Điều trị gãy đầu dưới xương chày nẹp khóa
1 MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ Gãy đầu xương chày loại gãy thuộc vùng hành xương, đường gãy phạm khớp, loại gãy thường gặp có xu hướng gia tăng tai nạn giao thơng Đây loại gãy khó điều trị vùng có nguồn máu ni dưỡng nghèo nàn, phần mềm bao bọc chủ yếu gân da … Vì bên cạnh tổn thương xương phức tạp tổn thương phần mềm nặng nề điều trị không tốt ảnh hưởng đến chức vận động khớp cổ chân, khớp chịu lực quan trọng thể để lại nhiều di chứng: thối hóa khớp, cứng khớp,…ảnh hưởng xấu đến việc phục hồi chức Cho đến có nhiều phương pháp điều trị gãy đầu xương chày: bó bột, kết xương đinh chốt xương chày, kết xương khung cố định ngoài, kết xương nẹp nén ép nẹp khóa Mỗi phương pháp có ưu nhược điểm riêng Phương pháp bó bột điều trị gãy xương có ưu điểm tránh nguy phẫu thuật biến chứng sau mổ không làm tổn thương mạch máu nuôi xương nên nhanh lành xương bị nhiễm trùng, có bất lợi lớn phải mang bột để bất động ổ gãy thời gian dài có nguy di lệch ổ gãy Phương pháp cố định mang lại lợi ích điều trị tổn thương phần mềm gãy xương đụng dập nặng có nhược điểm nhiễm khuẩn chân đinh, lỏng đinh, di lệch thứ phát, cứng khớp không liền xương Phương pháp kết xương đinh nội tủy có ưu điểm tỷ lệ liền xương cao, giảm làm tổn thương phần mềm Nhược điểm: khó thực vị trí gãy đầu xương, liền lệch khơng liền xương, đau gối gặp Phương pháp mở ổ gãy đặt nẹp có ưu điểm cố định vững chắc, nẹp áp chặt vào xương, phục hồi tốt mặt khớp với gãy đầu xương, bệnh nhân tập vận động sớm sau mổ Nhưng kỹ thuật kết xương thường phải nắn chỉnh mở ổ gãy, phải lóc rộng phần mềm gây tổn thương nguồn mạch máu nuôi xương dẫn đến biến chứng hoại tử phần mềm, nhiễm khuẩn, khơng liền xương, tốc vết mổ, lộ nẹp xương ổ gãy Nẹp khóa bắt đầu phát triển từ năm 90 kỷ XX, giống cố định đặt phần mềm, cố định ổ gãy xương không thiết phải áp sát nẹp vào xương nẹp vít khơng khóa Với hình dạng phù hợp với giải phẫu đầu xương, nẹp khóa định trường hợp gãy đầu xương, có gãy đầu xương chày Nẹp khóa có ren lỗ vít khớp với ren mũ vít, kết xương tạo nên kết cấu nẹp vít - xương vững Hiện Thế giới, nẹp vít khơng khóa dần thay nẹp khóa Trong nước, có số báo cáo kết kết xương nẹp khóa đầu xương chày cho kết khả quan Tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên sử dụng phương pháp kết xương nẹp khóa điều trị gãy đầu xương chày nhằm nâng cao chất lượng điều trị loại tổn thương Vì thế, chúng tơi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Kết điều trị gãy đầu xương chày nẹp khóa Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên” nhằm hai mục tiêu: Đánh giá kết phẫu thuật kết xương nẹp khóa điều trị gãy đầu xương chày Rút số nhận xét định kĩ thuật phương pháp Chương TỔNG QUAN 1.1 Đặc điểm giải phẫu cẳng chân Cẳng chân gồm hai xương: xương chày xương mác chịu sức nặng thể, vai trị chịu lực chủ yếu xương chày, xương mác đóng vai trò tạo cân lực cho cổ bàn chân, đầu xương mác bị lấy bỏ không phục hồi giải phẫu làm cho cẳng chân bị lệch trục, hậu thối hóa cổ chân khớp gối sớm Trong điều trị gãy hai xương cẳng chân mà đường gẫy xương mác không ảnh hưởng tới khớp cổ chân cần kết hợp xương chày Khi xương chày lệch trục 10 độ diện khớp lân cận đoạn xương gãy chịu ảnh hưởng (khớp gối khớp cổ chân), sức chịu lực khớp không đều, cử động khớp bị cản trở dẫn đến viêm khớp, thoái hố khớp, lại, lao động khó khăn Khi chấn thương, mặt khớp lệch 1mm khả chịu lực khớp cổ chân giảm từ 20 % - 40% [17] Điều trị gãy hai xương cẳng chân với xương chày, cho dù với phương pháp cần phải lấy lại trục học xương chày, để tránh biến chứng sau 1.1.1 Xương cẳng chân Cẳng chân gồm hai xương, xương chày xương chính, nằm phía trước xương mác xương phụ nằm phía sau ngồi (hình 1.1) Xương chày xương chịu lực tỳ nén thể (9/10) Do gãy hai xương cẳng chân (2 XCC), quan trọng việc chỉnh trục cố định ổ gãy xương chày, ổ gãy xương mác nhiều trường hợp không cần cố định Xương chày cong hình chữ S, phía cong cong vào trong, đoạn to, nhỏ có hình lăng trụ tam giác đoạn 2/3 (2/3T), xuống đến 1/3 (1/3D) đổi thành hình lăng trụ trịn Chỗ nối tiếp 2/3T 1/3D điểm yếu xương chày nên dễ gãy [16] Hình 1.1 Giải phẫu xương cẳng chân *Nguồn: theo Nguyễn Quang Quyền(1997)[19] Xương chày gồm mặt: mặt trong, mặt ngoài, mặt sau bờ: bờ trước (mào chày), bờ bờ Mặt mào chày da lên gãy xương dễ chọc thủng da thành gãy hở Ống tuỷ xương chày không đều, nhỏ, đầu rộng Xương chày thay đổi hình dạng từ xuống dưới, khả chịu lực khác Hình lăng trụ tam giác làm cho xương chịu lực uốn bẻ tốt lực xoắn vặn Xương mác xương dài thân mảnh, đầu phình to Đầu chỏm xương mác, có thần kinh hơng khoeo ngồi vắt qua, dễ bị tổn thương gãy xương mác vị trí Xương mác xoắn vặn từ sau vào trong, cách đầu khoảng - cm, chỗ yếu xương, gãy thường gãy vị trí [9] Đầu xương mác phình to thành mắt cá ngồi, kết hợp với đầu xương chày tạo thành mộng chày mác Hai xương chày – mác tiếp giáp với hai đầu hai khớp bán động, với nhiều dây chằng chắn Khi gãy xương chày việc nắn chỉnh di lệch thường khó gãy hai xương Khi gãy XCC, xương mác thường liền nhanh gây cản trở liền xương chày [9], [16] 1.1.2 Đặc điểm phần mềm cẳng chân Sự phân bố cẳng chân khơng Mặt ngồi xương chày có duỗi che phủ, mặt sau xương chày có khối cẳng chân sau khỏe, tam đầu cẳng chân, to, dày, khoẻ, co mạnh gấp lần khối duỗi Vì gãy XCC lực chấn thương co kéo cơ, khu cẳng chân sau, gây lực uốn bẻ, dễ làm đầu gãy chọc thủng da mặt trước gây gãy hở Đồng thời lực co kéo gây di lệch lớn, khó nắn chỉnh, dễ di lệch thứ phát sau nắn chỉnh Ở 1/3D cẳng chân, chuyển thành gân nên phía trước phía sau cẳng chân lớp mô mềm bảo vệ xương chày gân da Mào chày mặt xương chày nằm sát da, khơng có che phủ Lớp da mặt cẳng chân 1/3D cổ chân nằm sát bề mặt xương Vì bị chấn thương, gãy xương lớp da dễ bị bầm dập, bong lóc rộng dẫn đến rối loạn dinh dưỡng, hoại tử thứ phát, gây lộ xương Do đặc điểm phần mềm nêu trên, xét mặt sinh học kết xương nẹp vít xương chày đặt nẹp mặt phù hợp dễ thực Tuy nhiên, nguy hoại tử phần mềm, lộ nẹp cao mổ mở với đường mổ rộng, phần mềm sưng nề nhiều, bầm dập chế chấn thương trực tiếp [14] Nhiều phẫu thuật viên thận trọng, đặt nẹp mặt trước mặt sau xương chày nơi có phầm mềm che phủ tốt vị trí lại không phù hợp mặt học (đối lực với khối khu khu sau) 1.1.3 Cấu trúc khoang cẳng chân Cẳng chân có khoang (cịn gọi ngăn), gồm khoang cẳng chân trước, khoang cẳng chân ngoài, khoang cẳng chân sau nơng, khoang cẳng chân sau sâu (hình 1.2) Thành khoang tổ chức đàn hồi không đàn hồi (cân, vách liên cơ, màng liên cốt, xương) Khi gãy XCC máu từ ổ gãy đổ vào khoang, khoang phù nề, đầu xương gãy di lệch chồng, làm tăng nhanh thể tích khoang Trong khoang khơng giãn làm tăng áp lực khoang, dễ dẫn đến hội chứng chèn ép khoang (CEK) Vị trí gãy xương hay xảy hội chứng CEK 1/3 (1/3T) xương chày, hay gặp khoang sau sâu [16] Hình 1.2 Cấu trúc khoang cẳng chân *Nguồn: theo Nguyễn Quang Quyền(1997) [19] 1.1.4 Một số đặc điểm cấp máu cẳng chân Mạch máu nuôi dưỡng xương chày gồm hệ thống: hệ thống mạch ống tủy; hệ thống mạch màng xương; hệ thống mạch đầu xương Hình 1.3 Mạch máu nuôi dưỡng xương chày * Nguồn: trích từ Phạm Tuyết Ngọc (2005) [13] Ba hệ thống có nối thơng nghèo nàn Nguồn ni dưỡng xương chày chủ yếu động mạch nuôi xương, tách từ động mạch chày sau, qua lỗ nuôi xương vị trí 1/3T mặt sau xương chày vào ống tuỷ tạo nên hệ thống mạch tuỷ xương, cung cấp máu chủ yếu cho thân xương Khi gãy xương chày vị trí động mạch ni xương dễ bị tổn thương, gây ảnh hưởng đến nguồn nuôi dưỡng ổ gãy Hệ thống mạch đầu xương chủ yếu cung cấp máu cho xương xốp đầu đầu xương, nối thông với hệ thống mạch tuỷ xương Khi động mạch tuỷ xương bị tổn thương động mạch đầu xương thay đáng kể việc nuôi xương Hệ thống mạch máu màng xương động mạch xung quanh xương chày tạo nên, cung cấp cho 1/3 vỏ xương bảo đảm từ 10 - 30% lượng máu nuôi xương chày Trường hợp động mạch tuỷ xương bị tổn thương gãy xương đóng đinh nội tủy (ĐNT) sau thời gian mạch máu màng xương phát triển hơn, ni dưỡng phần rộng bình thường Ở khu cẳng chân sau có nhiều có tiềm làm vạt Khi bi chấn thương, cẳng chân bị tổn thương phía trước phía ngồi, cịn ngun vẹn, nên sử dụng làm vạt Hơn khoang sau sâu khoang sau nông tham gia vào động tác gấp gan bàn chân Vì phải lấy để che phủ cho khuyết hổng phần mềm cẳng chân thiệt hại chức không nhiều [14] Cấu trúc mạch máu phong phú lớp cân mặt sau cẳng chân với đám rối mạch máu cân, cân cân Trong đám rối mạch máu cân coi sở giải phẫu vạt da cân cuống mạch liền, để che phủ khuyết hổng phần mềm vùng cẳng chân, cổ chân [14] 1.2 Phân loại gãy đầu xương chày 1.2.1 Phân loại gãy đầu xương chày theo Robinson cộng Hình 1.4 Phân loại gẫy đầu cẳng chân *Nguồn: theo Robinson (1995) [63] - Loại I: đường gãy ngang không phạm khớp - Loại IIA: đường gãy xoắn không phạm khớp - Loại IIB: đường gãy xoắn kèm gãy vào mắt cá 10 - Loại IIC: đường gãy xoắn kèm gãy mắt cá sau 1.2.2 Phân loại gãy đầu xương chày theo AO/ ASIF (hội nghiên cứu kết xương quốc tế) A: Gãy khớp: A1 - Đường gãy đơn giản (ngang, chéo vát ngắn) A2 - Đường gãy chéo vát dài có mảnh rời A3 - Gãy phức tạp nhiều mảnh B: gãy phạm khớp phần: B1 - gãy lồi củ trước sau đầu xương B2 - Gãy mắt cá B3 - Gãy phức tạp nhiều mảnh C: Gãy phạm khớp hoàn toàn: C1 - Gãy hình chữ “Y” “T” C2 - Gãy hình chữ “Y” “T” có mảnh rời C3 - Gãy phức tạp nhiều mả ... Cấu trúc khoang cẳng chân Cẳng chân có khoang (cịn gọi ngăn), gồm khoang cẳng chân trước, khoang cẳng chân ngồi, khoang cẳng chân sau nơng, khoang cẳng chân sau sâu (hình 1.2) Thành khoang tổ... từ ổ gãy đổ vào khoang, khoang phù nề, đầu xương gãy di lệch chồng, làm tăng nhanh thể tích khoang Trong khoang không giãn làm tăng áp lực khoang, dễ dẫn đến hội chứng chèn ép khoang (CEK) Vị... phải mổ cấp cứu - Chèn ép khoang cấp tính Chèn ép khoang cấp tính gãy đầu xương chày gặp [16] Nếu có hội chứng khoang cần phải đánh giá đụng dập phần cao cẳng chân Chèn ép khoang sau phẫu thuật kết