Bài giảng dành cho sinh viên y khoa, bác sĩ đa khoa, sau đại học. ĐH Y Dược TP Hồ Chí Minh.
TỔN THƯƠNG PHỔI TRONG BỆNH NH LÝ MÔ LIÊN KẾT PGS.TS NGUYỄN THỊ THANH LAN DÀN BÀI ĐẠI CƯƠNG VIÊM KHỚP DẠNG THẤP THIẾU NIÊN LUPUS ĐỎ HỆ THỐNG VIÊM CỘT SỐNG DÍNH KHỚP THIẾU NIÊN VIÊM ĐA CƠ, VIÊM DA CƠ ĐẠI CƯƠNG Những biểu hô hấp nhóm bệnh lý thấp (Rheumatic diseases) xếp chung nhóm bệnh lý mô liên kết Chúng bao gồm nhiều nhóm bệnh lý khác gây tổn thương nhiều vò trí từ đường hô hấp đến đường hô hấp với biểu khác tùy thuộc vào bệnh lý Bảng 1: Những bệnh lý MLK thường có biểu tổn thương phổi Viêm khớp dạng thấp; Viêm khớp dạng thấp thiếu niên Xơ cứng bì Viêm đa / viêm da Bệnh lý mô liên kết hỗn hợp Bệnh mô liên kết không biệt hóa Lupus đỏ hệ thống Hội chứng Sjogren nguyên phát ĐẠI CƯƠNG (tt) Giới hạn phần trình bày xin đề cập đến tổn thương khu trú phổi bệnh lý thường gặp lâm sàng viêm khớp dạng thấp thiếu niên, lupus đỏ hệ thống viêm cột sống dính khớp thiếu niên Đây bệnh lý có tỉ lệ tổn thương phổi cao biểu lâm sàng đa dạng VIÊM KHỚP DẠNG NG THẤP THIẾU NIÊN Viêm khớp dạng thấp thiếu niên biểu tổn thương khớp đối xứng nhiều biểu tổn thương khớp khác Theo Charlie Strange Murray Nadal, tổn thương phổi viêm khớp dạng thấp thiếu niên bao gồm: BỆNH PHỔI LIÊN QUAN VỚI RA VÀ JRA Charlie Strange Bệnh phổi mô kẽ dạng thấp Viêm phổi kẽ không đặc hiệu Viêm phổi kẽ thông thường Viêm tổ chức phổi không rõ nguồn gốc Tổn thương nhu mô lan tỏa Tràn dòch màng phổi xuất tiết Viêm tiểu phế quản Viêm tiểu phế quản tạo nang Viêm tiểu phế quản co thắt Viêm tiểu phế quản tắc nghẽn Dãn phế quản Viêm phổi Methotrexate Viêm phổi muối vàng Viêm khớp sụn phễu với tắc nghẽn đường hô hấp Murray Nadal Xơ phổi mô kẽ Viêm tổ chức phổi Viêm tiểu phế quản tắc nghẽn Viêm tiểu phế quản tạo nang Dãn phế quản Viêm mạch máu Chứng tạo nốt dạng thấp Bệnh màng phổi Bệnh viêm phổi kẽ lympho bào Bệnh phổi thuốc Dòch tễ: XƠ PHỔI MÔ KẼ Ưu trẻ trai (nam / nữ = / 1) Thường gặp người HLA B8, HLA Dw3 Hút thuốc làm tăng nguy xơ phổi người RA/JRA RF tăng cao có nốt dạng thấp làm tăng tỉ lệ xơ phổi Giải phẫu bệnh: Giai đoạn sớm, thâm nhiễm Lymphocyte vào mô kẽ, tạo thành nang lympho vónh viễn quanh phế quản, chứa dày đặc tế bào lympho trung tâm mầm Diễn tiến sau xơ hóa, tạo thành nang hay dạng tổ ong Xơ hóa mức độ nhẹ biểu thường gặp RA/JRA Một nghiên cứu có sinh thiết phổi người RA tự nguyện, tỉ lệ xơ phổi 60% Hình ảnh xơ thấy 1- 5% X quang đại thể người RA nghiên cứu khác Xơ phổi mô kẽ (tt): Figure Chest radiograph shows characteristic features of honeycomb lung A network of - mm cystic spaces is distributed throughtout the lung fields This patient with idiopathic pulmonary fibrosis also had pulmonary hypertension and was receiving oxygen through a transtracheal catheter Xơ phổi mô kẽ (tt): Biểu lâm sàng: Bệnh nhân thường nhập viện bệnh cảnh tâm phế mạn, tiên lượng thường xấu với tỉ lệ tử vong 50% Biểu lâm sàng khó thở, xanh tím, rales nổ ưu đáy phổi triệu chứng suy tim phải Ngón dùi trống, móng hình mặt kính đồng hồ thường gặp so với tổn thương phổi bệnh mô liên kết khác X quang có hình ảnh xơ phổi lan tỏa bên VIÊM TỔ CHỨC PHỔI Đúng “viêm tiểu phế quản tắc nghẽn kèm viêm tổ chức phổi” Đặc trưng nốt mô hạt khoang phế nang vùng xa tiểu phế quản tận, với thâm nhiễm tế bào lympho thành phế quản mô kẽ phổi xung quanh Biểu lâm sàng viêm phổi thực với tổn thương đa ổ X quang CT ngực Đáp ứng với corticoid tốt so với viêm tiểu phế quản tắc nghẽn Tiên lượng, theo đa số tác giả tốt Một số bệnh nhân biểu suy hô hấp tử vong dù điều trò tích cực 10 Xuất huyết phế nang lan tỏa Hiếm gặp SLE, có tỉ lệ cao so với bệnh MLK khác Bệnh nghó tới có ho máu, giảm Hct thâm nhiễm phế nang lan tỏa Thường có kèm theo biểu Lupus quan khác Xuất huyết phế nang thứ phát sau viêm mao mạch Đôi khi, bệnh có kèm viêm mạch máu quan khác kháng thể kháng bào tương neutrophil (ANCA) thường dương tính Kháng thể khác đặc hiệu tìm thấy ANCA dương tính kháng thể kháng proteinase3 kháng thể kháng myeloperoxidase 29 Xuất huyết phế nang lan tỏa (tt) Biểu LS với khó thở cấp tính thâm nhiễm lan tỏa XQ tương tự VP cấp tính Lupus Tỉ lệ tử vong cao tương tự VP cấp bệnh lý đáp ứng điều trò với corticoid ƯCMD Cần loại trừ tổn thương phổi nhiễm trùng bệnh thường điều trò với corticoid liều cao ƯCMD nên nguy nhiễm trùng lớn Do đó, chẩn đoán lầm VP cấp lupus hay xuất huyết phế nang lan tỏa đưa đến khả dùng ƯCMD liều cao Cần hút dòch rửa phế quản soi, cấy để loại trừ VP tối cấp vi trùng bn SLE có thâm nhiễm phổi lan tỏa không giải thích 30 Xuất huyết phế nang lan tỏa (tt) Điều trò xuất huyết phế nang SLE bàn cãi chưa có thử nghiệm LS tốt Theo kinh nghiệm từ báo cáo nhiều ca, corticoid liều cao truyền TM (1000 mg Solumedrol ngày ngày) với thẩm phân huyết tương, Cyclophosphamide, hay cải thiện tỉ lệ sống Điều chỉnh giảm tiểu cầu rối loạn đông máu, có (cần phải loại trừ XH giảm TC miễn dòch) 31 Xuất huyết phế nang lan toûa(tt a(tt) Figure Chest radiograph shows a characteristic pattern of alveolar-filling disease in a patient with diffuse alveolar hemorrhage Note the homogeneous consolidation with obliteration of the right heart border and the pulmonary vasculature in addition to air bronchograms 32 Tăng áp động ng mạch ch phổi Tăng áp phổi quan tâm SLE, ngày mô tả nhiều Tỉ lệ sống sót sau năm 50% Tỉ lệ cao áp phổi thấy SÂ người chưa có triệu chứng LS (thường kèm theo tượng Raynaud’s) khoảng 10% Sinh thiết phổi cho thấy tình trạng cao áp phổi chủ yếu co thắt mạch máu phổi viêm mạch máu Một chế khác làm tăng áp phổi thuyên tắc mạch máu phổi, có tỉ lệ cao SLE, đặc biệt bn có kháng thể kháng phospholipids (có phản ứng chéo với yếu tố đông máu) Điều trò tăng áp phổi SLE bao gồm dãn mạch, kháng đông corticoid hay ƯCMD 33 Bệnh nh màng ng phổi Biến chứng thường gặp SLE Chứng LS XQ cho thấy biến chứng màng phổi chiếm tỉ lệ 20% Tổn thương màng phổi thường triệu chứng, đau ngực kiểu viêm màng phổi tái diễn hay cấp tính gặp Dòch màng phổi thường tương tự huyết tương, máu Dòch viêm màng phổi thường có nhiều neutrophil TDMP mãn tính thường có ưu lympho bào Mô học viêm màng phổi xơ hóa hoàn toàn không đặc hiệu Tế bào LE dòch màng phổi thường cho kết âm tính không giúp ích chẩn đoán Kháng thể kháng nhân có giá trò 34 VIÊM CỘT SỐNG NG DÍNH KHỚP THIẾU NIÊN Viêm cột sống dính khớp thiếu niên bệnh lý viêm khớp cột sống với huyết âm tính có liên quan với kháng nguyên phù hợp tổ chức HLA-B27 Vò trí tổn thương chủ yếu cột sống tổn thương khớp ngoại biên gặp 1/3 bệnh nhân Các tổn thương khác khớp bao gồm: hở van ĐMC, viêm màng bồ đào, bệnh phổi bệnh hạn chế yếu tố phổi 35 VIÊM CỘT SỐNG NG DÍNH KHỚP THIẾU NIÊN (tt) Biểu xơ hóa XQ thường quy khu trú hay lan tỏa, thường khu trú thùy trên, gặp 1-2% bn Thâm nhiễm dạng lưới hạt vùng phổi thường có tính chất đối xứng thường có khuynh hướng lan rộng, trừ trường hợp bệnh cột sống nặng hay có bệnh sử kéo dài Thông thường, xơ hóa vùng đỉnh phổi tiền đề cho tổn thương phổi CT scan, phần lớn có hình ảnh bệnh lý phổi hạn chế, DPQ hay khí phế thủng gian cạnh phế nang, bệnh nhân có XQ phổi bình thường Những bất thường mô học: thâm nhiễm lympho bào, xơ hóa thay đổi dạng bullous Đôi khi, vùng xơ hóa đỉnh phổi tạo thành hang thường có biến chứng bội nhiễm vi trùng hay nấm 60% bệnh nhân có hang vùng đỉnh phổi phân lập Aspergillus fimigatus 36 VIÊM CỘT SỐNG NG DÍNH KHỚP THIẾU NIÊN (tt) Ho máu sét đánh biến chứng thường gặp u nấm điều trò thuyên tắc mạch máu phổi Cắt bỏ u nấâm giải pháp chọn lựa sau nguy cao dò khí quản màng phổi hay tràn mủ màng phổi sau mổ Một tổn thương khác thường kèm theo xơ hóa đỉnh phổi dày dính màng phổi, biểu tổn thương màng phổi gặp bệnh nhân có XQ bình thường Khoảng 10% bệnh nhân viêm cột sống dính khớp có tràn khí màng phổi Chứng co thắt cấu trúc phổi hạn chế cử động thành ngực tình trạng viêm dính cột sống - xương sườn Bệnh gây ảnh hưởng đến chức phổi, có lẽ bù trừ từ hoành 37 VIÊM ĐA CƠ, VIÊM DA CƠ Tiêu chuẩn chẩn đoán viêm đa viêm da Tổn thương phổi Yếu ngoại biên đối xứng Xơ phổi kẽ Sinh thiết có hình ảnh viêm Viêm phổi cấp tính (với tổn thương phế nang lan tỏa) Tăng men Viêm tổ chức phổi Điện có hình ảnh viêm Viêm phổi hít đặc trưng Viêm mạch máu phổi, xuất huyết Rash điển hình viêm da phế nang Suy yếu hô hấp @ Yếu ngoại biên có khuynh hướng âm thầm tiến triển, ảnh hưởng đến vùng đầu cổ, sau đến lưỡi, hầu họng hô hấp @ Biến chưng hô hấp 45%, nguyên nhân tử vong hàng đầu 38 Bệnh nh phổi lan tỏa: Bệnh phổi lan tỏa biểu thường gặp viêm da giai đoạn cuối Bệnh cảnh bệnh phổi lan tỏa giống xơ phổi kẽ, xảy VP cấp tính với diễn tiến cấp tính nhanh chóng GPB thường có hình ảnh VP kẽ với hình ảnh xơ hóa mô kẽ, tổn thương phế nang lan tỏa VP cấp tính; hình ảnh VTPQ tắc nghẽn phối hợp với viêm tổ chức khác viêm tổ chức phổi Hình ảnh đặc trưng bệnh phổi lan tỏa mãn tính viêm da kết hợp hình ảnh viêm tổ chức xơ hóa phổi kẽ phim CT scan có độ phân giải cao Một báo cáo mô tả biểu viêm mao mạch phổi cấp tính với xuất huyết phế nang có liên quan với viêm da Biểu LS tổn thương phổi lan tỏa viêm da phụ thuộc vào diễn tiến tổn thương phổi Khó thở, không kèm khò khè biểu thường gặp Ho máu có viêm mao mạch phổi Tổn thương màng phổi xảy 39 Bệnh nh phổi lan tỏa (tt): Hình ảnh XQ phụ thuộc vào bệnh lý phổi Tổn thương phổi lan tỏa mạn tính thường có hình ảnh lưới hạt, đặc biệt xơ phổi mô kẽ VP cấp tính thường có hình ảnh kính mờ XQ xuất huyết phế nang lan tỏa với tổn thương khu trú CT scan có độ đặc hiệu cao XQ, đặc biệt giúp phân biệt rõ giai đoạn tổn thương Test chức phổi thường cho kết giới hạn thông khí tắc nghẽn với bất thường số trao đổi khí (KCO2) Cần lưu ý xuất huyết phế nang bệnh cảnh xơ phổi mãn trước đo Do vậy, KCO2 giới hạn bình thường, bất thường tăng so với giá trò trước Viêm đa viêm da cho có liên quan với hội chứng cận ung thư Cần tầm soát carcinoma nhũ đồ, CT scan bụng, SÂ vùng chậu, làm marker ung thư 40 Bệnh nh phổi lan tỏa (tt): Tự kháng thể: Nghiên cứu tự kháng thể cho thấy có liên quan rõ ràng KT kháng amonoacyl tRNA synthetases, bệnh viêm bệnh phổi lan tỏa Jo-1 (antihistidyl tRNA synthetase) kháng thể thường gặp nhất, 20-30% bn viêm 50 - 100% bn viêm kèm bệnh phổi lan tỏa Một giả thuyết tự kháng thể mô tả có liên quan với phân tử tRNA tổng hợp: PL12, PL7, EJ, OJ Những phân tử giúp xác đònh “Hội chứng kháng synthetase” (antisynthetase syndrome): xảy đồng thời viêm cơ, bệnh phổi lan tỏa viêm khớp 41 Những tổn thương khác phổi: VP hít cần lưu ý bệnh nhân có yếu hô hấp Cần nghó đến bệnh nhân có tổn thương thùy sau Điều trò tổn thương phổi phụ thuộc vào hình ảnh mô học: VP tổ chức đáp ứng tốt với corticoid đơn Viêm mạch máu cần kết hợp liều cao prednisone ƯCMD Những bệnh lý phổi mạn tính khác đáp ứng với prednisone ƯCMD 42 ... độ DPQ thường gặp RA/JRA bệnh MLK khác Trong hồi cứu y văn gần đây, có 289 bệnh nhân DPQ liên quan với RA báo cáo từ năm 1928 90% có kèm theo biểu toàn thân khác Trong nghiên cứu khác, DPQ CT... tạo nang đặc trưng chèn ép tiểu PQ từ bên nang lympho tăng sinh VTPQ tạo nang thường gặp RA bệnh MLK khác tìm thấy mẫu sinh thiết phổi bệnh nhân RA có xơ phổi kẽ Chưa rõ nguyên nhân sinh bệnh,... trí từ đường hô hấp đến đường hô hấp với biểu khác tùy thuộc vào bệnh lý Bảng 1: Những bệnh lý MLK thường có biểu tổn thương phổi Viêm khớp dạng thấp; Viêm khớp dạng thấp thiếu niên Xơ cứng bì