CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN
4.4.3.Vai trò của phương tiện kết xương và đường mổ
Vai trò của nẹp vít trong cố định xương gãy đã được khẳng định trong nhiều nghiên cứu cả ở nghiên cứu sinh cơ học lẫn trên lâm sàng. Quan điểm của nhóm AO – ASIF [35], [101] là kết xương vững chắc để giúp cho BN có thể tập vận động sớm.
Ngoài tính năng tác dụng của nẹp đã được thiết kế cho mâm chày thì tính toán sử dụng thế nào cũng là một vấn đề. Theo kinh nghiệm chúng tôi thường sử dụng nẹp chữ L có độ dầyvừa, đặt ở mâm chày ngoài. Tuy nhiên, hình dáng nẹp chưa hẳn đã đúng như giải phẫu của mâm chày, do vậy cần phải uốn nẹp. Với mâm chày trong sử dụng nẹp chữ T loại bản rộng nhưng độ dầy vừa. Nẹp có tác dụng cố định và đỡ mảnh vỡ. Loại nẹp này thường áp dụng cho những
mảnh gãy bờ trong và sau trong, có tác dụng như là “bức tường” đỡ cho các mảnh gãy không bị di lệch, sụp lún gây biến dạng vẹo trong. Đầu nẹp chữ T có lúc phải làm lòng máng cong hơn hoặc làm phẳng ra để áp sát với xương mâm chày, thuận lợi cho việc cố định và đóng vết mổ.Theo một số nghiên cứu, biến dạng vẹo trong là hay gặp, nhiều tác giả có quan điểm cần đặt nẹp chống trượt đối với mảnh vỡ mâm chày trong và sau trong [37], [38],[60], [94] [113].
Ngoài ra chúng tôi cũng đã sử dụng nẹp khóa cho 02 trường hợp. Chúng tôi thấy nẹp khóa có nhiều ưu điểm trong kết xương mâm chày như giữ vững các mảnh gãy và không để di lệch thứ phát. Tuy nhiên, do điều kiện kinh tế của BN nên chúng tôi chưa chỉ định sử dụng được nhiều nẹp khóa. Các vít bắt vào xương mâm chày nên sử dụng vít xốp để tạo ra sự bám chắc của vít vào xương vì vùng MC là vùng xương xốp, điều này đã được Westmoreland G. L [115] nghiên cứu trên thực nghiệm.
Trong nghiên cứu, chúng tôi thường cố định những mảnh xương lớn bằng vít 6.5mm có thể qua nẹp hoặc không qua nẹp, những mảnh xương nhỏ được cố định bằng những vít xốp Ø 3,5mm. Có thể tăng cường các vít 3.5mm dài đi dưới, sát với các mảnh xương vỡ để đỡ cho các mảnh xương không bị lún thứ phát.
Ngoài việc sử dụng nẹp thì vị trí đặt nẹp cũng rất quan trọng. Chúng tôi đã đặt nẹp mặt trong MC là 33 trường hợp (53,2%), mặt ngoài MC là 10 trường hợp (16,1%) và cả hai bên 19 trường hợp (30,6%). Tỷ lệ đặt nẹp bên trong của chúng tôi cao hơn một số tác giả có lẽ do cách đánh giá tổn thương mâm chày và quan điểm sử dụng nẹp. Thái Anh Tuấn [20] đặt nẹp ở bên ngoài 20/32 trường hợp.
Kinh nghiệm cho thấy, chúng tôi dùng đường mổ phía ngoài và đặt nẹp bên ngoài khi mâm chày ngoài gãy có nhiều mảnh gãy hoặc bị lún nhiều, trong khi đó mâm chày trong chỉ vỡ đơn giản 1 - 2 mảnh lớn. Sử dụng đường mổ bên trong và đặt nẹp ở bên trong khi mâm chày trong gãy nhiều mảnh hoặc gãy
kèm trượt lún, mâm chày ngoài gãy đơn giản chỉ một mảnh. Trong quá trình mổ có thể mở thêm đường mổ bên ngoài hoặc bên trong để nắn chỉnh mảnh gãy mâm chày đối diện nếu thấy cần thiết. Sử dụng hai đường mổ và đặt nẹp hai bên khi hai mâm chày bị gãy kèm theo lún hoặc gãy nhiều mảnh và di lệch gập góc. Đối với gãy mâm chày ngoài các phẫu thuật viên thường dùng đường phẫu thuật trước ngoài, nhưng nếu có mảnh vỡ ở phía sau ngoài thì có thể mổ theo đường mổ của Alexandder Brunner [26] hay Ruedi J. P [99]. Đối với gãy mâm chày trong, các phẫu thuật viên thường dùng đường mổ trước trong, nhưng nếu có mảnh vỡ ở phía sau trong thì có thể mổ theo đường của Ruedi J. P [99]. Trong nghiên cứu này, chúng tôi chỉ sử dụng đường trước ngoài và phía trong của Ruedi J. P khi phẫu thuật và chúng tôi nhận thấy những đường phẫu thuật này cũng rất thuận lợi cho nắn chỉnh và cố định xương gãy.
Vấn đề mở khớp có tác dụng vừa để kiểm tra kết quả nắn chỉnh bề mặt mâm chày, kiểm tra dây chằng chéo do chưa đánh giá được trên phim chụp CLVT, vừa để rửa khớp lấy hết máu tụ trong khớp để hạn chế dính khớp. Rửa khớp và dẫn khớp là điều cần được thực hiện trong lúc mổ. Chúng tôi hiểu rằng mở khớp là làm tổn thương thêm cho khớp gối nhưng việc kiểm tra bề mặt khớp cũng như dây chằng chéo là điều nên làm. Tuy nhiên nếu có dụng cụ nội soi khớp kết hợp trong lúc mổ thì sẽ dễ dàng hơn trong việc đánh giá kết quả nắn chỉnh bề mặt mâm chày và như vậy sẽ hạn chế việc mở khớp.