CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN
4.2.3.Tổn thương hai mâm chày (loại Schatzker V, VI)
4.2.3.1. Hình thái gãy
Gãy mâm chày loại Schatzker V, VI là thương tổn phức tạp thường do lực chấn thương mạnh và hay có tổn thương kết hợp. Trong nghiên cứu này, gãy loại V, VI là 75/126 trường hợp, chiếm tỷ lệ (59,5%).
Qua nghiên cứu 75 hình thái gãy hai mâm chày trên phim CLVT chúng tôi thấy có 5 hình thái gãy sau.
* Hình thái gãy loại 1: Đường gãy xuất phát từ mâm chày ngoài sau đó đi xuống phần hành xương và chia thành hai đường gãy, một đường gãy thứ nhất đi ra phía MCN và một đường gãy thứ hai đi ra phía MCT (hình 3.10). Đối với loại gãy này mặt MCN có nhiều mảnh vỡ nhỏ và thường bị lún. Mâm chày ngoài bị tách khỏi thành xương. Bề mặt MCT ít bị vỡ và bị nghiêng trong dễ tạo ra sự bán sai khớp gối ra ngoài. Trong nghiên cứu loại gãy này có 38/75 trường hợp, chiếm 50,6%. Có thể thấy đây là loại gãy hay gặp nhất. Sự phù hợp chẩn đoán giữa phim XQ và phim CLVT đạt tới 90,1%. Có 02 trường hợp không phát hiện được đường gãy trên phim XQ thẳng mà phát hiện được trên phim nghiêng do đường gãy nằm ở nửa sau của MCN. Theo chúng tôi, loại gãy này cũng phản ánh cơ chế gãy thúc dồn của lồi cầu đùi lên MCN với lực mạnh vừa làm gãy lún MCN vừa gãy MCT.
Hình thái gãy loại 2: Là đường gãy xuất phát từ vùng liên gai chày với hai đường gãy đi xuống vùng hành xương và đi về hai phía MCN và MCT (xem hình 3.11). Loại gãy này bề mặt hai mâm chày bị vỡ ít và lún đều. Hai mảnh gãy của mâm chày có thể di lệch gập góc ra sau. Trong nghiên cứu, tỷ lệ gãy loại này là 21/75 trường hợp, chiếm tỷ lệ 28%. So sánh hình ảnh tổn thương trên phim XQ với CLVT thì tỷ lệ phù hợp chẩn đoán là 90%. Cơ chế gãy này là do lực thúc dồn đều cả hai lồi cầu đùi lên hai mâm chày.
Hình thái gãy loại 3: Đường gãy xuất phát từ hai mâm chày đi thẳng xuống hành xương và làm gãy thành xương của mâm chày (xem hình 3.12). Bề mặt hai mâm chày loại gãy này thường có mảnh xương vỡ và mảnh vỡ bị lún vào hành xương. Trong nghiên cứu, tỷ lệ loại gãy này là 6/75 trường hợp, chiếm tỷ lệ 8%. Tỷ lệ phù hợp chẩn đoán giữa phim XQ với CLVT với phim CLVT là 4/6 trường hợp.
Hình thái gãy loại 4: Đường gãy xuất phát từ vùng liên mâm chày đi thẳng xuống sau làm gãy hai mâm chày ở vùng hành xương hoặc thân xương. Đối với loại gãy này, đường gãy làm hai mâm chày bị toác rộng và có xu hướng nghiêng về hai phía. Bề mặt mâm chày bị vỡ ít. Tỷ lệ gãy loại này trong nghiên cứu là 9,4% và tỷ lệ phù hợp chẩn đoán giữa phim XQ và phim CLVT là 71,4%.
Hình thái gãy loại 5: Đường gãy xuất phát từ MCN và đi vào phía hành xương, kết thúc tại thành xương ở MCT. Đây là một loại gãy đơn giản. Bề mặt MCN không có mảnh thứ 3. Mảnh gãy MCT có xu hướng bị kéo lên tách khỏi với phần hành xương (xem hình 3.14). Tỷ lệ gãy loại này trong nghiên cứu là 4% và tỷ lệ phù hợp chẩn đoán giữa phim XQ và phim CLVT là 100%.
Qua nghiên cứu hình ảnh gãy hai mâm chày và đối chiếu với phim XQ, chúng tôi có thể phác họa hình ảnh gãy hai mâm chày như sau:
Hình 4.1. hình thái gãy 2 mâm chày trong nghiên cứu 4.2.3.2. Tổn thương ở mâm chày ngoài
Về mảnh gãy: Trên phim CLVT thấy mặt mâm chày ngoài gãy nhiều mảnh. So sánh số lượng mảnh gãy ở mặt khớp mâm chày giữa hai loại thì loại VI nhiều hơn loại V có sự khác biệt với p < 0,001 (bảng 3.9). Các mảnh vỡ ở mặt MC thường lún sâu vào vùng xương xốp ở hành xương. Nhiều mảnh xương bị xoay và chồng lấn nhau. Điều đáng chú ý là mảnh vỡ của thành sau mâm chày MCN là khá nhiều (49,3%) (bảng 3.10).
Loại Schatzker V có mảnh gãy thành sau xuất hiện ít hơn so với Schatzker VI. Điều này cũng phản ánh đúng mức độ tổn thương xương mâm chày. Nghiên cứu cho thấy, nếu mảnh gãy phía sau là một mảnh thì mảnh gãy thường dạng hình chêm và tách khỏi thành xương. Nếu gãy thành hai mảnh thì các mảnh thường nhỏ và bị lún.
Trên phim CLVT, gãy một mảnh ở thành sau mâm chày ngoài ở loại V là 34% và loại VI là 71,4%. So sánh với phim CLVT thì khả năng phát hiện mảnh vỡ thành sau của phim XQ là rất kém (bảng 3.10). Điều này cần lưu ý trong quá trình điều trị vì nếu không phát hiện được tổn thương này thì dễ bỏ sót.
* Về độ lún: Trên phim CLVT, nghiên cứu ghi nhận độ lún trung bình của loại V là 3,7 ± 3,9 mm và loại VI là 5,6 ± 3,3 mm. Tỷ lệ lún trung bình cả hai loại là 4,4 ± 3,8mm (bảng 3.11). Trên phim CLVT, với các lớp cắt rõ ràng và nhiều bình diện khác nhau nghiên cứu cho thấy có thể xác định được chính xác mảnh lún ở vị trí sâu nhất. So với phim XQ thì thấy các mảnh gãy nằm chồng lẫn nhau nên khó xác định chính xác mảnh lún sâu nhất. So sánh đo độ lún của gãy MCN giữa XQ và CLVT có hệ số k = 0,64. Giá trị này biểu thị độ tin cậy khá hay nói cách khác có thể đánh giá độ lún của MCN bằng phim XQ.
* Về khu vực lún: trên phim CLVT của cả loại V, VI nghiên cứu cho thấy số trường hợp không có lún MC là 25,4% và có lún là 74,6% (bảng 3.12), và khu vực lún hay xảy ra là ở khu vực phía sau và trung tâm. Như vậy, khu vực lún cũng phản ánh tương xứng với các mảnh gãy xuất hiện tại vùng trung tâm và mảnh gãy phía sau. So sánh xác định vị trí lún giữa XQ và CLVT thấy việc xác định vị trí lún của mâm chày ngoài với phim XQ là không chính xác. Theo kết quả nghiên cứu, nếu không có phim CLVT thì sẽ không phát hiện được lún ở 41 trường hợp (bảng 3.12).
Tóm lại: mức độ tổn thương mâm chày ngoài loại Schatzker V và VI trên phim CLVT như sau:
- Là loại gãy có nhiều mảnh và mảnh gãy thường nhỏ. Tỷ lệ mảnh gãy ở thành sau của mâm chày ngoài là 49,3%.
- Độ lún trung bình của mâm chày ngoài là 3,7 ± 3,9 mm 2.
- Lún mâm chày ngoài thường ở khu vực phía sau và khu vực trung tâm.
4.2.3.3. Tổn thương mâm chày trong
Trên phim CLVT, cho thấy gãy MCT thường không có nhiều mảnh, thường chỉ có một đến hai mảnh. Mảnh gãy MCT thường là mảnh lớn, gãy có dạng hình chêm.
So sánh số lượng mảnh gãy giữa loại V và VI thì số mảnh gãy ở mặt khớp mâm chày loại V và VI là tương đương nhau, không có sự khác biệt với p = 0,082 (bảng 3.13). Đối với loại V, trong 24 trường hợp có mảnh vỡ thành sau được xác định bằng CLVT thì XQ chỉ phát hiện được ở 6 BN chiếm tỷ lệ 6/24 trường hợp, chiếm tỷ lệ 25% và đối với loại VI trên phim CLVT, phát hiện 10 trường hợp có mảnh vỡ thành sau nhưng trên phim XQ chỉ phát hiện được 01 trường hợp (10%) (bảng 3.14). Như vậy, việc phát hiện mảnh gãy ở thành sau của mâm chày trong ở cả loại V, VI trên phim XQ là không chính xác. Trong nghiên cứu, chúng tôi chỉ phát hiện được mảnh gãy phía sau trên phim XQ khi chụp gối tư thế chếch trước trong và mảnh gãy phải tách khỏi mâm chày, còn những mảnh gãy mà không tách rời thì rất khó phát hiện. Thực tế nghiên cứu cho thấy tỷ lệ vỡ thành sau của mâm chày trong là 45,3%.
* Về độ lún: Trên phim CLVT, kết quả nghiên cứu độ lún trung bình của loại V là 1,9 ± 3,8 mm và loại VI là 2,0 ± 3,2 mm, độ lún trung bình cả hai loại là 2,0 ± 3,6 (bảng 3.15). So sánh đo độ lún của mâm chày giữa phim XQ với CLVT có k = 0,54. Giá trị này cho thấy độ tin cậy ở mức trung bình, tức là đo độ lún của MCT bằng phim XQ là không được chính xác.
* Về khu vực lún: Đánh giá khu vực lún của mâm chày trong trên phim CLVT của cả loại V và VI, nghiên cứu cho thấy mâm chày trong ít lún hơn
mâm chày ngoài, và khu vực lún hay gặp là phía sau. Tỷ lệ không lún của MCT là 66,7% và tỷ lệ không lún của MCN là 25,4%.
Tóm lại: mức độ tổn thương mâm chày trong ở loại Schatzker V và VI bao gồm:
- Là loại gãy ít mảnh, chủ yếu là gãy một đến hai mảnh. Mảnh gãy thường lớn. Tỷ lệ mảnh gãy ở thành sau MCT là 45,3%.
- Độ lún trung bình của MCT là 2,0 ± 3,6 mm. - Lún mâm chày trong thường ở khu vực phía sau.
Có sự khác biệt về xác định mảnh vỡ, độ lún và khu vực lún giữa XQ và CLVT là do ổ gãy có nhiều mảnh và đường gãy phức tạp. Các mảnh xương gãy di lệch chồng nhau, dẫn đến khó có được đầy đủ tư liệu các mảnh gãy và sự di lệch của xương gãy trên phim XQ, đó là sự hạn chế của XQ. Nói một cách khác ngay cả trong điều kiện lý tưởng XQ cũng không thể khẳng định hay loại trừ các trường hợp lâm sàng có nghi ngờ gãy xương. Nếu chỉ dựa đơn thuần vào phim XQ thì tỷ lệ đánh giá không đầy đủ của tổn thương ở xương có thể lên tới 52 - 59% các trường hợp [104], [117].
Với công nghệ kỹ thuật cao và số hóa, máy có thể tái tạo hình ảnh tổn thương với không gian 3 chiều (3D), nhờ vậy có thể xác định được mức độ tổn thương mặt khớp, thấy được những vết nứt, những mảnh gãy của mâm chày [43] (xem hình 4.2). Mặc dù vậy, kỹ thuật 3D cũng không thể thể hiện hết các hình gãy phức tạp. Chúng tôi cũng thấy rằng ý kiến của Guy R. L [57] là hình ảnh 3D rất giá trị nhưng không thể thay thế được cho một phim XQ chất lượng tốt và kết hợp với hình ảnh cắt lớp vi tính ở diện cắt ngang. (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Qua nghiên cứu, chúng tôi thấy chụp cắt lớp vi tính đã chứng tỏ là một công cụ có giá trị trong chẩn đoán gãy mâm chày. Ưu điểm của nó so với XQ bao gồm: mô tả chính xác hơn về vị trí và số mảnh vỡ, đường gãy, độ lún và khu vực lún của mâm chày. Đối với loại gãy hai mâm chày thì chụp CLVT là điều cần thiết.
Hình 4.2. Hình ảnh 3D vỡ mặt mâm chày
* Nguồn: ảnh CLVT của BN số 99
Ngoài phần gãy hai mâm chày thì còn có gãy vùng liên mâm chày, hình thái của loại gãy này chủ yếu là bong, nhổ điểm bám các dây chằng. Trong nghiên cứu có 5 trường hợp bong điểm bám DCCT và 1 trường hợp bong điểm bám DCCS. Vùng điểm bám bị nhổ lên tương đối gọn nhưng phân xương xung quanh thường vỡ nhiều mảnh. Vì vậy, khi thấy có tổn thương bong điểm bám dây chằng chéo thì nên cố định lại các điểm bám ngay lúc phẫu thuật kết xương tạo sự liền điểm bám tốt sau này.