- Tỷ lệ gãy xương kín và gãy xương hở độI theo phân loại của Gustilo
4.3.2. Vấn đề kết xương mác
Trong 36 BN, chúng tôi gặp 34 BN gãy kèm theo xương mác. Khơng có nghiên cứu trực tiếp so sánh sự liền xương đầu dưới xương chày có hoặc khơng kèm theo kết xương mác. Có rất nhiều quan điểm khác nhau về thái độ xử trí xương mác trong những trường hợp gãy xương chày có gãy xương mác kèm theo và cả những trường hợp không gãy xương mác. Vấn đề làm liền xương mác trong gãy 2 XCC ít được đề cập đến trừ khi gãy đoạn đầu dưới xương mác, ảnh hưởng đến khớp cổ chân. Trong di chứng khớp giả xương chày, một trong những nguyên nhân được cho là do xương mác liền nhanh hoặc không bị gãy làm chống lại sự tiếp xúc, tì nén giữa hai đầu gãy của xương chày dẫn đến khơng liền xương chày [16]. Vấn đề có kết xương mác hay khơng kết xương mác cịn có nhiều ý kiến trái chiều nhau. Trong nghiên
cứu của chúng tôi, kết quả liền xương liên quan đến việc kết xương mác hay không kết xương mác cho kết quả không khác nhau với p > 0,05. Nên cần phải có những nghiên cứu sâu hơn về ảnh hưởng của kết xương mác đối với điều trị gãy xương chày với cỡ mẫu lớn hơn.
Phần ngoại vi của xương mác liên quan tới dây chằng chày mác dưới và tạo độ vững của mộng chày mác, do đó việc chỉnh trục kết xương mác là cần thiết trong nhiều trường hợp cụ thể. Theo chúng tơi, đối với những trường hợp gãy thấp thì việc kết xương mác là cần thiết để tăng độ vững của ổ gãy xương chày. Vì thế, trong 34 trường hợp gãy xương mác kèm theo, có 12/24 trường hợp gãy 1/3D xương mác được kết xương, 12/24 trường hợp trường hợp không được kết xương mác do khơng thấy dỗng mộng chày mác, xương mác gãy cao. Có 11 BN được tiến hành mở đường ngoài xương mác và cố định xương mác trước. Khi đó cổ chân trở về vị trí giải phẫu tương đối tốt, chống được di lệch xoay nên việc nắn chỉnh xương chày sẽ dễ dàng hơn.
4.4. Kết quả điều trị
4.4.1. Kết quả sớm
- Thời gian mổ trung bình là 84,7 ± 22,7 phút, từ 50 đến 120 phút/ca, Ta thấy thời gian mổ ngắn do việc nắn chỉnh ổ gãy cũng khơng cần q cầu kỳ vì hình thái nẹp khóa rất phù hợp giải phẫu đầu xương. Thời gian lâu nhất là 120 phút/ca do BN mổ kết hợp với gãy 1/3 giữa xương đùi bằng nẹp khóa trong cùng một cuộc mổ, trong đó thời gian phẫu thuật kết đầu dưới xương chày là 60 phút.
- Thời gian nằm viện trung bình là 14,8 ± 6,1 ngày. Ngắn nhất là 7 ngày và dài nhất là 39 ngày. Theo Nguyễn Lê Hoàng (2003) [10] thời gian nằm viện sau mổ đa phần là dưới 10 ngày, Nguyễn Mạnh Tiến (2015) thời gian nằm viện trung bình là 8 ngày [21], Nguyễn Năng Giỏi (2015) thời
gian nằm viện trung bình là 6,2 ngày [6], Bùi Mạnh Hà (2017) [8] thời gian nằm viện trung bình là 8,56 ± 2,98 ngày. So với những nghiên cứu trước đây và gần đây về mổ gãy đầu dưới 2 xương cẳng chân thì thời gian nằm viện của chúng tôi dài hơn so với nhiều tác giả. Điều này có thể giải thích là do tính chất của tổn thương phức tạp, nhiều tổn thương phần mềm ở vị trí khác đòi hỏi phải điều trị kéo dài.
- Kết quả diễn biến tại vết mổ: 77,8% bệnh nhân liền vết mổ kỳ đầu, vì đa phần bệnh nhân được mổ là gãy kín, gãy hở độ I, những bệnh nhân có phần mềm khơng tốt đều được đánh giá, điều trị tốt trước phẫu thuật. Số bệnh nhân có nhiễm khuẩn nơng là 7/36 trường hợp chiếm 19,4%, có 1 bệnh nhân nhiễm khuẩn sâu (2,8%). Tỷ lệ này tương đương với nghiên cứu của các tác giả ví dụ như: Theo nghiên cứu Nguyễn Lê Hoàng (2003) điều trị gãy đầu dưới 2 xương cẳng chân bằng đinh đàn hồi Metaizeau tỷ lệ nhiễm khuẩn nông sau mổ là 21,6% [10]. Theo Nguyễn Quốc Dũng (2006) có 93,3% liền vết mổ, 6,7% biến chứng nhiễm khuẩn sâu viêm xương [6].
Theo nghiên cứu của Lau T.W và cộng sự (2008) [40] báo cáo một tỷ lệ nhiễm khuẩn cao hơn 15% khi nghiên cứu trên 48 BN. Harzarika và cộng sự (2006) báo cáo tỷ lệ nhiễm khuẩn là 3/20 (15%) [36].
Ngày nay với sự phát triển y tế về mọi mặt, việc chẩn đốn sớm, chính xác, đánh giá tốt tình trạng tồn thân, cũng như tại vùng chấn thương, đã đem lại những chỉ định mổ chính xác, hợp lý cũng như dùng phối hợp kháng sinh sau mổ đã làm giảm tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ một cách đáng kể.
- Nắn chỉnh xương gãy không tốt về mặt giải phẫu sẽ dẫn đến liền xương kém hơn, can lệch và ảnh hưởng xấu đến cơ năng của bệnh nhân như: ngắn chi, đi lại khó khăn, đau sau mổ, viêm khớp… Trong nghiên cứu này, chúng tôi dựa vào phân loại theo Larson và Bostman, tỉ lệ nắn chỉnh về giải phẫu tốt và rất tốt là 100%. Kết quả này cũng tương đồng kết quả nghiên cứu của nhiều tác giả Nguyễn
Văn Di (2016) [3], Nguyễn Lê Hoàng (2004) [10], Nguyễn Mạnh Tiến (2015) [21]. Trong phương pháp mổ bằng nẹp khóa, việc nắn chỉnh ổ gãy theo giải phẫu có phần thuận tiện do hình dáng của nẹp phù hợp với hình thái giải phẫu đầu xương, số lượng lỗ vít phần đầu dưới nhiều, các hướng phù hợp với các góc lượn theo giải phẫu, vì vậy việc nắn chỉnh ổ gãy về trục giải phẫu được thuận tiện.