Đang tải... (xem toàn văn)
Cho đến nay đã có nhiều phương pháp điều trị gãy đầu dưới xương chày: bó bột, kết xương đinh chốt xương chày, kết xương khung cố định ngoài, kết xương nẹp nén ép hoặc nẹp khóa...Mỗi phương pháp đều có ưu nhược điểm riêng. Phương pháp mở ổ gãy đặt nẹp có ưu điểm là cố định vững chắc, nẹp áp chặt vào xương, phục hồi tốt mặt khớp với những gãy đầu xương, bệnh nhân tập vận động sớm sau mổ. Nhưng kỹ thuật kết xương thường phải nắn chỉnh mở ổ gãy, phải lóc rộng phần mềm gây tổn thương nguồn mạch máu nuôi xương dẫn đến các biến chứng hoại tử phần mềm, nhiễm khuẩn, không liền xương, toác vết mổ, lộ nẹp và xương ổ gãy. Nẹp khóa bắt đầu phát triển từ những năm 90 của thế kỷ XX, giống như một cố định ngoài đặt trong phần mềm, cố định ổ gãy xương nhưng không nhất thiết phải áp sát nẹp vào xương như nẹp vít không khóa. Với hình dạng phù hợp với giải phẫu đầu xương, nẹp khóa được chỉ định trong mọi trường hợp gãy đầu xương, trong đó có gãy đầu dưới xương chày. Nẹp khóa có ren ở lỗ vít khớp với ren ở mũ vít, khi kết xương tạo nên kết cấu nẹp vít xương vững chắc.
MỞ ĐẦU Tính cấp thiết đề tài Gãy đầu xương chày loại gãy thuộc vùng hành xương, đường gãy phạm khớp, loại gãy thường gặp có xu hướng gia tăng tai nạn giao thơng Đây loại gãy khó điều trị vùng có nguồn máu ni dưỡng nghèo nàn, phần mềm bao bọc chủ yếu gân da …Vì bên cạnh tổn thương xương phức tạp tổn thương phần mềm nặng nề điều trị không tốt ảnh hưởng đến chức vận động khớp cổ chân, khớp chịu lực quan trọng thể để lại nhiều di chứng: thối hóa khớp, cứng khớp…ảnh hưởng xấu đến việc phục hồi chức Cho đến có nhiều phương pháp điều trị gãy đầu xương chày: bó bột, kết xương đinh chốt xương chày, kết xương khung cố định ngoài, kết xương nẹp nén ép nẹp khóa Mỗi phương pháp có ưu nhược điểm riêng Phương pháp mở ổ gãy đặt nẹp có ưu điểm cố định vững chắc, nẹp áp chặt vào xương, phục hồi tốt mặt khớp với gãy đầu xương, bệnh nhân tập vận động sớm sau mổ Nhưng kỹ thuật kết xương thường phải nắn chỉnh mở ổ gãy, phải lóc rộng phần mềm gây tổn thương nguồn mạch máu nuôi xương dẫn đến biến chứng hoại tử phần mềm, nhiễm khuẩn, khơng liền xương, tốc vết mổ, lộ nẹp xương ổ gãy Nẹp khóa bắt đầu phát triển từ năm 90 kỷ XX, giống cố định đặt phần mềm, cố định ổ gãy xương không thiết phải áp sát nẹp vào xương nẹp vít khơng khóa Với hình dạng phù hợp với giải phẫu đầu xương, nẹp khóa định trường hợp gãy đầu xương, có gãy đầu xương chày Nẹp khóa có ren lỗ vít khớp với ren mũ vít, kết xương tạo nên kết cấu nẹp vít - xương vững Hiện Thế giới, nẹp vít khơng khóa dần thay nẹp khóa Trong nước, có số báo cáo kết kết xương nẹp khóa đầu xương chày cho kết khả quan Tại Bệnh viện Quân y 91 sử dụng phương pháp kết xương nẹp khóa điều trị gãy đầu xương chày nhằm nâng cao chất lượng điều trị loại tổn thương Vì thế, chúng tơi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Đánh giá kết điều trị gãy đầu xương chày nẹp khóa Bệnh viện Quân y 91” Mục tiêu nghiên cứu Đánh giá kết phẫu thuật kết xương nẹp khóa điều trị gãy đầu xương chày Bệnh viện Quân y 91 rút số nhận xét định kĩ thuật phương pháp Nội dung nghiên cứu Đánh giá kết phẫu thuật kết xương nẹp khóa điều trị gãy đầu xương chày Bệnh viện Quân y 91 giai đoạn từ tháng 05/2018 đến tháng 05/2020, qua rút số nhận xét định kĩ thuật phương pháp Đối tượng và phạm vi nghiên cứu Đối tượng: Bệnh nhân bị gãy kín gãy hở độ I theo Gustilo đầu xương chày có khơng có gãy xương mác kèm theo vào điều trị Khoa Ngoại 1, Bệnh viện Quân y 91 Có định mổ kết hợp xương chày nẹp khóa Phạm vi: Các bệnh nhân chẩn đoán điều trị gãy đầu xương chày khoa Ngoại 1, Bệnh viện Quân y 91 Thời gian: Từ tháng 05/2018 đến tháng 05/2020 Phương pháp nghiên cứu Nghiên cứu mô tả, thiết kế nghiên cứu cắt ngang, khơng nhóm chứng: Thu thập số liệu hồi cứu bệnh nhân điều trị khoảng thời gian trước bắt đầu nghiên cứu Thu thập số liệu tiến cứu bệnh nhân điều trị trình nghiên cứu, tham gia từ lúc tiếp đón, khám xét bệnh nhân, định, tham gia phẫu thuật, điều trị, hướng dẫn tập phục hồi chức theo dõi sau mổ Những đóng góp đề tài Với tính cấp thiết đề tài, mục tiêu, nhiệm vụ nghiên cứu đề tài giúp cho lãnh đạo, huy đơn vị, khoa ban Nhân viên chuyên môn thấy ưu điểm phương pháp điều trị gãy đầu xương chày kết xương nẹp khóa, áp dụng kỹ thuật tiên tiến vào cơng tác chăm sóc sức khỏe cho LLVT QK1 LLVT khu vực, địa bàn, tiếp tục nhiệm vụ chung tay chăm sóc sức khỏe cộng đồng yêu cầu nhiệm vụ toàn Đảng, toàn dân, toàn quân Cấu trúc đề tài: Đề tài gồm: Đặt vấn đề, chương, kết luận, kiến nghị, tài liệu tham khảo, phụ lục Chương TỔNG QUAN 1.1 Đặc điểm giải phẫu cẳng chân Cẳng chân gồm hai xương: xương chày xương mác chịu sức nặng thể, vai trị chịu lực chủ yếu xương chày, xương mác đóng vai trò tạo cân lực cho cổ bàn chân, đầu xương mác bị lấy bỏ không phục hồi giải phẫu làm cho cẳng chân bị lệch trục, hậu thối hóa cổ chân khớp gối sớm Trong điều trị gãy hai xương cẳng chân mà đường gẫy xương mác không ảnh hưởng tới khớp cổ chân cần kết hợp xương chày Khi xương chày lệch trục 10 độ diện khớp lân cận đoạn xương gãy chịu ảnh hưởng (khớp gối khớp cổ chân), sức chịu lực khớp không đều, cử động khớp bị cản trở dẫn đến viêm khớp, thoái hoá khớp, lại, lao động khó khăn Khi chấn thương, mặt khớp lệch 1mm khả chịu lực khớp cổ chân giảm từ 20 % - 40% [17] Điều trị gãy hai xương cẳng chân với xương chày, cho dù với phương pháp cần phải lấy lại trục học xương chày, để tránh biến chứng sau 1.1.1 Xương cẳng chân Cẳng chân gồm hai xương, xương chày xương chính, nằm phía trước xương mác xương phụ nằm phía sau ngồi (Hình 1.1) Xương chày xương chịu lực tỳ nén thể (9/10) Do gãy hai xương cẳng chân (2 XCC), quan trọng việc chỉnh trục cố định ổ gãy xương chày, ổ gãy xương mác nhiều trường hợp không cần cố định Xương chày cong hình chữ S, phía cong cong vào trong, đoạn to, nhỏ có hình lăng trụ tam giác đoạn 2/3 (2/3T), xuống đến 1/3 (1/3D) đổi thành hình lăng trụ trịn Chỗ nối tiếp 2/3T 1/3D điểm yếu xương chày nên dễ gãy [16] Hình 1: Giải phẫu xương cẳng chân *Nguồn: theo Nguyễn Quang Quyền(1997)[19] Xương chày gồm mặt: mặt trong, mặt ngoài, mặt sau bờ: bờ trước (mào chày), bờ bờ Mặt mào chày da lên gãy xương dễ chọc thủng da thành gãy hở Ống tuỷ xương chày không đều, nhỏ, đầu rộng Xương chày thay đổi hình dạng từ xuống dưới, khả chịu lực khác Hình lăng trụ tam giác làm cho xương chịu lực uốn bẻ tốt lực xoắn vặn Xương mác xương dài thân mảnh, đầu phình to Đầu chỏm xương mác, có thần kinh hơng khoeo vắt qua, dễ bị tổn thương gãy xương mác vị trí Xương mác xoắn vặn từ sau vào trong, cách đầu khoảng - cm, chỗ yếu xương, gãy thường gãy vị trí [9] Đầu xương mác phình to thành mắt cá ngồi, kết hợp với đầu xương chày tạo thành mộng chày mác Hai xương chày – mác tiếp giáp với hai đầu hai khớp bán động, với nhiều dây chằng chắn Khi gãy xương chày việc nắn chỉnh di lệch thường khó gãy hai xương Khi gãy XCC, xương mác thường liền nhanh gây cản trở liền xương chày [9], [16] 1.1.2 Đặc điểm phần mềm cẳng chân Sự phân bố cẳng chân không Mặt ngồi xương chày có duỗi che phủ, mặt sau xương chày có khối cẳng chân sau khỏe, tam đầu cẳng chân, to, dày, khoẻ, co mạnh gấp lần khối duỗi Vì gãy XCC lực chấn thương co kéo cơ, khu cẳng chân sau, gây lực uốn bẻ, dễ làm đầu gãy chọc thủng da mặt trước gây gãy hở Đồng thời lực co kéo gây di lệch lớn, khó nắn chỉnh, dễ di lệch thứ phát sau nắn chỉnh Ở 1/3D cẳng chân, chuyển thành gân nên phía trước phía sau cẳng chân lớp mơ mềm bảo vệ xương chày cịn gân da Mào chày mặt xương chày nằm sát da, khơng có che phủ Lớp da mặt cẳng chân 1/3D cổ chân nằm sát bề mặt xương Vì bị chấn thương, gãy xương lớp da dễ bị bầm dập, bong lóc rộng dẫn đến rối loạn dinh dưỡng, hoại tử thứ phát, gây lộ xương Do đặc điểm phần mềm nêu trên, xét mặt sinh học kết xương nẹp vít xương chày đặt nẹp mặt phù hợp dễ thực Tuy nhiên, nguy hoại tử phần mềm, lộ nẹp cao mổ mở với đường mổ rộng, phần mềm sưng nề nhiều, bầm dập chế chấn thương trực tiếp [14] Nhiều phẫu thuật viên thận trọng, đặt nẹp mặt trước ngồi mặt sau xương chày nơi có phầm mềm che phủ tốt vị trí lại không phù hợp mặt học (đối lực với khối khu khu sau) 1.1.3 Cấu trúc khoang cẳng chân Cẳng chân có khoang (còn gọi ngăn), gồm khoang cẳng chân trước, khoang cẳng chân ngồi, khoang cẳng chân sau nơng, khoang cẳng chân sau sâu (Hình 1.2) Thành khoang tổ chức đàn hồi không đàn hồi (cân, vách liên cơ, màng liên cốt, xương) Khi gãy XCC máu từ ổ gãy đổ vào khoang, khoang phù nề, đầu xương gãy di lệch chồng, làm tăng nhanh thể tích khoang Trong khoang không giãn làm tăng áp lực khoang, dễ dẫn đến hội chứng chèn ép khoang (CEK) Vị trí gãy xương hay xảy hội chứng CEK 1/3 (1/3T) xương chày, hay gặp khoang sau sâu [16] Hình 2: Cấu trúc khoang cẳng chân *Nguồn: theo Nguyễn Quang Quyền(1997) [19] 1.1.4 Một số đặc điểm cấp máu cẳng chân Mạch máu nuôi dưỡng xương chày gồm hệ thống: hệ thống mạch ống tủy; hệ thống mạch màng xương; hệ thống mạch đầu xương Hình 3: Mạch máu ni dưỡng xương chày * Nguồn: trích từ Phạm Tuyết Ngọc (2005) [13] Ba hệ thống có nối thông nghèo nàn Nguồn nuôi dưỡng xương chày chủ yếu động mạch nuôi xương, tách từ động mạch chày sau, qua lỗ nuôi xương vị trí 1/3T mặt sau xương chày vào ống tuỷ tạo nên hệ thống mạch tuỷ xương, cung cấp máu chủ yếu cho thân xương Khi gãy xương chày vị trí động mạch ni xương dễ bị tổn thương, gây ảnh hưởng đến nguồn nuôi dưỡng ổ gãy Hệ thống mạch đầu xương chủ yếu cung cấp máu cho xương xốp đầu đầu xương, nối thông với hệ thống mạch tuỷ xương Khi động mạch tuỷ xương bị tổn thương động mạch đầu xương thay đáng kể việc nuôi xương Hệ thống mạch máu màng xương động mạch xung quanh xương chày tạo nên, cung cấp cho 1/3 vỏ xương bảo đảm từ 10 - 30% lượng máu nuôi xương chày Trường hợp động mạch tuỷ xương bị tổn thương gãy xương đóng đinh nội tủy (ĐNT) sau thời gian mạch máu màng xương phát triển hơn, nuôi dưỡng phần rộng bình thường Ở khu cẳng chân sau có nhiều có tiềm làm vạt Khi bị chấn thương, cẳng chân bị tổn thương phía trước phía ngồi, cịn ngun vẹn, nên sử dụng làm vạt Hơn khoang sau sâu khoang sau nông tham gia vào động tác gấp gan bàn chân Vì phải lấy để che phủ cho khuyết hổng phần mềm cẳng chân thiệt hại chức không nhiều [14] Cấu trúc mạch máu phong phú lớp cân mặt sau cẳng chân với đám rối mạch máu cân, cân cân Trong đám rối mạch máu cân coi sở giải phẫu vạt da cân cuống mạch liền, để che phủ khuyết hổng phần mềm vùng cẳng chân, cổ chân [14] 1.2 Phân loại gãy đầu xương chày 1.2.1 Phân loại theo đường gãy: [16] + Đường gãy đơn giản: - Gãy ngang, gãy chéo ngắn - Gãy xoắn, gãy chéo dài + Đường gãy phức tạp: - Gãy có mảnh thứ ba hình cánh bướm - Gãy hai tầng - Gãy nhiều mạnh vụn 1.2.2 Phân loại theo kiểu di lệch: + Di lệch ngang + Di lệch chồng + Di lệch gập góc + Di lệch xoay 1.2.3 Phân loại theo độ vững: + Gãy vững + Gãy không vững 1.2.4 Phân loại theo tổn thương phần mềm: + Gãy kín + Gãy hở 1.2.5 Phân loại gãy xương theo AO [24], [25] A Gãy đơn giản - A1: Gãy chéo xoắn, đường gãy tạo với thân xương góc ≥ 30° - A2: Gãy vát, góc < 30° - A3: Gãy ngang B Gãy có mảnh rời: - B1: Gãy chéo xoắn có mảnh rời - B2: Gãy có mảnh rời di lệch - B3: Gãy có mảnh rời hai đầu C Gãy phức tạp - C1: Gãy chéo xoắn có nhiều mảnh rời - C2: Gãy nhiều đoạn - C3: Gãy nhiều mảnh, nhiều đoạn 1.2.6 Phân loại gãy đầu xương chày theo AO/ ASIF (hội nghiên cứu kết xương quốc tế) ( Hình 1.4) A: Gãy khớp: A1 - Đường gãy đơn giản (ngang, chéo vát ngắn) A2 - Đường gãy chéo vát dài có mảnh rời A3 - Gãy phức tạp nhiều mảnh 10 Văn Di (2016) [3], Nguyễn Lê Hoàng (2004) [10], Nguyễn Mạnh Tiến (2015) [21] Trong phương pháp mổ nẹp khóa, việc nắn chỉnh ổ gãy theo giải phẫu có phần thuận tiện hình dáng nẹp phù hợp với hình thái giải phẫu đầu xương, số lượng lỗ vít phần đầu nhiều, hướng phù hợp với góc lượn theo giải phẫu, việc nắn chỉnh ổ gãy trục giải phẫu thuận tiện 4.4.2 Kết xa Kết liền xương Trong tổng số 36 đánh giá kết liền xương thời điểm tháng, có 97,2% bệnh nhân đánh giá liền xương hết di lệch di lệch ít, bệnh nhân liền xương bị gãy nẹp phải mổ lại chiếm tỷ lệ 2,8%, khơng có trường hợp liền xương di lệch nhiều phải mổ chỉnh trục lại So với tác giả: - Nguyễn Lê Hoàng (2004) [10] điều trị đinh đàn hồi Metaizeau cho kết 93,4% liền xương di lệch hết di lệch, 3,3% liền xương di lệch nhiều, 3,3% không liền xương - Nguyễn Văn Di (2015) [3] cho kết 96,25% liền xương hết di lệch di lệch ít, 3,57% không liền xương - Nguyễn Mạnh Tiến (2015) [21] cho kết liền xương 82,9% can xương chắc, 11,4% can xương khe sáng XQ - Nguyễn Năng Giỏi (2015) [7] cho kết liền xương 100% - Bùi Mạnh Hà (2017) [8] cho kết liền xương 100% Chúng thấy kết liền xương cao tương đương với nhiều tác giả Kết liền xương cao cho thấy đa phần bệnh nhân phục hồi chức tốt, lại nhanh chóng khơng đau Cố định ổ gãy nẹp 61 khóa khơng cần ép chặt mảnh gãy với hệ thống ren khóa mũ vít cố định ổ gãy nên mảnh gãy có chuyển động nhỏ tạo điều kiện cho liền xương tốt Kết phục hồi chức Việc tập vận động PHCN sau mổ phần thiếu bệnh nhân chấn thương chỉnh hình nhằm giúp cho bệnh nhân sớm trở với sinh hoạt bình thường Đặc biệt vị trí gãy phạm khớp gần khớp Nghiên cứu có 44,4% đạt kết PHCN tốt, 52,8% đạt kết tốt 2,8% đạt kết PHCN So với tác giả: - Nguyễn Lê Hoàng(2004) kết PHCN sau tháng: 80,1% tốt, 13,3% tốt, 3,3% trung bình, 3,3% [10] - Nguyễn Mạnh Tiến (2015) kết PHCN: 91,4% đạt tốt tốt, 8,6% trung bình, khơng có trường hợp đạt [21] - Nguyễn Năng Giỏi(2015) kết PHCN: 100% đạt tốt tốt [7] - Bùi Mạnh Hà (2017) kết PHCN: 96,67% tốt tốt, 3,33% trung bình [8] Kết nghiên cứu chúng tơi, bệnh nhân có kết PHCN tốt tốt chiếm tổng 97,2% Kết tương đương với tác giả nước Có BN cho kết PHCN liền xương bị gãy nẹp tháng thứ sau phẫu thuật phải mổ lại Trong nghiên cứu tất bệnh nhân sau mổ ngày hướng dẫn tập vận động thụ động khớp gối khớp cổ chân giường Bệnh nhân viện hướng dẫn tập PHCN nhà, bệnh nhân khám lại định kỳ hướng dẫn tỳ dần trọng lượng lên chân mổ, từ tập nạng, bỏ 62 nạng đến lúc bỏ nạng Hết thời gian chuyển sang tập khác phụ thuộc vào tình trạng phần mềm tình trạng liền xương XQ để giúp người bệnh trở lại hoạt động bình thường sớm 4.5 Những biến chứng di chứng Về tai biến, biến chứng sớm sau phẫu thuật, không gặp biến chứng tổn thương mạch máu, thần kinh tất trường hợp đóng kín vết mổ Đối với trường hợp luồn nẹp mặt đầu xương chày, kỹ thuật luồn nẹp làm tổn thương tĩnh mạch thần kinh hiển vùng mắt cá Tai biến không ảnh hưởng lớn đến kết điều trị ổ gãy, tác giả Hasenboehler E (2007) [35], Lau T.W (2008) [40] khuyến cáo cần ý kỹ thuật kết xương Có trường hợp nhiểm khuẩn nơng sau mổ chiếm 19,4% Trong đó, có BN liền vết mổ muộn, BN lộ đầu nẹp vị trí mắt cá không chảy dịch mủ Đây biến chứng thường hay gặp điều trị gãy đầu xương chày phẫu thuật kết xương nẹp vít Có ba trường hợp bị nhiễm khuẩn nơng, phần phần mềm chỗ bị bầm dập nhiều, có nước mổ bóc tách phần mềm rộng Đã dùng kháng sinh, thay băng, vết mổ liền sau tuần BN thứ bảy sử dụng đường mổ vào phía xương chày bị nhiễm khuẩn, hoại tử mép da vùng mắt cá Vết mổ không liền dẫn đến lộ đầu nẹp titan mặt đầu xương chày, nhiên chỗ không chảy dịch mủ Trường hợp thay băng hàng ngày, theo dõi thấy trình can xương diễn ổ gãy BN trì nẹp liền xương Kiểm tra sau tháng, ổ gãy có can xương chỗ lộ không chảy dịch mủ, nẹp cộm gây đau nên tiến hành tháo nẹp khóa đầu xương chày Kiểm tra sau tháng, vết mổ liền không lộ xương, ổ gãy liền xương 63 Chúng tơi có trường hợp nhiễm khuẩn sâu chiếm tỷ lệ 2,8% Tác giả Hasenboehler E CS [35] gặp trường hợp nhiễm khuẩn sâu (chiếm tỷ lệ 3%), rò chảy dịch mủ muộn tháng thứ 13, thành khớp giả nhiễm khuẩn, phải tháo bỏ PTKX Gupta R.K CS [33] phẫu thuật cho 80 ổ gãy gặp trường hợp khơng đóng kín vết mổ kỳ đầu có trường hợp toác vết mổ muộn mà nguyên nhân kích thước nẹp dầy Nhiều tác giả nhắc đến biến cố này, kết xương nẹp vít khơng khóa cho gãy xương chày trước Trong nghiên cứu Gupta R.K gặp trường hợp lộ phần nẹp, trì nẹp đến liền xương khơng có biểu viêm mủ dọc nẹp hay nhiễm khuẩn ổ gãy Chúng gặp trường hợp liền xương bị gãy nẹp Chúng cho gãy xương chày loại A2, kết xương nẹp khóa mặt trước khơng bắt vít ngang mức ổ gãy tạo nén ép dẫn đến tạo điểm yếu nẹp bệnh nhân vận động dẫn đến gãy nẹp Chúng đồng ý với nhận xét Gupta R.K (2010) [33], Hasenboehler E (2007) [35] kết xương nẹp khóa bắc cầu khơng phải định phù hợp với ổ gãy đơn giản, làm q trình liền xương kéo dài, trí KLX Đối với ổ gãy có đường gãy ngang, kết xương nén ép định tốt Kết luận chương Đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng nhóm bệnh nhân nghiên cứu chúng tơi tương đồng với nghiên cứu tương tự nước Kết xương đầu xương chày nẹp khóa cho kết nắn chỉnh mặt giải phẫu kết phục hồi chức tốt Việc lựa chọn đường mổ kỹ thuật mổ phụ thuộc vào tình trạng tổn thương kinh nghiệm phẫu thuật viên Bệnh nhân nghiên cứu không gặp biến chứng nặng nề 64 KẾT LUẬN Trên cở sở đánh giá, phân tích kết điều trị gãy kín đầu xương chày nẹp khóa 36 bệnh nhân rút số kết luận sau: Kết điều trị phẫu thuật đầu xương chày nẹp vít khóa - Kết sớm: + Về nắn chỉnh giải phẫu: tốt chiếm 47,2%, tốt chiếm 52,8% + Vết mổ liền sẹo kỳ đầu có 28 BN, liền vết mổ muộn có BN, BN nhiễm khuẩn sâu - Kết xa: + Trong số 36 BN theo dõi sau mổ tháng có 22 BN(61,1%) liền xương vững khơng di lệch, 13 BN(36,1%) liền xương vững di lệch, BN(2,8%) liền xương bị gãy nẹp + Kết PHCN tháng sau mổ 36 BN: 97,2% đánh giá tốt tốt 2,8% đánh giá + Có trường hợp biến chứng gãy nẹp phải mổ lại Nhận xét định kỹ thuật mổ Nhận xét định Kết xương nẹp khóa đầu xương chày định cho bệnh nhân gãy đầu xương chày loại A(80,5%), C1(16,7%), C2( 2,8%) theo AO/ASIF; gãy kín gãy hở độ I theo Gustilo (50% gãy kín, 50% gãy hở) Nhận xét kỹ thuật mổ 65 - Thời điểm mổ: Thời điểm mổ kết xương trung bình sau chấn thương 2,6 ± 2,1 ngày + Đối với gãy kín 18/36 BN (50%): phần mềm chỗ cho phép, phần mềm chỗ xấu chưa cho phép mổ cố định nẹp, gác cao chân + Đối với gãy hở độ I theo Gustilo 18/36 BN (50%), có 12 trường hợp phẫu thuật sớm trước 12 sau chấn thương - Đường mổ: + Đối với gãy loại C1 chủ động mổ mở vào ổ khớp 6/36 BN chiếm tỷ lệ 16,6% Trong đó, 3/6 BN sử dụng đường mổ 3/6 BN sử dụng đường mổ trước ngồi Có BN gãy loại C2 sử dụng đường mổ + Đối với gãy ngoại khớp loại A: 2/36 BN(5,5%) dùng đường mổ tối thiểu để chỉnh kín, luồn nẹp 16/36 BN dùng đường mổ 11/36 BN dùng đường mổ trước - Kỹ thuật mổ: Tránh làm tổn thương da, kỹ thuật bóc tách phần mềm nhẹ nhàng, tránh làm sang chấn bầm dập, hạn chế lóc cốt mạc, cần đưa mảnh gãy đúng, gần vị trí giải phẫu Nắn chỉnh kín 2/36 BN(5,5%), nắn chỉnh mở 34/36 BN(94,5%) - Kết xương mác: 12/34 BN (35,3%) kết xương mác số BN có kèm theo gãy xương mác, mở đường xương mác cố định xương mác trước, chống di lệch xoay - Chăm sóc sau mổ: theo dõi sát thay băng hàng ngày tạo điều kiện liền vết mổ Khi có biến chứng lộ nẹp 1/36 BN (2,7%) không chảy dịch mủ cần theo dõi sát diễn biến vết mổ, theo dõi trình liền xương dựa vào phim X-quang Khi có can xương tháo nẹp khóa tránh cộm nẹp da tạo điều kiện cho liền vết mổ 66 KIẾN NGHỊ - Cần tăng cường tuyên truyền luật lệ giao thông phương tiện thông tin đại chúng nhằm tăng cường ý thức người dân tham gia giao thông, giảm tỷ lệ tai nạn giao thơng đáng tiếc xảy - Với người lao động cần nâng cao ý thức bảo hộ lao động - Nên tiến hành mổ sớm cho bệnh nhân bị gãy kín đầu xương chày Nếu chưa có điều kiện mổ bệnh nhân cần nắn bất động tốt bó bột hay phương tiện kéo nắn khác - Cần có nghiên cứu khác với thời gian theo dõi dài số lượng bệnh nhân lớn để có thêm nhận xét cụ thể 67 TÀI LIỆU THAM KHẢO TIẾNG VIỆT Nguyễn Tiến Bình, Vũ Nhất Định (2006) Gãy xương hở Bệnh học chấn thương chỉnh hình Nhà Xuất Bản Quân Đội Nhân Dân, Hà Nội Phạm Văn Cường (2005) “Đánh giá kết điều trị gãy hở thân hai xương cẳng chân bệnh viện 103”, Luận văn thạc sỹ y học, Học Viện Quân Y, Hà Nội Nguyễn Văn Di (2016) Đánh giá kết điều trị gãy xương chày phương pháp kết xương nẹp khóa , Luận văn bác sỹ chuyên khoa cấp II, Học Viện Quân Y, Hà Nội Nguyễn Đức Dũng (2002) “Đánh giá kết điều trị gãy kín thân xương cẳng chân phương pháp kết xương nẹp vít”, Luận văn Thạc sỹ khoa học y - dược, Học Viện Quân Y, Hà Nội Nguyễn Quốc Dũng (2006) Đánh giá kết điều trị gãy kín thân hai xương cẳng chân phương pháp kết xương nẹp vít, Luận văn bác sỹ chuyên khoa cấp II, Học Viện Quân Y, Hà Nội Lê Văn Điển (2006) Đánh giá kết điều trị gãy kín thân hai xương cẳng chân phương pháp đóng đinh nội tủy Kuntscher bệnh viện – quân khu 3, Luận văn bác sỹ chuyên khoa cấp II, Học Viện Quân Y, Hà Nội Nguyễn Năng Giỏi, Nguyễn Văn Lượng (2015) Kết bước đầu điều trị gãy kín đầu xương chày kết xương nẹp khóa với đường mổ tối thiểu, Tạp chí Y học Việt Nam, số đặc biệt tháng 12, tr 240 – 244 Bùi Mạnh Hà (2017) Đánh giá kết điều tri gãy đầu xương chày kết xương nẹp khóa với đường mổ tối thiểu Bệnh viện TƯQĐ 108, Luận văn Chuyên khoa II, Học viện quân y, Hà Nội 68 Đỗ Xuân Hợp (1972) Xương cẳng chân Giải phẫu thực dụng ngoại khoa chi chi Nhà Xuất Bản Y Học, Thành phố Hồ Chí Minh 10 Nguyễn Lê Hoàng (2004) “ Điều trị phẫu thuật gãy thấp đầu hai xương cẳng chân đinh đàn hồi Metaizeau”, Luận văn chuyên khoa cấp 2, Học Viện Quân Y, Hà Nội 11 Nguyễn Quang Long, Trần Văn Bé Bảy, Đỗ Phước Hùng, Lương Đình Lâm, Trịnh Xuân Lê, Cao Thỉ, Trần Minh Thơng, Nguyễn Quốc Tồn, Trương Quang Tuấn (2000) “Khảo sát liền xương gãy điều trị nẹp tổ hợp cacbon” - Ngoại khoa số 2/2000 trang 24 - 31 12 Nguyễn Hồng Long (2005) Đánh giá kết sớm điều trị gãy thân xương đùi gãy hai xương cẳng chân bên người lớn Bệnh viện 103, Luận văn Thạc sỹ y học, Học Viện Quân Y, Hà Nội 13 Phạm Tuyết Ngọc (2005) Đánh giá kết điều trị gãy kín thân hai xương cẳng chân đóng đinh nội tủy Sanatmetal kín có chốt, Luận văn thạc sỹ y học, Học Viện Quân Y 14 Nguyễn Văn Nhân, Nguyễn Tiến Bình (2009) Điều trị gãy hở di chứng hai xương cẳng chân, Nhà Xuất Bản Y Học, Hà Nội 15 Phạm Đăng Ninh (2000) Nghiên cứu ứng dụng phương pháp CĐN bên cọc ép ngược chiều điều trị gãy mở XCC, Luận án Tiến sỹ y học, Học Viện Quân Y 16 Phạm Đăng Ninh, Vũ Nhất Định (2006) Gãy xương cẳng chân Bệnh học chấn thương chỉnh hình Nhà xuất Quân đội nhân dân, Hà Nội 17 Nguyễn Đức Phúc, Phùng Ngọc Hòa, Nguyễn Quang Trung, Phạm Gia Khải (2010) Kỹ thuật mổ Chấn thương- chỉnh hình Nhà xuất Y học, Hà Nội, 557 - 563 18 Nguyễn Đức Phúc, Nguyễn Trung Sinh, Nguyễn Xn Thùy, Ngơ Văn Tồn(2010) Chấn thương chỉnh hình Nhà xuất Y học, Hà Nội,458466 69 19 Nguyễn Quang Quyền (1997) Cẳng chân Bản dịch Atlas giải phẫu người Nhà xuất Y học, 475 - 480 20 Lê Thanh Sơn (2003) Đánh giá kết điều trị gãy kín thân xương cẳng chân phương pháp kết xương nẹp vít Bệnh viện Thanh Nhàn, Luận văn Thạc sỹ Y dược học, Học Viện Quân Y 21 Nguyễn Mạnh Tiến (2015) Đánh giá kết điều trị gãy đầu xương chày nẹp vit khóa Bệnh viện hữu nghị Việt Đức, Luận văn Thạc sỹ y học, Đại học Y Hà Nội 22 Lê Trung Tín, Nguyễn Đình Phú -BV Nhân dân 115 Thành phố Hồ Chí Minh ( 2011), “ Bước đầu ứng dụng nẹp khóa luồn điều trị gãy kín đầu xa hai xương cẳng chân” Báo cáo khoa học trang Web Hội Chấn thương Chỉnh hình thành phố HCM 23 Phạm Thế Tráng (2009) Đánh giá kết điều trị gãy hở thân hai xương cẳng chân bệnh viện đa khoa Ninh Bình, Luận văn Thạc sỹ y học, Học Viện Quân Y 24 Bộ môn ngoại trường Đại học Y Hà Nội, “ Gãy xương hở”, Bệnh học Ngoại khoa tập , Nhà xuất Y học, tr 149 - 158 25 Nguyễn Đức Phúc (2004), “ Liền xương , liền gân dây chằng” Chấn thương chỉnh hình, Nhà xuất Y học ,tr 164 – 173 26 Bộ môn ngoại trường Đại học Y Hà Nội, “ Gãy xương cẳng chân” Bệnh học Ngoại khoa Tập , nhà xuất Y học , tr 31 – 34 27 Nguyễn Đức Phúc (2004), “ Xương gãy chậm liền không liền", Nhà xuất Y học , tr 486 - 506 TIẾNG ANH 28 Michele Bisaccia, Andrea Cappiello, Luigi Meccariello et al (2018), Nail or plate in the management of the distal extra-articular tibial 29 fracture, what is better? Valutation of outcomes, SICOT – J 2018, 4, B D Browner, Mast J, Mendes M (1992), Principles of inernal fixation, Skeleton trauma, W B Saunders Company, 243-268 70 30 H N Burwell (1971) Plate fixation of tibial shaft fractures A survey of 31 181 injuries, J Bone Joint Surg Br., 53 (2): 258-71 R V Cantu, Koval K J (2006), The use of locking plates in fracture 32 care, J Am Acad Orthop Surg., 14 (3), 183 - 190 W Cheng, Li Y, Manyi W (2011), Comparison study of two surgical options for distal tibia fracture-minimally invasive plate osteosynthesis vs 33 open reduction and internal fixation, Int Orthop., 35(5): 737 - 742 Rakesh K Gupta, Rajesh Kumar Rohilla, Kapil Sangwan et al (2010), Locking plate fixation in distal metaphyseal tibial fractures: series of 79 34 patiens, SICOT (2010) 34:1285-1290 R B Gustilo, J T Anderson (1976), Prevention of infection in the treatment of one thousand and twenty-five open fractures of long bones: retrospective and prospective analyses, J Bone Joint Surg Am, 58(4): 453- 35 458 E Hasenboehler, Rikli D., Babst R (2007), Locking compression plate with minimally invasive plate osteosynthesis in diaphyseal and distal tibial 36 fracture: a retrospective study of 32 patients Injury., 38 (3): 365 - 370 S Hazarika, Chakravarthy J., Cooper J (2006), Minimally invasive locking plate osteosynthesis for fractures of the distal tibia results in 20 37 patients Injury., 37 (9): 877 - 887 D.L Helfet, Shonnard P.Y, Levine D (1997), Minimally invasive plate 38 osteosynthesis of distal fractures of the tibia Injury, 28: 42 – 47 R Johner, O Wruhs (1983), Classification of tibia shaft fracture and correlation with result after rigid internal fixation Clin Orthop., 178: 7- 39 25 E N Kubiak et al (2006), The evolution of locked plates, J Bone Joint 40 Surg Am 88: 189-200 T W Lau, Leung F., Chan C F., Chow S P (2008), Wound complication of minimally invasive plate osteosynthesis in distal tibia fractures, Int Orthop., 32 (5): 697 - 703 71 41 B Littenberg, Weinstein LP, McCarren M, Mead T, Swiontkowski MF, Rudicel SA, Heck D(1998) Closed fractures of the tibial shaft A meta-analysis of three methods of treatment J Bone Joint Surg Am., 42 80(2): 174 - 183 S D Newman, C P Mauffreay et al (2011), Distal metadiaphyseal 43 tibial fractures, Injury, Int J Care Injured, 42:975-984 S E Nork et al (2005), Intramedullary nailing of distal metaphyseal 44 tibial fractures, J Bone Joint Surg Am., 87(6): 1213-1221 Olerud S., Karlstrom G (1972), Tibial fractures treated by AO compression osteosynthesis Experiences from a five year material, Acta 45 Orthop Scand, 140: 1-104 Orthopaedic Trauma Association (2018), Fracture and dislocation 46 classification compendium–2018, JOT January 2018 volume 32 number C M Robinson et al (1995), Distal metaphyseal fractures of the tibia with minimal involvement of the ankle Classification and treatment by 47 locked intramedullary nailing, J Bone Joint Surg Br., 77(5): 781-787 A H Schmidt et al (2003), Treatment of closed tibial fractures, Journal 48 of bone and joint surgery, 52:607-622 C Sommer (2006), Biomechanics and clinical application principles of 49 locking plates, Suomen Ortopedia ja Traumatologia, 29:20-24 Allan F Tencer (2006), Biomechanics of fractures and fixation, Rockwood and Green’s fractures in adults, 6th ed Lippincott William and 50 Wilkin Publishers, 4-41 Hans K Uhthoff et al (2006), Internal plate fixation of fractures: short history and recent developments, Journal of Orthopaedic Science 51 11(2):118-126 T J Watson (2011), External fixation of the tibial, Operative Techniques in Orthopaedic Surgery, Lippncott William & Wilkins, Philadelphia, 629641 72 52 Zbigniew, Gugana, Arvind Nana Ronal W Lindsey (6/2001) Tibial intramedullary nail distal interlocking screw placement : Comparison 53 54 fixation free - hand vesus distally - based targeting device techniques C.Kretteck et al Streess und Frankturheilung Othopaed, 1995,24:416 Krettek, C.; Müller, M & Miclau, T (2001) “Evolution of minimally invasive plate osteosynthesis (MIPO) in the femur Injury”, Vol.32, 55 Suppl.3, pp SC14-23 De la Caffimiere et al L Osteosynthese cerntro medullaire flexible verouillee 73 PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 1: Biến số, số nghiên cứu 35 Bảng 2: Tiêu chuẩn phân loại kết điều trị theo Larson Bostman 41 Bảng 3: Bảng đánh giá chức theo Johner Wruhs 42 Bảng 1: Phân loại bệnh nhân theo tuổi giới 44 Bảng 2: Nguyên nhân chế chấn thương 44 Bảng 3: Phân độ gãy xương theo AO/ASIF 45 Bảng 4: Phân loại gãy xương 46 Bảng 5: Tình trạng phần mềm cẳng chân trước phẫu thuật 46 Bảng 6: Những tổn thương phối hợp 47 Bảng 7: Hình thái gãy xương, đường mổ kỹ thuật nắn chỉnh 47 Bảng 8: Vị trí gãy xương mác phương pháp kết xương 48 Bảng 9: Thời điểm mổ kết xương 49 Bảng 10: Thời gian nằm viện 49 Bảng 11: Kết chỉnh trục ổ gãy theo kỹ thuật nắn chỉnh, đặt nẹp 50 Bảng 12: Diễn biến vết mổ 50 Bảng 13: Tình trạng liền xương trục giải phẫu 51 Bảng 14: Kết liền xương liên quan đến kỹ thuật nắn chỉnh 52 Bảng 15: Kết liền xương liên quan đến kết hay không kết xương mác 52 Bảng 16: Đánh giá kết phục hồi chức theo 53 Bảng 17: Kết PHCN theo tiêu chuẩn Johner –Wruhs cho loại gãy53 Bảng 18: Kết PHCN theo tiêu chuẩn Johner –Wruhs liên quan với phương pháp mổ 54 PHỤ LỤC 74 DANH MỤC HÌNH Hình 1: Giải phẫu xương cẳng chân 11 Hình 2: Cấu trúc khoang cẳng chân 13 Hình 3: Mạch máu ni dưỡng xương chày 14 Hình 4: Phân loại gẫy đầu cẳng chân theo AO/ASIF 17 Hình 5: Hình ảnh kỹ thuật kết xương ĐNT có chốt đầu xương chày 24 Hình 6: Phương pháp cố định ngồi 25 Hình 7: Nẹp DCP kỹ thuật bắt vít lệch tâm tạo nén ép 26 Hình 8: Nẹp vít thường, nẹp khóa 30 Hình 1: Chọn nẹp khóa đầu xương chày 37 Hình 2: Đường rạch da 38 Hình 3: Bộc lộ ổ gãy, đặt nẹp khóa 38 75 ... xương chày - Máy chụp x-quang phịng mổ (C-arm) Nẹp mặt trước ngồi Nẹp mặt Hình 1: Chọn nẹp khóa đầu xương chày 30 *Nguồn: theo tư liệu BN nghiên cứu 2 .4.4 Kỹ thuật mổ 2 .4.4 .1 Tư bệnh nhân: Bệnh... khơng thể tiến hành phẫu thuật bó bột hay nẹp cố định Có phương pháp kéo tạ qua xương gót, ghim đinh bó bột, cố định đinh qua khớp hay kết hợp xương mác Kết phương pháp có kết xấu [17] 1.5.2 Điều... gãy, tiêu xương quanh lỗ vít dẫn đến nẹp vít tác dụng nén ép lỏng lẻo, tác dụng cố định Các yếu tố dẫn đến nguy nhiễm khuẩn toác vết mổ, CLX, KLX cao 1.5.2.4 Kết xương nẹp khóa 1.5.2 .4.1 Tình hình