Bài viết trình bày nghiên cứu đặc điểm lâm sàng của một trường hợp viêm phổi mô kẽ và tràn dịch màng phổi hai bên do bệnh mô liên kết hỗn hợp.
Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số * 2016 Nghiên cứu Y học VIÊM PHỔI MÔ KẼ VÀ TRÀN DỊCH MÀNG PHỔI DO BỆNH MÔ LIÊN KẾT HỖN HỢP Lê Thượng Vũ*, **, Lê Hồng Vân* TĨM TẮT Mở đầu: Bệnh mơ liên kết hỗn hợp (mixed connective tissue disease MCTD) hội chứng biểu tăng cao kháng thể kháng U1- ribonucleoprotein với triệu chứng lâm sàng phối hợp lupus ban đỏ hệ thống, xơ cứng bì, viêm đa viêm đa khớp dạng thấp Mục tiêu: Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng trường hợp viêm phổi mô kẽ tràn dịch màng phổi hai bên bệnh mô liên kết hỗn hợp Phương pháp nghiên cứu: Báo cáo ca lâm sàng Kết quả: Bệnh nhân nữ, 69 tuổi, nhập viện đau ngực phải chán ăn, mệt mỏi CT Scan ngực cho thấy tràn dịch màng phổi bên tổn thương mô kẽ phổi Chức hô hấp DLCO 44%, giảm trung bình Dịch màng phổi diện bên dịch tiết ưu lympho bào Bệnh nhân dương tính với kháng thể anti ENA, anti RNP, Jo-1, ANA, RF, nồng độ C3 giảm Bệnh nhân hết dịch màng phổi sau tuần điều trị corticoid tình trạng lâm sàng cải thiện tốt Chức hô hấp tổn thương mô kẽ phổi cải thiện sau dùng ức chế miễn dịch azathioprin Kết luận: Một trường hợp tràn dịch màng phổi bên dịch tiết kèm viêm phổi mô kẽ bệnh nhân lớn tuổi xác định bệnh tự miễn nhờ lâm sàng gợi ý kèm với diện nhiều kháng thể tự miễn đáp ứng ngoạn mục với corticoid Từ khóa: Bệnh mơ liên kết hỗn hợp, bệnh phổi mô kẽ, tràn dịch màng phổi ABSTRACT MIXED CONNECTIVE TISSUE DISEASE WITH INTERSTITIAL PNEUMONIA AND PLEURAL EFFUSION Le Thuong Vu, Le Hong Van * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Supplement of Vol 20 - No - 2016: 71 - 75 Introduction: Mixed connective tissue disease (MCTD) is a syndrome characterized by a high titre of circulating antibodies to U1- ribonucleoprotein and a combination of clinical features of systemic lupus erythematous, scleroderma, polymyositis and rheumatoid arthritis Objectives: To study clinical manifestations of interstitial pneumonia and bilateral pleural effusions due to mixed connective tissue disease Methods: Case report Results: A female patient, 69 year olds, presented with chest pain, loss of appetite and fatigue Chest CT scan showed bilateral pleural effusions and interstitial lung disease Pulmonary function test showed moderate decrease in DLCO, 44% The bilateral pleural effusion is exudative with lymphocyte predominance Patient was positive for anti ENA, anti RNP, Jo-1 antibodies, ANA, RF, and decreased C3 level Pleural effusions completely resolved after one week of corticosteroid therapy and clinical condition improved Pulmonary function test and interstitial lung lesions improved with immunosuppressive azathioprin * Đại Học Y Dược TP HCM Tác giả liên lạc: Ts Lê Thượng Vũ Hô Hấp ** Bệnh viện Chợ Rẫy ĐT: 38535125 Email: l.thngv@gmail.com 71 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số * 2016 Conclusion: A case of bilateral exudative pleural effusions fluid with interstitial pneumonia in an elderly female was due to autoimmune disease through clinical hint with the presence of autoantibodies and multiple responses spectacular with corticoid Key words: Mixed connective tissue disease, interstitial lung disease, pleural effusion suy thận Sau ngày điều trị, bệnh nhân nhập MỞ ĐẦU viện mệt, chẩn đốn tăng huyết áp, suy Bệnh mô liên kết hỗn hợp (MCTD) bs thận III, bệnh tim thiếu máu cục Sau xuất Sharp cộng mô tả lần vào năm viện, bệnh nhân uống thuốc theo toa: 1972 bệnh nhân có triệu chứng lâm Nexium 40mg viên x uống ; Vashasan 35mg sàng trùng lắp bệnh lupus ban đỏ hệ thống, viên x uống ; Nitromint 2,6mg viên x uống; xơ cứng bì viêm Những bệnh nhân có Lipitor 10mg viên tối; Aprovel 300mg viên loại kháng thể đặc biệt, mà ngày sáng; Plavix 75mg viên sáng Tuy nhiên bệnh xác định, kháng thể kháng U1nhân tự ngưng thuốc mệt uống thuốc ribonucleoprotein (RNP) Bệnh chủ yếu xảy Khoảng tuần trước nhập viện, bệnh nhân giới nữ với tỷ lệ nữ:nam = 9:1, tuổi khởi phát xuất đau ngực phải sau xương ức, bệnh trung bình 31(1) Tổn thương phổi - màng không lan, không kèm yếu tố tăng hay giảm phổi gặp 75% bệnh nhân MCTD, đau Bệnh nhân bắt đầu đau khớp gối, thường gặp bệnh phổi mô kẽ, tăng áp khớp háng khớp bàn ngón chân cái, đối phổi tràn dịch màng phổi(3) Chức hô xứng, lúc nồng độ RF 33UI/ml Chức hấp bệnh nhân MCTD thường có hội chứng tuyến giáp chức gan bình hạn chế giảm DLCO Bệnh nhân có thường Bệnh nhân có micro albumin niệu biểu khó thở, đau ngực kiểu màng phổi 158mg/l creatinin 0,95mg/ml Chức hô ho khan Tràn dịch màng phổi thường đáp ứng hấp khơng có hội chứng tắc nghẽn hay hạn tốt với điều trị corticoid Chúng báo cáo chế, nhiên DLCO 44%, giảm trung bình trường hợp bệnh nhân nữ 69 tuổi chẩn Siêu âm tim: Giảm động vách liên thất đốn viêm phổi mơ kẽ tràn dịch màng phổi thành bên thất trái vùng mõm Td Bệnh tim hai bên bệnh mô liên kết hỗn hợp Bệnh đáp TMCB Dãn động mạch chủ gốc Hở ĐMC ứng tốt với điều trị corticoid azathioprine 1,5/4 Chức tâm thu thất trái bảo tổn EF CA LÂM SÀNG 72% Rối loạn chức tâm trương thất trái Kết chụp CTScan ngực cho thấy tràn dịch Bệnh nhân nữ, 69 tuổi, nội trợ, không hút màng phổi bên, với lượng dịch nhiều bên thuốc lá, nhập viện đau ngực phải chán ăn, phải tổn thương dạng dãi kính mờ hai mệt mỏi Bệnh nhân có tiền viêm dày bên phổi xuất huyết cách 14 năm, viêm mũi xoang mạn 12 năm, tăng huyết áp bệnh tim thiếu máu cục năm Bệnh nhân bị dị ứng da, đau khớp gối, khớp háng trái khớp bàn ngón chân Bệnh nhân có sử dụng thuốc nam, thuốc bắc Khoảng tháng trước nhập viện, bệnh nhân cảm giác mệt mỏi, ăn uống kém, buồn nơn, chóng mặt Bệnh nhân chẩn đoán điều trị viêm dày sung huyết Bệnh nhân mệt sau điều trị tháng nên khám phát 72 Ngày nhập viện, bệnh nhân đến khám, ghi nhận tràn dịch màng phổi bên kèm huyết áp 85/60mmHg nên nhập viện Sau nhập viện, bệnh nhân than nhức đầu nhiều nên chụp MRI não, không phát tổn thương thực thể não, ghi nhận viêm xoang Xét nghiệm máu ghi nhận CRP 1,5mg/L Procalcitonin 0,14ng/mL Cortisol máu 37,9 ng/ml Chuyên Đề Nội Khoa I Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số * 2016 Dịch màng phổi bệnh nhân có màu vàng chanh, dịch tiết ưu lympho bào, với LDH 166U/l, glucose dịch tương ứng với glucose huyết thanh, triglycerides 31mg/dL, cholesterol 35mg/dL ADA: 4,9U/l, CEA: 0,45ng/ml, AFB âm tính, PCR lao âm tính, cấy vi khuẩn khơng mọc, cellblock: dịch phản ứng viêm xuất tiết Bệnh nhân sinh thiết màng phổi mơ viêm mạn tính xơ hóa Nồng độ D-Dimer: 916ng/ml, xạ hình phổi cho thấy khả thuyên tắc phổi thấp Bệnh nhân dương tính với kháng thể anti ENA, anti RNP, Jo-1, ANA, nồng độ C3 giảm Lúc nồng độ RF: 67IU/ml Các xét nghiệm anti ds DNA, pANCA, anti Sm, anticardiolipin IgG, IgM âm tính Anti CCP: 2,9 IU/ml Điện không chứng bệnh thần kinh ngoại biên Bệnh nhân hết dịch màng phổi sau tuần điều trị corticoid tình trạng lâm sàng cải thiện tốt Tuy nhiên, sau sáu tháng sử dụng corticoid, bệnh nhân xuất hội chứng Cushing nên giảm liều corticoid phối hợp thêm Mycophenolate Mofetil Triệu chứng khó thở lại xuất DLCO giảm nên định ngưng Mycophenolate Mofetil để sử dụng Azathioprine Bệnh nhân ổn định mặt lâm sàng hết triệu chứng phổi với điều trị phối hợp corticoid Azathioprine Tóm tắt Bệnh án lâm sàng: Lâm sàng: Bn nữ 69 tuổi, viêm mũi xoang dị ứng mạn, dùng thuốc nam, vào viện mệt, huyết áp thấp kèm đau ngực phải Cận lâm sàng: Tràn dịch màng phổi bên dịch tiết, lympho ưu Các xét nghiệm hình ảnh học theo dõi cho thấy không bệnh thuyên tắc huyết khối, không u, không thâm nhiễm lao tiến triển, thâm nhiễm mô kẽ phần thấp phổi hai bên Các xét nghiệm nguyên nhân thường gặp âm tính Nhiều kháng thê tự miễn diện Đặt vấn đề Tụt huyết áp Hô Hấp Nghiên cứu Y học Tràn dịch màng phổi bên, dịch tiết, lympho ưu thế, cấp, không nhiễm trùng (cận viêm), lao, K Bệnh phổi mô kẽ kèm Đau khớp lớn, học, đối xứng Chán ăn, tiền sử dùng thuốc nghi corticoid, Cortisone huyết 37ng/mL BÀN LUẬN Bệnh phổi mô kẽ tràn dịch màng phổi biểu thường gặp bệnh mô liên kết hỗn hợp Tuy bệnh thường xuất độ tuổi trung niên, y văn ghi nhận vài trường hợp xảy bệnh nhân lớn tuổi Tràn dịch màng phổi dịch tiết ưu lympho bào bệnh nhân lớn tuổi có nguyên nhân thường gặp ung thư, lao, thuyên tắc phổi(6) Nồng độ D-Dimer: 916ng/ml, xạ hình phổi cho thấy khả thuyên tắc phổi thấp Kết cell block dịch màng phổi sinh thiết màng phổi khơng phát tế bào ác tính Ở bệnh nhân lớn tuổi, nguyên nhân tràn dịch màng phổi bệnh lý tự miễn thường nghĩ đến, đó, thường bị bỏ sót Các xét nghiệm tầm soát lao màng phổi, tràn dịch màng phổi ung thư cận viêm bệnh nhân âm tính Xạ hình phổi giúp loại trừ nguyên nhân thuyên tắc phổi Bệnh nhân tầm sốt dương tính với kháng thể bệnh tự miễn Tràn dịch màng phổi bên dịch tiết (serositis) phù hợp bệnh cảnh tự miễn đáp ứng tốt với điều trị corticoid Dù biểu lâm sàng khơng điển hình lupus ban đỏ hệ thống, bệnh nhân thỏa 17 tiêu chuẩn chẩn đoán SLICC 2012 (Systemic Lupus International Collaborating Clinics) tràn dịch màng phổi tự miễn, đau khớp, ANA dương tính giảm C3(4) Tuy nhiên không diện anti Sm ds DNA khiến nghĩ nhiều đến bệnh mô liên kết hỗn hợp so với lupus(5) Bệnh nhân khơng có tổn thương lâm sàng cận lâm sàng (men cơ, điện cơ); 70% viêm da tự miễn biểu trước bệnh phổi mơ kẽ, diện anti Jo1 giúp nghĩ bệnh nhân có biểu 73 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số * 2016 anti synthetase syndrome lâm sàng nghĩ đến viêm da thể khơng teo biểu bệnh lý phổi kẽ(7) Tuy nhiên việc thiếu vắng viêm cơ, khơng có biểu da đặc trưng (bàn tay thợ khí, nốt và/hoặc dấu Gottron…) hội chứng Raynaud khiến chẩn đốn khả bệnh mơ liên kết hỗn hợp Chẩn đốn bệnh mơ liên kết hỗn hợp đưa bệnh nhân dương tính với kháng thể kháng RNP kèm biểu đa quan gồm đau khớp, bệnh mô kẽ phổi, viêm mạc (màng phổi), bệnh thận mạn Một chẩn đoán phân biệt khả thi hội chứng chồng lấp bệnh mô liên kết hỗn hợp anti synthetase syndrome mà Troyanov 2014 định nghĩa viêm chồng lấn với biểu viêm da tự miễn (overlap myositis with dermatomyositis features OMDM)(8) Các triệu chứng lâm sàng bao gồm khó thở, đau ngực, đau khớp, dịch màng phổi cải thiện tốt với corticoid, DLCO cải thiện sau điều trị giúp củng cố chẩn đoán Khả dương giả xét nghiệm tự miễn thấp với đặc điểm lâm sàng đáp ứng điều trị(9) Việc dương giả có liên quan đến Jo-1 với lâm sàng biển tổn thương xét nghiệm tự kháng thể đơn lẻ (khác với RNP thường kháng thể nhóm ENA ANA)(2) KẾT LUẬN Đây trường hợp tràn dịch màng phổi tự miễn bên viêm phổi mô kẽ bệnh mô liên kết hỗn hợp gặp bệnh nhân lớn tuổi Triệu chứng MCTD khơng điển khơng đặc hiệu khiến việc chẩn đốn gặp khó khăn Trong trường hợp tràn dịch màng phổi khó chẩn đốn và/hoặc kèm bệnh phổi mô kẽ, nguyên nhân bệnh tự miễn nên tầm soát ANA thường xét nghiệm khởi đầu dùng ANA bó sót bệnh tự miễn không ANA dương khác bệnh liên quan đến kháng thể SSA/Ro, hội chứng anti synthetase…v.v Phân loại bệnh tự miễn cần dựa vào lâm sàng phối hợp kết xét nghiệm miễn dịch Trước điều trị Sau điều trị Hình 1: X quang phổi trước sau tuần điều trị corticoid 74 Chuyên Đề Nội Khoa I Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số * 2016 Nghiên cứu Y học Biểu đồ 1: Đáp ứng với điều trị thuốc theo thời gian TÀI LIỆU THAM KHẢO Bennett R (2015), Definition and diagnosis of mixed connective tissue disease http://www.uptodate.com/contents/definition-and-diagnosisof-mixed-connective-tissue-disease Castro C, Gourley M (2010), "Diagnostic testing and interpretation of tests for autoimmunity" J Allergy Clin Immunol, 125(2 Suppl 2), S238-247 Court TJ (2010) Connective Tissue Disease In: MURRAY AND NADEL’S TEXTBOOK OF RESPIRATORY DISEASES 5th Edition, pp 1165- 1178 Elsevier Sauders Philadelphia Dellapira P, Danoff S (2015), Pulmonary manifestations of systemic lupus erythematosus in adults http://www.uptodate.com/contents/pulmonarymanifestations-of-systemic-lupus-erythematosus-in-adults Jury EC, D'Cruz D, Morrow WJW (2001), "Autoantibodies and overlap syndromes in autoimmune rheumatic disease" Journal of Clinical Pathology, 54(5), 340 Hô Hấp Light RW, (2007), Pleural disease due to colllagen vascular disease In: PLEURAL DISEASE 5th Edition, pp 279 - 286 Lippincott Williams & Wilkins Tennessee Solomon J, et al (2011) Myositis-related interstitial lung disease and antisynthetase Syndrome J Bras Pneumol 37(1): 100 Troyanov Y, Targoff IN, Payette MP, Raynauld JP, Chartier S, Goulet JR, et al (2014), "Redefining dermatomyositis: a description of new diagnostic criteria that differentiate pure dermatomyositis from overlap myositis with dermatomyositis features" Medicine (Baltimore), 93(24), 318-332 Vermaak E and McHugh N (2012) Current management of dermatomyositis International Journal of Clinical Rheumatology, 197 Ngày nhận báo: 27/11/2015 Ngày phản biện nhận xét báo: 30/11/2015 Ngày báo đăng: 15/02/2016 75 ... LUẬN Bệnh phổi mô kẽ tràn dịch màng phổi biểu thường gặp bệnh mô liên kết hỗn hợp Tuy bệnh thường xuất độ tuổi trung niên, y văn ghi nhận vài trường hợp xảy bệnh nhân lớn tuổi Tràn dịch màng phổi. .. trường hợp bệnh nhân nữ 69 tuổi chẩn Siêu âm tim: Giảm động vách liên thất đốn viêm phổi mơ kẽ tràn dịch màng phổi thành bên thất trái vùng mõm Td Bệnh tim hai bên bệnh mô liên kết hỗn hợp Bệnh. .. khả bệnh mơ liên kết hỗn hợp Chẩn đốn bệnh mơ liên kết hỗn hợp đưa bệnh nhân dương tính với kháng thể kháng RNP kèm biểu đa quan gồm đau khớp, bệnh mô kẽ phổi, viêm mạc (màng phổi) , bệnh thận