HÌNH ẢNH ĐIỆN TÂM ĐỒ NHỒI MÁU CƠ TIM

HÌNH ẢNH ĐIỆN TÂM ĐỒ NHỒI MÁU CƠ TIMHÌNH ẢNH ĐIỆN TÂM ĐỒ NHỒI MÁU CƠ TIMHÌNH ẢNH ĐIỆN TÂM ĐỒ NHỒI MÁU CƠ TIMHÌNH ẢNH ĐIỆN TÂM ĐỒ NHỒI MÁU CƠ TIMHÌNH ẢNH ĐIỆN TÂM ĐỒ NHỒI MÁU CƠ TIMHÌNH ẢNH ĐIỆN TÂM ĐỒ NHỒI MÁU CƠ TIMHÌNH ẢNH ĐIỆN TÂM ĐỒ NHỒI MÁU CƠ TIMHÌNH ẢNH ĐIỆN TÂM ĐỒ NHỒI MÁU CƠ TIMHÌNH ẢNH ĐIỆN TÂM ĐỒ NHỒI MÁU CƠ TIMHÌNH ẢNH ĐIỆN TÂM ĐỒ NHỒI MÁU CƠ TIMHÌNH ẢNH ĐIỆN TÂM ĐỒ NHỒI MÁU CƠ TIMHÌNH ẢNH ĐIỆN TÂM ĐỒ NHỒI MÁU CƠ TIMHÌNH ẢNH ĐIỆN TÂM ĐỒ NHỒI MÁU CƠ TIMHÌNH ẢNH ĐIỆN TÂM ĐỒ NHỒI MÁU CƠ TIMHÌNH ẢNH ĐIỆN TÂM ĐỒ NHỒI MÁU CƠ TIMHÌNH ẢNH ĐIỆN TÂM ĐỒ NHỒI MÁU CƠ TIMHÌNH ẢNH ĐIỆN TÂM ĐỒ NHỒI MÁU CƠ TIMHÌNH ẢNH ĐIỆN TÂM ĐỒ NHỒI MÁU CƠ TIMHÌNH ẢNH ĐIỆN TÂM ĐỒ NHỒI MÁU CƠ TIMHÌNH ẢNH ĐIỆN TÂM ĐỒ NHỒI MÁU CƠ TIMHÌNH ẢNH ĐIỆN TÂM ĐỒ NHỒI MÁU CƠ TIMHÌNH ẢNH ĐIỆN TÂM ĐỒ NHỒI MÁU CƠ TIMHÌNH ẢNH ĐIỆN TÂM ĐỒ NHỒI MÁU CƠ TIMHÌNH ẢNH ĐIỆN TÂM ĐỒ NHỒI MÁU CƠ TIMHÌNH ẢNH ĐIỆN TÂM ĐỒ NHỒI MÁU CƠ TIMHÌNH ẢNH ĐIỆN TÂM ĐỒ NHỒI MÁU CƠ TIMHÌNH ẢNH ĐIỆN TÂM ĐỒ NHỒI MÁU CƠ TIMHÌNH ẢNH ĐIỆN TÂM ĐỒ NHỒI MÁU CƠ TIMHÌNH ẢNH ĐIỆN TÂM ĐỒ NHỒI MÁU CƠ TIM

HìNH ảNH ĐIệN TâM Đồ NHồI MáU CƠ TIM BS Nguyễn Đạt Anh l ợc dịch I ĐạI CƯƠNG A Nhắc lại giải phẫu ĐM vành (ĐMV) Hình Giải phẫu ĐMV ĐMV phải xuất phát từ ĐMC chạy xuống rãnh nhĩ thất nhĩ phải thất phải (Hình1) Các nhánh nhỏ tách từ ĐM chạy vòng qua thất phải (đợc gọi nhánh rìa thất phải (right ventricular marginal branches) có ý nghĩa LS Sau ĐMV phải cho ĐMV xuống sau (posterior descending coronary artery) ĐM xuống dọc theo mặt dới tim tới mỏm tim ĐMV xuống sau cấp máu cho mặt dới (mặt hoành) thất trái Cũng thấy có nhánh nhỏ ĐMV phải đợc gọi nhành bên thất trái (lateral left ventricular branch), nhánh tiếp tục đờng rành nhĩ thất sau ĐMV xuống sau đợc phát sinh Có lẽ nhánh ĐM nhỏ cấp máu cho hai vùng thất trái thành bên thấp thành sau thất trái Thân ĐMV trái chia đôi thành nhánh ĐMV xuống tr ớc trái (left anterio descending coronary artery) ĐM mũ trái (left circumflex coronary artery) ĐM mũ trái có giải phẫu tơng tự nh ĐMV phải, tức chạy xuống vòng qua rãnh nhĩ thất trái đợc nối tiếp với ĐMV xuống sau (posterior descending artery) ĐM mũ trái có nhánh chạy vòng qua thành bên thất trái đợc gọi nhánh rìa mũ trái (left circumflex marginal branches) Các nhánh có số lợng vị trí thay đổi bảo đảm cấp máu cho phần thân thành bên thất trái ĐMV xuống trớc trái chạy xuống phía trớc rãnh nhĩ thất phải cho nhánh quan trọng Nhánh thứ nhánh xuyên vách (septal perforator) cấp máu cho hầu hết vách Nhánh thứ hai nhánh xiên ( diagonal branch) chạy qua mặt trớc thất trái mạch cấp máu chủ yếu cho thành tr ớc Bản thân ĐMV xuống trớc trái tiếp tục chạy xuống rãnh nhĩ thất cấp máu cho mỏm thất trái Hình 2.Tóm tắt 12 khu vực thất trái đợc định vị các1/4 mức (đáy: basal; giữa: middle; mỏm: apical) Vùng cấp máu ĐMV (phía trên) mối liên quan với NMCT tắc nghẽn ĐM cấp máu (phía dới) Vùng nhồi máu đợc mô hình hoá thành cấp độ dẫn kích thớc ổ nhồi máu nhỏ; trung bình; lớn lớn (Theo Califf RM;et al Acute coronary care in the thrrombolytic era st ed Chicago: Year Book, 1988: 20-21) Thực tế ngời khoảng 90% trờng hợp, ĐM xuống sau (posterior descending artery) xuất phát từ ĐMV phải ĐM mũ trái cấp máu cho vùng tim phía sau bên Tình đợc gọi u động mạch vành phải (right coronary dominance) Trong 10% trờng hợp lại đợc gọi u động mạch vành trái ( left coronary dominance) ĐM xuống sau xuất phát từ ĐM mũ trái ĐMV phải cấp máu cho thất phải Bảng tóm tắt vùng cấp máu ĐMV đa số trờng hợp gặp ngời Bảng Khi ĐMV phải u (right coronary dominance) ĐMV 1/4 thất trái Khu vực Chuyển Đạo chẩn đoán ĐM xuống trớc trái Trớc vách (anteroseptal) Trớc cao (anterosuperior) Dới (inferior) Sau bên(posteriorlateral) Tất Tất Mỏm Mỏm V1-V3 (dấu trực tiếp) D1, aVL (dấu trực tiếp) V4-V6 (dấu trực tiếp) V4-V6 (Dấu trực tiếp) ĐM xuống sau Dới (inferior) Đáy, D2,D3,aVF tiếp) Sau bên (posteriorlateral) Đáy, ĐM mũ trái (dấu trực V1-V3 (dấu soi gơng) B vai trò ĐTĐ chẩn đoán NMCT cấp: ĐTĐ đóng vai trò chẩn đoán NMCT do: 1) Nó đợc coi biện pháp cho phép chẩn đoán chắn, với dấu hiệu LS (đặc điểm đau) sinh học (tăng số men đặc hiệu) tiêu chuẩn thiếu chẩn đoán xác định bệnh 2) ĐTĐ cho biến đổi có tính chất định chẩn đoán khoảng 90% NMCT giải phẫu số chuyển đạo ghi thoả đáng Tuy vậy, cần coi ĐTĐ nh chứng để chứng thực nhận định LS, mà để thay hoàn toàn dấu hiệu LS Nếu LS nghi ngờ BN bị NMCT, cần tiến hành điều trị thỏa đáng ĐTĐ hoàn toàn bình th ờng số trờng hợp, biến đổi ĐTĐ xẩy muộn hãn hữu không xuất chuyển đạo ghi thờng quy lâm sàng dẫn chắn có NMCT Trái lại có nhiều trờng hợp khác có hình ảnh ĐTĐ gần giống NMCT (Xem phần IX) II CáC KHáI NIệM THựC NGHIệM sinh lý bệnh Thực nghiệm chó Nếu buộc nhánh ĐMV chó đặt điện cực lên vùng tim ĐMV bị buộc chi phối, tức khắc sóng T ghi đợc từ điện cực thăm dò trở thành âm tính (đảo chiều so với trớc đó), tháo chỗ buộc ĐM để tái hồi dòng máu nuôi dỡng tim, sóng T đảo trở lại dạng bình thờng Nh sóng T bị đảo chiều (T âm) hậu thiếu máu cục (TMCB) tim phục hồi Dạng sóng T âm sở dạng sóng " TMCB" ghi đợc ĐTĐ lâm sàng Khi xuất sóng T âm, tiếp tục trì chỗ buộc ĐM, sau thấy xuất biến đổi dạng sóng điện tim ghi đợc từ điện cực thăm dò: Trong vòng 1-2 min, khúc ST bị chênh lên rõ rệt, chí xóa mờ sóng T âm Nếu giai đoạn này, tháo chỗ buộc ĐM, đờng ghi dần trở lại bình thờng (khúc ST trở lại dạng đờng đẳng điện sóng T dơng tính lại) Tình trạng chênh khúc ST thể giai đoạn tiến triển tiếp sau thời kỳ TMCB tim song phục hồi đợc biết nh dạng sóng "tổn thơng" ĐTĐ lâm sàng Khi dạng sóng tổn thơng xẩy tiếp tục trì chỗ buộc thời gian đủ lâu gây biến đổi hình dạng ĐTĐ ghi đợc: Toàn phức QRS bị đảo chiều tạo phức có dạng QS, tiếp sau khúc ST dần trở lại dạng đờng đẳng điện sóng T phục hồi dần lại dạng dơng tính Đáng lu ý sóng q xuất hiện, tháo chỗ buộc động mạch dạng sóng hoại tử tiếp tục tồn mà không chứng tỏ tổn thơng cấu trúc không phục hồi xuất SLB dấu hiệu điện học NMCT 2.1 Các dấu hiệu điện học NMCT tác động chủ yếu tới trình khử cực tái cực thất đó: 2.1.1 Biến đổi QRS tạo hình ảnh hoại tử điện học đặc trng cho NMCT cho phép đủ chẩn đoán xác định tình trạng nhồi máu song số trờng hợp phát biến đổi đặc trng tỏ khó 2.1.2 Biến đổi trình tái cực gây dạng sóng "tổn thơng" "thiếu máu cục bộ" Các biến đổi đơn độc (không kèm sóng hoại tử) gây tranh luận chẩn đoán nhồi máu "trong thành" (Infarctus intramuraux), nhồi máu dới nội tâm mạc (Infarctus sous-endocardiques) hay nhồi máu tim xuyên thành sóng q (infarction without Q waves) mà có dịp thảo luận phần sau Tuy , có biến đổi ST T theo nhiều tác giả ch a đủ khẳng định chắn tình trạng NMCT phơng diện ĐTĐ [1.3] 2.2 Tác dụng điện học biến đổi xẩy NMCT 2.3.1 Tình trạng hoại tử điện học ("necrose électrique") : Cơ tim hoại tử trở thành "trơ" điện học (không cực tính) khả dẫn truyền dòng điện hoạt động Vì làm vectơ điện hớng phía điện cực đặt vùng tim "trơ" tạo nên sóng âm (sóng q) [1] Vùng "hoại tử điện" gây biến đổi phần bắt đầu vector QRS ( tạo vector hớng từ vùng nhồi máu sang trung tâm khối tim) Vector bất thờng tạo nên sóng âm (sóng q) chuyển đạo đặt vùng ổ nhồi máu [2] Cùng cách giải thích này, ngời ta hiểu có gia tăng thêm biên độ sóng dơng (sóng R) chuyển đạo đặt phía đối diện với ổ nhồi máu nh đợc thấy NMCT thành sau vector bất thờng ổ hoại tử hớng tới điện cực thăm dò Thực tế tuỳ vị trí đặt điện cực thăm dò hình dạng phức QRS có từ tr ớc bị nhồi máu, sóng q hoại tử đợc sau hay không sóng R ngời ta ghi đợc dạng qR, Qr, QS ( H 3) Hình Tác động điện học vùng hoại tử (mầu đen) phức QRS A Điện cực đặt mô lành: ghi đợc sóng R bình thờng B Vùng dới nội tâm mạc bị hoại tử lớp tơng đối mỏng: ghi đợc sóng qR C Còn sót lại dải mỏng dới thợng tâm mạc không bị hoại tử: Ghi đợc sóng Qr D Hoại tử toàn thành thất: ghi đợc sóng QS E Hoại tử nội tâm mạc thợng tâm mạc nhau, nhng tổ chức bình thờng: ghi đợc phức qrs (điện thấp) Phức đợc gọi "phức ngoại biên" thờng ghi đợc điện cực thăm dò đặt bờ vùng NMCT 2.3.2 Tác động điện học sóng "tổn thơng": Do TMCB nặng thiếu hụt chất nuôi dỡng, tổ chức tim sát ổ nhồi máu bị chức Vùng nhận máu nhờ tuần hoàn bàng hệ cho phép đủ sống "ngắc ngoải" song không đủ bảo đảm trì nguyên vẹn chức làm xuất dòng điện tổn thơng Cắt nghĩa khúc ST bị chênh lên thực tế ch a đợc biết rõ song ngời ta cho nguyên nhân điện màng lúc nghỉ gây chênh xuống đờng đẳng điện (khúc TQ) làm khúc ST chênh lên tơng đối [1] Trên chuyển đạo nhìn thẳng vào vùng bị tổn thơng, ghi đợc chênh lên cao khúc ST (Hình ảnh trực tiếp sóng tổn thơng) chuyển đạo đối diện, thấy có chênh xuống thấp khúc ST (hình ảnh gián tiếp) (H 4) Hình Các tác dụng điện học sóng "tổn thơng" đoạn ST 3) Tác động điện học tình trạng "thiếu máu cục bộ": TMCB tổ chức xung quanh ổ nhồi máu gây đảo chiều sóng T (T âm) Trên chyển đạo nhìn thẳng vào vùng bị TMCB, ghi đợc sóng T âm, có chiều sâu nhiều hay ít, đối xứng nhọn nh hình mũi tên (hình ảnh trực tiếp) Trên chuyển đạo đối diện, thấy sóng T dơng tính nhọn (hình ảnh giáp tiếp) (H5) Hình Tác động điện học TMCB sóng T III NMCT TRêN LâM SàNG A Ba thay đổi đợc quan sát thực nghiệm gây NMCT: Sóng T âm, ST chênh lên sóng q hoại tử đợc thấy ĐTĐ lâm sàng NMCT cấp (Hình 6) Điển hình ngời ta mô tả: - Sóng Q rộng sâu: Bất kỳ sóng q có chiều rộng > 0,04 sec gợi ý sóng hoại tử NMCT Điển hình sóng q trát đậm hay có khắc nhánh xuống [2] Trong số trờng hợp có thấy tăng thêm chiều sâu sóng q tồn trớc - Khúc ST chênh cong vòm phía đờng đẳng điện (sóng vòm Pardee) - Sóng T điển hình sóng âm nhọn đối xứng có dạng giống mũi tên (sóng T vành Pardee) Hình NMCT cấp Biến đổi trực tiếp: Sóng Q, ST chênh lên T âm B Các chuyển đạo phản ánh biến đổi trực tiếp chuyển đạo phản ánh hình ảnh "dạng soi gơng" Biến đổi đợc ghi từ chuyển đạo đặt trực tiếp lên vùng tim bị tổn thơng đợc gọi "dấu hiệu trực tiếp" ("indicative changes") Các biến đổi dạng soi gơng (" reciprocal changes") với tăng biên độ sóng R, khúc ST chênh xuống sóng T cao nhọn đợc thấy từ chuyển đạo đặt đối diện với vùng tim bị tổn hại đợc gọi dấu hiệu "soi gơng" hay dấu hiệu gián tiếp Các chuyển đạo phản ánh biến đổi trực tiếp: Các thành tim chuyển đạo đặt trực tiếp lên thành đ ợc minh hoạ Hình Chú ý là: + NMCT thành dới đợc phản ánh chuyển đạo D2, D3 aVF + NMCT thành trớc đợc phản ánh chuyển đạo V1->V4 + NMCT thành bên cao (high lateral wall myocardial infarction) đợc phản ánh chuyển đạo bên (D1 aVL) Nếu ổ nhồi máu nằm thành bên song thấp đợc thể thêm V5 V6 Hình Các bề mặt tim chuyển đạo đặt "trực tiếp" lên bề mặt Các chuyển đạo phản ánh hình ảnh "đảo lại": Để đơn giản hoá coi thành bên thành trớc nh thành (superior wall), điều giúp cắt nghĩa dấu hiệu soi gơng NMCT thành dới thấy chuyển đạo trớc tim D1 aVL Nh H8, chuyển đạo phản ánh thành trớc thành bên đối diện với thành dới, NMCT thành trớc bên có hình ảnh "soi gơng" chuyển đạo dới (D2,D3 aVF) Cũng H8, quan sát kỹ ranh giới thành trớc thành bên, ta hiểu thay đổi dạng "soi gơng" NMCT thành bên lại đợc phản ánh chuyển đạo trớc tim phải (V1,V2) ngợc lại Trên lâm sàng NMCT thờng đợc chia thành loại NMCT thành trớc (anterior) NMCT thành dới (inferior) hay thành hoành (diaphragmatic) Các đặc điểm loại NMCT kể đợc nêu bảng Tuy cần nhớ thay đổi đặc trng NMCT xẩy số chuyển đạo trớc tim chuyển đạo chi bình thờng gần bình thờng Bảng Tiêu chuẩn để chẩn đoán NMCT cấp Thành trớc Thành dới 1.Các biến đổi trực tiếp (Q, ST chênh, D1, aVL, chuyển đạo D2, D3, aVF, chuyển đạo ngực phía trớc ngực phía sau T âm) chuyển đạo Các dấu hiệu soi gơng D2,D3, aVF, chuyển đạo ngực phía sau D1, aVL , chuyển đạo ngực trớc Dấu hiệu tiến triển ĐTĐ làm theo serie nhiều ngày liên tiếp Thử hình dung để trái tim tay, rõ ràng ranh giới tách biệt thành tim Để làm thuận tiện, ngời ta thờng mô tả thành tim thảo luận NMCT (sẽ đợc thảo luận kỹ phần định khu ổ nhồi máu) thành trớc (anterior wall); thành bên (lateral wall); thành dới (inferior wall); thành sau đích thực (true posterior) để phân biệt với thành sau " rởm " thuật ngữ trớc thờng dùng cách không xác Nh chuyển đạo có cực dơng nhìn vào thành dới (D2,D3, aVF) chuyển đạo quan trọng chẩn đoán NMCT thành dới, biến đổi dạng "soi gơng" thờng thấy chuyển đạo D1, aVL số chuyển đạo trớc tim Trong NMCT thành trớc, biến đổi dạng trực tiếp xẩy chuyển đạo trớc tim,D1 aVL, dấu hiệu dạng soi gơng đợc thấy D2,D3 aVF Trong NMCT thành bên, dấu hiệu trực tiếp thờng đợc thấy chuyển đạo D1,aVL V5,V6, dấu hiệu dạng "soi gơng" đợc thấy chuyển đạo đặt xa bên phải (V1, V3R) Không chuyển đạo số 12 chuyển đạo ĐTĐ thờng quy nhìn thẳng vào mặt sau tim, vậy, NMCT thành sau "đích thực" th ờng đợc biểu biến đổi dạng "đảo lại" chuyển đạo trớc tim V1 V2 với tăng bất thờng biên độ sóng R IV Định khu NMCT Định khu ổ nhồi máu từ hình ảnh ĐTĐ không xác Tuy vậy, dựa vào hớng vector hoại tử bất thờng vùng tim hoại tử tạo giúp phát vùng tim bị tổn hại sơ đánh giá kích th ớc ổ nhồi máu Định khu ổ nhồi máu chủ yếu dựa đáng giá dấu hiệu trực tiếp ghi đợc từ chuyển đạo nhìn thẳng vào bề mặt tổn thơng tim NMCT thất trái thờng đợc gặp chẩn đoán tơng đối thống nhất, trái lại NMCT thất phải nhĩ xẩy đơn lẽ thờng cho dấu hiệu biến đổi điện học gây nhiều tranh luận A Nmct thất trái NMCT thành dới ( hay thành hoành) H 9A NMCT thành dới tiến triển cấp tính Chú ý chuyển đạo thành dới Các thay đổi dạng soi gơng đợc thấy D1, aVL V1 đến V3 H9B Cùng BN sau ngày Cũng ý chuyển đạo thành dới Dạng tổn thơng cấp thoái triển thành dạng TMCB (sóng T âm) Lu ý sóng Q hoại tử A thành dạng QS, gây trục chuyển trái Hình 10 minh hoạ chuyển đạo phản ánh biến đổi ĐTĐ 10 NMCT thành dới tính chất tiếp cận chúng với thành tim Chính chuyển đạo D2, D3 aVF đợc gọi chuyển đạo thành dới Thành tim đợc ĐMV phải xuống sau cấp máu Các biến dạng soi gơng đợc thất V1 đến V4 Hình10 Các chuyển đạo phản ánh NMCT thành dới NMCT thành trớc: NMCT thành trớc hậu tắc nghẽn ĐMV xuống trớc trái Thông thờng NMCT thành trớc đợc chia nhỏ thành 2.1 Nhồi máu trớc vách (Anteroseptal): Các dấu hiệu biến đổi trực tiếp thể V1-V3 V4 Trong dấu hiệu dạng soi gơng không đợc thấy Hình 11 NMCT trớc vách Hình 12 NMCT cấp trớc vách đợc phản ánh sóng Q diện từ V1 đến V4 ổ nhồi máu lan sang thành bên (aVL D1) Chú ý dấu hiệu soi gơng đợc thấy D3 aVF) 23 hoại tử tồn từ V1 đến V3 cỉ dẫn NMCT trớc vách Do sóng T dơng tính trở lại, dấu hiệu dẫn ổ nhồi máu cũ Khúc ST tiếp tục chênh lên lâu dài đợc thấy phình thành thất (ectasie) (Hình 33) Giải thích cho dấu hiệu hoàn toàn không đợc biết chắn Tơng tự diện dạng rsR V5 hay V6 gợi ý cho khả có phình thành thất Tái xuất tình trạng chênh lên khúc ST sau trở lại bình th ờng sau NMCT tim dẫn bệnh nhân bị NMCT bị viêm màng tim Song thấy dạng sóng TMCB rõ rệt hay kín đáo tồn lâu dài sau bị NMCT Hình 33 NMCT cũ thành trớc với chênh lên ST tồn lâu dài chuyển đạo trớc tim năm sau bị nhồi máu Phình vách thất đợc xác nhận Mô hình trình tự tiến triển dấu hiệu ĐTĐ NMCT đợc trình bày Hình 34, song dấu hiệu định Tuy cần lu ý thờng thấy có tiến triển hình ảnh ĐTĐ theo diễn tiến thời gian Các thay đổi tiến triển qua nhiều ngày theo dõi liên tục chứng thuyết phục cho tình trạng cấp tính 24 VI Tiêu chuẩn QRS để ớc tính kích thớc ổ nhồi máu Một BN bị bị ổ nhồi máu với kích thớc thay đổi song bj nhiều ổ nhồi máu Selvester cs đa phơng pháp để ớc tính tổng phần trăm khối thất trái bị nhồi máu cách sử dụng hệ thống cho điểm theo độ nặng Hệ thống cho điểm QRS Selvester bao gồm 54 tiêu chuẩn thu từ 10 số 12 chuyển đạo chuẩn với độ cho điểm biến đổi từ điểm đến điểm tiêu chuẩn [6] (Bàng 4.) Bảng Hệ thống cho điểm QRS gồm 32 điểm, 54 tiêu chuẩn hoàn chỉnh (Theo Selvester RH Wagner GS, Hindman NB The development and application of the Selvester QRS scoring system for estimating myocardial infact size Arch Intern Med 1985:145:1878 Copyright 1985 American Medical Association) 25 * Khi thấy có tiêu chuẩn bảng thoả mãn, chọn tiêu chuẩn có số điểm cao Notched R có nghĩa sóng R có móc xẩy khoảng 0,4 sec phức VII NMCT Block nhánh Một điều thờng đợc thừa nhận NMCT bị che lấp hoàn toàn có mặt block nhánh Ngời ta gặp tình sau: A BlocK nhánh trái Có mặt block nhánh trái khiến cho chẩn đoán NMCT trở nên khó khăn chí thực đợc Thực tế khó khăn chỗ NMCT block nhánh trái gây tác dụng đối lập phức QRS mà hớng vector bắt đầu QRS: - Block nhánh trái làm che lấp sóng Q NMCT thành trớc dới Chỉ dới 1/3 ca NMCT thành trớc có kèm block nhánh trái thấy có sóng Q đủ sức thuyết phục sóng hoại tử - Trong NMCT thành dới, sóng q D2, D3 aVF thể hiên 1/2 ca thờng có biên độ thấp (Hình 35) - Trong NMCT thành bên, ngời ta thờng thấy sóng S với chiều sâu nhiều hay chuyển đạo trớc tim trái 26 Hình 35 Chẩn đoán ĐTĐ: Block nhánh trái hoàn toàn Có lẽ có kèm phì đại thất trái NMCT thành sau dới cấp Chần đoán nhồi máu khó có tình trạng block nhánh trái Sóng q D3 dấu hiệu gợi ý không thấy kèm sóng q D2 aVF Song thay đổi ST-T chứng thuyết phục có NMCT cấp (Hình ảnh thiếu máu cục bộsóng tổn thơng dới thợng tâm mạc thành dới, với dấu hiệu gián tiếp chuyển đạo trớc tim phải từ V2 đến V4 Mổ xác xác nhận có NMCT thành dới- vách huyết khối ĐMV phải Trong NMCT trớc vách, dạng QS chuyển đạo trớc tim phải không giá trị chẩn đoán dạng tình trạng block nhánh trái tạo Khi NMCT trở nên không rõ ràng đợc thể sóng q nhỏ chuyển đạo trớc tim trái (Hình 37) Sóng q D1 aVL có giá trị chẩn đoán, số block nhánh trái không kèm với NMCT có hình ảnh Một móc lớn ngành lên sóng S chuyển đạo V3,V4 theo số tác giả đợc coi nh dấu hiệu gợi ý tình trang hoại tử vách sâu Hình 36 NMCT trớc vách Dạng QRS đặc trng cho block nhánh trái ngoại trừ có sóng Q bất thờng không đợc dự kiến D1, aVL V6 Dạng rSr V5 gợi ý khả phình thành thất Chú ý tình trạng cong vòm lên đặc rtrng ST V2-V4 Tuy số trờng hợp hình ảnh điện tâm đồ gợi ý : Block nhánh trái có thêm biến chứng NMCT thành trớc lan rộng tới vách gây sóng q hoại tử chuyển đạo bên (D1,aVL) V5,V6 kèm với hình ảnh bloc nhánh trái (H36) 27 Hình 37 Đờng ghi ngày 28/2/1959 cho thấy có NMCT trớc rộng cấp với sóng Q đc thấy từ V1 đến V5 biến đổi ST-T tơng ứng với tuổi ổ nhồi máu ( khoảng tuần) Hai ngày sau thấy xuất block nhánh trái hoàn toàn gây nhiều hình ảnh ĐTĐ NMCT làm chẩn đoán trở nên khó Tuy nghi vấn tình trạng NMCT dựa dấu hiệu sau 1) Có sóng q nhỏ chuyển đạo trớc tim trái, dấu hiệu bất thờng block nhánh trái gợi ý có hoại tử thành trớc tim 2) Có khấc rõ rệt cành lên sóng S V3 V4, dấu hiệu đ ợc số tác giả nhận định nh tiêu chuẩn để chẩn đoán hoại tử vùng vách sâu 3) Có dấu hiệu biến đổi ST-T chuyển đạo thành trớc Mổ xác sau khẳng đinh NMCT lan rộng vùng trớc, vách mỏm tim huyết khổi ĐM liên thất trớc (M Blondeau.1977) Một điều thú vị ngời ta tập trung vào ST-T thay vị vào thay đổi QRS (sóng q) chẩn đoán dễ nhiều Các biến đổi cần đợc tìm kiếm dịch chuyển không tơng xứng ST-T (chênh lên chênh xuống) cong vồng (concavity) hay cong võng (convexity) bình thờng ST-T Ví dụ Hình 38 ngời ta thấy khúc ST bị chênh lên mức D2,D3, aVF V1->V3 chênh xuống mức D1 aVL so với mức chênh mà bloc nhánh tuý cắt nghĩa Tơng tự Hình 36, khúc ST không bị dịch chuyển mức, song lại cong vồng lên V2->V4 chuyển đạo chúng phải cong võng Chẩn đoán NMCT đợc gơi ý thêm có thay đổi dạng "tiến triển" ĐTĐ làm theo serie Khi ý tới thay đổi ST-T có khoảng 2/3 NMCT đợc phát Khi có bloc nhánh trái, tất dấu hiệu ĐTĐ gợi ý kể cần đợc phân tích thận trọng nên đặt nghi vấn chẩn đoán thay khẳng định chắn dựa ĐTĐ Hình 38 NMCT thành trớc-dới (antero-inferior) cấp Dấu hiệu chênh lên ST đợc thấy chuyển đạo trớc tim (V1-6) chuyển đạo thành dới (D2,3, aVF), biến đổi dạng soi gơng đợc thấy chuyển đạo thành bên (D1, aVL) Thấy có dạng block nhánh trái B BlocK nhánh phải Bloc nhánh phải không gây khó khăn cho chẩn đoán điện học NMCT không làm biến đổi phần đầu vector QRS sóng Q hoại tử đặc tr ng xuất có bloc nhánh phải (Hình 39.40) 28 Hình 39 NMCT trớc vách block nhánh phải Thấy nhịp xoang bình thờng, khoảng PR 0,20 sec Thời gian QRS bị kéo dài chuyển đạo trớc tim phải dẫn có block nhánh phải Từ V1 đến V4 có sóng Q sâu phản ánh NMCT trớc vách Nhánh His phải chạy vách bị tác đông trình nhồi máu Ngoài thấy sóng Q hoại tử D1 aVL dẫn ổ nhồi máu tác động tới thành bên thất Cũng thấy thêm dấu hiệu phì đại nhĩ trái Hình 40 NMCT cấp thành dới với block nhánh phải Các biến đổi Q T đợc thấy rõ 2, D3, aVF với biến đổi sóng T dạng soi gơng V2-V4 Cả NMCT thành trớc dới đợc thấy xẩy thêm block nhánh phải có từ trớc Tình trạng bloc nhánh trớc hậu nhồi máu Thực vậy, block nhánh đợc coi phận NMCT vách (septal infarction) (Hình 16 ) 29 VIII NMCT sóng Q Ngời ta thờng cho sóng Q tiêu chuẩn giúp chẩn đoán NMCT xuyên thành Mặc dù nhóm nghiên cứu Prinzmetal đả phá khái niệm từ nhiều năm tr ớc Một điều hiển nhiên sóng Q đợc thấy hay không dợc thấy NMCT xuyên thành NMCT dới nội tâm mạc [1,6,7] Bảng minh hoạ tần xuất xuất sóng Q hai loại NMCT xuyên thành không xuyên thành lô nghiên cứu gồm 100 BN Mặc dù phơng diện thống kê, sóng Q thờng đợc gặp NMCT xuyên thành song rõ ràng tiêu chuẩn sử dụng để tách biệt cách chắn NMCT xuyên thành NMCT dới nội tâm mạc Chính nhận định này, số tác giá đề nghị phân biệt NMCT thành loại có sóng Q loại sóng Q Bảng Tần suất sóng Q 100 BN NMCT Số Sóng Q ST-T s NMCT xuyên thành NMCT dới nội tâm mạc 55 67% 33% 45 30% 70% Sóng Q thờng đợc coi nh tiêu chuẩn "vàng" chẩn đoán NMCT Thực tế thể tình trạng thay vector điện học hớng phía điện cực vector hớng theo chiều ngợc lại: Tức thay xung động phải hớng đặt điện cực xung động rời khỏi phía điện cực Điều cho thấy sóng R có kèm theo không tăng thêm chiều sâu sóng S có ý nghĩa bệnh lý không so với có mặt sóng Q 30 Hình 41 Một ví dụ NMCT không xuyên thành Đặc trng bật ĐTĐ sóng T âm rõ rệt chuyển đạo trớc tim (V1-V4) Biến đổi vòng 72 h sau mà không thấy có biến đổi phức QRS Đây đợc coi nh ví dụ NMCT dới nội tâm mạc thành trớc theo quan điểm cổ điển hay NMCT Q Thực vậy, số trờng hợp nh có mặt bloc nhánh trái, diễn biến biên độ bình thờng QRS chuyển đạo trớc tim trái đợc ghi nhận nh chứng NMCT Ngợc lại, xu hớng tăng biên độ R bình thờng chuyển đạo từ V1-V4 dấu hiệu gợi ý Bình thờng ra, chuyển đạo phải thấy sóng R có biên độ tăng dần từ phải sang trái (V1-V6) Tuy vậy, biên độ sóng R bị giảm dần từ V1-V6, phải nghi vấn có NMCT trớc vách Một điều quan trọng cần ghi nhớ dạng "đảo ngợc" sóng R chuyển đạo trớc tim đợc gặp phì đại thất phải thất trái chí số ng ời hoàn toàn bình thờng Thậm chí hoàn toàn sóng R (dạng QS) V1 đến V3 không thiết chứng hiển nhiên NMCT thành trớc dấu hiệu đợc gặp phì đại thất trái số tình khác (hình ảnh giả nhồi máu [pseudonecrose]) (Xem chơng X) Hình 42 Có lẽ có NMCT thành sau cấp Chú ý tới sóng R rộng u V1 V2 kèm với thay đổi dạng "soi gơng" ST-T chuyển đạo Các biến đổi kể chuyển đạo trớc bên phải gợi ý NMCT cấp thành đối diện tức thành sau Trong NMCT thành sau đích thực hay NMCT thành sau dới, thay đổi dạng soi gơng đợc thấy chuyển đạo trớc tim mà không thấy có sóng Q Đôi NMCT thành sau đích thực hay NMCT thành bên, thấy thay đổi tăng biên độ sóng R chuyển đạo trớc tim phải (V3R, V1, V2) 31 Một dạng nhồi máu khác với đặc trng bật có trục điện tim trái đợc Grant mô tả Dạng NMCT có đặc điểm sau: 1) Phần đầu sóng R rộng (>0,04sec) tiếp sau sóng S sâu aVF 2) Có trục trái rõ rệt ( -30o) Nghiên cứu kỹ cách đối chiếu với mổ xác cho thấy nhiều bệnh nhân có dạng ĐTĐ kể bị NMCT thành trớc bên Grant quy trục bị chuyển trái tợng bloc quanh ổ nhồi máu (peri-infarction block), nhng công trình nghiên cứu sau cho thấy dạng ĐTĐ kể thờng đợc thấy ngời bị phì đại thất trái sẹo lan toả thất trái bị nhồi máu kín đáo (Hình 43) Có lẽ sở giải phẫu tình trạng kể hemi-bloc trớc trái Tình trạng hemi-block trớc trái làm sóng Q NMCT thành dới cách thay vào sóng r đợc thấy rõ chuyển đạo D2, D3, aVF (Hình 28) Vì chẩn đoán NMCT thành d ới có tình trạng hemi-block trớc trái khó hai tình trạng làm trục điện tim lệch trái đáng kể Grant trục điện tim chuyển phải mức NMCT thành hoành gây nên Có lẽ giải thích cho tình trạng tình trạng hemiblock sau trái gây nên số BN bị NMCT trớc vách block nhánh phải lúc, sóng q hoại tử tình trạng nhồi máu thấy V1 phức QRS có dạng block nhánh phải, lại bị thay sóng r bình thờng nhát bóp bình thờng 32 Hình 43 Chẩn đoán ĐTĐ: Phì đại nhĩ trái; NMCT cấp thành sau-bên; Block thành thất trái (Bloc pariétal intraventriculaire gauche) Chần đoán NMCT thành sau bên dựa diện sóng Q hoại tử D2, D3 aVF V7 nh tăng biên độ sóng r V1 Tính chất cấp tính ổ nhồi máu đợc dẫn dấu hiệu TMCB dới thợng tâm mạc thành sau thành dới (Biểu trực tiếp D2, D3 aVF gián tiếp V1-4) Thời gian QRS bị kéo dài dẫn có mộ rối loạn dẫn truyền thành quan trọng thất trái, gây chậm trễ tác động chủ yếu lên phần tận QRS Một tình trạng block thành nh phối hợp với NMCT thờng đợ c gọi tên bloc quanh ổ nhồi máu (Peri ìnarction block) hay Block Grant mô tả IX Có sóng Q mà NMCT Ngoài tình trạng hoại tử điện học, nhiều tình trạng sinh lý bệnh lý khác gây sóng Q giống với NMCT Nhìn chung, sóng Q chế khác với tình trạng hoại tử điện học gây nên, thờng có thời gian 0,04 sec và/ kèm đồng thời với sóng q D2 aVF và/hoặc đợc tiếp nối sóng R có sờn lên bị nhoè Một test đơn giản song hữu ích bảo bệnh nhân hít sâu thờng làm sóng Q3 liên quan với t biến giảm rõ rệt, trái lại q3 NMCT tơng đối chịu tác động nghiệm pháp đơn giản (Hình 44) Cần lu ý test kể đáng tin cậy 33 Hình 44 Tác động nghiệm pháp hít vào sâu sóng Q3 BN bị NMCT thành dới Nghiệm pháp hít vào sâu bắt đầu chỗ mũi tên đờng ghi Chú ý nghiệm pháp tơng đối tác động sóng Q A,B,C D Trong hình D sóng Q đợc thay sóng R nhỏ, song thấy tồn sóng S Trái lại, E, sóng Q bệnh lý hoàn toàn biến Trong chuyển đạo ngoại vi giúp đánh giá NMCT vùng dới sóng q D2 có ý nghĩa cho NMCT sau Q aVF Q D3 mang ý nghĩa cho chẩn đoán NMCT Dạng QS chuyển đạo trớc tim phải (V1,V2) Có thể gần giống với NMCT trớc vách Hình ảnh "giả nhồi máu" thờng gặp phì đại thất trái, ngời ta thấy dạng ĐTĐ block nhánh trái hoàn toàn, không hoàn toàn bệnh tim-phổi mãn tính Dạng qR Qr chuyển đạo trớc tim phải gây nhầm với NMCT trớc vách (mặc dù sóng Q khi sâu) Dạng ĐTĐ đợc thấy số ca phì đại thất phải, có dãn nhĩ phải mạnh số block nhánh hai bên 34 Hình 45 Hẹp dới van ĐMC phì đại vô QRS dãn rộng với biểu dạng block nhánh phải Có sóng Q sâu chuyển đạo dới (D2,D3, aVF) trớc bên (D1, V4-V6) nhầm với NMCT trớc bên lan rộng xuống thành hoành BN có tiền sử bệnh lý đợc biết rõ với rối loạn cấu trúc thất trái gây nên sóng Q bất thờng Một sóng Q bất thờng, thờng đợc đánh giá "dạng giả nhồi máu tim" thờng đợc thấy bệnh tim tắc nghẽn (cardiomyopathies obstructives) đợc thấy chủ yếu chuyển đạo trớc tim trái vùng chuyển tiếp (V3, V4) song thấy chuyển đạo ngoại vi Sóng R tăng biên độ V1 nhầm với NMCT thành sau gặp phì đại thất phải nhẹ hay vừa nh tăng gánh tâm chơng thất trái Để tóm tắt, số trờng hợp sau gây sóng Q bệnh lý ĐTĐ trông giống nh sóng Q hoại tử NMCT Phì đại thất phải thất trái Bệnh tim lan toả Bệnh tim phì đại Hemi-block trớc trái sau trái Các bệnh lý cấp tính tim: Viêm tuỵ cấp, nhồi máu phổi, viêm phổi Hội chứng tiền kích thích Ngoài ra, sóng Q với đầy đủ tiêu chuẩn sóng Q hoại tử xẩy nh biểu thoáng qua tình trạng thiếu máu cục tim X Một số trờng hợp đặc biệt Sóng Q nhồi máu đợc thể rõ nhát NTT so với nhát xoang dẫn truyền bình thờng (Hình 40) Tuy vậy, số tác giả không đồng ý với quan điểm 35 cho sóng Q nhát NTT giúp thêm chẩn đoán NMCT so với nhát bóp xoang Hơn nữa, sóng Q tơng tự với sóng hoại tử NMCT gặp nhát NTT bệnh nhân bị bệnh tim phì đại Hình 46 NMCT thành trớc Sóng Q hoại tử đợc thấy rõ nhát bóp NTT thất không thấy nhát bóp bình thờng (ĐTĐ ghi từ bệnh nhân 52 tuổi bị NMCT thành trớc điển hình năm trớc đó) Dạng sóng T góp phần gợi ý chẩn đoán thờng đợc mô tả dới thuật ngữ "T1-lower than T3" Bình thờng T1 thờng có biên độ thấp T3 ngời có tim đớng (vertical heart), tức trục QRS vào khoảng 90o Dạng T1= mm Bệnh lý rõ ràng Nghi bệnh lý Nghi bệnh lý references Henry J.L Mariott- Pratical Electrocardiography - 8th Edition Myocardial Infarction; 419-450 Michel BLONDEAU - Electrocardiographie; Tom 1; Chap Infarctus myocardique; 165-190 Mary Boudreau Conover - Understanding Electrocardiography 3th edition; Chap 17 Myocardial infarction 197-219 4.Gilbert H Mudge Manual of electrocardiography 2ed Edition Little, Brown and Company Boston/Toronto 1986 Galen S Wagner Marriott s Pratical electrocarrdiography 9ed Williams & Wilkins 1994 R Tricot A clinical approach to electrocarrdiography