Tổn thương mâm chày trong (nhóm Schatzker IV)

CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN

4.2.2.Tổn thương mâm chày trong (nhóm Schatzker IV)

Nhóm gãy Schatzker IV có 10 trường hợp. Trong đó gãy tách mảnh bờ ngoài là 6 trường hợp, trong đó tách ở phía bờ trước là 2 trường hợp. tách mảnh bờ sau là 4 trường hợp. Mảnh gãy MCT thường chiếm một diện tích lớn của MCT và trên phim CLVT mảnh gãy thường có dạng hình chêm, đường gãy tách dọc xuống MCT và thường thấy rõ trên phim mặt phẳng đứng dọc (xem hình 3.7). Trên phim XQ xác định gãy MCT không khó kể cả mảnh gãy sau trong nếu gối được chụp XQ tư thế chếch 45º.

Gãy mâm chày trong được cho là loại gãy xương do lực chấn thương mạnh. Gãy mâm chày trong đơn thuần chiếm tỷ lệ thấp nhất chỉ khoảng 10% [71]. Các nghiên cứu trong nước cũng cho thấy gãy mâm chày trong chiếm từ 4 - 10% trong các loại gãy mâm chày. Theo Schatzker 1979 [102], tỷ lệ gãy loại IV là 7,4 % trong 94 trường hợp và độ lún trung bình là 8,2mm. Tỷ lệ gãy MCT đơn thuần trong nghiên cứu này là 7,9%. Tỷ lệ này không có sự khác biệt với các nghiên cứu trong và ngoài nước.

Trong một nghiên cứu gồm 51 trường hợp gãy mâm chày trong, Yang (trích từ [94]) đã chia gãy loại IV của Schatzker thành 3 loại sau:

- Gãy mảnh trượt. - Gãy toàn bộ.

Nếu so với phân loại của Yang thì gãy hình chêm và trượt phía sau chúng tôi gặp có 4 trường hợp, gãy mảnh ở phía trước là 2 trường hợp và gãy toàn bộ MC là 4 trường hợp. Chúng tôi không gặp trường hợp nào bị lún đơn thuần. Purnell và cs [94] miêu tả gãy mâm chày trong gồm 2 loại: gãy hình chêm kèm theo trượt và gãy lún kèm nhiều mảnh. Loại gãy này cho kết quả điều trị kém. Loại gãy lún và nhiều mảnh không được miêu tả trong phân loại của Schatzker và nghiên cứu của chúng tôi cũng không gặp loại gãy này.

* Về mảnh gãy: Tỷ lệ gãy một mảnh là 5/10 trường hợp và gãy 2 mảnh là 5/10 trường hợp (bảng 3.6). Trong số loại gãy hai mảnh thì mảnh gãy thứ hai thường nhỏ và hay ở bờ sau. Chúng tôi chỉ gặp 2 trường hợp có mảnh gãy ở bờ trước. Như vậy, gãy mâm chày trong không có nhiều mảnh và cần lưu ý mảnh gãy phía sau xuất hiện ở 4/10 trường hợp.

Đối với mảnh vỡ sau trong, Hohl đã đề cập từ năm 1967 và để phát hiện được mảnh vỡ này, tác giả đề nghị chụp XQ chếch trong. Fakler J. K [46] cho rằng mảnh vỡ sau trong là loại gãy xương sai khớp và trượt ra phía sau. Kiểu gãy này tương đương với loại gãy Schatzker IV, là loại gãy không vững, khó nắn chỉnh, là loại gãy đặc biệt, không thường xuyên [38]. Một nghiên cứu khác cho biết chiều cao của mảnh gãy sau trong trung bình 45mm và diện tích bề mặt mâm chày trong bị vỡ là 25% [60]. Chúng tôi chưa thực hiện nghiên cứu này. Theo một số tác giả, khi có mảnh gãy sau trong xuất hiện, dù di lệch hay không thì mảnh vỡ này cần được cố định để tránh di lệch thứ phát, đường phẫu thuật sẽ là đường sau trong và sử dụng nẹp vít cố định để chống trượt [104], [118].

* Về độ lún mâm chày trong: Trên phim CLVT, theo kết quả nghiên cứu, gãy mâm chày trong không lún nhiều, lún ≥ 5mm chỉ có 3/10 trường hợp. Chúng tôi thấy khi mâm chày trong bị gãy có mảnh lớn thì mảnh gãy này thường bị nghiêng vào trong, khu vực lún hay bị di lệch chính là vị trí đường gãy ở vùng mâm chày và hành xương. Đối với mảnh gãy ở bờ sau trong thường

bị di lệch xuống dưới. Có lẽ do cấu trúc xương của MCT vững chắc hơn MCN nên có hình thái vỡ như vậy và có lẽ do lồi cầu đùi trong to và xuống sâu hơn lồi cầu đùi ngoài nên đã làm mảnh gãy phía sau trong di lệch xuống dưới. Và khi xét hệ số tương quan nội lớp đánh giá mức độ tin cậy của việc đo độ lún giữa phim XQ và phim CLVT với K = 0,052 là độ tin cậy kém, điều này có nghĩa với hình thái gãy MCT và di lệch như trên thì việc đo độ lún của gãy mâm chày trong bằng phim XQ là sẽ không chính xác (bảng 3.7).

Nghiên cứu ghi nhận trên phim CLVT cho thấy lún ở MCT thường là lún đều cả vùng trước, trung tâm và sau của bề mặt mâm chày (bảng 3.8).

Tóm lại: Gãy mâm chày trong đơn thuần (Schatzker IV) chiếm tỷ lệ 7,9% trong các loại gãy mâm chày có hình thái tổn thương sau:

- Gãy tách mảnh, ít mảnh nhưng thường là mảnh lớn. Tỷ lệ mảnh gãy bờ sau của MCT 4/10 trường hợp và mảnh gãy thường di lệch xuống dưới.

- Độ lún mâm chày trong không nhiều, nhưng mảnh gãy thường bị nghiêng vào trong. Lún ≥ 5mm chỉ gặp 3/10 trường hợp.

- Lún trong gãy mâm chày trong là lún đều cả vùng trước, trung tâm và sau của bề mặt mâm chày

Từ kết quả này, chúng tôi thấy đánh giá tổn thương gãy mâm chày trong đơn thuần bằng phim XQ không khó và không cần chụp CLVT. Tuy nhiên khi gãy mâm chày trong có mảnh gãy bờ sau trong thì nên chụp CLVT để xác định vị trí gãy chính xác để có đường phẫu thuật đúng với mảnh gãy.