BS Quan B1 - Gay dau duoi xuong canh tay

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ GÃY ĐẦU DƯỚI XƯƠNG CÁNH TAY Ở NGƯỜI LỚN BẰNG PHẪU THUẬT KẾT HỢP XƯƠNG TẠI BỆNH VIỆN QUÂN Y 91 TỪ 01/2017 ĐẾN 12/2019 Chủ đề tài: BS Trịnh Xuân Tiến Cộng sự: BS Nguyễn Hữu Quân Hướng dẫn: BS Hoàng Vĩnh Phúc TÓM TẮT Mục tiêu: nhận xét định, kỹ thuật phẫu thuật gãy đầu xương cánh tay Đánh giá kết phẫu thuật kết hợp xương điều trị gãy kín đầu xương cánh tay Đối tượng phương pháp: nghiên cứu mô tả cắt ngang, 75 BN gãy đầu xương cánh tay điều trị kết xương bên trong, thời gian từ tháng 01 năm 2017 đến tháng 12 năm 2019 bệnh viện Quân y 91 Kết nghiên cứu: Tuổi trung bình 34,2 ± 12,6; nam giới 61,3%, TNGT 64%; gãy kín 81,3% 20% gãy loại A, 46,7% gãy loại B 33,3% gãy loại C 57,3% phẫu thuật 24h, 26,7% phẫu thuật từ ngày thứ 2-4, 16% phẫu thuật sau ngày 90,7% kết xương sử dụng găm đinh Kirschner và/ vít xốp, 9,3% kết xương sử dụng nẹp vít đầu duới xương cánh tay Liền vết mổ kỳ đầu 84%, nhiễm khuẩn nông 10,7% Kết tốt 58,3%, 30,6%, trung bình 6,9% Kết luận: gãy kín đầu xương cánh tay người lớn gãy xương phạm khớp Phẫu thuật kết xương bên nhằm nắn chỉnh phục hồi giải phẫu, cố định ooe gãy vững chắc, tạo điều kiện tập phục hồi chức sớm sau phẫu thuật Từ khóa: Gãy đầu xương cánh tay – Bệnh viện Quân y 91 I - ĐẶT VẤN ĐỀ Gẫy kín đầu xương cánh tay loại gãy xương thường gặp Nguyên nhân chủ yếu tai nạn giao thông, tai nạn lao động, tai nạn thể thao…Loại gãy thường gặp trẻ em nhiều Ở người lớn gặp so với loại gãy xương vị trí khác thường loại gãy phức tạp, di lệch lớn, phạm khớp Theo nghiên cứu JUPITER J.B, NEFF U.R.S: Intercondylar fractures of the humerus J Bone Joint Surg 67A; 1985: 226-239: gãy xương vùng khuỷu chiếm khoảng 6,5 đến 7% tổng số gãy xương người lớn, số bệnh nhân gãy đầu xương cánh tay chiếm khoảng nửa Ở người lớn hầu hết loại gãy hậu chấn thương trực tiếp, nên tổn thương xương gãy xương phức tạp cịn gặp tổn thương phối hợp khác tổn thương mạch máu, thần kinh xương lân cận mỏm khuỷu, xương quay Do tổn thương giải phẫu phức tạp nên người lớn phương pháp điều trị phẫu thuật chủ yếu Phương pháp kết xương thường áp dụng nẹp vít kết hợp với găm đinh Kirschner bắt vít xương xốp găm hai đinh Kirschner bắt chéo bất động tăng cường bột sau mổ Mục tiêu phẫu thuật phục hồi hình thể giải phẫu xương đặc biệt diện khớp, cố định ổ gãy vững để bệnh nhân tập vận động sớm Những năm vừa qua, Bệnh viện Quân y 91 điều trị phẫu thuật kết xương cho nhiều bệnh nhân gãy đầu xương cánh tay Để đánh giá kết rút kinh nghiệm công tác điều trị, nghiên cứu đề tài nhằm mục tiêu: - Đánh giá kết phẫu thuật kết hợp xương bên điều trị gãy đầu xương cánh tay - Nhận xét định, kỹ thuật phẫu thuật gãy đầu xương cánh tay II - ĐỐI TƯỢNG, PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu Gồm 75 BN gãy đầu xương cánh tay, tuổi từ 16 điều trị kết xương bên trong thời gian từ tháng năm 2017 đến tháng 12 năm 2019 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân: Chẩn đoán xác định gãy đầu xương cánh tay, tuổi > 16, có định mổ kết hợp xương Tiêu chuẩn loại trừ: không chọn bệnh nhân gãy xương bệnh lý, gãy xương chi có sẵn dị tật, di chứng chấn thương Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu tiến cứu mô tả, cắt ngang - Các bệnh nhân chẩn đoán dựa vào: + Triệu chứng lâm sàng + Phim Xquang chụp khớp khuỷu tư thẳng nghiêng + Phân loại gãy xương theo AO * Phân loại gãy theo AO: + Loại A: Gãy khớp: gãy nhổ điểm bám mỏm ròng rọc (A1), gãy lồi cầu (A2), gãy lồi cầu đầu trung tâm có nhiều mảnh( A3) + Loại B: gãy lồi cầu: gãy khối lồi cầu (B1), gãy khối ròng rọc (B2), gãy cắm gắn lồi cầu(B3) + Loại C: gãy liên lồi cầu: gãy liên lồi cầu hình chữ Y, chữ T (C1), gãy liên lồi cầu nhiều mảnh(C2), gãy liên lồi cầu kết hợp thân xương nhiều mảnh(C3) * Chỉ định phẫu thuật định phương pháp phẫu thuật Loại gãy Chỉ định phẫu thuật Phương pháp phẫu thuật Gãy lồi cầu xương Gãy xương di lệch lớn; Nẹp vít, vít xốp kết cánh tay ( A2) gãy xương có tổn thương hợp găm đinh Kirschner bó mạch thần kinh; nắn chỉnh khơng đạt Gãy mỏm lồi cầu, Di lệch nhiều, mảnh Găm đinh Kirschner mỏm ròng rọc xương xương kẹt vào khe khớp cánh tay (A1) Gãy khối lồi cầu, khối Gãy xương có di lệch Găm rịng rọc xương cánh tay và/hoặc vít xốp (B1, B2) Gãy đầu xương cánh Di lệch nhiều Vít xốp kết hợp đinh tay chữ T,Y ( C1) Kirschner đinh Kirschner xuyên chéo, nẹp vít Các loại gãy khác tùy đặc điểm ổ gãy di lệch có định PT, phương pháp PT cụ thể cho tường hợp * Phương pháp mổ: Theo quy trình phẫu thuật kết xương đầu xương cánh tay Bệnh viện Quân y 91, năm 2019: * Đánh giá kết : - Đánh giá kết gần dựa vào diễn biến vết mổ kết kết xương phim XQ sau mổ - Đánh giá kết xa dựa vào kết XQ, kết liền xương kết chức khớp khuỷu theo thang điểm Flynn gồm mức độ: tốt, khá, trung bình xấu Thời gian đánh giá kết xa sau mổ tối thiểu 10 tháng Bảng 2.1 Đáng giá kết PHCN khớp khuỷu theo tiêu chuẩn Flynn Mất biên độ vận động gấp, Kết duỗi khớp khuỷu 0-5 ᵒ 6-10 ᵒ 11-15ᵒ > 15 ᵒ Tốt Khá Trung bình Xấu Xử lý phân tích số liệu: - Các số liệu ghi chép đầy đủ từ vào viện, cách thức phẫu thuật, sau mổ, phục hồi chức phiếu theo dõi để đánh giá kết - Phân tích, xử lý số liệu phần mềm SPSS, EXCEL III - KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Đặc điểm chung, lâm sàng 1.1 Tuổi, giới: Bảng 3.1: Phân bố bệnh theo tuổi, giới ( n=75) Tuổi Nam Nữ Tổng 16-40 24 13 37 (49,3%) 41-60 15 10 25 (33,3%) >60 13 Tổng 46 (61,3%) 29 (38,7%) 75 ( 100%) (17,4%) Tuổi trung bình 34,2 ± 12,6, nhóm tuối hay gặp 16 - 40, chiếm 49,3% Giới nam chiếm 61,3%, nữ 38,7% 1.2 Nguyên nhân gãy xương: Bảng 3.2: Nguyên nhân gãy xương ( n=75) Nguyên nhân TNGT TNLĐ TNSH Tổng Số BN 48 19 75 Tỉ lệ % 64 10,7 25,3 100 Nguyên nhân hay gặp tai nạn giao thông, chiếm 64%, tiếp đến tai nạn sinh hoạt 25,3% 1.3 Phân loại gãy đầu xương cánh Bảng 3.3: Phân loại gãy đầu xương cánh tay Phân loại theo AO Số BN Gãy kín 11 31 19 61 Loại A Loại B Loại C Cộng Cộng Gãy hở 4 14 15 35 25 75 1.4 Tổn thương phối hợp gồm: Bảng 3.4: Tổn thương phối hợp: Tổn thương phối hợp Số BN Gãy mỏm khuỷu bên Gãy 1/3 xương cánh tay bên Gãy 1/3 xương quay Vết thương phầm mềm cẳng tay Tổng 14 Tỉ lệ % 4 6,7 18,7 Thời điểm phương pháp phẫu thuật 2.1 Thời điểm phẫu thuật: Bảng 3.5 Thời điểm phẫu thuật Thời điểm phẫu thuật < 24h Số BN Cộng Gãy kín Gãy hở 29 14 43 2-4 ngày 20 20 5-10 ngày 5 10-20 ngày 2 > 21 ngày 5 Cộng 61 14 75 Đa số bệnh nhân phẫu thuật vòng 24h sau tai nạn chiếm 57,3%, có bệnh nhân phẫu thuật sau 10 ngày từ bị chấn thương, trường hợp gãy xương điều trị bảo tồn nắn chỉnh bó bột bị di lệch thứ phát, nắn chỉnh lại không đạt yêu cầu 2.2 Phương pháp kết xương: Bảng 3.6 Phương pháp kết xương Phương pháp kết xương Đinh Kirscnher vít xốp Đinh Kirschner vít xốp Nẹp vít Cộng Phân loại gãy theo AO Loại A Loại B Loại C 10 14 10 25 15 35 25 Cộng 27 41 75 - 68 BN kết xương kết hợp bắt vít xốp cố định khối lồi cầu khối ròng rọc với và/hoặc găm đinh Kirschner từ mỏm lồi cầu mỏm ròng rọc bắt chéo lên qua đầu trung tâm - BN kết xương vít xốp cố định mảnh gãy đầu xương với sau đặt nẹp mặt ngồi xương cánh tay cố định đầu xương với thân xương Kết điều trị 3.1 Diễn biến vết mổ Bảng 3.7 Diễn biến vết mổ Phân loại Liền vết mổ kỳ Gãy hở 10 Gãy kín 57 Cộng 67 đầu (71,4%) (93,4%) (89,3%) Nhiễm khuẩn nông vết mổ Nhiễm khuẩn 4 (28,6%) (6,6%) (10,7%) 0 sâu phải mổ lại Cộng 14 61 75 Gãy hở nhiễm trùng nơng sau mổ 28,6%, gãy kín tỷ lệ nhiễm trùng nông sau mổ 6,6% 3.2 Kết nắn chỉnh kết xương: Bảng 3.8 Kết nắn chỉnh xương ( n=75) Kết Ngay sau mổ Loại A nắn Loại B Loại C Sau mổ tháng Cộng Loại A Loại B Loại C Cộng chỉnh Hết di 55 55 lệch Di lệch Di lệch 20 17 0 0 nhiều 4% sau mổ di lệch thứ phát nhiều, lệch trục xương phải mổ nắn chỉnh kết hợp xương lại 3.3 Liên quan thời điểm phẫu thuật kết nắn chỉnh xương sau mổ Bảng 3.9 Thời điểm phẫu thuật kết nắn chỉnh xương sau mổ Thời điểm Kết nắn chỉnh xương Tổng phẫu thuật sau mổ Hết di lệch Di lệch 34 43 < 24h 2-4 ngày (79,1%) 14 (20,9%) (57,3%) 20 > ngày (70%) (30%) (26,7%) 12 (58,3%) 55 (41,7%) 20 (16%) 75 Tổng Bệnh nhân mổ vịng 24h sau tai nạn có kết nắn chỉnh xương sau mổ hết di lệch cao nhất, đạt 79,1%, bệnh nhân mổ muộn sau ngày có kết nắn chỉnh xương sau mổ hết di lệch thấp nhất, đạt 58,3% 3.4 Kết xa: - Theo dõi đánh giá kết xa 72 BN đạt 96% - Thời gian theo dõi kết xa: từ 10 – 40 tháng, trung bình 25,7 tháng - Sẹo mổ mềm mại khơng viêm rị: 72 BN 3.5 Kết phục hồi chức năng: Bảng Kết phục hồi chức (theo Flynn) ( n= 72) Kết PHCN Tốt Khá Trung bình Xấu Tổng Số BN 42 22 72 Tỷ lệ% 58,3 30,6 6,9 4,2 100 03 BN có kết xấu vận động khớp khuỷu bị cứng phẫu thuật làm vận động khớp khuỷu lấy bỏ phương tiện kết xương IV - BÀN LUẬN Đặc điểm chung, lâm sàng Tuổi trung bình 34,2 ± 12,6, chấn thương hay gặp nhóm tuổi lao động, nhóm tuổi 16-30 chiếm 49,3% Giới tính: nam chiếm 61,3% nhiều nữ 38,7% Nguyên nhân chấn thương hay gặp tai nạn giao thông, chiếm 64% Loại gãy hay gặp gãy kín, chiếm 81,3% Phân loại theo AO , loại B chiếm tỉ lệ cao (46,7%), loại gãy lồi cầu, tiếp đến loại C (33,3%) loại gãy liên lồi cầu Hai loại gãy loại gãy phạm khớp, thường kèm theo di lệch xoay, di lệch chồng phức tạp, ảnh hưởng tới vận động khớp khuỷu, nên thường có định phẫu thuật Tổn thương kết hợp: có bệnh nhân gãy mỏm khuỷu bên, bệnh nhân gãy 1/3 xương cánh tay bên, bệnh nhân gãy 1/3 xương quay, bệnh nhân mổ kết xương tổn thương kết hợp mổ kết hợp xương đầu xương cánh tay Thời điểm, phương pháp kết xương Trong nghiên cứu có 43 BN (57,3%) mổ 24 đầu có đủ xét nghiệm giới hạn cho phép mổ chuẩn bị đầy đủ phương tiện kết xương Tình trạng chỗ bệnh nhân sưng nề ít, tổn thương xương khơng q phức tạp Tất bệnh nhân gãy xương hở định ổ cấp cứu điều kiện cho phép, nghiên cứu chúng tôi, 14 bệnh nhân gãy hở mổ cấp cứu 24h đầu 20 BN(26,7%) mổ từ ngày thứ 2-4, bệnh nhân chấn thương mới, chuyển từ sở y tế tuyến lên, lý mà nhập viện muộn hơn, công tác chuẩn bị bệnh nhân, phương tiện phẫu thuật, phương tiện kết xương, buồng mổ nên thời gian chờ mổ kéo dài Những bệnh nhân sưng nề nhiều có nốt nước rối loạn dinh dưỡng, chúng tơi điều trị tích cực trước mổ bất động, treo cao tay dùng thuốc chống phù nề Số BN mổ từ ngày thứ đến ngày thứ 10 BN (chiếm 6,7%) Trong có BN có tổn thương gãy xương cánh tay bên chấn động não nhẹ Có BN(9,3%) mổ từ ngày thứ 11 đến ngày thứ 25 trường hợp gãy xương điều trị bảo tồn nắn chỉnh bó bột bị di lệch thứ phát, nắn chỉnh lại không đạt yêu cầu Đối với loại gãy phạm khớp nói chung việc tiến hành phẫu thuật sớm có ý nghĩa quan trọng trình phục hồi chức sau mổ làm giảm sưng nề ổ khớp cho phép người bệnh tập vận động sớm Theo Đặng Kim Châu, loại gãy xương đầu xương dù phạm khớp hay không phạm khớp cần xử trí sớm điều kiện để đảm bảo nắn chỉnh xương giải phẫu phục hồi nhanh chóng chức vận động khớp Theo nghiên cứu chúng tôi, bệnh nhân phẫu thuật trước 24h cho kết nắn chỉnh hết di lệch đạt 79,1% Tỉ lệ nhóm phẫu thuật 70% Phẫu thuật sau ngày cho tỉ lệ nắn chỉnh hết di lệch đạt 58,3% Kết phù hợp với nghiên cứu Đặng Kim Châu, Đặng Hoàng Anh Phương pháp kết xương: - 68 BN (90,7%) kết xương kết hợp bắt vít xốp cố định khối lồi cầu khối ròng rọc với và/hoặc găm đinh Kirschner từ mỏm lồi cầu mỏm ròng rọc bắt chéo lên qua đầu trung tâm - BN(9,3%) kết xương vít xốp cố định mảnh gãy đầu xương với sau đặt nẹp mặt xương cánh tay cố định đầu xương với thân xương Kết điều trị Kết điều trị gần: Diễn biến vết mổ, có 89,3% bệnh nhân liền vết mổ kỳ đầu tốt, 10,7% bệnh nhân nhiễm khuẩn nơng, khơng có trường hợp nhiễm khuẩn sâu phải mổ lại Trong số bệnh nhân gãy hở, 28,6% bệnh nhân nhiễm khuẩn nông vết mổ, cao tỉ lệ nhiễm khuẩn nơng vết mổ nhóm gãy kín ( 6,6%) Kết nắn chỉnh xương: Kết kết xương phụ thuộc vào nhiều yếu tố tuổi, thể trạng bệnh nhân, mức độ tổn thương giải phẫu, tổn thương phối hợp phương pháp kết hợp xương Đối với kết xương đầu xương cánh tay, nhiều tác giả cho loại gãy đơn giản nên sử dụng phương tiện kết xương tối thiểu, nghĩa sử dụng vít xốp đơn găm đinh Kirschner Phương pháp đơn giản ổ gãy khơng vững chắc, phải cố định bột tăng cường Kết đạt được: 100% bệnh nhân sau phẫu thuật xương hết di lệch di lệch Tuy nhiên có BN (4%) chụp phim sau mổ tháng thấy xương di lệch nhiều, lệch trục xương phải mổ nắn chỉnh kết hợp xương lại Trong có trường hợp gãy liên lồi cầu phức tạp kết xương vít xốp găm đinh kirschner, có cố định nẹp bột sau mổ cho vững ổ gãy, nhiên bệnh nhân tháo bột vận động sớm gây di lệch thứ phát Một trường hợp gãy khối ròng rọc kết xương găm đinh Kischner, cố định ổ gãy không vững gây di lệch thứ phát Các trường hợp dùng nẹp đầu xương cánh tay thường cố định ổ gãy vững hơn, gây di lệch thứ phát ổ gãy Theo nghiên cứu chúng tơi khơng có trường hợp dùng nẹp vít mà có di lệch thứ phát ổ gãy Kết điều trị xa: Theo dõi điều trị xa 72 BN ( 96%), thời gian theo dõi 10-40 tháng, có bệnh nhân thời gian theo dõi chưa đủ 10 tháng Thấy kết PHCN tốt đạt 88,9%, BN có kết xấu vận động khớp khuỷu bị cứng Trong có bệnh nhân có tổn thương gãy mỏm khuỷu bên bệnh nhân gãy liên lồi cầu phức tạp, sau mổ cố định nẹp bột thời gian lâu, gây hạn chế vận động khớp khuỷu Cả bệnh nhân phẫu thuật làm vận động khớp khuỷu lấy bỏ phương tiện kết xương, cho kết PHCN đạt mức trung bình V - KẾT LUẬN Gãy kín đầu xương cánh tay người lớn gãy xương phạm khớp phức tạp Phẫu thuật kết xương bên nhằm nắn chỉnh phục hồi giải phẫu, cố định ổ gãy vững chắc, tạo điều kiện tập phục hồi chức sớm sau phẫu thuật Kết nghiên cứu: Tuổi trung bình 34,2 ± 12,6; tỷ lệ nam chiếm 61,3%, nguyên nhân chấn thương chủ yếu TNGT 64%, gãy kín chiếm 81,3% Phân loại theo tổn thương gồm 15 BN(20%) gãy loại A, 35 BN (46,7%) gãy loại B 25 BN (33,3%) gãy loại C Thời điểm phẫu thuật: 57,3% bệnh nhân mổ 24h, 26,7% mổ từ ngày thứ 2-4, 16% bệnh nhân phẫu thuật sau ngày Phương pháp phẫu thuật: 90,7% kết xương sử dụng găm đinh Kirschner và/ vít xốp, 9,3% kết xương có sử dụng nẹp vít đầu duới xương cánh tay Kết liền vết mổ kỳ đầu 84%, nhiễm khuẩn nông 10,7% Đánh giá kết xa 72 BN theo thang điểm Flynn đạt tỷ lệ 96% với thời gian theo dõi trung bình 25,7 tháng Kết tốt 42 BN (58,3%), 22 BN (30,6%), trung bình BN (6,9%) xấu BN (4,2%) VI - TÀI LIỆU THAM KHẢO Đặng Kim Châu (1963), Điều trị gãy xương NXBYH – Hà nội, tr.40-51 Nguyễn Đức Phúc (1999), Bệnh học ngoại khoa, tập 2, NXBYH – Hà Nội, tr 7378 Nguyễn Đức Phúc (2010), Chấn thương chỉnh hình, NXBYH, tr 230-236 Trần Đình Chiến (2006), Bệnh học chấn thương chỉnh hình, Học viện quân y, tr 4154 Đào Đức Hoàng (2005), Đánh giá kết điều trị gãy xương phạm khớp đầu xương cánh tay người lớn phương pháp kết xương nẹp vít BVĐK Xanhpơn, Hà Nội Luận văn chuyên khoa cấp II, HVQY Đặng Hoàng Anh, Kết điều trị gãy kín đầu xương cánh tay kết hợp xương bên bệnh viện 103 Trần Đình Quang Long Chiến (2006), “Gãy xương cánh tay”, bệnh học chấn thương chỉnh hình, NXB Quân đội, Hà Nội, tr 41-45.2 Nguyễn (2005), “Các khuynh hướng đại phục hồi gãy thân xương dài”, kỷ yếu hội nghị thường niên chấn thương chỉnh hình lần thứ XII, tr 39-48.3 Nguyễn Thái Sơn, Đinh Metaizeau khả ứng dụng lâm sàng Hội nghị khoa học Hội chấn thương chỉnh hình tồn quốc lần thứ III 3/2003 tr 66 – 77.4 Dhaka-1100 Bangladesh, p: 216-223.5 publication data, 1998 p: 229-236.6 M.A JAFAR, Fractures and dislocations, Sushree Printer, KLENERMAN LESLIE The evolution of orthopaedic surgery British library cataloguing in J.P.METAIZEAU Traitement des fractures diaphysaires de l' enfance par embrochage centro- medullaire élastique stable Cahiers d'enseignement de la SOFCOT: Enclouage centro-médullaire des os long, 67-81.7 RAE Pratical fracture treatment Churchill livingstone, third editon 1994, p: 273-285.8 fracture J Bone Joint Surg 52A; 1970: 1077-1089 Bone Joint Surg 67A; 1985: 226-239.10 Manual Springer, 03-02-2010 - 317 p JUPITER J B, NEFF U R RONALD MC NEER C S Displaced proximal humeral S: Intercondylar fractures of the humerus J LASCOMBES Pierre Flexible Intramedullary Nailing in Children: The Nancy University ... livingstone, third editon 1994, p: 27 3-2 85.8 fracture J Bone Joint Surg 52A; 1970: 107 7-1 089 Bone Joint Surg 67A; 1985: 22 6-2 39.10 Manual Springer, 0 3-0 2-2 010 - 317 p JUPITER J B, NEFF U R RONALD... vào khe khớp cánh tay (A1) Gãy khối lồi cầu, khối Gãy xương có di lệch Găm rịng rọc xương cánh tay và/hoặc vít xốp (B1, B2) Gãy đầu xương cánh Di lệch nhiều Vít xốp kết hợp đinh tay chữ T,Y ( C1)... chuẩn Flynn Mất biên độ vận động gấp, Kết duỗi khớp khuỷu 0-5 ᵒ 6-1 0 ᵒ 1 1-1 5ᵒ > 15 ᵒ Tốt Khá Trung bình Xấu Xử lý phân tích số liệu: - Các số liệu ghi chép đầy đủ từ vào viện, cách thức phẫu thuật,