- Công thức ước đoán MLCT của CKDEP
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 ĐẶC ĐIỂM CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
4.2.3. Dấu hiệu microalbumin niệu
Tăng huyết áp và bệnh thận có mối quan hệ nhân quả. Tăng huyết áp gây tổn thương thận, bệnh thận lại gây ra tăng huyết áp. Vì vậy để loại trừ các bệnh nhân bị tăng huyết áp do bệnh thận chúng tôi chỉ lựa chọn các bệnh nhân tăng huyết áp có hoặc không có microalbumin niệu, loại trừ các bệnh nhân tăng huyết áp có protein niệu dương tính.
Bệnh thận do tăng huyết áp là tình trạng bệnh thận mà thận bị tổn thương do nguyên nhân tăng huyết áp kéo dài. Khi tăng huyết áp lâu ngày, ở trong thận hyaline sẽ bị tích tụ ở trong thành của các tiểu động mạch và các vi mạch gây ra tình trạng dầy thành mạch máu, hẹp các lòng mạch, xơ hóa mạch máu. Hậu quả là gây thiếu máu thận, cầu thận bị tổn thương, tiểu cầu thận nhỏ lại, thận bị xơ hóa, các ống thận teo nhỏ. Mức độ tùy thuộc vào tình trạng hyaline hóa nhiều hay ít mà cầu thận bị teo nhiều hay bị xơ hóa hoàn toàn, tổ chức cạnh cầu thận cũng bị xơ hóa. Theo những giai đoạn tiến triển của bệnh thận, tình trạng suy giảm chức năng càng nặng dần. Biểu hiện chính của tổn thương cầu thận do bệnh lí thận tăng huyết áp là protein niệu và đái máu. Nghiên cứu ở 197 người tăng huyết áp và 136 người khỏe mạnh về tổn thương thận do tăng huyết áp chúng tôi thấy rằng biểu hiện lâm sàng trong bệnh tăng huyết áp chỉ xuất hiện ở những giai đoạn muộn, dấu hiệu sớm để nghĩ tới tổn thương thận do tăng huyết áp là dấu hiệu microalbumin niệu. Microalbumin niệu không chỉ là dấu hiệu của tổn thương thận mà còn là dấu hiệu của các tổn thương mạch máu ở các bệnh nhân tăng huyết áp. Tăng huyết áp kéo dài dẫn đến những tổn thương mạch máu trong đó có mạch máu thận và sự xuất hiện của microalbumin niệu nói lên thận đang bị tổn thương [31], [54], [62].
Trong nghiên cứu của chúng tôi microalbumin niệu gặp ở 57 người bị tăng huyết áp chiếm tỉ lệ 28,9%. Trong 57 người này: 32 là nam, 25 là nữ với tỉ lệ
tương đương 56,1% và 43,9%. Nghiên cứu cho thấy tỉ lệ nam giới có MAU(+) cao hơn ở nữ giới, sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê p<0,05. Điều này có nghĩa là tổn thương sớm của thận hơn ở nam so với nữ. So với nghiên cứu của tác giả Bùi Trọng Đại thì có 35 trường hợp có microalbumin niệu dương tính trong 105 người tăng huyết áp nguyên phát chiếm tỉ lệ 33,3% [9]. Tác giả Nguyễn Văn Hoàng cho tỉ lệ là 62,8% [11]. Nghiên cứu I-search tại Việt nam và toàn cầu tỉ lệ MAU(+) lớn hơn của chúng tôi 70,5% và 58,4%. Lý do là nhóm nghiên cứu chọn các bệnh nhân tăng huyết áp ở tất các giai đoạn và do mọi nguyên nhân. Tuy nhiên MAU luôn là dấu hiệu quan trọng để đánh giá tiến triển bệnh [22].
Khi chúng tôi phân tích theo giai đoạn tăng huyết áp: tỷ lệ microalbumin niệu (+) ở nhóm tăng huyết áp giai đoạn I (22.8%) thấp hơn giai đoạn II (77,2%) p<0,05. OR=4,258 có nghĩa bệnh nhân tăng huyết áp giai đoạn II có nguy cơ có microalbumin niệu (+) cao gấp 4,258 lần so với tăng huyết áp giai đoạn I. Theo Bùi Trọng Đại 2010, microalbumin niệu dương tính là 22,9% trong nhóm tăng huyết áp độ I và 77,1% trong nhóm tăng huyết áp độ II [7]. Điều này cho thấy giai đoạn huyết áp càng cao thì tổn thương thận càng gia tăng. Tuy nhiên ở nhóm microalbumin niệu (-) không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê. Có thể nói rằng mức độ tổn thương thận do tăng huyết áp biểu hiện bằng sự xuất hiện của microalbumin niệu.
Chúng tôi phân tích tiếp về đặc điểm của microalbumin niệu theo thời gian thì thấy rằng tỷ lệ tổn thương thận tăng dần theo thời gian phát hiện bệnh. Ở những người tăng huyết áp dưới 1 năm có microalbumin niệu (+) (8,8%) thấp hơn microalbumin niệu âm tính (9,3%) Ở những người tăng huyết áp 1-5 năm có microalbumin niệu (+) (59,6%) thấp hơn microalbumin niệu âm tính (77,8%). Ở những người tăng huyết áp trên 5 năm có microalbumin niệu dương tính (31,6%)
cao hơn nhóm có microalbumin niệu âm tính (12,9%). Như vậy những người bị tăng huyết áp, theo thời gian tỉ lệ tổn thương thận tăng lên có ý nghĩa (p<0,05). Điều này đặt ra vấn đề về theo dõi và điều trị tích cực để ngăn chặn các biến chứng do tăng huyết áp gây ra.
Tác giả Buranakitjaroen năm 2012 nghiên cứu tại Thái lan về tổn thương thận qua sự biến đổi microalbumin niệu ở bệnh nhân tăng huyết áp. Tuổi nhóm microalbumin niệu dương tính là 61,2 ± 7,1, nhóm microalbumin niệu âm tính là 60,0 ± 6,6. Tác giả nhận thấy 334 người trong đó 112 nam bệnh nhân tăng huyết áp xuất hiện protein niệu sau một năm theo dõi liên tục. 79,7% tức là 55 trường hợp trong 69 trường hợp microalbumin niệu dương tính trở về âm tính. Có 16 trường hợp trong 262 người microalbumin niệu âm tính trở thành dương tính. Tác giả kết luận nếu điều trị và theo dõi sát, có thể kiểm soát được mức độ biến mất của albumin niệu [36].
Tác giả Falcone C trong nghiên cứu TALENT cho rằng microalbumin niệu là yếu tố nguy cơ cao ở bệnh nhân tăng huyết áp. Trong nghiên cứu này thì tác giả đã đánh giá sự biến đổi thụ thể AT1 trong huyết tương của những bệnh nhân tăng huyết áp và có nguy cơ tim mạch cao được điều trị phối hợp nifedipin và cadersactan. Khi phối hợp điều trị hai thuốc này thì làm giảm huyết áp tâm thu và huyết áp tâm trương 24h và làm giảm nồng độ thụ thể AT1 trong máu và nó liên quan có ý nghĩa thống kê với nồng độ albumin niệu [58]. Tác giả Redon J. 2012 trong nghiên cứu SETT tại Tây Ban Nha cho thấy giá trị tiên lượng rất lớn có ý nghĩa thống kê của việc thay đổi nồng độ albumin trong nước tiểu tới tổn thương thận cũng như các biến cố tim mạch, việc đánh giá microalbumin niệu thường quy là yếu tố quyết định để điều trị cho hiệu quả [128]. Nghiên cứu của tác giả Assadi F năm 2012 ở thiếu niên và trẻ em về tổn thương thận do nguyên nhân tăng huyết áp nguyên phát. Tăng huyết áp cũng làm tăng nguy cơ
mắc các bệnh tim mạch và tử vong do bệnh tim mạch ở trẻ giống như người lớn. Thừa cân và béo phì ở những trẻ có tăng huyết áp sẽ nhanh chóng có tổn thương cơ quan đích. Về mặt xét nghiệm nếu có tăng nồng độ protein C phản ứng và microalbumin niệu là dấu hiệu sớm tổn thương thận cũng như tổn thương tim mạch ở những trẻ có tăng huyết áp [32], [134]. Tác giả Alharf nghiên cứu tại Glasgow năm 2012 cũng cho kết luận microalbumin niệu là yếu tố độc lập tới các biến cố tim mạch ở bệnh nhân tăng huyết áp [28]. Nghiên cứu tác giả Estacio 2012 nói về mối tương quan giữa việc giảm mức microalbumin niệu với tỷ lệ tử vong tim mạch trong 10 năm ở bệnh nhân tăng huyết áp và bệnh nhân có tiểu đường tại Mĩ. Microalbumin niệu là một yếu tố tiên lượng rất quan trọng trong tổn thương thận cũng như các biến cố tim mạch. Microalbumin niệu cao hơn 2,6 lần ở các bệnh nhân có các bệnh lý về tim mạch p < 0,05, tử vong do tim mạch cũng tăng lên 1,49 lần theo độ tăng microalbumin niệu với p < 0,05 [54]. Tác giả Kozan O. 2011, tại Thổ Nhĩ Kì trong nghiên cứu Isearch, theo dõi 1926 người tăng huyết áp cho thấy tần suất xuất hiện microalbumin niệu là 64,7% và không có sự khác biệt giới nam và nữ. 82,5% các bệnh nhân này không được khống chế tăng huyết áp [92]. Tác giả Menakshisundaram R. 2012 tại Ấn Độ nghiên cứu 147 người tăng huyết áp nguyên phát trong đó có 79 là nam, tuổi trung bình 55. Có 86% bệnh nhân có trên một cơ quan đích bị tổn thương. Trong những bệnh nhân này microalbumin niệu dương tính chiếm 35%, phì đại thất trái 68%, và bệnh lý võng mạc là 69% [105]. Tác giả Schrader P. 2006 cho thấy ở người tăng huyết áp có microalbumin niệu thì nguy cơ tổn thương các biến cố tim mạch và tai biến mạch não tăng 54,7% so với nhóm không có microalbumin niệu [138]. Nghiên cứu của tác giả Salles [133], Pontromeli và Leocini G. [120] tại Genoi Italia năm 2004 ở 459 bệnh nhân tăng huyết áp nguyên phát chưa được điều trị thấy rằng là tần suất microalbumin niệu là 12%. Theo tác giả Escobar C 2012 có
mối tương quan nghịch giữa tổn thương thận do tăng huyết áp và con số huyết áp. Các bệnh nhân tăng huyết áp mà có thận bị suy thì tiên lượng lâm sàng rất xấu và yếu tố nguy cơ tim mạch rất cao [53]. Tác giả Shemirani H. 2012 nghiên cứu trên 126 bệnh nhân tăng huyết áp thấy rằng huyết áp tâm thu và tuổi có tương quan rất chặt với nồng độ microalbumin niệu [139]. Kessler R. 2012 tại Thụy Điển cho thấy microalbumin niệu nên được sàng lọc bắt đầu từ tuổi 50 mỗi 2 năm/lần đối với bệnh nhân tiểu đường, 5 năm/lần đối với bệnh nhân tăng huyết áp và 10 năm/lần với người bình thường [89]. Tác giả Donnerly 2003, Guerra F 2011, thấy các bệnh nhân có micro albumin niệu có nguy cơ phì đại cơ thất trái cao hơn 6 lần so với bình thường và albumin niệu là xét nghiệm quan trọng, giá thành thấp để đánh giá tổn thương thận và tim mạch [49]. Tác giả Navarro- Gonzalez 2012 thấy rằng những bệnh nhân tiền tăng huyết áp có nồng độ yếu tố viêm như protein C, CRPHS yếu tố TNF α và nồng độ microalbumin niệu cao hơn so với nhóm người khỏe mạnh [110]. Tác giả Cerezo C. 2012 nghiên cứu 1433 bệnh nhân thấy rằng 6,1% có xuất hiện mới microalbumin niệu và 1% chuyển thành protein niệu đại thể. Microalbumin niệu thì xuất hiện ở mọi mức huyết áp kể cả dưới 130/80 mmHg và tần suất thì cao hơn rất nhiều nếu huyết áp cao trên 160 mmHg [38]. Phân tích hồi quy tuyến tính thì thấy rằng protein niệu có quan hệ rất chặt với huyết áp tâm thu. Tác giả Traver năm 2013 coi đây là tiêu chuẩn để đánh giá điều trị [143]. Liu H 2012 cho rằng microalbumin niệu và hệ thần kinh giao cảm cổ tham gia vào cơ chế tăng huyết áp [97]. Tác giả Facila 2009 [57], Hillege 2002 [78], Klausen 2005 [91], Polonia 2007 [119], Yunun 2004 [159] khẳng định mối tương quan các bệnh tim mạch với sự xuất hiện của microalbumin niệu.