi tăng tần số tạo nhịp nhĩ

- Khoảng PR cũng ngắn lại tơng ứng ở trẻ em: vào khoảng 0,11sec ở độ tuổi 1; 0,13sec ở độ tuổi 6 và 0,14sec ở tuổi 12

- Một số ngời hoàn toàn bình thờng, không có bằng chứng bị bệnh tim và

có tần số tim tơng đối chậm lúc nghỉ, cũng đợc thấy có khoảng PR có

về bị kéo dài đáng kể ( > 0,20sec) [1] Trên một nhóm gồm 67.000 phi cônghoàn toàn khoẻ mạnh, 0,52% đợc thấy có khoảng PR bị kéo dài 80% các trờng hợp này có thời gian PR trong khoảng 0,21-0,24sec, số còn lại, một số phi công có khoảng PR có thể bị kéo dài tới 0,39 sec Trong một nghiên cứu khác, 59 trong số 19.000 nhân viên hàng không

có tới 0,31% có khoảng PR ≥ 0,24sec Ghi điện tim khi các đối tợng này

ở t thế đứng thờng giúp làm giảm tình trạng kéo dài khoảng PR trở lại mức bình thờng

2.3 Bất thờng:

 Khi thời gian PR bị kéo dài quá giới hạn bình thờng đợc coi là có biểu hiện bloc nhĩ-thất ( Bloc AV cấp 1) (H3.2.C [1]): bệnh mạch vành, thấp tim Cũng có thể gặp PR bị kéo dài trong một số trờng hợp cờng giáp

3.1 Đại cơng: Phức bộ QRS là phần quan trong nhất của điện tim phản ánh

quá trình hoạt hoá hay khử cực thất ( sự dẫn truyền xung động qua toàn