CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN
4.4.2.Tổn thương phối hợp vùng gố
Việc thăm khám lâm sàng để phát hiện các tổn thương phối hợp như dây chằng, sụn chêm là rất khó vì hai lý do:
- Một là BN bị đau nên khó hợp tác với thầy thuốc.
- Hai là vị trí gãy là mâm chày đã làm cho gối không vững do đó thầy thuốc khó phát hiện được tổn thương khi khám bệnh.
* Đối với tổn thương mạch máu hoặc chèn ép khoang: về lâm sàng có thể bắt mạch mu chân, mạch ống gót hay kiểm tra sự căng nề của cẳng chân. Có thể làm siêu âm Doppler mạch để xác định [1]. Theo Dương Hồng Nam [3] tổn thương mạch máu vùng khoeo do gãy xương vùng gối thì tỷ lệ cắt cụt chi ở BN đến trước 6 giờ là 8% và sau 6 giờ là 60%. Một nghiên cứu năm 2006, đã thông báo tỷ lệ chèn ép khoang là 9,76% ở 41 trường hợp [31]. Một số nghiên cứu trong nước cũng cho thấy tỷ lệ hội chứng khoang trong gãy mâm chày khoảng từ 4 - 6% [18], [21]. Tuy nhiên, nghiên cứu của Thái Anh Tuấn [20] trong 25 trường hợp gãy mâm chày loại V,VI không có trường hợp nào bị hội chứng chèn ép khoang. Chúng tôi chỉ gặp một trường hợp có dấu hiệu của chèn ép khoang và đã xử lý kịp thời. Tỷ lệ BN bị hội chứng chèn ép khoang trong nghiên cứu của chúng tôi thấp có lẽ đa phần các BN được xử lý ngày từ đầu là đặt chân trên giá Braunn và kéo liên tục qua xương gót. Trong những năm gần đây, một số tác giả đã đưa ra kế hoạch điều trị đối với loại gãy hai mâm chày trong đó bước xử lý ban đầu là đặt khung cố định ngoài vượt khớp gối có tác dụng kéo dãn tạm thời và cố định ổ gãy, kỹ thuật này có tác dụng giảm đau,
giảm phù nề, hạn chế được các biến chứng tại chỗ cũng như hội chứng chèn ép khoang [43], [74], [97]. Chúng tôi sẽ tiếp tục nghiên cứu vấn đề này. Theo chúng tôi, khi BN có dấu hiệu của tổn thương mạch máu hoặc chèn ép khoang nên chủ động can thiệp sớm để tránh những biến chứng đáng tiếc xảy ra.
* Đối với tổn thương sụn chêm: trong nghiên cứu chỉ có hai trường hợp có tổn thương sụn chêm là rách vùng rìa không hoàn toàn (bảng 3.20). Cả hai sụn chêm đều được khâu phục hồi và kết quả sau mổ là tốt.
Nhiều nghiên cứu thông báo mức độ tổn thương sụn chêm trong gãy mâm chày dao động từ 14% - 60% và tùy mức độ tổn thương sụn chêm mà có biện pháp xử lý cho phù hợp [42], [56], [63]. Tuy nhiên, các tác giả về cơ bản đều thống nhất là cố bảo tồn sụn chêm.
Chúng tôi đồng ý với một số tác giả là tổn thương sụn chêm, bong điểm bám dây chằng chéo hay tổn thương dây chằng bên nên được giải quyết cùng lúc phẫu thuật kết xương với mục đích bảo đảm vững khớp gối sau phẫu thuật, thuận lợi cho tập luyện sau mổ [63], [88].
Đối với tổn thương điểm bám dây chằng: Trong nghiên cứu chỉ có 5 BN bị bong điểm bám dây chằng chéo trước được cố định ngay lúc kết xương, bằng vít là 2 trường hợp và bằng chỉ kẽm là 3 trường hợp. Đánh giá kết quả xa là tốt. Theo một số tác giả, tỷ lệ tổn thương DCCT dao động từ 5 đến 50% tùy theo mức độ tổn thương [22], [28], [33], [69].
Nghiên cứu của Abdel - hamid M. Z [22] cho thấy rách sụn chêm và bong điểm bám DCCT là những loại tổn thương hay gặp nhất. Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy, tổn thương DCCT là 5 BN (8%), DCCS 1 BN (1,6%), dây chằng bên chày 1 BN (1,6%) (bảng 3.20). Mức độ tổn thương dây chằng chủ yếu là bong điểm bám và bị bầm dập. Theo Gardner [49], tỷ lệ bong điểm bám DCCT 51%, đứt rách hoàn toàn 11% ở 103 trường hợp. Chúng tôi không gặp trường hợp nào bị đứt DCCT kết hợp. Chúng tôi đánh giá đứt dây chằng chéo qua đường mở khớp gối khi kiểm tra nắn chỉnh mặt khớp.
Kinh nghiệm của chúng tôi xử lý với những trường hợp bong điểm bám DCCT như sau: cố định điểm bám DCCT bằng vít với điều kiện vùng liên gai chày không bị vỡ khi đó vít mới giữ được điểm bám dây chằng trong nghiên cứu chúng tôi tiến hành ở hai trường hợp. Những trường hợp khác chúng tôi cố định điểm bám bằng chỉ thép. Kỹ thuật là sử dụng thước định vị tạo hình DCCT của bộ dụng cụ nội soi để định vị và luồn chỉ thép. Kỹ thuật này làm trước khi kết xương nẹp vít nhưng không néo giữ ngay. Sau khi kết xương sẽ kéo dây thép để cố định điểm bám với xương chày. Với cách làm này chúng tôi thấy thuận lợi và đạt hiệu quả.
Theo một số tác giả, nếu dây chằng chéo bị đứt một phần thì cố gắng bảo tồn, nếu đứt hoàn toàn sẽ tạo hình sau khi liền xương [34], [59], [119].
Một tổn thương cũng hay gặp là gãy chỏm xương mác. Tỷ lệ gãy chỏm xương mác và thân xương mác trong nghiên cứu là 38,4% (bảng 3.20). Đối với loại gãy này chúng tôi không xử lý gì, nhưng nếu bong điểm bám dây chằng bên mác ở chỏm xương mác thì chúng tôi sẽ cố định lại điểm bám để bảo đảm độ vững khớp gối. Theo Patrick Colletti và cs [90] có 29% (7/24 trường hợp) bị gãy xương mác kết hợp và tác giả cũng không can thiệp gì.