- Tỷ lệ gãy xương kín và gãy xương hở độI theo phân loại của Gustilo
4.2. Lý do chọn kết xương nẹp khóa
Bó bột tránh được các nguy cơ của phẫu thuật và các biến chứng sau mổ. Nhưng đối với gãy không vững, gãy phức tạp, gãy hở thì việc điều trị bảo tồn gặp nhiều khó khăn. Điều trị bó bột có nhược điểm: khi mới gãy xương, cẳng chân cịn sưng nề nhiều, nếu bó bột ngay dễ bị biến chứng chèn ép bột, nhưng sau đó nề giảm dễ lỏng bột, gây di lệch thứ phát. Mặt khác bó bột đùi bàn chân trong 2 - 4 tháng sẽ đưa đến biến chứng teo cơ, cứng khớp, hạn chế vận động khớp gối, khớp cổ chân, BN phải chịu ngứa ngáy trong bột. Nên điều trị bó bột khơng được khuyến cáo là lựa chọn ưu tiên so với phẫu thuật [42]. Lựa chọn bó bột hiện nay chỉ cịn áp dụng với những nơi khơng có điều kiện phẫu thuật kết xương hoặc lý do tồn thân khơng cho phép phẫu thuật.
Phương pháp kết xương bằng đinh nội tủy được chỉ định rộng rãi cho hầu hết các gãy kín và gãy hở đầu dưới xương chày. Cố định ổ gãy đầu dưới xương chày bằng đinh nội tủy có tỷ lệ liền xương cao và giảm thiểu tổn thương phần mềm. Tuy nhiên, khi dùng phương pháp này gặp khó khăn khi ổ gãy vào khớp cổ chân và trong nắn chỉnh, phục hồi giải phẫu ổ gãy. Theo Schmidt A.H. [47], Browner B.D. [29], kết xương bằng ĐNT không thuận lợi đối với ổ gãy vùng hành xương ở hai đầu xương chày, kể cả dùng ĐNT có chốt. Đối với ĐNT có vít chốt cận sát đầu xa của đinh, Bhat A.K. và CS (2006) thông báo tỉ lệ sự cố gẫy đinh, gãy vít chốt cao hơn những đinh khác. Phẫu thuật lấy bỏ đoạn đinh gãy nằm trong ống tủy xương cũng rất khó, rất dễ làm rỗng, vụn đoạn xương đầu dưới xương chày.
Cố định ngoài với hệ thống đinh xuyên qua xương chày và xương gót có nhược điểm hạn chế vận động khớp cổ chân, cố định lâu sẽ làm cứng khớp
chày sên. Khung cố định ngồi cồng kềnh, vướng víu hạn chế trong sinh hoạt và lao động. Những biến chứng lỏng đinh, cong đinh cũng hay gặp gây nên nguy cơ di lệch thứ phát, viêm xương gót, viêm khớp do nhiễm trùng chân đinh cũng rất đáng lo ngại [15].
Kết hợp xương bằng nẹp vit khơng khóa đương nhiên là phương tiện cơ học tốt. Tuy vậy, các tác giả trong và ngoài nước đều nhận thấy nguy cơ nhiễm khuẩn, tốc vết mổ sau kết xương nẹp vít xương chày với đường mổ rộng thông thường để đạt được kết xương vững chắc có nén ép. Vít có thể chuyển động độc lập ra khỏi nẹp. Theo thời gian, các vít này cũng có thể bị lỏng do lực tác động. Nếu các vít bị lỏng sớm sẽ ảnh hưởng đến sự ổn định xương, làm giảm hiệu quả rút ngắn khe hở xương nứt gãy và có thể dẫn đến xương không liền lại được. Về nguyên tắc kết hợp xương trong nẹp vít thường là cách cố định các mảnh rời một cách vững chắc nhất, các mảnh rời được nắn chỉnh khít vào nhau, vít sẽ ép nẹp vào ôm sát xương để đảm bảo việc cố định vững chắc. Nhưng nhược điểm lớn của nó là làm tổn hại mạch máu ni xương, quá trình cal xương cung bị hạn chế từ đó. Q trình liền xương sẽ xảy ra không đồng đều giữa hai thành xương bên nẹp ôm sát xương và bên đối diện. Có tỉ lệ nhất định bị tiêu xương dưới nẹp vít. Xương bị lỗng sẽ khơng thể chịu được mơ-men xoắn vít cao vốn rất cần thiết cho sự ổn định xương.
Phương pháp kết xương nẹp khóa: vít khóa đi liền với nẹp thành một khối liên kết giảm thiểu khả năng thất bại về phần cứng. Sự ổn định và lực “kéo ra” là tổng hợp của tất cả các vít được khóa thay vì chỉ một vít đơn lẻ. Khi các vít được khóa vào các góc cố định của xương bị gãy tại vị trí gần hơn với hai đầu của phần xương gãy sẽ giúp tăng khả năng liền xương một cách thích hợp. Nẹp khóa cố định vững chắc mà không áp sát thành xương tạo khe hở cho màng xương phát triển. Việc cố định chắc khơng nén ép thành xương cũng rất có lợi cho những trường hợp lỗng xương. Nẹp khóa loại bỏ được
chuyển động giữa các nẹp, vít và xương, khơng cần ép trực tiếp nẹp vào xương gãy, duy trì tốt hơn việc cung cấp máu đến xương. Lợi thế này của nẹp khóa sẽ giúp hạn chế được tổn thương mạch máu màng xương, thúc đẩy quá trình can xương đều đặn giữa hai thành xương một cách nhanh chóng hơn với nẹp vít thường. Việc lắp các nẹp - vít giúp phân bố sức ép dọc theo toàn bộ chiều dài của tấm nẹp. Điều này giúp nẹp khóa phù hợp hơn đối với trường hợp loãng xương và gãy xương nhiều đoạn phức tạp. Hiện nay, trên thế giới đã có nhiều báo cáo điều trị gãy đầu dưới xương chày bằng phẫu thuật kết xương nẹp khóa cho kết quả khả quan. Ở nước ta hiện nay, có nhiều tác giả nghiên cứu cho kết quả tốt về phương pháp điều trị gãy đầu dưới xương chày bằng nẹp khóa [7], [8], [12], [21].
Trong nghiên cứu này, kết quả điều trị chung nhóm gãy A (A1, A2, A3) và nhóm C1, C2 có tỷ lệ phục hồi chức năng đạt rất tốt và tốt cao là 97,2%. Có 1 BN đang liền xương bị gãy nẹp thuộc nhóm A2.