Nhồi máu cơ tim

Nhồi máu tim Đừng quên Like - chia sẻ viết hữu ích: Định nghĩa Mục lục [Ẩn] Định nghĩa Căn nguyên Giải phẫu bệnh Sinh lý bệnh Triệu chứng Xét nghiệm cận lâm sàng Biến chứng Chẩn đoán Chẩn đoán phân biệt, với trường hợp sau: Tiên lượng Điều trị nhồi máu tim không biến chứng Điều trị biến chứng Phòng ngừa tái phát nhồi máu tim • • • • • • • • • • • • • Hoại tử phận tim thiếu máu, dòng máu động mạch vành (động mạch tim) bị gián đoạn chỗ kéo dài Dịch tễ học xem: đau thắt ngực Căn nguyên Huyết khối hình thành đoạn động mạch vành bị hẹp xơ vữa Xuất huyết dưới-nội mô (dưới lóp áo động mạch) mảng xơ • • vữa • • Nhồi máu tim chụp động mạch vành không thấy tắc đáng kể: giải thích co thắt động mạch vành kéo dài, tái lập nhanh lòng động mạch từ huyết khối, bệnh tuần hoàn vi mạch (bệnh mạch máu vi thể) thuộc khu vực mạch vành, chụp X quang động mạch vành thuyết minh Nguyên nhân thấy, nghẽn mạch vành (trong trường hợp: viêm nội tâm mạc, hẹp van hai lá, hẹp van động mạch chủ), hẹp lỗ động mạch vành tổn thương động mạch chủ (di chứng bệnh giang mai bệnh xơ vữa), viêm mạch máu bệnh tự miễn, dị tật mạch vành, chấn thương tim – Yếu tố tạo thuận lợi cho nhồi máu xảy ra: + Huyết áp thấp, tình trạng sốc + Can thiệp ngoại khoa + Nhịp tim nhanh loạn nhịp + Tật van tim, bệnh tim + Nghiện ma tuý cocain Giải phẫu bệnh Tắc động mạch liên thất trước (nhánh động mạch vành trái) gây nhồi máu tim phía trước Tắc động mạch vành phải gây nhồi máu phía sau hoại tử tâm thất tâm nhĩ phải Nhồi máu phía trước- bên thường hậu tắc động mạch mũ (nhánh động mạch vành trái), tắc động mạch mũ gây nhồi máu phía sau Nhồi máu nội tâm mạc, xuyên thành tim (từ nội tâm mạc tối tạng bao mạc ngoại tâm mạc), thượng tâm mạc (lá tạng bao mạc ngoại tâm mạc), thành ổ nhồi máu rải rác Kích thước tổn thương nhồi máu phụ thuộc vào tầm quan trọng động mạch bị tắc mạng lưới mạch nối tiếp hình thành ba động mạch (động mạch vành phải, động mạch liên thất trước động mạch mũ) trước nhồi máu xảy Chính mà người trẻ tuổi hoạt động thể lực có xu hướng bị nhồi máu tim nặng người già hoạt động thể lực tích cực Cũng có trường hợp nhồi máu rộng mà huyết khối động mạch vành Nhồi máu nhìn thấy đại thể trước 10-15 Ngày đầu tiên, tim bị nhợt nhạt phù nề Rồi trở nên xuất huyết (máu thoát mạch) sau 3-4 ngày Sau co lại, có màu sẫm, sau 2-3 tháng để lại sẹo màu trắng nhạt Soi kính hiển vi, sợi tim vân ngang sau Bạch cầu hạt xuất vị trí nhồi máu sau khoảng 10 giờ, đến đại thực bào, Các nguyên bào sợi bắt đầu sinh sản tuần đầu tiên, sợi tạo keo thấy tuần thứ hai Sinh lý bệnh Nhồi máu tim gây rối loạn chức thất trái, tỷ lệ với khối lượng tim bị hoại tử Lưu lượng tim phân số tông máu giảm, huyết áp hạ thấp, áp suất cuối tâm trương tâm thất trái tăng lên đồng thời áp suất nhĩ trái áp suất mao mạch phổi bị chặn tăng (10-15 mmHg trường hợp nhồi máu nhỏ, 20-25 mmHg trường hợp nhồi máu nặng) Triệu chứng THỂ KINH ĐIỂN – Đau vùng trước tim (sau xương ức): xảy người chưa có tiền sử bệnh tim-mạch, người có đau thắt ngực rõ ràng Đau ngực nhồi máu tim khác với đau thắt ngực thời gian kéo dài (> 30 phút), cường độ, không đỡ không khỏi dùng thuốc nitrit Đau nhồi máu tim xuất lúc nghỉ, sau gắng sức, sau bữa ăn thịnh soạn, vào ban ngày ban đêm Cơn đau không liên quan với nhịp thở thường kèm theo lo âu, hoảng hốt, toát mồ hôi lạnh, buồn nôn nôn • Khám thực thể: chi lạnh, huyết áp đo hai cánh tay bình thường thấp (hạ huyết áp); huyết áp tăng lên đau Nhịp tim thường nhanh, bệnh nhân không bị sốt đầu, thân nhiệt tăng lên tới 38,5°c sau 2-3 ngày Những tiếng tim, tiếng thứ đỉnh tim nghe thấy yếu Có thể nghe thấy tiếng ngựa phi đầu tâm trương và/hoặc đầu tâm thu, tiếng thổi hở van hai Tiếng cọ màng tim xuất 2-3 ngày sau bị nhồi máu THỂ KHÔNG ĐIỂN HÌNH • • Thể không đau:25% số trường hợp nhồi máu tim biểu triệu chứng lâm sàng, đối tượng cao tuổi, gây khó chịu thoáng qua Nhồi máu biểu dấu hiệu gián tiếp: toát mồ hôi, hạ huyết áp, khó thở, nhịp tim nhanh, loạn nhịp Cũng nhồi máu tim thể suy tim, bệnh van tim, phù phổi (ran bọt nước) đột ngột trở nên nặng Nhồi máu thất phải:gây tắc động mạch vành phải, thường kết hợp với nhồi máu thất trái mặt hoành (mặt tim) Trường hợp thể lưu lượng tim thấp (tụt giảm thể tích tông máu), tĩnh mạch cảnh ứ máu (hở van ba lá) trường phổi sáng phim X quang, xảy tràn dịch màng phổi phải Biến chứng: vỡ tâm thất, rối loạn dẫn truyền nhĩ thất ĐIỆN TÂM ĐỒ • • • • Chênh đoạn S-T > 0,1 mV (> lmm) hai đạo trình khu vực, tồn kê sau cho trinitrin Xuất sóng Q sau vài (xem: điện tâm đồ nhồi máu tim) Người ta phân biệt nhồi máu tim “có sóng Q” kiểu xuyên thành tim, với nhồi máu có biến đổi đoạn S-T sóng T, “không có sóng Q” kiểu không xuyên thành tim Trong trường hợp này, so sánh với điện tâm đồ ghi trước bị nhồi máu rút kết luận có lợi cho chẩn đoán Sau 4-5 ngày, mức chênh đoạn S-T giảm dần, sóng T đảo ngược ngày rõ (gọi sóng T thiếu máu cục bộ) Nếu điện tâm đồ bình thường loại trừ khả nhồi máu tim, kể trường hợp nhồi máu rộng Xét nghiệm cận lâm sàng ENZYM • Creatin-phosphokinase (CPK): 6- sau nhồi máu tim khởi phát enzym tăng lên đạt đỉnh vào 12-24 (đôi tới tận 36 sau nhồi máu bắt đầu) Enzym trở lại giá trị bình thường vòng từ 36-48 CPK tăng lên trường hợp bị chấn thương (ví dụ tiêm bắp), viêm thoái hoá vân Tăng phân đoạn MB CPK có giá trị đặc hiệu chẩn đoán nhồi máu tim, đỉnh enzym xảy sớm (sau giờ) Tuy nhiên phân đoạn MB CPK tăng trường hợp ưu tuyến giáp, loạn dưỡng cơ, tăng thân nhiệt • Dehydrogenase lactic (LDH): enzym hình thành từ iso- enzym (là LDH 1, 2,3,4 5), tăng lên 24 sau bị nhồi máu tim, đạt đỉnh ngày thứ thứ 5, tồn tới ngày thứ 14 Độ đặc hiệu enzym cải thiện tính tỷ số LDH1/LDH2, tỷ số tăng lên trường hợp nhồi máu tim Glutamino – oxalo – acetic trans – aminase (SGOT, GOT ASAT): enzym tăng vào 12 đến 48 sau nhồi máu tim khỏi phát, nhanh chóng trở lại bình thường Tuy nhiên, tăng hàm lượng enzym đặc hiệu nhồi máu tim Alpha-hydroxybutyrat dehydrogenase (HBDH): tăng vào 12 sau nhồi máu tim bắt đầu, đạt hàm lượng tối đa vào thứ 72, tồn vòng khoảng 10 ngày Giá trị bình thường: 50-140 đơn vị/l NHỮNG XÉT NGHIỆM KHÁC • • • Troponin huyết thanh: protein liên kết với tơ tế bào tim Chất tăng lên vào sau bị nhồi máu, đạt mức đỉnh vào thứ 36, trở lại bình thường vòng 10-20 ngày Đây test nhạy đặc hiệu + Giá trị bình thường: < 0,3 pg/1 ng/ml + Nếu có tổn thương tim: > 0,5 µg/l • • • • Myoglobin huyết tương:tăng vào 30-60 phút sau nhồi máu tim bắt đầu, đạt mức đỉnh sau 10 giờ, trở lại bình thường sau 24giờ Myosin huyết thanh:xuất vào ngày sau nhồi máu tim bắt đầu, đạt hàm lượng tối đa vào ngày thứ 6, giảm dần ngày thứ 12 Định lượng myosin huyết cho phép đánh giá mức độ quan trọng tim bị tan khối lượng tim bị hoại tử, không sử dụng để chẩn đoán sớm Giá trị bình thường: 30-150 p đơn vị/l Tăng bạch cầu máu:từ 10.000 đến 20.000 Tăng đường huyếtnhất thời X quang: chụp X quang lồng ngực thấy dấu hiệu sung huyết phổi, tĩnh mạch phổi thuộc thuỳ giãn rộng, có đường Kerley B, có bóng mờ phù phổi Sièu âm tim: siêu âm tim hai chiều, thấy chuyển động thành tim vách tim không bình thường Siêu âm tim có ích để phát lỗ thủng vách tim, phát rối loạn chức van hai cột van hai bị hư hại (cơ nhủ có dây chằng van tim bám vào) Siêu âm tim phát huyết khối bám vào thành tim Trong trường hợp nhồi máu phía phải, thấy giãn thất phải, động tính thất phải không bình thường, vách tim chuyển động nghịch thường Chụp nhấp nháy động mạch tim (xem kỹ thuật này): kỹ thuật đồng vị phóng xạ sử dụng albumin người đánh dấu technetium 99, tiêm tĩnh mạch Với kỹ thuật nhìn thấy buồng tim nhờ máy chụp hình (camera) nhấp nháy, khởi động điện tâm đồ Technetium 99 tập trung vào vùng tim bị hoại tử vào 12 sau tiêm Những vùng hoại tử thể điểm nóng nhấp nháy đồ Đo phân số tống máu lúc nghỉ ngơi gắng sức, phát thấy thể tích tống máu gắng sức bị tụt giảm, dấu hiệu tiên lượng nhồi máu nặng Biến chứng RỐI LOẠN NHỊP TIM: nói chung xuất ngày đầu tiên, thường nguyên nhân quan trọng gây tử vong Những kiểu loạn nhịp hay gặp là: • • • • Loạn nhịp thất: ngoại tâm thu thất dấu hiệu báo trước nhịp nhanh rung thất Ngoại tâm thu thất có tiềm nguy hiểm (hơn lần/phút, xuất loạt, đa hình) phải phát điều trị kịp thời Nếu xảy rung nhĩ khử rung Nhịp xoang nhanh: suy tim Cuồng nhĩ rung nhĩ: xảy Rung nhĩ thường thời khỏi tự nhiên không cần điều trị Loạn nhịp chậm bloc nhĩ- thất: bloc không hoàn toàn xuất bôi cảnh nhồi máu tim phía trước biến chứng đáng sợ, dẫn tới bloc hoàn toàn vào lúc nào, xảy nhồi máu tim phía sau lại có tiên lượng tốt Sốc Tim: hậu suy thất trái nặng kèm theo: hạ huyết áp (huyết áp tâm thu [...]... Nhồi máu cơ tim cấp tính kèm theo biến chứng bloc nhánh trái hoặc nhánh phải mới xuất hiện đồng thời với nhồi máu cơ tim • + Nhồi máu cơ tim cấp tính kèm theo biến chứng bloc nhánh luân phiên + Nhồi máu cơ tim cấp tính kèm theo biến chứng bloc nhánh cả hai bên [bloc nhánh phải kết hợp với bloc nửa tim (bloc một bên) trái trước, hoặc bloc nhánh phải kết hợp với bloc nửa tim trái sau] SUY TIM – Suy tim. .. khoa cdn nhồi máu cơ tim • • • Nhồi máu cơ tim cấp tính: phẫu thuật bắc cầu động mạch chủ- vành cấp cứu được chỉ định trong trường hợp nhồi máu cơ tim có sốc mà điều trị nội khoa và khánglực đẩy ở động mạch chủ không có kết quả Tỷ lệ tử vong rất cao, và phần lớn phẫu thuật viên đã bỏ không thực hiện Phẫu thuật bắc cầu động mạch chủ-vành cấp cứu cũng được thực hiện để điều trị nhồi máu cơ tim do thày... máy kích thích tim tạm thời ngay khi có những dấu hiệu điện tâm đồ của bloc nhĩ-thất độ 2 Quan niệm kinh điển về tính chất lành tính của bloc nhĩ-thất trong trường hợp nhồi máu cơ tim phía sau và tính chất ác tính của bloc nhĩ-thất trong trường hợp nhồi máu cơ tim phía trước còn là vấn đề tranh cãi Hình như, dẫn truyền nhĩ-thất chậm thứ phát do mọi trường hợp nhồi máu cơ tim, dù nhồi máu khu trú ở phần... ngày + Digital nói chung ít có ích khi điều trị suy tim trong trường hợp nhồi máu cơ tim, trừ trường hợp có loạn nhịp trên thất – Suy tim nặng: cách điều trị cũng giống với điều trị sốc tim Sốc TIM: điều trị cần đến những thuốc co cơ và thuốc giãn mạch mạnh, cần kiểm tra chặt chẽ thể tích máu, đo nồng độ các khí trong máu, cần biết rõ lưu lượng tim bằng những phép đo phức tạp, mà chỉ những trung tâm... tự hết không cần phải đặt máy kích thích tim Ngược lại, nếu nhồi máu phía sau có biến chứng nhồi máu thất trái với nhịp xoang chậm hoặc bloc nhĩ- thất, thì chỉ đặt máy kích thích nhĩ-thất tuần tự là có hiệu quả 2 Nhồi máu phía trước: dẫn truyền nhĩ – thất chậm xảy ra trong trường hợp nhồi máu cơ tim phía trước bao giờ cũng là dấu hiệu của tổn thương rộng ở vách tim và ở trong hệ thống dẫn truyền nội-tâm... chữa, đặt một máy kích thích tim tạm thời vào trong buồng tim với tần số hơi lớn hơn tần số nhịp nhanh thất để có thể làm ngừng nhịp nhanh bằng kích thích điện nhanh (overdrive) tâm thất 1 2 Điều trị rung thất: phải khử rung ngay (200-400 Joule) Theo dõi và điều trị loạn nhịp thất sau cơn nhồi máu cơ tim cấp tính: + Điều trị nội khoa: tất cả các trường hợp nhồi máu cơ tim cấp tính nếu bị loạn nhịp... tạo hình mạch vành qua lòng mạch Phẫu thuật bắc cầu động mạch chủ – vành, xem: cơn đau thắt ngực Những chỉ định khác của phẫu thuật tim trong trường hợp nhồi máu cơ tim: phình thành tim, vỡ thủng vách liên thất, đứt giập cơ nhú Tạo hình mạch qua lòng mạch Xem: cơn đau thắt ngực Tái thích nghi tim- mạch (Hồi phục chức năng tim mạch) THỜI KỲ LẠI SỨC (dưỡng bệnh): kể từ khi xuất viện tới khi lao động lại... đầu từ 1-2 tuần sau lúc khởi đầu cơn nhồi máu cơ tim, và trong thời gian ít nhất 18 tháng có thể sử dụng một số thuốc chẹn beta theo đường uống, ví dụ metoprolol (25-100 mg, hai lần mỗi ngày) hoặc timolol (10 mg, hai lần mỗi ngày) Các thuốc này có tác dụng làm giảm tỷ lệ tái phát, và giảm tỷ lệ đột tử Tuy nhiên, chống chỉ định nếu bệnh nhân mắc bệnh hen, suy tim, nhịp tim chậm Thuốc giảm lipid huyết... tự xem xét sự xuất hiện những dấu hiệu thở hổn hển, đau ngực, rối loạn nhịp tim, và tự kiểm tra mạch TRỞ LẠI LAO ĐỘNG: nói chung khả năng lao động lại có thể đạt tới 100% sau 3 tháng, đối với những bệnh nhân nhồi máu cơ tim không biến chứng, và tuỳ theo bản chất lao động, nếu cần thiết thì làm việc nhẹ hơn trước khi bị nhồi máu Khoảng 25% số bệnh nhân không lao động lại vì những lý do tâm lý hoặc thể... phải theo dõi thể tích máu + Liệu pháp oxy qua ống thông đặt trong hốc mũi hoặc chụp mũi với liều lượng 3-4 1/ phút + Thuốc giãn mạch (trinitrin, thuốc ức chế men chuyển) Không nên cho digital ở giai đoạn nhồi máu cơ tim cấp tính, vì lúc này thuốc không có hiệu quả hoặc ít hiệu quả, và có thể gây ra loạn nhịp và rối loạn dẫn truyền) Ngược lại, có thể cho digital trong trường hợp suy tim dai dẳng sau 5-7