- Công thức ước đoán MLCT của CKDEP
2.2.3.Cách thu thập các thông số nghiên cứu * Kĩ thuật đo huyết áp [154]
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.2.3.Cách thu thập các thông số nghiên cứu * Kĩ thuật đo huyết áp [154]
* Kĩ thuật đo huyết áp [154]
- Sử dụng phương pháp đo Corottkoff
- Máy đo huyết áp sử dụng là huyết áp kế đồng hồ (huyết áp kế khí) của Nhật. Máy đo có kích thước túi hơi bao trọn được chu vi cánh tay và phủ được 2/3 chiều dài cánh tay người bệnh.
- Vị trí đo huyết áp: là cánh tay, ống nghe đặt trên động mạch cánh tay tại nếp gấp khủy.
- Kĩ thuật đo:
Chuẩn bị bệnh nhân: cho bệnh nhân nghỉ 10 phút rồi mới đo huyết áp. Bệnh nhân không được uống cà phê 1 giờ trước đó. Không hút thuốc 15 phút trước đó. Không được sử dụng thuốc cường giao cảm: thuốc điều trị sổ mũi, nghẹt mũi, thuốc giãn đồng tử… Bệnh nhân có tăng huyết áp nguyên phát đang điều trị thì dừng thuốc trước nghiên cứu 48 giờ.
Bệnh nhân được đo huyết áp ở tư thế nằm ngửa, tay bệnh nhân được kê ngang với mức tim. Không được nói chuyện, bộc lộ trần vùng chi được đo.
Bờ dưới của băng quấn đặt trên nếp gấp khủyu tay 2cm, ống nghe đặt nơi động mạch cánh tay. Bơm nhanh túi hơi vượt quá trị số tâm thu (nhận biết được bằng sự mất mạch hay hết nghe tiếng mạch đập) 20-30 mmHg. Xả túi hơi chậm 3 mmHg/giây.
Tiếng mạch đập đầu tiên (pha 1 theo Korotkoff) nghe được là huyết áp tâm thu, tiếng mạch cuối cùng nghe được là huyết áp tâm trương (pha 5 theo Korotkoff). Huyết áp trung bình động mạch = 1/3 (huyết áp tâm thu + 2 huyết áp tâm trương). Nếu tiếng mạch đập khó nghe, bảo bệnh nhân giơ tay lên, nắm mở bàn tay nhiều lần (5-10 lần) sau đó đo lại.
Mỗi lần khám đo 2 lần, nếu giữa 2 lần đo trị số không chênh lệch quá 5 mmHg thì chấp nhận. Lần đo đầu tiên, đo huyết áp ở cả 2 tay, nếu có sự chệnh lệch huyết áp giữa 2 tay, lấy trị số huyết áp cao hơn.
* Kỹ thuật đo mức lọc cầu thận bằng độ thanh thải creatinin nội sinh [2]
- Định lượng creatinin máu và nước tiểu: theo phương pháp alkaline - picrate (không loại tủa protein, thời gian cố định). Nguyên lý kỹ thuật là creatinin trong dung dịch kiềm sẽ phản ứng với picrate, tạo thành phức hợp màu đỏ - cam (phản ứng Jaffé), đọc bằng quang kế ở hai điểm đọc.
MLCT = 186 x (Pcr : 0,0113)-1,154 x (tuổi)-0,203 x (0,742 nếu là nữ)
MLCT: mức lọc cầu thận với creatinin (ml/phút) Pcr: Nồng độ creatinin máu (micromol/l)
* Kĩ thuật định lượng microalbumin niệu 24 giờ
- Phương tiện máy phân tích hóa sinh Cobas 6000 Roche.
- Thu gom nước tiểu trong 24 giờ: Đối tượng nghiên cứu sinh hoạt bình thường, hạn chế hoạt động thể lực và có chế độ ăn uống điều hòa. Trước khi thực hiện kỹ thuật 30 phút, uống 500 ml nước sôi để nguội. Lần đi tiểu đầu tiên (lúc sáng dậy) được bỏ đi và tính đó là thời điểm 0 giờ, từ đó, phải đi tiểu vào bô đã rửa sạch bằng nước nóng, sau đó cho vào 5ml HCl đậm đặc để bảo quản nước tiểu. Trong ngày phải uống đủ nước. Nước tiểu được gom đến 0 giờ sáng hôm sau. Đúng 0 giờ sáng hôm sau, đi tiểu lần cuối vào bô, ghi giờ. Đo số lượng nước tiểu bằng đơn vị ml trong 24 giờ rồi chia cho 1440 phút để tính được số ml nước tiểu trong một phút. Lấy 20ml nước tiểu gửi tới khoa sinh hoá. Định lượng microalbumin niệu được sử dụng bằng phương pháp miễn dịch enzym đo độ đục (immuno- turbidimetric test).
Trong nghiên cứu, chúng tôi sử dụng mẫu nước tiểu 24 giờ để đo nồng độ microalbumin niệu. Giá trị Microalbumin niệu: 30-299 mg/24 giờ [91].
* Phân tích hóa sinh nước tiểu
Dùng giấy thử Multistix 10SG, xác định 10 thông số nước tiểu. Nhúng giấy thử vào nước tiểu mới lấy, chưa quay ly tâm, đưa nhanh vào máy phân tích sinh hóa tự động Clinitek 100, ghi kết quả.
* Đo nồng độ renin toàn phần, các chỉ số sinh hóa
- Đo nồng độ renin toàn phần bằng phương pháp Elisa, vì hiện nay chưa có hằng số sinh lý người Việt nam nên chúng tôi tính giá trị nồng độ renin theo
nhóm chứng. Giá trị bình thường là x ± 2SD. Giá trị được coi là tăng khi > x+2SD và coi là giảm khi < x-2SD.
- Đo nồng độ một số chỉ tiêu sinh hóa máu bằng máy sinh hóa tự động Hitachi 704: Creatinin bằng phương pháp động học hai điểm, Glucose, Uric và Cholesterol toàn phần bằng phương pháp so màu.
*Kỹ thuật siêu âm Doppler màu mạch máu thận
- Thiết bị
Máy siêu âm: sử dụng máy siêu âm Doppler ALOKA 4000 màu với các chương trình dành cho thăm khám tim, mạch máu, ổ bụng, trong đó chương trình thăm khám mạch máu được coi là điểm mạnh của máy. Đầu dò CONVEX: đầu dò điện tử mặt lồi, có khả năng chuyển tần số phát ở hai mức 3,5 MHz và 5MHz. Trong thăm dò động mạch thận tần số 3,5 MHz thường được lựa chọn. Việc tính các thông số và chỉ số dựa trên sự phân tích phổ Doppler xung do các chương trình mạch máu đã được cài đặt trong máy.
- Chuẩn bị bệnh nhân
Cho bệnh nhân nghỉ 10 phút, bệnh nhân không được uống cà phê 1 giờ trước đó, không hút thuốc 15 phút trước đó. Bệnh nhân ở tư thế nằm ngửa. Bệnh nhân được kiểm tra mạch, huyết áp ngay trước lúc tiến hành khám siêu âm.
- Các vị trí đo chỉ số Doppler động mạch thận
Đầu dò được đặt dưới mũi ức, cách đường trắng giữa 2cm về trái. Trong khi thực hiện lớp cắt dọc nhằm định vị cửa ghi Doppler trên động mạch cần hơi chếch đầu dò về phía đầu bệnh nhân để góc giữa tia Doppler và trục mạch máu dưới 600. Ngay dưới chỗ xuất phát của động mạch mạc treo tràng trên khoảng 1cm có thể thấy hình tĩnh mạch thận trái chạy ngang qua phía trước động mạch chủ, sau động mạch mạc treo tràng trên. (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Hình 2.1. Hình ảnh Doppler mạch thận đo ở gốc động mạch thận (Nguồn: Chain S. Cardiol Ultrasoud (9) 2006 [39])
Xoay đầu dò, thực hiện lớp cắt ngang, chuyển dịch đầu dò từ điểm dưới mũi ức về phía rốn để nhận dạng được các cấu trúc giải phẫu theo thứ tự từ trên xuống dưới có thể thấy động mạch thận: xuất phát từ mặt bên động mạch chủ ngay dưới chỗ xuất phát của động mạch mạc treo tràng trên. Thường nhìn thấy rõ tĩnh mạch hai bên phía trước động mạch tương ứng. Tĩnh mạch thận trái đi ngang qua phía trước động mạch chủ để đổ vào tĩnh mạch chủ dưới. Các động mạch chạy chếch ra ngoài và xuống phía dưới, vì vậy nên để đầu dò chếch nhẹ theo trục của động mạch thận tương ứng từng bên để nhìn được động mạch trên đoạn dài. Đặt khung màu vào đoạn này để nhận rõ thân động mạch thận. Đặt cửa ghi Doppler vào động mạch thận cách lỗ xuất phát khoảng 1,5cm. Nên đặt vào đoạn động mạch chạy thẳng để dễ xác định trục của dòng chảy nhằm điều chỉnh góc θ cho chính xác. Thường phải hơi chếch đầu dò cùng hướng dòng máu khi thăm dò động mạch thận để có góc θ nhỏ. Không tiến hành đo các thông số Doppler khi góc θ > 600. Ở mỗi điểm thăm dò, ghi phổ Doppler trong một
khoảng ứng với ít nhất 5 phút tim để chọn hai sóng cuối cùng có chất lượng tốt nhất và thực hiện đo các thông số và chỉ số trên hai sóng này.
• Đo chỉ số Doppler của động mạch thận ở đoạn rốn thận
Hình 2. 2. Hình ảnh Doppler mạch thận đo ở rốn thận (Nguồn: Chain S. Cardiol Ultrasoud (9) 2006 [39])
Cho bệnh nhân nằm nghiêng về bên đối diện với phía cần đo (ví dụ: muốn đo động mạch thận bên phải thì cho bệnh nhân nghiêng người về bên trái). Thực hiện lớp cắt ngang đường vào từ mạng sườn, khe gian sườn hoặc hố thắt lưng. Trên hình ảnh của kiểu siêu âm hai chiều cần nhận rõ hình mỡ trong xoang thận (tăng âm vang) thông với tổ chức mỡ xung quanh qua rốn thận. Đặt khung màu vào vùng này để xác định vị trí của các mạch máu vào và ra thận và phân biệt với các mạch máu không phải của thận. Ở tư thế này, động mạch thận có máu đỏ còn tĩnh mạch có màu xanh. Đặt cửa ghi Doppler vào động mạch thận vùng sát rốn thận. Các trường hợp thân động mạch thận phân nhánh tận sớm thành nhánh trước và sau bể rồi mới đi vào thận thì đặt cửa ghi Doppler vào nhành nào có kích thước lớn hơn tại vị trí rốn thận. Việc ghi phổ Doppler ở vị trị này đòi hỏi bệnh nhân phải phối hợp nín thở tốt. Việc thực hiện đo ở bên đối diện cũng được tiến hành tương tự.
• Đo chỉ số Doppler của động mạch thận ở trong nhu mô
Hình 2.3. Hình ảnh Doppler mạch thận đo ở nhu mô thận (Nguồn: Chain S. Cardiol Ultrasoud (9) 2006 [39])
Bệnh nhân vẫn ở tư thế nằm nghiêng thực hiện lớp cắt theo trục dọc thân, nhận định các cấu trúc thận trên kiểu siêu âm hai chiều: xoang thận các tháp Malpighi, vỏ thận. Đặt khung Doppler màu vào vùng thận, nhận định chung về lưới tưới máu và tính chất Doppler màu của mạch máu trong nhu mô thận. Ở tư thế này động mạch có màu đỏ và tĩnh mạch có màu xanh. Đặt cửa sổ Doppler vào một nhánh động mạch liên thùy vũng giữa thận, và ở chỗ ranh giới giữa nhu mô vào xoang thận (nơi các động mạch trước và sau bể đã phân nhánh thành các động mạch liên thùy để đi vào nhu mô thận). Cách ghi và phân tích phổ cũng giống như ở các vị trí khác.
Các thông số siêu âm nghiên cứu chính:
- Tốc độ đỉnh tâm thu (Peak Velocity – Vp hay Systolic Velocity - Vs): đo ở định cao nhất của sóng tâm thu.
- Tốc độ cuối tâm trương (Diastolic Velocity - Vd): đo ở cuối thì tâm trương trước lúc xuất phát một sóng tâm thu tiếp theo.
- Tốc độ dòng máu trung bình (Mean Velocity - Vm): phải vào chương trình về mạch máu, sau đó viền phổ tự động hoặc bằng tay. Chương trình cài đặt sẵn trong máy sẽ giúp tính Vm.
- Đo lưu lượng dòng máu qua thận bằng cách đo tốc độ dòng máu trung bình (Vm) và thiết diện của lòng mạch (S). Tần số trung bình của Doppler được tính toán theo chu kỳ tim, sự biến đổi dòng chảy và hoạt động của tim.
- Tốc độ trung bình cũng được suy ra khi tính góc đến của tia Doppler
ΔF =2Fcosα × V/C → V = ΔF × C / 2Fcosα
Tính thiết diện của lòng mạch qua đường kính lòng mạch (độ từ nhát cắt ngang vuông góc với trục mạch máu).
S = π × D2/4 (cm2) Tính lưu lượng dòng máu thận (FV)
FV = Vm × S × 60
Trong đó:
FV: lưu lượng dòng máu (ml/phút)
V: tốc độ trung bình dòng máu (cm/giây) S: thiết diện lòng mạch (cm²)
Tính chỉ số sức cản (Resistance Index) RI của Pourcelot:
RI= (Vs – Vd)/Vp
Chỉ số sức đập (Pulsatility Index) PI của Gosling: