Điếc đột ngột: cập nhật chẩn đoán và điều trị

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI TAI MŨI HỌNG 2020 ĐIẾC ĐỘT NGỘT Hà Nội – 2020 MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ 4 I, LỊCH SỬ NGHIÊN CỨU 3 II, GIẢI PHẪU LIÊN QUAN 3 1, Tai giữa 3 2, Tai trong và đường dẫn truyền thính giác 4 3, Sơ lược về cấp máu của tai trong 6 III, SINH LÝ NGHE 8 1, Phát sinh xung động 8 2, Dẫn truyền xung động 9 IV, ĐỊNH NGHĨA, TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN 10 VI, PHÂN LOẠI NGHE KÉM 12 1, Phân loại nghe kém 12 2, Phân loại nghe kém tiếp nhận đột ngột 12 VII, CĂN NGUYÊN SSNHL 13 1, SSNHL NGUYÊN NHÂN VÔ CĂN 14.

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI TAI MŨI HỌNG 2020 ĐIẾC ĐỘT NGỘT Hà Nội – 2020 MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ I, LỊCH SỬ NGHIÊN CỨU II, GIẢI PHẪU LIÊN QUAN .3 1, Tai 2, Tai đường dẫn truyền thính giác .4 3, Sơ lược cấp máu tai III, SINH LÝ NGHE 1, Phát sinh xung động .8 2, Dẫn truyền xung động IV, ĐỊNH NGHĨA, TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN .10 VI, PHÂN LOẠI NGHE KÉM 12 1, Phân loại nghe 12 2, Phân loại nghe tiếp nhận đột ngột 12 VII, CĂN NGUYÊN SSNHL .13 1, SSNHL NGUYÊN NHÂN VÔ CĂN 14 2, SSNHL có nguyên nhân .16 VIII, LÂM SÀNG 21 1, Loại trừ nghe dẫn truyền 22 2, Đánh giá bệnh nhân ngờ SSNHL có nguyên nhân 25 IX, CẬN LÂM SÀNG 27 1, Xét nghiệm chẩn đoán 27 2, Xét nghiệm đánh giá SSNHL sau ốc tai .28 3, Các xét nghiệm khác 30 X, ĐIỀU TRỊ 31 1, Trao đổi bệnh nhân 31 2, Điều trị ban đầu 33 2, Điều trị cứu cánh 38 3, Điều trị tiềm khác 39 4, Điều trị không khuyến cáo 39 5, Theo dõi, phục hồi chức 40 XI, TIÊN LƯỢNG 43 XII, TÓM TẮT SƠ ĐỒ TIẾP CẬN .43 XIII, KẾT LUẬN 46 DANH MỤC VIẾT TẮT SSNHL: Sudden Sensorineural Hearing Loss ISSNHL: Idiopathic Sudden Sensorineural Hearing Loss ABR: Auditory Brainstem Response OAE: Otoacoustic emission PXCBĐ: Phản xạ bàn đạp CT: Computed tomography MRI: Magnetic resonance imaging HBOT: Hyperbaric Oxygen Therapy RCT: Randomized controlled trial AIED: Autoimmune inner ear disease KAS: Key Action Statements ĐẶT VẤN ĐỀ Điếc đột ngột bệnh lí cấp cứu thường gặp Tai Mũi Họng Tuy bị bệnh biết bệnh cấp cứu, đặc biệt người thính lực phần Tuy nghiên cứu từ lâu, nhiều điều chưa hiểu rõ bệnh, cịn gặp nhiều khó khăn chẩn đốn điều trị Chẩn đốn xác định bệnh khơng phải điều khó khăn, dựa chủ yếu vào hỏi bệnh đo thính lực Tuy nhiên khó khăn chẩn đốn cần phải chẩn đốn kịp thời giai đoạn sớm chẩn đoán nguyên nhân gây bệnh Rất bệnh nhân đến viện từ đầu bệnh, hầu hết thường sau vài ba ngày mà bệnh nhân thấy nghe không đỡ ù tai gây khó chịu Bệnh chủ yếu vơ căn, tức khơng tìm ngun nhân Chỉ có khoảng 10% trường hợp điếc đột ngột tìm nguyên nhân gây bệnh Các nguyên nhân gây bệnh hay gặp là: bệnh Meniere, hội chứng Cogan, sử dụng thuốc độc tố với tai, tai biến mạch máu não mạch máu nuôi dưỡng ốc tai Điều trị điếc đột ngột quan trọng Corticoid Ngồi có nhiều phương pháp điều trị thử nghiệm, nhiên việc lựa chọn phương pháp điều trị nhiều tranh cãi Các phương pháp điều trị như: corticoid tồn thân, corticoid tiêm hịm nhĩ, liệu pháp oxy cao áp, kháng virut, giãn mạch, tiêu sợi huyết, thảo dược, châm cứu,… Với bệnh nhân chẩn đoán sớm điều trị đúng, tiên lượng phục hồi thính lực tốt Với bệnh nhân không cải thiện sau điều trị, triệu chứng kéo dài vĩnh viễn, gây thính lực ù tai gây khó chịu, ảnh hưởng đến sức khỏe tâm lí bệnh nhân người xung quanh Do vậy, em thực Grandround với mục tiêu:  Giới thiệu định nghĩa, phân loại cách chẩn đốn bệnh điếc đột ngột  Trình bày phương pháp điều trị bệnh nhân bị điếc đột ngột vô I, LỊCH SỬ NGHIÊN CỨU SSNHL mô tả năm 1944 De Klevn Từ phát bệnh, người thực hàng trăm nghiên cứu nhằm hiểu rõ bệnh Thử tìm kiếm số thư viện nghiên cứu, thu nhiều kết quả:  Tìm kiếm “sudden sensorineural hearing loss” Scholar.google.com cho 31,900 kết  Tìm kiếm trang Cochrane có nghiên cứu tổng quan hệ thống 291 thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng  Tìm kiếm Pubmed cho số ấn tượng với 439 kết  Hiệp hội tai mũi họng phẫu thuật đầu cổ Mỹ (AAO-HNS) đưa guideline hướng dẫn để hướng dẫn bác sĩ tiếp cận với bệnh nhân SSNHL Bản guideline cập nhật xuất năm 2019 [1] II, GIẢI PHẪU LIÊN QUAN Hệ thống truyền âm: tai tai đảm nhiệm Hệ thống tiếp âm: ốc tai đường thần kinh thính giác đảm nhiệm 1, Tai Tai hệ thống khoang rỗng chứa khí nằm tai ngồi tai gồm: Hịm nhĩ, vịi nhĩ tế bào xương chũm Liên quan đến SSNHL, phần giới thiệu giải phẫu thành hòm nhĩ + Thành hòm nhĩ số thành hòm nhĩ, thành tiếp giáp với quan tiền đình ốc tai trong, nên thành gọi thành mê nhĩ Thành có cấu trúc giải phẫu sau:  Giữa lồi lên gọi ụ nhô vòng thứ ốc tai tạo nên  Dưới ụ nhơ: có lỗ thần kinh Jacobson  Cửa sổ bầu dục: phía sau ụ nhơ có đế xương bàn đạp gắn vào  Hố nằm cửa sổ tròn cửa sổ bầu dục gọi ngách nhĩ  Lồi ống thần kinh mặt: đoạn II ống thần kinh mặt tạo nên, nằm vắt phía cửa sổ bầu dục + Cửa sổ tròn: cửa sổ tròn với cửa sổ bầu dục hai cửa sổ liên quan trực tiếp với tai Cửa sổ tròn nằm sau so với cửa sổ bầu dục, cửa sổ tròn cửa sổ bầu dục phân cách sườn sau ụ nhơ Vị trí cửa sổ trịn đáy lõm hình phễu (hố cửa sổ tròn) mà xung quanh xương ốc tai xương Ở trạng thái bình thường cửa sổ trịn đậy màng, gọi màng nhĩ phụ Từ hịm nhĩ nhìn thấy phần trung tâm màng cửa sổ trịn bị lõm, lồi phía ốc tai so với viền cửa sổ + Chức cửa sổ tròn Sự dẫn truyền qua chuỗi xương làm thay đổi áp lực cửa sổ bầu dục, tạo nên di chuyển ngoại dịch từ vịn tiền đình đến vịn nhĩ Sự lệch pha cửa sổ bầu dục màng nhĩ phụ (Scarpa) cửa sổ tròn tạo nên dịch chuyển ngoại dịch, gây nên rung động Các rung động truyền tiếp đến quan Corti, hoạt động điện sinh học quan Corti tập hợp thành kích thích nghe chuyển qua thần kinh VIII lên vỏ não 2, Tai đường dẫn truyền thính giác + Ốc tai Là phần thuộc tai trong, ống tai ống xương xoắn khoảng vòng rưỡi theo hình xoắn trơn ốc chung quanh trụ xương xốp trụ ốc Trong ốc tai xương có ốc tai màng, gọi ống ốc tai, chứa đựng phận chủ yếu tiếp nhận âm quan Corti Ống ốc tai có hình trụ tam giác, nằm vịn tiền đình, có ba thành  Thành màng Reissner  Thành màng đáy dài khoảng 30-35mm, đáy ốc tai hẹp dầy, lên cao rộng mỏng (chiều rộng đáy khoảng 150 micro met, đỉnh khoảng 450 um) Cấu trúc làm cho tiếp nhận âm theo tần số sóng âm vùng Âm có tần số cao tiếp nhận vùng đáy, cịn âm có tần số âm trầm tiếp nhận vùng đỉnh  Thành ngồi mảnh vịng quanh, cốt mạc dầy gồ thành dây chằng xoắn ngồi, phía có lớp vân mạch, với nhiều mạch máu lớp biểu mô tầng + Màng đáy Màng đáy màng xơ ngăn cách thang thang nhĩ Trên màng đáy có 20.000 đến 30.000 sợi từ trụ ốc hướng phía ngồi, sợi đàn hồi, có dạng lá, đầu cố định vào phần trung tâm trụ ốc, đầu tự Các sợi rung động mỏng kèn harmonica Chiều dài sợi tăng dần lên theo chiều từ phía đáy lên phía đỉnh ốc tai (0.04mm gần cửa sổ bầu dục đến 0.5mm đỉnh ốc tai) Mặt khác đường kính sợi lại giảm dần từ đáy phía xương xoắn ốc Điều làm cho sợi ngắn dày gần cửa sổ bầu dục có khả rung động với tần số cao, cịn sợi dài mảnh phía đỉnh ốc tai rung động với tần số thấp + Cơ quan corti Là phận chủ yếu quan thính giác, nằm nội dịch ống ốc tai, màng đáy có cấu trúc phức tạp, bao gồm thành phần: o Màng mái: Là phần màng xoắn toàn chiều dài quan Corti, có chiều rộng dày tăng dần từ đáy lên đỉnh ốc tai Phía màng mái có trụ rung chuyển, trụ lệch vào phía so với trụ màng đáy để tạo di chuyển lông tế bào thần kinh màng mái Màng mái nằm dựa nhẹ lên tế bào lơng quan Corti, có khoảng cách để đảm bảo rung động lông tế bào thần kinh o Các trụ: Tạo thành khung quan Corti, xếp thành hai dãy trụ: Các trụ trụ ngoài, trụ lên chúng hội tụ lại thành khoang hình tam giác gọi đường hầm Corti o Các tế bào nâng đỡ gồm:  Tế bào nâng đỡ trong: Đi từ chân màng mái tới tựa vào trụ Đầu tế bào với đầu trụ tạo thành yếu tố nâng đỡ bao quanh tế bào lông  Các tế bào nâng đỡ ngoài: Ở trụ ngoài, dựa màng đáy tới thành o Các tế bào giác quan: Gồm tế bào lông tế bào lơng ngồi  Tế bào lơng trong: Có khoảng 3500 tế bào, tế bào hình trụ, xếp thành dãy phía trụ trong, đỉnh có khoảng 70-100 lơng nhỏ (Stereovilia)  Tế bào lơng ngồi: Nhiều hơn, có khoảng 12.000 – 20.000 tế bào, hình trụ đầu to, xếp thành dãy phía ngồi trụ ngồi, đỉnh có khoảng 110-120 lơng Đáy cạnh bên tế bào lông tiếp xúc synap với mạng sợi thần kinh ốc tai Tế bào lơng tế bào lơng ngồi quan Corti chi phối hai loại thần kinh hướng tâm ly tâm  Sợi hướng tâm: Có 90% sợi hướng tâm tạo synap trực tiếp với đáy tế bào lơng cịn lại 10 % với tế bào lơng ngồi Từ sợi hướng tâm tạo thành dây thần kinh ốc tai, truyền thông tin lên trung tâm cao  Sợi ly tâm: tạo synap trực tiếp với tế bào lông ngồi, khơng trực tiếp với tế bào lơng mà tạo Synap với phần tận sợi hướng tâm Vai trò sợi ly tâm ức chế điểm khác quan Corti, điều giúp ta hướng ý vào âm định bỏ qua âm khác + Dây thần kinh ốc tai Dây thần kinh ốc tai có nguyên uỷ từ hạch xoắn, từ hạch tế bào hướng tâm cực cho sợi tế bào lông tế bào lơng ngồi để cảm giác âm thanh, cịn sợi vào tạo hành dây nhỏ qua trụ ốc tai tới đáy ống tai tụ họp thành dây thần kinh ốc tai Dây thần kinh ốc tai ống tai trong, liên quan với dây thần kinh tiền đình, tới đáy ống tai Từ đây, dây thần kinh cầu não qua góc cầu tiểu não hợp lại thành dây thần kinh tiền đình ốc tai (VIII) + Các đường trung khu thính giác Các sợi xuất phát từ hạch xoắn Corti tới nhân ốc tai trước nhân ốc tai sau hành não Từ đây, hầu hết sợi tạo synap nơron thứ bắt chéo sang bên đối diện qua thể Alexander cộng thực nghiên cứu tổng quan hệ thống tính an tồn corticoid liều cao dùng kéo dài 22 tuần bệnh tai tự miễn phát phần lớn bệnh nhân hoàn liệu pháp tác dụng phụ thường găp THA tăng cân [10] + Lợi ích, rủi ro liều lượng corticoid hòm nhĩ Các corticoid hịm nhĩ đưa vào tai sau hấp thụ qua cửa sổ vào tai Tương tự corticoid tồn thân, corticoid hịm nhĩ nhằm giảm viêm tai giúp phục hồi sau thính lực, giúp ức chế đường chết theo chương trình cảu tế bào long ốc tai Liều lượng: 36  Các corticoid sử dụng để tiêm hòm nhĩ dexamethasone methylprednisolone, nồng độ khác nghiên cứu, phần lớn corticoid hòm nhĩ sử dụng dexamethasone 10 mg/mL, 24mg/mL methylprednisolone 30mg/dL, 40 mg/dL, tiêm 0,4 – 0,8ml, lần / tuần  Tần suất sử dụng corticoid khác bác sĩ, từ việc bệnh nhân tự dùng nhiều lần qua ống thơng khí ngày đến việc dùng từ bác sĩ ngày đến lần/tuần [16][17] Một phân tích tổng hợp với mơ tốn học phương pháp corticoid hịm nhĩ khác nhau, kết luận thính lực cuối không phụ thuộc vào loại thuốc, liều, tần suất, thời gian mà phụ thuộc vào mức độ nghiêm trọng thính lực [18] Tác dụng phụ: Dù có độc tính corticoid tồn thân corticoid hịm nhĩ có tác dụng phụ Những biểu gồm đau, chóng mặt, nhiễm trùng, thủng màng nhĩ, rối loạn nhịp tim ngất b, Điều trị ban đầu HBOT + Cơ chế: 37  Thiếu máu cục ốc tai gây thiếu oxy nguyên tiềm ẩn bước cuối đường bệnh sinh gây thính giác HBOT cho bệnh nhân tiếp xúc với oxy 100%, áp suất riêng phần oxy tăng lên cho phép cung cấp oxy đến mô ốc tai nhiều  HBOT cho có tác động tích cực lên khả miễn dịch, vận chuyển oxy huyết động, làm giảm tình trạng thiếu oxy phù nề + Kĩ thuật:  HBOT cho bệnh nhân tiếp xúc với oxy 100% mức áp suất >1 atmosphere tuyệt đối thiết kê phòng đặc biệt  Thường đạt hiệu áp suất phòng 1,5 - atmosphere tuyệt đối  Trị liệu gồm 10-20 buổi, kéo dài từ 1-2h nhiều ngày đến hàng tuần + Các khuyến cáo:  Hiệp hội y khoa Underseas and Hyperbaric Medical Society phê duyệt HBOT cho điều trị SSNHL vô vào 8/10/2011 Khuyến cáo họ sử dụng HBOT vịng 14 ngày kể từ có triệu chứng  HBOT khuyến nghị hội nghị European Conference on Hyperbaric Medicine lần thứ 10 [19] Các khuyến cáo đồng thuận sử dụng HBOT kết hợp vòng tuần từ khởi phát triệu chứng (Level I, Grade B) Sau tháng khơng cịn tác dụng HBOT (Level I, Grade C) Trong khoảng 2-4 tuần, HBOT phương pháp điều trị cứu cánh hữu ích corticoid, đặc biệt bệnh nhân SSNHL mức độ nặng, nặng (Level 3, Grade C) + Yếu tố nguy chi phí HBOT  HBOT an tồn hầu hết tác dụng phụ nhẹ, hồi phục tốt Tác dụng phụ gồm chấn thương tai, chấn thương xoang, tổn thương phổi, ngộ độc oxy, sợ hãi  HBOT khơng có sẵn nhiều sở điều trị Giá cho HBOT: 250$ cho lần, 10000$ cho 40 lần  Ở Việt Nam, BV TƯ Quân Đội 108, có hệ thống HBOT cho bệnh nhân SSNHL, với liệu trình ngày x 30 phút ngày, giá khoảng 400 nghìn / buổi Với cân lợi ích hạn chế, nguy chi phí cao, hội đồng AAOHNS khơng thể đề xuất ưu tiên sử dụng HBOT cho phép sử dụng cần kết hợp với corticoid liệu pháp điều trị ban đầu (trong vòng tuần kể từ bắt đầu triệu chứng) liệu pháp cứu cánh (khi sử dụng vòng tuần), với lợi ích cao ghi nhận trường hợp sức nghe nặng đến sâu 38 2, Điều trị cứu cánh a, Thế khơng đáp ứng Bệnh nhân SSNHL khơng đáp ứng, đáp ứng phần hoàn toàn với điều trị ban đầu Tuy nhiên khơng có định nghĩa rõ ràng tiêu chuẩn thất bại với liệu pháp điều trị ban đầu Theo Uptodate, đánh giá đáp ứng bệnh nhân liệu pháp ban đầu đo thính lực sau điều trị thời điểm tuần sau corticoid toàn thân tuần sau corticoid hịm nhĩ:  Với bệnh nhân có cải thiện đánh kể (>= 10dB) hết nghe kém, không cần điều trị thêm  Với bệnh nhân khơng cải thiện sau điều trị ban đầu, cần điều trị tiếp b, Điều trị corticoid cứu cánh + Thời gian bắt đầu: Với bệnh nhân không đáp ứng với điều trị ban đầu, bệnh nhân cần điều trị tích cực chuyên khoa tai mũi họng Corticoid cứu cánh nên định bệnh nhân SSNHL không hồi phục sau 2-6 tuần khởi phát triệu chứng + Phương pháp điều trị: phụ thuộc vào liệu pháp ban đầu nhận o Với bệnh nhân điều trị ban đầu corticoid đường uống, ưu tiên cứu cánh corticoid hòm nhĩ, với dexamethasone 10mg/ml, tiêm 0.5ml, lần/ tuần, - tuần  Chọn corticoid hòm nhĩ: Nhiều phân tích tổng hợp nghiên cứu tổng quan hệ thống [20] việc dùng corticoid hòm nhĩ làm điều trị cứu cánh cho thấy kết thính giác cải thiện sau corticoid hòm nhĩ, 4/5 RCT cho thấy corticoid cứu cánh cải thiện sức nghe đáng kể, 37-48% bệnh nhân sử dụng corticoid hòm nhĩ cứu cánh [21][22]  Chọn dexamethasone: loại corticoid hòm nhĩ, dexamethasone có hiệu cao [23]  Liều tiêm: khơng có so sánh trực tiếp đánh giá hiệu liên quan đến số lượng thời gian tiêm, chuyên gia corticoid hòm nhĩ thực tiêm lần/ tuần tối đa 3-4 tuần, dừng lại thính lực hồi phục hết mũi thứ o Với bệnh nhân điều trị ban đầu corticoid hịm nhĩ dùng corticoid toàn thân liều cao, cứu cánh prednisone 60mg/ ngày, dùng 10 ngày 39 c, Điều trị HBOT cứu cánh HBOT sử dụng kết hợp với corticoid cứu cánh bệnh nhân không đáp ứng điều trị ban đầu, đặc biệt bệnh nhân nghe mức độ sâu > 70 dB Thời gian sử dụng: vòng tháng từ khởi phát triệu chứng 3, Điều trị tiềm khác Nghiên cứu tìm kiếm phương pháp điều trị khác cho SSNHL cho thấy nhiều triển vọng Một số AM-111 peptid thẩm thấu qua tế bào Nó bào chế gel axit hyaluronic để tiêm hịm nhĩ, có tác dụng ngăn chặn protein kinase JNK Thuốc sử dụng với liều nhất, tiêm hòm nhĩ, liều lượng tối ưu nghiên cứu Một nghiên cứu ngẫn nhiên mù đơi có đối chứng với giả dược 210 bệnh nhân ghi nhận tác dụng có ý nghĩa thống kê AM111 điều trị SSNHL tự miễn cho khả hồi phục thính giác ù tai cao giả dược [24], AM111 khơng có tác dụng phụ AM-111 bước đầu FDA EMA chấp thuận, tính đến viết này, thuốc nhà nghiên cứu AurisMedical phát triển sản xuất giai đoạn với tên Sonsuvi® (AM-111) 4, Điều trị khơng khuyến cáo Theo AAO-HNS 2019, không nên kê thường quy thuốc kháng virut, tiêu sợi huyết, giãn mạch cho bệnh nhân SSNHL Những thuốc xác định khơng có lợi ích mà cịn có nguy tác dụng phụ 40 Virut nguyên quan trọng gây SSNHL, nhiều thử nghiệm thực khơng tìm thấy lợi ích việc sử dụng thuốc kháng virit mà có tác dụng phụ, theo nghiên cứu tổng quan hệ thống Conlin năm 2007 [6]  Một nguyên nhân khác gây SSNHL thiếu máu, thiếu oxy cục ốc tai Các thuốc giúp tăng oxy ngoại dịch, thuốc giãn mạch giúp cải thiện lưu lượng máu đến tai Tuy nhiên, chúng thử nghiệm điều trị SSNHL, thuốc giúp lưu thông mạch máu PGE1, chẹn Ca, ginkgo bilobam, aspirin khơng tìm thấy lợi ích đáng kể  Ngoài liệu pháp khác vitamin C, Zn, thuốc thảo dược, ginkgo biloba khơng có đủ chứng  5, Theo dõi, phục hồi chức + Theo dõi Bệnh nhân SSNHL cần theo dõi thính lực kết thúc điều trị sau khoảng tháng bắt đầu triệu chứng để xác định mức độ nghe vĩnh viễn, khơng có cải thiện sức nghe sau tháng Việc theo dõi thính lực bệnh nhân SSNHL quan trọng, mục đích: ● Đánh giá hiệu phương pháp điều trị ● Xác định bệnh nhân cần phục hồi chức với mức thính lực cịn lại và/hoặc ù tai ● Đánh giá nguyên nhân có biểu muộn Nếu bị ù tai kéo dài nghe vĩnh viễn, cần tư vấn cho bệnh nhân lợi ích việc phục hồi thính lực biện pháp thực Nếu không tiếp cận biện pháp phục hồi đó, bệnh nhân sống chung với ù tai, nghe ảnh hưởng nhiều đến chất lượng sống + Ù tai Khuyến cáo AAO-HNS 2016 quản lí bệnh nhân ù tai dai dẳng ≥ tháng:  Nên tư vấn sử dụng máy trợ thính cho bệnh nhân ù tai dai dẳng, khó chịu nghe  Có thể sử dụng liệu pháp âm (ví dụ: tiếng mưa, tiếng nước phát từ thiết bị điện tử) cho bệnh nhân dai dẳng, khó chịu  Nên thực liệu pháp nhận thức hành vi (xác định suy nghĩ tiêu cực bệnh nhân thay đổi thành suy nghĩ tích cực) để cải thiện khó chịu ù tai  Không nên sử dụng thường xuyên thuốc chống trầm cảm, thuốc giải lo âu để điều trị triệu chứng ù tai  Không khuyên dùng Gikgo biloba, Kẽm thực phẩm chức để điều trị ù tai 41  Khơng có khuyến cáo châm cứu để điều trị ù tai + Nghe vĩnh viễn Dưới số chủ đề thảo luận với bệnh nhân Những người nghe vĩnh viễn, mức độ nên đến gặp bác sĩ chuyên khoa thính học để xem xét sử dụng thiết bị hỗ trợ Ảnh hưởng nghe phụ thuộc vào số yếu tố, gồm mức độ nghe kém, tần số bị ảnh hưởng, thính lực tai đối diện, nghề nghiệp bệnh nhân yếu tố khác Các thiết bị trợ thính thơng dụng bao gồm: máy trợ thính thơng thường, máy trợ thính cấy ghép đường xương, điện cực ốc tai Máy trợ thính thơng thường o Lựa chọn bệnh nhân:  Thính lực đồ: thơng thường nghe 10 dB đến tần số cần xem xét để sử dụng máy trợ thính  Những bệnh nhân mà khả phân biệt từ sử dụng máy trợ thính không cải thiện  Nhu cầu hoạt động, lối sống bệnh nhân  Tuổi cao yếu tố ảnh hưởng, việc sử dụng máy trợ thính giúp cải thiện khả nói tương đương người 80 tuổi so với 65 - 80 tuổi o Máy trợ thính bên bên  Sử dụng tai cho nhiều lợi ích nhất, ngồi cải thiện khả giao tiếp cịn giúp cân thính giác, định vị âm thanh, hiểu giọng nói tốt nghe tốt nơi ồn  Ở bệnh nhân cần giao tiếp tối thiểu, cần sử dụng máy trợ thính  Ngay bệnh nhân bị nghe bên nên lắp máy trợ thính, hiệu kể cho thấy nghe tai quan trọng 42 o Thẩm mỹ vấn đề khác  Hầu hết bệnh nhân tỏ ngại ngùng với việc đeo máy trợ thính thường u cầu loại máy trợ thính mini nằm tai  Tuy nhiên khơng phải sử dụng máy trợ thính mini, cơng suất máy trợ thính thấp máy trợ thính sau tai Ngồi máy trợ thính mini có tính  Theo báo cáo từ NHANES, số người từ 50 tuổi trở lên bị khiếm thính có sử dụng máy trợ thính Một nghiên cứu tổng quan hệ thống ước tính từ - 40% bệnh nhân có máy trợ thính khơng sử dụng chúng Máy trợ thính cấy ghép đường xương Một số bệnh nhân khơng thích hợp để sử dụng máy trợ thính, cần sử dụng thiết bị truyền âm trực tiếp qua hộp sọ đến ốc tai hoạt động (ốc tai bên bên đối diện) Chỉ định:  Dị tật bẩm sinh ống tai đeo máy trợ thính  Nhiễm trùng mạn tính tai ngồi tai giữa, việc sử dụng máy trợ thính làm nặng thêm vấn đề nhiễm trùng  Dị ứng với máy trợ thính  Nghe bên phẫu thuật u dây thần kinh thính giác, chấn thương, virut tổn thương mạch máu Máy trợ thính đường xương cấy ghép dung nạp tốt cải thiện chất lượng âm hơn, hay dùng máy trợ thính BAHA Cấy ốc tai điện tử Các tiêu chí lựa chọn bệnh nhân gồm:  Nghe tiếp nhận mức độ từ trung bình đến nặng  Bệnh nhân gặp khó khăn nghe hiểu có sử dụng máy trợ thính phù hợp CCĐ tuyệt đối:  Cốt hóa ốc tai hồn tồn  Khơng có thần kinh ốc tai XI, TIÊN LƯỢNG Tiên lượng chung: SSNHL vô tốt, khoảng 2/3 bệnh nhân có phục hồi thính lực mức độ đó, khơng thiết hồn tồn SSNHL vơ thường hồi phục sớm Trong số loạt 156 bệnh nhân SSNHL điều trị, 78% khỏi bệnh vòng 43 tháng, 54% vòng 10 ngày, 78% vịng 1th bệnh nhân có cải thiện sau tháng [25] Nói chung bệnh nhân khơng cải thiện vịng tháng khó có khả cải thiện thính lực Tiên lượng phụ thuộc vào số yếu tố bao gồm: tuổi, chóng mặt kèm theo (symptom reports), mức độ nghe (hearing), dạnh thính lực (audiogram) thời gian bắt đầu điều trị (early)  Tuổi: tuổi trung bình hồi phục hồn tồn 41,8 tuổi Dưới 15 60 có tỷ lệ hồi phục đáng kể  (H) Mức độ nghe kém: điếc sâu có mức độ hồi phục đáng kể  (E) Thời gian bắt đầu điều trị: điều trị sớm tốt Điều trị sau 7-10 ngày khởi phát yếu tố tiên lượng xấu  (A) Dạng thính lực: tiên lượng tốt dạng thính lực đồ type A, B, lên tới 100% Type C, D, E tiên lượng xấu Đặc biệt type E không nhận thấy cải thiện  (R) Chóng mặt theo: tiên lượng xấu có chóng mặt kèm theo Với 29% bệnh nhân bị chóng mặt hồi phục so với 55% bệnh nhân khơng có chóng mặt hồi phục XII, TÓM TẮT SƠ ĐỒ TIẾP CẬN Danh sách tóm tắt 13 KAS guideline AAO-HNS tiếp cận bệnh SSNHL:  KAS 1: Cần phân biệt nghe dẫn truyền với nghe tiếp nhận bệnh nhân lần đầu đến viện  KAS 2: Cần xác định trường hợp nghi ngờ SSNHL có nguyên nhân như: SSNHL bên, tái phát và/hoặc kèm dấu hiệu thần kinh khu trú  KAS 3: Không nên định CT sọ não thường quy ban đầu để đánh giá bệnh nhân SSNHL  KAS 4: Những bệnh nhân nghe đột ngột cần đo thính lực sớm tốt vịng 14 ngày kể từ có triệu chứng để chẩn đốn SSNHL  KAS 5: Khơng nên làm xét nghiệm máu thường quy bệnh nhân SSNHL  KAS 6: Nên giáo dục bệnh nhân SSNHL thông tin cần thiết bệnh lựa chọn điều trị  KAS 7: Có thể sử dụng corticoid ban đầu cho SSNHL vòng tuần kể từ khởi phát bệnh  KAS 8: Có thể giới thiệu liệu pháp HBOT kết hợp với corticoid vòng tuần kể từ khởi phát bệnh  KAS 9: Có thể giới thiệu liệu pháp HBOT kết hợp với corticoid để điều trị cứu cánh vòng tháng kể từ khởi phát bệnh 44  KAS 10: Có thể giới thiệu liệu pháp corticoid hịm nhĩ với bệnh nhân khơng phục hồi hồn tồn 2-6 tuần khởi phát bệnh  KAS 11: Không nên kê thường quy thuốc kháng virut, tiêu sợi huyết, giãn mạch cho bệnh nhân SSNHL  KAS 12: Nên theo dõi thính lực cho bệnh nhân SSNHL kết thúc điều trị vòng tháng sau điều trị  KAS 13: Nên tư vấn cho bệnh nhân SSNHL bị nghe vĩnh viễn và/hoặc ù tai lợi ích biện pháp phục hồi thính lực biện pháp hỗ trợ khác 45 46 XIII, KẾT LUẬN  Điếc đột ngột bệnh lí cấp cứu thường gặp Tai Mũi Họng  Bệnh chủ yếu vô căn, chiếm 90% Chỉ khoảng 10% trường hợp tìm nguyên nhân  Tiêu chuẩn sử dụng rộng rãi để chẩn đoán SSNHL bao gồm: nghe tiếp nhận tự nhiên + nghe 30db tần số liên tiếp + nghe xảy vòng 72h  Cần ý loại trừ bệnh lí sau ốc tai nguyên khác bệnh nhân có biểu nghe tiếp nhận đột ngột  Phân loại hay dùng lâm sàng phân loại giáo sư Trần Bá Huy theo hình dạng thính lực đồ, chia điếc đột ngột thành type: A, B, C, D, E  Corticoid quan trọng điều trị điếc đột ngột  Ngồi corticoid, có nhiều phương pháp điều trị bổ trợ cho bệnh Tuy nhiên việc sử dụng phương pháp vào điều trị nhiều tranh cãi  Với bệnh nhân điều trị không đáp ứng, nghe ù tai vĩnh viễn gây khó chịu, cần tư vấn cho bệnh nhân cách xử lí 47 TÀI LIỆU THAM KHẢO [1] Sujana S Chandrasekhar, MD et al., " Clinical Practice Guideline: Sudden Hearing Loss (Update),”, Otolaryngology– Head and Neck Surgery 2019, Vol 161(1S) S1–S45 [2] Peter C Weber, MD, “Sudden sensorineural hearing loss in adults: Evaluation and management,”, Uptodate 2019 [3] J.-B Charrier and P Tran Ba Huy, “Surdités brusques idiopathiques,” Ann d’Otolaryngologie Chir Cervico-faciale, vol 122, no 1, pp 3–17, 2005, doi: 10.1016/s0003-438x(05)82312-6 [4] Shuman AG, Li X, Halpin CF, Rauch SD, Telian SA "Tuning fork testing in sudden sensorineural hearing loss," JAMA Intern Med 2013;173:706-707 [5] Ahmed OH, Gallant SC, Ruiz R, Wang B, Shapiro WH, Voigt EP Validity of the hum test, a simple and reliable alternative to the Weber test Ann Otol Rhinol Laryngol 2018;127:402-405 [6] Stachler RJ, Chandrasekhar SS, Archer SM, et al Clinical practice guideline: sudden hearing loss Otolaryngol Head Neck Surg 2012;146(3):S1-S35 [7] R Nosrati-Zarenoe and E Hultcrantz, “Corticosteroid treatment of idiopathic sudden sensorineural hearing loss: Randomized triple-blind placebo-controlled trial,” Otol Neurotol., vol 33, no 4, pp 523–531, 2012, doi: 10.1097/MAO.0b013e31824b78da [8] U Cinamon, E Bendet, and J Kronenberg, “Steroids, carbogen or placebo for sudden hearing loss: A prospective double-blind study,” Eur Arch Oto-RhinoLaryngology, vol 258, no 9, pp 477–480, 2001, doi: 10.1007/s004050100366 [9] Crane RA, Camilon M, Nguyen S, Meyer TA Steroids for treatment of sudden sensorineural hearing loss: a meta- analysis of randomized controlled trials Laryngoscope 2015; 125:209-217 [10] A Randomized et al., “Intratympanic Steroid Therapy in Moderate Sudden Hearing Loss :,” no March, pp 774–778, 2013, doi: 10.1002/lary.23678 [11] Rauch SD, Halpin CF, Antonelli PJ, et al Oral vs intratympa- nic corticosteroid therapy for idiopathic sudden sensorineural hearing loss: a randomized trial JAMA 2011;305:2071-2079 [12] Eftekharian A, Amizadeh M Pulse steroid therapy in idio- pathic sudden sensorineural hearing loss: a randomized con- trolled clinical trial Laryngoscope 2016;126:150-155 [13] X Han, X Yin, X Du, and C Sun, “Combined Intratympanic and Systemic Use of Steroids as a First-Line Treatment for Sudden Sensorineural Hearing Loss: A 48 Meta-Analysis of Randomized, Controlled Trials,” Otol Neurotol., vol 38, no 4, pp 487–495, 2017, doi: 10.1097/MAO.0000000000001361 [14] Barry MJ, Edgman-Levitan S Shared decision making—the pin- nacle of patient-centered care NEngl JMed 2012;366:780-781 [15] Guest JF, Greener MJ, Robinson AC, Smith AF Impacted cerumen: composition, production, epidemiology and manage- ment QJM 2004;97:477488 [16] B J Balough, “Intratympanic Dexamethasone for Sudden Sensorineural Hearing Loss After Failure of Systemic Therapy,” Yearb Otolaryngol Neck Surg., vol 2008, pp 45–47, 2008, doi: 10.1016/s1041-892x(08)79294-1 [17] El Sabbagh NG, Sewitch MJ, Bezdjian A, Daniel SJ Intratympanic dexamethasone in sudden sensorineural hearing loss: a systematic review and meta-analysis Laryngoscope 2017;127:1897-1908 [18] A Liebau, O Pogorzelski, A N Salt, and S K Plontke, “Hearing Changes After Intratympanically Applied Steroids for Primary Therapy of Sudden Hearing Loss,” Otol Neurotol., vol 38, no 1, pp 19–30, 2017, doi: 10.1097/mao.0000000000001254 [19] E Camporesi et al., “Review on hyperbaric oxygen treatment in femoral head necrosis,” Undersea and Hyperbaric Medicine, vol 44, no pp 497–508, 2017, doi: 10.22462/11.12.2017.1 [20] Spear SA, Schwartz SR Intratympanic steroids for sudden sensorineural hearing loss: a systematic review Otolaryngol Head Neck Surg 2011;145:534-543 [21] J Bin Lee, S J Choi, K Park, H Y Park, O S Choo, and Y H Choung, “The efficiency of intratympanic dexamethasone injection as a sequential treatment after initial systemic steroid therapy for sudden sensorineural hearing loss,” Eur Arch Oto-Rhino-Laryngology, vol 268, no 6, pp 833–839, 2011, doi: 10.1007/s00405-010-1476-8 [22] P Li, X L Zeng, J Ye, Q T Yang, G H Zhang, and Y Li, “Intratympanic methylprednisolone improves hearing function in refractory sudden sensorineural hearing loss: A control study,” Audiol Neurotol., vol 16, no 3, pp 198–202, 2011, doi: 10.1159/000320838 [23] Ng JH, Ho RC, Cheong CS, Ng A, Yuen HW, Ngo RY Intratympanic steroids as a salvage treatment for sudden sensori- neural hearing loss? A meta-analysis Eur Arch Otorhinolaryngol 2015;272:2777-2782 [24] H Staecker et al., “Efficacy and Safety of AM-111 in the Treatment of Acute Unilateral Sudden Deafness-A Double-blind, Randomized, Placebo-controlled Phase Study,” Otol Neurotol., vol 40, no 5, pp 584–594, 2019, doi: 49 10.1097/MAO.0000000000002229 [25] S W Yeo, D H Lee, B C Jun, S Y Park, and Y S Park, “Hearing outcome of sudden sensorineural hearing loss: Long-term follow-up,” Otolaryngol - Head Neck Surg., vol 136, no 2, pp 221–224, 2007, doi: 10.1016/j.otohns.2006.10.021 50 ... ĐIỀU TRỊ Phần lớn trường hợp SSNHL điều trị TMH trường hợp vô Các phương pháp điều trị cho SSNHL biết nguyên nhân điều trị nguyên nhân + điều trị nghe corticoid, chuyên khoa riêng Ở bàn đến điều. .. dưỡng ốc tai Điều trị điếc đột ngột quan trọng Corticoid Ngoài có nhiều phương pháp điều trị thử nghiệm, nhiên việc lựa chọn phương pháp điều trị nhiều tranh cãi Các phương pháp điều trị như: corticoid... khó khăn chẩn đốn điều trị Chẩn đốn xác định bệnh khơng phải điều khó khăn, dựa chủ yếu vào hỏi bệnh đo thính lực Tuy nhiên khó khăn chẩn đốn cần phải chẩn đốn kịp thời giai đoạn sớm chẩn đoán nguyên