- Tỷ lệ gãy xương kín và gãy xương hở độI theo phân loại của Gustilo
4.3.1. Lựa chọn đường mổ, kỹ thuật mổ
Dựa vào vị trí ổ gãy,đường gãy, đặc điểm phần mềm và kinh nghiệm của PTV mà chúng tôi sử dụng 3 đường mổ khác nhau: đường trước ngoài, đường trong và đường mổ tối thiểu.
Trong nghiên cứu này, có 6 BN gãy phạm khớp loại C1, mặt khớp khấp khểnh nên chúng tôi đã chủ động mổ mở vào ổ gãy để nắn chỉnh, đặt lại diện khớp theo giải phẫu.
Tỷ lệ dùng đường mổ tối thiểu chỉnh kín khơng mở ổ gãy chiếm tỷ lệ thấp 5,5%. Tất cả BN được mổ với phương pháp này đều thuộc nhóm A. Chúng tơi tiến hành phẫu thuật nắn chỉnh kín, luồn nẹp dưới C- arm cho những trường hợp phần mềm mặt trong cẳng chân bình thường hoặc ít bầm
dập, gãy ngồi khớp. Khi nắn chỉnh khơng đạt u cầu thì tiến hành phẫu thuật nắn chỉnh mở.
Đối với kỹ thuật nắn chỉnh mở có 20 BN rạch da theo đường mổ phía trong và 14 BN rạch da theo đường mổ trước ngoài. Tỷ lệ mổ mở trực tiếp vào ổ gãy để nắn chỉnh chiếm tỷ lệ cao là 94,5%. Khi phần mềm bầm dập nhiều hoặc có phỏng nước ở mặt trong thì sử dụng đường mổ trước ngồi và ngược lại khi phần mềm tổn thương mặt trước ngồi thì sử dụng đường mổ trong. Việc đánh giá tổn thương phần mềm có ý nghĩa hết sức quan trọng trong lựa chọn đường mổ, điều này phụ thuộc rất nhiều vào kinh nghiệm của PTV, do đó khi điều trị gãy xương nhất là vùng đầu dưới xương chày địi hỏi cần thiết là PTV có nhiều kinh nghiệm.
Khi tiến hành phẫu thuật chúng tôi luôn cố gắng hết sức nhẹ nhàng từ việc rạch da, cân, hạn chế việc bóc tách các mơ mềm, bộc lộ chính xác bề mặt xương dự định đặt nẹp, hạn chế việc bóc tách cốt mạc rộng, nhất là mặt trong xương chày. Nếu bộc lộ rộng sẽ dễ nắn chỉnh hơn, nhưng sẽ làm tổn thương hệ mạch máu nuôi xương. Cùng với việc hình dạng của nẹp phù hợp với giải phẫu của đầu dưới xương chày giúp giảm thời gian nắn chỉnh cũng hạn chế nguy cơ nhiễm khuẩn.
Về nguyên tắc kết hợp xương nẹp vít thường là cách cố định các mảnh rời một cách vững chắc nhất, các mảnh rời được nắn chỉnh khít vào nhau, vít sẽ ép nẹp vào ôm sát xương để đảm bảo việc cố định vững chắc. Nhưng nhược điểm lớn là làm tổn hại mạch máu ni xương, q trình can xương cũng bị hạn chế từ đó. Q trình liền xương sẽ xảy ra không đồng đều giữa hai thành xương bên nẹp ôm sát xương và bên đối diện. Có tỉ lệ nhất định bị tiêu xương dưới nẹp. Nẹp khóa loại bỏ được chuyển động giữa các nẹp, vít và xương, khơng cần ép trực tiếp nẹp vào xương gãy, duy trì tốt hơn việc cung cấp máu đến xương. Khi kết
xương nẹp khóa chỉ cần đưa các mảnh gãy về đúng, gần đúng vị trí giải phẫu, cố định một cách vững chắc tương đối, giữa các mảnh xương có khe hở nhỏ.
Phương pháp nắn chỉnh mở ổ gãy xương và kết xương bên trong có thể cho kết quả tốt về nắn chỉnh và cố định vững chắc. Tuy nhiên, nhược điểm của phương pháp là gây tổn thương phần mềm nhiều, bóc tách màng xương rộng làm tăng tỷ lệ biến chứng nhiễm trùng, chậm hoặc không liền xương. Kỹ thuật xâm nhập tối thiểu đặt nẹp luồn dưới da đã được phát triển trong những năm gần đây cho kết quả liền xương cao. Kỹ thuật này có ưu điểm làm giảm thiểu tổn thương phần mềm, khơng bóc tách màng xương tơn trọng nguồn ni xương giúp cho việc lành xương và giảm thiểu biến chứng thường gặp là nhiễm khuẩn vết mổ. Chúng tôi cũng đồng quan điểm với nhiều tác giả, kỹ thuật xâm nhập tối thiểu chỉnh kín, luồn nẹp dưới da đã dần dần trở thành lựa chọn ưa thích cho một số bác sĩ phẫu thuật [32],[36],[37]. Cần phải có những cơng trình nghiên cứu sâu hơn với số lượng mẫu lớn để so sánh kết quả của 2 phương pháp này.