1.4.2.1. Phương pháp kết xương bên trong
Ngay từ năm 1927, Dehelly (trích từ [96]) đã giới thiệu phương pháp phẫu thuật và ghép xương mào chậu tự thân.
Hình 1.18. Phương pháp buộc vòng chỉ thép của Landelius
* Nguồn: theo Rasmussen P.S. (1973) [96]
Năm 1939, Landelius (trích từ [96]) lần đầu tiên sử dụng chỉ thép để cố định những mảnh vỡ mâm chày (hình 1.18). Trong khi phẫu thuật, tác giả cũng tiến hành ghép xương xốp tự thân cho những trường hợp mặt khớp bị lún nhiều và sau đó mới tiến hành cố định bổ sung bằng bột.
Năm 1973, Rasmussen [96] đã điều trị 260 trường hợp gãy mâm chày các loại. Trong đó có 117 trường hợp (44%) được phẫu thuật và 143 trường hợp (56%) bằng phương pháp kéo liên tục. Có 204 trường hợp được theo dõi với thời gian trung bình là 7,3 năm. Kết quả chức năng: rất tốt: 123 trường hợp (60%); tốt: 55 trường hợp (27%); khá: 17 trường hợp (8%); kém: 9 trường hợp (5%) (đánh giá theo tiêu chuẩn của Rasmussen).
Năm 1979, Schatzker [102] đã tiến hành nghiên cứu hồi cứu 94 trường hợp gãy mâm chày được điều trị tại khoa ngoại ở trường đại học Toronto. Kết quả: Tuổi trung bình là 57 tuổi. Có 41 trường hợp được phẫu thuật cố định bên trong bằng vít hoặc nẹp vít một bên, trong đó phẫu thuật loại Schatzker V: 0 trường hợp, loại Schatzker VI: 10 trường hợp. Kết quả chấp nhận: 8 trường hợp, không chấp nhận: 2 trường hợp, nguyên nhân là do cố định mảnh gãy không tốt dẫn đến di lệch thứ phát. Tác giả cũng nhận thấy kết quả chấp nhận ở nhóm được phẫu thuật (78%) cao hơn nhóm không phẫu thuật (58%).
Năm 1983, Blokker C. P [35] đã phân tích kết quả điều trị phẫu thuật kết xương bên trong bằng nẹp vít theo nguyên tắc AO - ASIF ở 14 trường hợp bị gãy mâm chày loại 4 theo phân loại của AO - ASIF (loại gãy hai mâm chày). Đánh giá kết quả hài lòng (đau nhẹ, duỗi còn thiếu < 10° và gấp gối ≥ 90°, hoạt động không có sự hỗ trợ, gối vững, XQ mặt khớp lún < 5mm) và không hài lòng (không đạt tiêu chí trên). Kết quả hài lòng là 9 trường hợp, không hài lòng là 5 trường hợp. Tỷ lệ ghép xương là 5/14 trường hợp. Tác giả nhận thấy những trường hợp có độ lún bề mặt mâm chày trước mổ < 5mm thì cho kết quả tốt hơn những trường hợp có độ lún trước mổ > 5mm.
Năm 1992, Benirschke S. K [34] đã nghiên cứu hồi cứu của 46 trường hợp bị gãy mâm chày loại Schatzker V và VI, trong đó có: 14 trường hợp gãy hở độ II, III theo phân độ của Gustilo được điều trị phẫu thuật kết xương. Trong 14 trường hợp này có 4 trường hợp được sử dụng một nẹp ở mâm chày ngoài (loại nẹp chữ T, L), 4 trường hợp được sử dụng hai nẹp, 3 trường hợp
được sử dụng nẹp ở mâm chày ngoài và hai đinh kết hợp với khung cố định ngoài ở mâm chày trong, 1 trường hợp được dùng khung cố định ngoài và vít chống trượt, 1 trường hợp được dùng nẹp vít ở mặt trước ngoài và khung cố định ngoài ở mặt trong mâm chày và 1 trường hợp áp dụng cả 4 kỹ thuật trên. Tỷ lệ ghép xương là 8/14 trường hợp. Thời gian theo dõi trung bình 2 năm 7 tháng. Kết quả không có nhiễm khuẩn sâu, tỷ lệ nhiễm khuẩn là 1%, không có lỏng phương tiện kết hợp xương. 10 trường hợp có kết quả rất tốt, 2 trường hợp có kết quả hài lòng, 2 trường hợp có kết quả kém (đánh giá theo tiêu chuẩn điểm khớp gối của Mỹ). Qua nghiên cứu trên có thể thấy với 14 trường hợp gãy hở mâm chày đã có 4 phương pháp kết hợp xương khác nhau.
Năm 1994, Georgiadis G. M [52] đã điều trị cho 4 trường hợp bị gãy kín hai mâm chày có mảnh vỡ sau trong (loại 6 theo phân loại của Hohl) bằng kỹ thuật kết xương nẹp vít với đường mổ phía trong. Tất cả các trường hợp này đều đạt liền xương đúng vị trí, biên độ vận động tốt: duỗi gối từ 0 - 5°, gấp từ 120 - 145°. Tác giả cho rằng với đường mổ phía trong sẽ dễ nắn chỉnh và cố định mảnh gãy bờ sau trong của mâm chày.
Năm 2004, Barei D. P [30] đã báo cáo tỷ lệ biến chứng trong điều trị phẫu thuật ở 83 trường hợp gãy kín hai mâm chày loại 41- C3 theo phân loại AO/OAT. Tác giả sử dụng hai đường mổ. Kết quả cho thấy nhiễm khuẩn sâu là 8,4%, viêm khớp nhiễm khuẩn là 3,6%, có 1 trường hợp không liền xương. Năm 2005, Gosling T [55] báo cáo kết quả phẫu thuật 68 trường hợp với 69 mâm chày bị gãy loại 41- C (theo phân loại của AO - ASIF) được kết xương bằng nẹp khóa, trong đó có 13 trường hợp được ghép xương trong quá trình phẫu thuật kết xương. Kết quả: hình ảnh XQ sau mổ cho thấy nắn chỉnh kém ở 16 trường hợp, có 7 trường hợp di lệch thứ phát, 3 trường hợp không liền xương, 1 trường hợp nhiễm khuẩn sâu và 4 trường hợp nhiễm khuẩn nông.
Năm 2006, Barei D.P [31] đã thông báo kết quả chức năng khi nghiên cứu 51 trường hợp gãy hai mâm chày loại 41- C3 theo phân loại của AO/OTA
được điều trị kết hợp xương với 2 nẹp qua 2 đường mổ, thời gian theo dõi trung bình 59 tháng có kết quả: 2 trường hợp bị nhiễm khuẩn. 55% (17/31 trường hợp) có kết quả nắn chỉnh mặt khớp thỏa mãn với độ lún ≤ 2mm. 90% (28/31 trường hợp) đạt được sự nắn chỉnh thỏa mãn với góc mâm chày trong là 87° ± 5° và 68% (21/31 trường hợp) đạt sự nắn chỉnh thỏa mãn với góc nghiêng sau là 9° ± 5° (đánh giá kết quả XQ theo hai bình diện thẳng và nghiêng, đánh giá kết quả chức năng theo bảng câu hỏi chức năng cơ xương).
Năm 2007, Jacson A. Lee [67] báo cáo kết quả điều trị phẫu thuật 35 trường hợp gãy mâm chày, tuổi trung bình 42, gãy loại C: 27 trường hợp, loại B: 9 trường hợp (theo phân loại AO/OTA) bằng nẹp khóa và can thiệp tối thiểu (LISS - the less invasive stabilization system). Kết quả: thời gian liền xương trung bình 4,2 tháng. Có 02 trường hợp bị nhiễm khuẩn, 1 trường hợp liền xương có biến dạng mở góc vào trong 6°. Tác giả đưa ra nhận xét sử dụng nẹp khóa và can thiệp tối thiểu nên áp dụng cho điều trị gãy mâm chày.
Cho đến nay, nhiều phẫu thuật viên đánh giá rất cao về khả năng cố định vững chắc của nẹp khóa đối với những trường hợp gãy mâm chày. Tuy nhiên, trong một nghiên cứu sinh cơ học về khả năng cố định ổ gãy của mâm chày giữa phương pháp sử dụng hai nẹp và nẹp khóa bên ngoài, Higgins T [61] nhận xét rằng, kỹ thuật hai nẹp hạn chế được sự lún của mâm chày so với nẹp khóa.
Ở Việt Nam, phương pháp kết xương bên trong để điều trị gãy mâm chày đã được áp dụng từ những năm 1980. Đã có nhiều nghiên cứu về phương pháp điều trị kết xương nẹp vít.
Năm 1999, Phạm Thanh Xuân [21] đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật kết xương nẹp vít cho 41 trường hợp bị gãy mâm chày từ loại I đến loại VI theo phân loại của Schatzker và đánh giá kết quả theo tiêu chuẩn của Roy Sander. Kết quả: tốt và khá là 85,5%, trung bình và xấu 14,5%. Số trường hợp có kết quả trung bình và xấu là những trường hợp gãy loại Schatzker V và VI.
Năm 2004, Nguyễn Đình Trực [18] đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật 31 trường hợp gãy kín mâm chày (loại II, III là 11 trường hợp, loại IV là 2 trường hợp, loại V và VI là 18 trường hợp theo phân loại của Schatzker) được kết xương bằng nẹp vít và đánh giá kết quả theo tiêu chuẩn Roy Sander. Kết quả tốt: có 73,08%, khá: 15,38 %, trung bình: 7,69% và xấu là: 3,85% [18].
Năm 2007, Nguyễn Vũ Hoàng [6] phân tích đánh giá kết quả điều trị 31 trường hợp gãy kín mâm chày (loại II: 2, loại III: 3, loại IV: 4, loại V: 13, loại VI: 8, theo phân loại Schatzker) được điều trị kết hợp xương bằng nẹp vít và đánh giá kết quả theo tiêu chuẩn của Roy Sander. Kết quả: Tốt và khá là 93,33%, trung bình và xấu chiếm 6,66%.
Năm 2008, Vũ Xuân Hiếu [5] phân tích đánh giá kết quả của 34 gãy kín mâm chày được điều trị bằng kết hợp xương nẹp vít kết quả: tốt và khá là 88,22%; trung bình và xấu là 11,78% (đánh giá kết quả theo tiêu chuẩn của Roy Sander).
Năm 2010, Thái Anh Tuấn [20] phân tích đánh giá kết quả điều trị 25 trường hợp Schatzker V và VI bằng phương pháp kết hợp xương nẹp vít cho kết quả: tốt và khá là 84%, trung bình và xấu chiếm 16% (theo tiêu chuẩn của Roy Sander).
Năm 2011, Vũ Nhất Định [2] cũng báo cáo kết quả điều trị cho 32 trường hợp gãy kín mâm chày loại V và VI theo phân loại Schatzker, được điều trị bằng kết xương nẹp vít với thời gian theo dõi trung bình 12 tháng. Kết quả: Có 3 trường hợp nhiễm khuẩn nông, còn biến dạng vẹo trong hoặc ngoài là 6 trường hợp. Biên độ vận động gấp khớp gối >125° ( 22 BN), từ 100°-124° (3 trường hợp), và từ 90°- 99° (1 trường hợp) (theo tiêu chuẩn của Roy Sander).
Năm 2012, Nguyễn Văn Lượng và cs [11] báo cáo kết quả bước đầu điều trị 16 trường hợp bị gãy kín mâm chày từ loại I đến loại VI theo phân loại của Schatzker. Tất cả các trường hợp này đều được phẫu thuật kết xương bằng nẹp khóa. Kết quả: tốt và khá là 15 trường hợp, và xấu 1 trường hợp.
Tuy nhiên, chưa thấy có tác giả nào thông báo về kỹ thuật kết xương hai nẹp với hai đường mổ trong điều trị gãy hai mâm chày.
1.4.2.2. Phương pháp kết xương bằng khung cố định ngoại vi
Năm 1943, Mangaigne (trích từ [16]) là người đầu tiên sáng chế ra bộ khung cố định ngoài (CĐN) và đem áp dụng điều trị gãy xương bánh chè và đạt kết quả.
Đa số các tác giả đều áp dụng CĐN để điều trị cho loại gãy hở hoặc những gãy xương có nhiều mảnh, di lệch phức tạp [40], [53], [62].
Năm 1994, Watson [111] báo cáo kết quả điều trị 31 trường hợp gãy kín mâm chày loại Schatzker VI bằng khung Ilizarov. Có 30 trường hợp liền xương với thời gian trung bình 15 tuần. Kết quả: Tốt và rất tốt là 87% và biên độ gấp gối trung bình 106º. Biến chứng nhiễm khuẩn chân đinh có 1 trường hợp (6,5%).
Năm 1995, Gaudinez R. F [53] đã điều trị 18 trường hợp bị gãy mâm chày loại Schatzker V và VI bằng khung CĐN Monticelli-Spinell, có 16 trường hợp được theo dõi đánh giá. Thời gian liền xương trung bình là 4,5 tháng. 100% trường hợp liền xương, biên độ vận động khớp sau mổ trung bình là 85º. 3 trường hợp có biến dạng khép, 15 trường hợp có dấu hiệu thoái hóa khớp gối sau 1 năm, 4 trường hợp bị nhiễm khuẩn nông.
Năm 1996, Dendrinos G. K [40] đã điều trị cho 24 trường hợp gãy mâm
chày bằng khung CĐN Ilizarov, trong đó gãy hở 11 trường hợp (loại V: 5, VI:
19 theo phân loại của Schatzker), thời gian theo dõi ít nhất 24 tháng. Kết quả:
thời gian liền xương trung bình 14,4 tuần, 13 trường hợp khớp gối đạt được
duỗi tối đa, 17 trường hợp đạt gấp gối trên 110º và 5 trường hợp có thể gấp trên
130º. Trong đó 22 trường hợp đạt được vững khớp gối, 15 trường hợp đi bộ
bình thường, 9 trường hợp đi khập khiễng nhẹ.
Năm 1998, Mikulak S. A [82] thông báo kết quả điều trị 24 trường hợp gãy mâm chày Schatzker VI được điều trị bằng khung CĐN dạng vòng với các
đinh nhỏ (19 trường hợp gãy kín, 5 trường hợp gãy hở). Trong đó có 14/24 trường hợp được nắn chỉnh và cố định ngoài. Kết quả theo dõi ít nhất 12 tháng, thời gian liền xương trung bình là 17,7 tuần. 100% các trường hợp đều liền xương, điểm khớp gối là 78,5 và điểm chức năng là 81,9 điểm.
Năm 2003, Ali A. M và cs [25] báo cáo kết quả điều trị 20 trường hợp gãy mâm chày phức tạp loại C1, C2 và C3 (theo phân loại của AO) bằng khung CĐN dạng vòng. Tất cả các trường hợp đều đạt liền xương, trong đó 85% đạt kết quả tốt và rất tốt. Terence Y. P. Chin [109] cũng có nhận xét tương tự. Năm 2006, Horesh Z và cs [65] đánh giá kết quả điều trị 25 trường hợp gãy mâm chày phức tạp độ V,VI theo phân loại của Schatzker bằng khung cố định Ilizarov. Kết quả 22/25 trường hợp gấp gối > 100°, 3 trường hợp có hạn chế duỗi 10 - 12°. Tất cả các trường hợp đều đạt liền xương tốt.
Năm 2007, Kataria H, Sharma N, và Kanojia R. K [70] thông báo kết quả điều trị gãy mâm chày do lực chấn thương mạnh cho 38 trường hợp bằng khung cố định ngoài (22 trường hợp là Schatzker VI, 16 trường hợp là Schatzker V). Thời gian theo dõi trung bình tối thiểu là 2 năm. Đánh giá kết quả lâm sàng và XQ theo thang điểm Rasmussen: rất tốt là 6 trường hợp, tốt là 26 trường hợp và khá là 6 trường hợp.
Trong nghiên cứu sinh cơ học và kỹ thuật mổ đối với BN bị gãy hai mâm chày khi sử dụng khung cố định ngoại vi, và sử dụng hai nẹp, Ahmad M. Ali nhận xét rằng khung cố định ngoài có sự có định vững chắc như phương pháp dụng hai nẹp [23], [24].
Ở Việt Nam
Việc sử dụng khung cố định ngoài để điều trị những trường hợp gãy mâm chày đã được áp dụng từ những năm 2000.
Năm 2004, Hoàng Đức Thái [19] đã điều trị 40 trường hợp gãy mâm chày Schatzker V, VI bằng KHX tối thiểu bên trong và CĐN bằng khung Ilizarov. Kết quả: thời gian lành xương trung bình 16,6 tuần, 90% trường hợp
gấp gối được từ 120° trở lên, điểm khớp gối 87,9 và điểm chức năng là 85,1 điểm. Không ghi nhận khớp giả và lún mâm chày thứ phát.
Năm 2005, Huỳnh Bá Lĩnh [9] đã thông báo kết quả điều trị cho 60 trường hợp gãy kín mâm chày loại Schatzker V và VI bằng phương pháp nắn chỉnh kín và cố định ngoài bằng khung Ilizarov. Thời gian liền xương trung bình 12 - 16 tuần, không ghi nhận khớp giả và lún mâm chày thứ phát, trên 90% phục hồi hoàn toàn tầm vận động khớp gối sau 6 tháng, 10% hạn chế nhẹ biên độ gấp duỗi gối ở mức 100°.
Năm 2011, Nguyễn Đình Phú [16] công bố kết quả điều trị 42 trường hợp gãy kín mâm chày loại Schatzker V và VI bằng phương pháp nắn chỉnh kín hoặc mở tối thiểu, kết xương bên trong bằng vít và kết xương bên ngoài bằng khung cố định ngoài cải biên, thời gian theo dõi trung bình 21,53 tháng. Kết quả rất tốt có: 7 trường hợp, tốt có 34 trường hợp và trung bình có 2 trường hợp.
Nhìn chung, phương pháp kết xương tối thiểu và CĐN là phương pháp điều trị tốt. Phương pháp này giảm được tổn thương mô mềm do phẫu thuật, giảm được biến chứng nhiễm trùng.
1.4.2.3. Ứng dụng kỹ thuật nội soi khớp gối để cố định bằng vít
Phẫu thuật nội soi khớp phát triển đã đem đến một sự ứng dụng mới trong điều trị gãy xương vùng khớp. Năm 1970, Pogliacomi F [47] đã nói rằng sự kết hợp giữa nội soi khớp và phẫu thuật dưới sự kiểm soát C-arm được coi như là một công cụ chẩn đoán và sau đó là một phương pháp chuẩn của điều trị, làm giảm sang chấn ngoại khoa, giảm các biến chứng và có nhiều sự thuận lợi.
Năm 2002, Shuo S. Hung [66] báo cáo kết quả điều trị 31 trường hợp gãy mâm chày (từ loại I đến loại VI theo phân loại của Schatzker) bằng phẫu thuật nội soi. 29 trường hợp (93,5%) đạt kết quả hài lòng. Trong đó có 28
trường hợp (91%) đi bộ hoàn toàn bình thường, có 84% trường hợp trở lại cuộc sống như trước khi bị gãy xương.
Năm 2005, Pogliacomi F [47] báo cáo kết quả điều trị 18 trường hợp gãy mâm chày loại Schatzker I, II, III, IV kết hợp giữa nội soi khớp và kết hợp xương dưới sự kiểm soát của màn tăng sáng. Kết quả rất tốt: 7 trường hợp, tốt: 8 BN, khá: 2 BN, và kém: 1 BN (đánh giá theo thang điểm của Rasmussen).
Năm 2008, Rossi [98] báo cáo kết quả lâm sàng và XQ của 46 trường hợp bị gãy mâm chày loại Schatzker II và III được điều trị kết hợp giữa nội soi và kết xương tối thiểu bằng vít xốp, không có ghép xương. Thời gian theo dõi 5 năm. Đánh giá theo thang điểm hội khớp gối của Mỹ về kết quả chức năng: rất tốt có 38 trường hợp (83%), tốt có 5 trường hợp (11%) và khá là 3 trường hợp (6%). Đánh giá kết quả XQ theo thang điểm của Rasmussen: rất tốt 5 trường
