CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN
4.2.1.Tổn thương mâm chày ngoài (nhóm Schatzker I, II, III)
Có thể thấy, chúng tôi phân tích đặc điểm về đường gãy không chỉ dựa vào đơn thuần phim XQ mà còn dựa vào hình ảnh chụp cắt lớp vi tính. Vì trong nhiều trường hợp từ kết quả chụp cắt lớp vi tính, và hình ảnh 3D được dựng lên đã cho thấy toàn bộ các đường gãy và mức độ di lệch cũng như độ lún của xương.
Nghiên cứu cho thấy gãy MCN thường là gãy tách mảnh gặp ở 37/41 trường hợp. Mảnh gãy thường là bờ ngoài của MC (hình 3.1). Ngoài ra kèm theo gãy bờ sau hoặc bờ trước của MCN. Tỷ lệ gãy bờ sau của MCN kết hợp là 7/37 trường hợp (18,9%), những mảnh gãy này thường bị tách khỏi thành xương và lún. Do vậy khi tiến hành phẫu thuật cần có đường rạch da hợp lý thì mới nắn chỉnh và cố định được những mảnh gãy này. Theo Jie Tao [69] những mảnh gãy phía sau của MCN nên sử dụng đường mổ phía sau để cố định mảnh vỡ. Đối với những mảnh gãy ở bờ trước thì dễ phát hiện trên XQ, nhưng mảnh gãy bờ sau đôi khi không phát hiện được trên XQ.
Kết quả nghiên cứu trên phim CLVT cũng cho thấy loại gãy tách mảnh kèm theo lún là 29/41 trường hợp (70,7%), là loại gãy nhiều nhất trong các loại gãy mâm chày ngoài. Theo phân loại của Schatzker thì đây là loại Schatzker II. Trên phim XQ, trong số 29 trường hợp thì có 8 trường hợp không phát hiện được lún ở mâm chày nhưng trên phim CLVT thì phát hiện được tình trạng lún xương. Điều này có nghĩa là nếu không chụp phim CLVT chúng ta sẽ không đánh giá đầy đủ mức độ tổn thương của mâm chày ngoài. Nói cách khác, sử dụng kỹ thuật CLVT để chẩn đoán đã làm tăng tỷ lệ loại gãy tách mảnh kết hợp lún khi so sánh với phim XQ. Biyani [36] cũng nhận thấy trong các loại gãy mâm chày thì tỷ lệ gãy Schatzker II là nhiều nhất.
Gãy lún đơn thuần của mâm chày ngoài chỉ có 4 trường hợp (3,2% ). Đường gãy loại này thường có hình tròn và mảnh gãy lún sâu vào phía trung tâm đầu trên xương chày. Loại gãy này thường chỉ có một mảnh vỡ (hình 3.4). Theo phân loại của Schatzker đây là gãy loại III. Mảnh gãy này cũng dễ được
phát hiện trên phim XQ. Vì vậy, khi phẫu thuật phải chú ý tìm cách nâng mảnh lún thành một khối để trả về đúng vị trí giải phẫu.
Năm 1979, Schatzker nghiên cứu 94 BN gãy mâm chày thì tỷ lệ gãy mâm chày ngoài là 67% trong đó gãy loại III là 36% [102]. Nghiên cứu của Moore T. M và cs [84] về vị trí gãy mâm chày ở 235 trường hợp cho thấy gãy MCN là 79% và gãy MCT là 21%.
Trong nghiên cứu này, gãy mâm chày ngoài đơn thuần có 41/126 trường hợp (32,5%). Theo nhiều tác giả, gãy mâm chày ngoài chiếm tỷ lệ khoảng 50 -55% [71], [102], cao hơn đáng kể so với nghiên cứu của chúng tôi. Một số nghiên cứu khác cũng cho thấy loại gãy có mảnh trượt và lún mâm chày ngoài (loại Schatzker II) chiếm khoảng 20 - 25% [35], [71]. Tỷ lệ gãy mâm chày ngoài của chúng tôi thấp hơn so với một số nghiên cứu đã công bố, nguyên nhân có lẽ do những trường hợp được chọn trong nghiên cứu là những trường hợp được chụp phim CLVT. Có một điểm khác biệt là gãy lún đơn thuần (loại Schatzker III) trong nghiên cứu có tỷ lệ rất thấp (bảng 3.2). Nếu đúng là như thế thì việc lựa chọn có chủ đích đối tượng nghiên cứu cũng làm mất đi phần nào tính khách quan khi không muốn mô tả về cơ cấu tổn thương giải phẫu bệnh của tất cả những gãy mâm chày nói chung.
* Về số mảnh gãy: Nghiên cứu cho thấy trên phim CLVT, tỷ lệ vỡ một mảnh đơn thuần là 53,65% và tỷ lệ vỡ 2 - 3 mảnh là 46,35% (bảng 3.3). Những mảnh vỡ này trên các diện cắt của phim CLVT thấy rất rõ. Đặc biệt một số trường hợp tưởng chỉ có mảnh gãy đơn thuần trên phim XQ nhưng khi xem trên phim CLVT thì phát hiện mảnh gãy này lại bị vỡ tiếp. Tổn thương này lưu ý cho các phẫu thuật viên khi sử dụng phương pháp bắt vít qua da khi chưa có điều kiện nghiên cứu kỹ ổ gãy xương thông qua phim chụp cắt lớp. Do không phát hiện thấy hết mảnh vỡ và nhất là mức độ di lệch thì rất có thể vít sẽ đi vào giữa hai mảnh gãy khi đó vít sẽ không còn tác dụng cố định mảnh gãy. Kết quả nghiên cứu có sự phù hợp kém về số mảnh giữa XQ và CLVT với K = 0,072. Như
vậy, đánh giá về số mảnh vỡ của MCN bằng phim XQ là không được chính xác.
* Về độ lún mâm chày: Nghiên cứu ghi nhận có mối tương quan giữa độ lún và vị trí lún trên phim CLVT (bảng 3.5). Khi độ lún tăng thì khu vực lún xuất hiện ở phía sau tăng lên, đây có lẽ là điểm lưu ý đối với tổn thương này. Kết hợp giữa bảng 3.4 và bảng 3.5 cho thấy, khi trên phim XQ mà độ lún ở MCN ≥ 5mm thì nên chụp CLVT để phát hiện thêm những tổn thương của xương ở vùng trung tâm và phía sau của mâm chày ngoài vì trên phim XQ không phát hiện rõ khu vực lún. Nghiên cứu cũng cho thấy tỷ lệ phát hiện được lún trên phim XQ là 25/41 trường hợp (60,9%) và trên phim CLVT là 33/41 trường hợp (80,4%) (bảng 3.5).
Trên phim CLVT cũng đã xác định lún ở 33 trường hợp, lún ≥ 5mm là 26/33 trường hợp chiếm 63,4% (bảng 3.4). Độ lún được tính từ mảnh lún sâu nhất đến bề mặt mâm chày và tất nhiên những mảnh lún khác vẫn có. Mảnh lún thường nằm ở đường gãy, có mảnh thì cắm sâu vào phần xương xốp của mâm chày. Theo Schatzker độ lún trung bình từ loại I đến loại III là 5mm [102]. Khi so sánh độ lún được đo trên phim XQ với phim CLVT có hệ số k = 0,78 (phần nhận xét bảng 3.4) tức là độ tin cậy tốt hay nói cách khác có thể đánh giá độ lún MCN bằng phim XQ. Theo kết quả nghiên cứu sinh cơ học của Brown (trích từ [93]) thì áp lực tiếp xúc tăng và trở nên tập trung khi mặt khớp mâm chày bị thay đổi ≥ 3mm, điều này sẽ làm tăng nguy cơ thoái hóa khớp sau chấn thương. Như vậy, việc can thiệp nâng mâm chày khi có lún là điều cần thiết.
Tóm lại: Trên phim CLVT, gãy mâm chày ngoài đơn thuần có những hình thái tổn thương sau:
- Gãy tách mảnh không có lún là 8/41 trường hợp (19,5%), gãy tách mảnh có lún kèm theo là 29/41 trường hợp (70,7%) và gãy lún đơn thuần 4 (3,2%) BN.
- Gãy hai mảnh là 46,35%.
- Tỷ lệ gãy bờ sau của MCN kết hợp là 7/37 trường hợp (18,9%) - Độ lún của mâm chày ngoài ≥ 5mm là 26/33 trường hợp (63,4%). - Khi độ lún tăng thì khu vực lún xuất hiện ở phía sau tăng lên.
Đối với gãy mâm chày ngoài đơn thuần thì có thể sử dụng phim XQ để đánh giá tổn thương mà không nhất thiết phải chụp CLVT. Trên phim XQ khi mâm chày ngoài gãy có độ lún ≥ 5mm thì nên chụp CLVT.