BỆNH án mô LIÊN kết hỗn hợp

BỆNH ÁN BỆNH MÔ LIÊN KẾT HỖN HỢP I PHẦN HÀNH CHÍNH: Họ tên BN: PHẠM THỊ DUYÊN Tuổi: 37 Giới tính: NỮ Địa chỉ: Nghề nghiệp: Nội trợ Liên hệ: Ngày vào viện: 23/11/2019 Ngày làm bệnh án: 23/11/2019 II PHẦN CHUN MƠN: Lý vào viện: Khó thở Bệnh sử: 39okẽ - mô liên kết hỗn hợp từ T6 năm 2019 BN Bệnh nhân cũ khoa chẩn đoán điều trị bệnh VP kê điều trị medrol 16mg bỏ thuốc nhiều ngày Đợt cách vào viện tuần, bệnh nhân xuất khó thở tăng dần, khó thở theo cơn, hai thì, nằm hay ngồi khó thở, khơng kèm đau tức ngực BN có xuất ho đờm vàng, số lượng nhiều kèm khản tiếng, không nuốt nghẹn, không chảy mũi Bn xuất mụn khoeo chân T chảy mủ, hạn chế vận động khớp gối trái, sốt lần 39 độ → vào viện Bn chưa sử dụng thuốc khác → vào viện II PHẦN CHUYÊN MÔN: Tiền sử - Bản thân: chưa phát bất thường + Chưa phát dị ứng thuốc, thức ăn chất khác - Dịch tễ : bình thường - Gia đình: chưa phát bệnh lý bất thường II PHẦN CHUYÊN MÔN: Khám 4.1 Khám vào viện 12/11/2019 BN tỉnh mệt Sốt 38 độ C Da niêm mạc nhợt Tim Phổi RRPN giảm đáy phổi Bụng mềm Mụn mủ vùng khoeo chân T, hạn chế vận động vùng khoeo chân T 4.2 Khám 25/11/2019 A Toàn thân: - BN tỉnh, tiếp xúc tốt, da, niêm mạc hồng - Tuyến giáp không to - Tóc rụng nhiều, thành đám - Hạch ngoại vi khơng sờ thấy - Không phù, không XHDD - HA: 120/80 mmHg M: 97 lần/phút - Nhiệt độ: 37 độ C Nhịp thở 20ck/phút - Chiều cao: cân nặng: kg => BMI = II PHẦN CHUYÊN MÔN: B Khám Bộ phận: Khám hô hấp Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở Rung chưa thăm khám Gõ Nghe : RRPN giảm đáy phổi T Họng mũi không phát bất thường Khám tim mạch Mỏm tim KLS V đường đòn T Khơng có ổ đập, tiếng thổi bất thường Tiếng T2 tách đôi ổ van động mạch phổi II PHẦN CHUYÊN MÔN: Khám xương khớp Tay : Sẹo đầu ngón tay bên Dày da vùng mu tay khớp đốt bàn ngón hai bên Vận động khớp bình thường Cơ lực 5/5 hai bên Chân: Chân T: Vết loét vùng khoeo chân T kích thước cm, sưng nóng đỏ đau Cơ lực 5/5 Chân P : khơng phát bất thường II PHẦN CHUYÊN MÔN: Khám bụng: Bụng mềm không chướng Gan lách không to Chạm thận (-) Các quan khác Không phát bất thường II PHẦN CHUN MƠN: Tóm tắt bệnh án BN nữ, 37 tuổi, vv khó thở kèm đau vùng khoeo chân T bệnh diễn biến tháng Tiền sử: VP kẽ / Bệnh mô liên kết hỗn hợp bỏ thuốc Qua hỏi bệnh thăm thám phát hội chứng triệu chứng sau: + BN tỉnh táo, tiếp xúc + HC viêm long đường hô hấp : ho nhiều, đờm vàng + TC phổi : giảm thơng khí đáy phổi T, kèm rale nổ lúc vào viện → hết rale + Tim : T2 tách đôi ổ van ĐMP II PHẦN CHUN MƠN: • • + CXK : Mụn mủ khoeo T hạn chế vận động → loét cm, TC viêm chỗ Sẹo đầu ngón tay bên, dày da ngón hai tay HCNT (+) HCTM (-) CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ TD viêm phổi – Nhiễm trùng khoeo chân T / bệnh mô liên kết hỗn hợp CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT - Lao - Tràn dịch màng phổi - Xơ hóa phổi bệnh lí hệ thống ĐỀ XUẤT CẬN LÂM SÀNG Xét nghiệm : Công thức máu, Đông máu Hóa sinh máu : Cre, AST, ALT,Glucose, ĐGĐ Tổng phân tích nước tiểu Siêu âm ổ bụng XQ tim phổi Xét nghiệm chẩn đốn : Máu : Hóa sinh : CRP Các xét nghiệm kháng thể bổ thể : anti ANA, anti dsDNA, Sm, SCl – 70, RNP70, Jo 1, C 3, C4 Vi sinh : AFB, cấy đờm định danh VK Lấy dịch mủ định danh vi khuẩn tự động CĐHA Siêu âm vùng khoeo T CT ngực Siêu âm tim Siêu âm tĩnh mạch chi Kết CLS có 1, CTM HC 4,75 T/L Hb 138g/L BC 11,81 G/L Hct 0,43 L/L BCTT : 82,3% TC 211 G/L 2, SINH HÓA MÁU CRP 3,864 mg/dL Creatinin: 44 micromol/L AST 35 U/L ALT 32 U/L Glucose : 7,8 mmol/l ĐGĐ bình thường Các kháng thể bổ thể Anti ANA 0,7 Ndx (-) Sm: < 3,0 AU/ml(-) RNP 70: 4,4 AU/ml (-) 3.TPTNT: bình thường Vi sinh AFB ( - ) Anti dsDNA : 12,4IU/mL (-) SCl – 70: < 3,0 AU/ml (-) Jo – 1: < 3,0 AU/ml (-) CĐHA: XQ phổi : đám mờ rải rác hai bên CT ngực :hình ảnh ổ tổn thương đông đặc hai bên, kèm theo tổn thương kẽ dạng lưới, kính mờ thùy theo dõi viêm Gĩan phế nang thùy hai phổi SA tim :Tăng áp ĐMP : 67mmHg Hở van ĐMC nhẹ Hở van vừa Siêm âm khoeo : Sưng nề phần mềm Siêu âm mạch chi dưới: khơng phát bất thường SAOB : bình thường CĐXĐ : VIÊM PHỔI KẼ - NT khoeo chân T/ BỆNH MÔ LIÊN KẾT HỖN HỢP 10 Hướng điều trị a) Chế độ sinh hoạt - Nghỉ ngơi - Thở oxi ngắt quãng Thuốc điều trị Kháng sinh Rocephin Medrol 16mg x viên/ngày Dpenicilamin (Mifros) 300mg/ ngày Nifedipine VI TIÊN LƯỢNG BIẾN CHỨNG Tim : Suy tim phải Thận: VCT suy thận Tiêu hóa: Trào ngược dày thực quản ... trợ Liên hệ: Ngày vào viện: 23/11/2019 Ngày làm bệnh án: 23/11/2019 II PHẦN CHUYÊN MÔN: Lý vào viện: Khó thở Bệnh sử: 39okẽ - mơ liên kết hỗn hợp từ T6 năm 2019 BN Bệnh nhân cũ khoa chẩn đoán... II PHẦN CHUN MƠN: Tóm tắt bệnh án BN nữ, 37 tuổi, vv khó thở kèm đau vùng khoeo chân T bệnh diễn biến tháng Tiền sử: VP kẽ / Bệnh mô liên kết hỗn hợp bỏ thuốc Qua hỏi bệnh thăm thám phát hội chứng... tay HCNT (+) HCTM (-) CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ TD viêm phổi – Nhiễm trùng khoeo chân T / bệnh mơ liên kết hỗn hợp CHẨN ĐỐN PHÂN BIỆT - Lao - Tràn dịch màng phổi - Xơ hóa phổi bệnh lí hệ thống ĐỀ XUẤT CẬN