X, ĐIỀU TRỊ
2, Điều trị ban đầu
Các lựa chọn điều trị cho SSNHL bao gồm corticoid toàn thân và tại chỗ, thuốc kháng virut, oxy cao áp, thuốc lợi tiểu, thảo dược, phẫu thuật để sửa lỗ rò hoặc theo dõi. Tất cả bệnh nhân SSNHL đều cần sử dụng liệu pháp corticoid.
a, Điều trị corticoid ban đầu: cho SSNHL trong vòng 2 tuần kể từ khi khởi phát triệu
chứng
Các corticoid được thảo luận trong phần này gồm prednisone, prednisolone, mythylprenisolone, và dexamethasone. Corticoid được biết là có vai trị trong các nguyên nhân gây mất thính lực do virut, mạch máu, thần kinh, tự miễn...
+ Giá trị của corticoid qua các nghiên cứu
o Corticoid toàn thân với placebo
Một nghiên cứu tổng quan của Cochrane năm 2013 chỉ tìm thấy 3 nghiên cứu RCT của corticoid so với giả dược hoặc không điều trị. 2 trong số 3 nghiên cứu chứng minh khơng có lợi ích đáng kể, trong khi 1 nghiên cứu cho thấy có cải thiện thính lực ở 61% bệnh nhân trong nhóm dùng corticoid so với 32% ở nhóm đối chứng [6][7][8]. Một nghiên cứu tổng quan hệ thống khác cũng ghi nhận rằng hiệu quả điều trị khơng rõ ràng [9].
o Corticoid hịm nhĩ với placebo
Chỉ có 1 RCT tập trung nghiên cứu hiệu quả của điều trị ban đầu corticoid hòm nhĩ so với giả dược được tiêm nước muối sinh lí hịm nhĩ trong 3 ngày đầu (nếu khơng đỡ thì sẽ dùng corticoid uống). Kết quả 76% bệnh nhân dùng corticoid hòm nhĩ hồi phục, trái ngược so với 20% của nhóm chứng. Mặc dù corticoid hịm nhĩ mang lại lợi ích nhưng khơng thể chứng minh tính ưu việt so corticoid tồn thân [10].
Có 1 nghiên cứu mới năm 2020, so sánh việc nhỏ corticoid qua ống thơng khí và tiêm corticoid qua màng nhĩ, kết quả cho thấy khơng có sự khác biệt về cải thiện ngưỡng nghe giữa 2 nhóm
o Corticoid tồn thân với corticoid hịm nhĩ
Một nghiên cứu tổng quan hệ thống, khơng thấy có ưu thế của các corticoid hịm nhĩ so với corticoid toàn thân [9].
RCT lớn nhất đến nay so sánh corticoid tồn thân với corticoid hịm nhĩ nghiên cứu 250 bệnh nhân và cho thấy thính lực lúc 2 tháng khơng khác biệt giữa những bệnh nhân dùng prednisone 60mg/ngày trong 14 ngày và những bệnh nhân được dùng 4 liều methylprednisolone 40mg/ml trong 14 ngày [11].
o Corticoid toàn thân dạng tiêm với dạng uống
Năm 2016, 1 nghiên cứu so sánh việc bổ sung corticoid tiêm với corticoid uống và khơng có sự khác biệt [12].
o Điều trị phối hợp corticoid toàn thân với tiêm hòm nhĩ
Điều trị kết hợp ngay từ đầu dường như khơng mang lại lợi ích gì hơn so với điều trị theo tuần tự, mặc dù các bằng chứng còn hỗn hợp.
Một đáng giá hệ thống của Han và cộng sự [13] đã cho thấy rằng liệu pháp phối hợp có thể cải thiện thính giác với sự khác biệt trung bình là 13dB.
Một phân tích tổng hợp gồm 4 thử nghiệm và 300 bệnh nhân, so sánh giữa 2 nhóm cho kết quả tương tự [14].
Tuy nhiên nghiên cứu thử nghiệm 73 bệnh nhân cho thấy sau 1 tháng kết qủa thính lực tốt hơn ở nhóm được điều trị kết hợp, đặc biệt với những người bị nghe kém trầm trọng [15].
+ Chỉ định
Từ những nghiên cứu không xác định được hiệu quả rõ ràng của corticoid với SSNHL, cũng như khơng có đủ bằng chứng để kết luận là khơng có hiệu quả, các bác sĩ có thể chọn khơng kê đơn corticoid cho SSNHL. Tuy nhiên khi đối mặt với những hậu quả nghiêm trọng của SSNHL, AAO-HNS 2019 khuyến cáo rằng ngay cả khả năng cải thiện thính giác nhỏ cũng khiến đây là phương pháp điều trị hợp lí cho bệnh nhân. Qua đó cũng cho thấy vai trò rất lớn trong việc đưa ra quyết định chung với bệnh nhân.
Bước đầu đánh giá, hiệu quả của điều trị ban đầu bằng corticoid toàn thân tương tự với corticoid hòm nhĩ và cũng tương tự với điều trị kết hợp. Do vậy, với bệnh nhân SSNHL thường sử dụng phương pháp tiện lợi nhất, đó là dùng corticoid tồn thân. Điều trị ban đầu bằng corticoid hõm nhĩ nên được sử dụng ở những bệnh nhân có
chống chỉ định của corticoid tồn thân.
Điều trị kết hợp được một số chuyên gia sử dụng cho những bệnh nhân nghe kém > 70 dB và khơng có chống chỉ định với corticoid tồn thân.
+ Lợi ích, rủi ro và liều lượng của liệu pháp corticoid toàn thân Liều lượng:
Để có kết quả tối ưu, liều khuyến cáo của prednisone là 1mg/kg/ngày với 1 liều duy nhất, liều tối đa thông thường là 60mg mỗi ngày và thời gian điều trị từ 10-14 ngày. Liều tương đương của 60 mg prednisone là 48mg với methylprednisone (solumedrol,
medrol) và 10mg với dexamethasone, có thể xảy ra tình trạng sai liều lượng nếu không chú ý đến tỷ lệ này.
Trong khi sự cải thiện thính lực tự phát thường xảy ra nhất trong 2 tuần đầu tiên, thì điều trị bằng corticoid cũng có sự hồi phục tốt nhất trong 2 tuần đầu tiên, và sau đó là 4-6 tuần. Các nghiên cứu gần đây đều khuyên nên điều trị trong vòng 7 ngày kể từ khi khởi phát [11]
Tác dụng phụ:
Alexander và cộng sự đã thực hiện nghiên cứu tổng quan hệ thống về tính an tồn của corticoid liều cao dùng kéo dài 22 tuần trong bệnh tai trong tự miễn và phát hiện ra phần lớn bệnh nhân đã hoàn thanh liệu pháp và tác dụng phụ thường găp nhất là THA và tăng cân [10].
+ Lợi ích, rủi ro và liều lượng của corticoid hòm nhĩ
Các corticoid hòm nhĩ được đưa vào tai giữa và sau đó được hấp thụ qua cửa sổ trong vào tai trong. Tương tự corticoid tồn thân, corticoid hịm nhĩ nhằm giảm viêm tai trong giúp phục hồi sau khi mất thính lực, có thể giúp ức chế con đường chết theo chương trình cảu các tế bào long ốc tai.
Các corticoid được sử dụng để tiêm hòm nhĩ là dexamethasone hoặc methylprednisolone, nồng độ rất khác nhau giữa các nghiên cứu, phần lớn các corticoid hòm nhĩ được sử dụng là dexamethasone 10 mg/mL, 24mg/mL và methylprednisolone 30mg/dL, 40 mg/dL, tiêm 0,4 – 0,8ml, 4 lần / 2 tuần.
Tần suất sử dụng corticoid khác nhau giữa các bác sĩ, từ việc bệnh nhân tự dùng nhiều lần qua ống thơng khí mỗi ngày đến việc dùng từ bác sĩ mỗi ngày đến 1 lần/tuần hoặc ít hơn [16][17]. Một phân tích tổng hợp với các mơ phỏng toán học của các phương pháp corticoid hịm nhĩ khác nhau, kết luận rằng thính lực cuối cùng không phụ thuộc vào loại thuốc, liều, tần suất, thời gian mà phụ thuộc vào mức độ nghiêm trọng của mất thính lực [18].
Tác dụng phụ:
Dù có ít độc tính hơn corticoid tồn thân nhưng corticoid hịm nhĩ cũng có thể có tác dụng phụ. Những biểu hiện này gồm đau, chóng mặt, nhiễm trùng, thủng màng nhĩ, rối loạn nhịp tim hoặc ngất.
b, Điều trị ban đầu bằng HBOT + Cơ chế:
Thiếu máu cục bộ ốc tai gây thiếu oxy là căn nguyên tiềm ẩn và là bước cuối cùng trong con đường bệnh sinh gây mất thính giác. HBOT cho bệnh nhân tiếp xúc với oxy 100%, áp suất riêng phần của oxy tăng lên cho phép cung cấp oxy đến mô ốc tai nhiều hơn
HBOT cũng được cho là có những tác động tích cực lên khả năng miễn dịch, vận chuyển oxy và huyết động, làm giảm tình trạng thiếu oxy và phù nề.
+ Kĩ thuật:
HBOT cho bệnh nhân tiếp xúc với oxy 100% ở mức áp suất >1 atmosphere tuyệt đối được thiết kê trong một phòng đặc biệt.
Thường đạt được hiệu quả ở áp suất phòng 1,5 - 2 atmosphere tuyệt đối. Trị liệu gồm 10-20 buổi, kéo dài từ 1-2h trong nhiều ngày đến hàng tuần
+ Các khuyến cáo:
Hiệp hội y khoa Underseas and Hyperbaric Medical Society đã phê duyệt HBOT cho điều trị SSNHL vô căn vào 8/10/2011. Khuyến cáo của họ là sử dụng HBOT trong vịng 14 ngày kể từ khi có triệu chứng.
HBOT cũng được khuyến nghị trong hội nghị European Conference on Hyperbaric Medicine lần thứ 10 [19]. Các khuyến cáo đồng thuận là có thể sử dụng HBOT kết hợp trong vòng 2 tuần từ khi khởi phát triệu chứng (Level I, Grade B). Sau 6 tháng khơng cịn tác dụng nào đối với HBOT (Level I, Grade C). Trong khoảng 2-4 tuần, HBOT là phương pháp điều trị cứu cánh hữu ích cùng corticoid, đặc biệt ở những bệnh nhân SSNHL mức độ nặng, rất nặng (Level 3, Grade C).
+ Yếu tố nguy cơ và chi phí HBOT
HBOT khá an tồn và hầu hết tác dụng phụ đều nhẹ, có thể hồi phục tốt. Tác dụng phụ có thể gồm chấn thương tai, chấn thương xoang, tổn thương phổi, ngộ độc oxy, sợ hãi.
HBOT khơng có sẵn ở nhiều cơ sở điều trị. Giá cho HBOT: 250$ cho 1 lần, 10000$ cho 40 lần
Ở Việt Nam, BV TƯ Quân Đội 108, có hệ thống HBOT cho bệnh nhân SSNHL, với liệu trình 5 ngày x 30 phút mỗi ngày, giá khoảng 400 nghìn / 1 buổi
Với sự cân bằng giữa lợi ích hạn chế, nguy cơ và chi phí cao, do vậy hội đồng AAO- HNS không thể đề xuất ưu tiên sử dụng HBOT nhưng có thể cho phép sử dụng khi cần kết hợp với corticoid trong liệu pháp điều trị ban đầu (trong vòng 2 tuần kể từ khi bắt đầu triệu chứng) hoặc là liệu pháp cứu cánh (khi được sử dụng trong vịng 4 tuần), với lợi ích có thể cao hơn được ghi nhận trong các trường hợp mất sức nghe nặng đến sâu.