KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT

CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN

4.3.KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT

Đối với gãy mâm chày nói chung, gãy loại Schatzker V, VI là một trong những tổn thương phức tạp. Hai loại gãy này thường do một lực tác động mạnh và lực chấn thương này làm tổn thương mâm chày và phần mềm kết hợp [31], [88], [111]. Những gãy Schatzker V và VI thường là những gãy không vững, có nhiều mảnh rời, mặt khớp bị lún và có di lệch lớn. Việc nắn chỉnh phục hồi lại mặt mâm chày và trục chi theo hình thể giải phẫu là rất khó. Lựa chọn

phương tiện kết xương để cố định vững ổ gãy không phải lúc nào cũng đạt được như mong muốn trong khi mục đích của phẫu thuật là nắn chỉnh mặt xương khớp, phục hồi lại hình thể giải phẫu, cố định ổ gãy xương vững để người bệnh có thể tập vận động sớm.

Các nghiên cứu trong và ngoài nước về hai loại gãy này đều cho thấy kết quả điều trị là kém nhất so với các loại gãy khác. Kết quả tốt và khá trong nhiều nghiên cứu chỉ đạt từ 64 - 88%, kết quả trung bình và kém đạt từ 36 - 12% [5], [6], [20], [31], [88], [95].

Trong nhiều nghiên cứu về loại gãy hai mâm chày cho thấy lứa tuổi hay gặp là 40 - 43 tuổi và nam bị nhiều hơn nữ. Ở Việt Nam, theo Thái Anh Tuấn [20] lứa tuổi bị gãy hai mâm chày là 40,2 tuổi; theo Nguyễn Đình Phú [16] là 42 tuổi. Nghiên cứu của chúng tôi lứa tuổi gãy hai mâm chày cũng tương tự như kết quả của các tác giả.

Kết quả gần: Có 62 trường hợp với 62 mâm chày bị gãy được đánh giá kết quả gần theo tiêu chuẩn của Larson- Bostman với kết quả rất tốt đạt: 59,7% (37 trường hợp), tốt: 38,7% (24 trường hợp) và trung bình là 1.6%

(1 trường hợp).

Về tình trạng vết mổ: kết quả cho thấy kết quả trung bình là do bị nhiễm khuẩn nông tại vết mổ, 20 ngày sau phẫu thuật vết mổ liền hoàn toàn, ngoài ra không có trường hợp nào bị nhiễm khuẩn sau mổ (phần 3.2.5). Chúng tôi thường cho cắt chỉ sau mổ 12 ngày vì sợ rằng vùng khớp gối nếu cắt chỉ sớm dễ dẫn đến hiện tượng dãn vết mổ hoặc toác vết mổ.

Trong nghiên cứu cũng cho thấy không có trường hợp nào bị nhiễm khuẩn sâu, vết mổ bị toác. Đây cũng là một kết quả đáng khích lệ vì nhiều nghiên cứu đều thông báo có một tỷ lệ nhiễm khuẩn sâu nhất định. Nghiên cứu của Thái Anh Tuấn vào năm 2010 [20] có 2/32 trường hợp được phẫu thuật kết xương nẹp vít bị toác vết mổ. Năm 2008, Rui Jiang [100] thông báo tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ trong kết xương mâm chày là 4,7%. Nikolao [89] cũng

thông báo tỷ lệ nhiễm khuẩn sâu là 9,6% (12/125 trường hợp), các trường hợp này phải được tháo bỏ phương tiện kết xương và tưới rửa vết thương thay băng và dùng kháng sinh mới hết nhiễm trùng. Theo Egol K. A [45], tỷ lệ nhiễm khuẩn sâu trong loại gãy xương hai mâm chày được điều trị kết xương nẹp vít là 5%. Nguyên nhân nhiễm khuẩn được Young [121] cho là liên quan đến tính chất gãy nhiều mảnh, đụng dập phần mềm nhiều, đường phẫu thuật bị mở rộng và thời gian mổ kéo dài.

Theo chúng tôi, nguyên nhân nhiễm khuẩn phụ thuộc vào nhiều yếu tố nhưng có hai yếu tố cần được quan tâm nhiều đó là:

Trong nghiên cứu, vết mổ bị nhiễm khuẩn nông là do da vùng mổ đã bị tổn thương bầm dập, trầy xước khi tai nạn xảy ra. Mặc dù tổn thương đó đã được chăm sóc ổn định trước khi tiến hành phẫu thuật, tuy nhiên nhiễm khuẩn là tiềm tàng và bùng phát trở lại sau phẫu thuật. Hơn nữa, vùng trước gối chỉ có lớp da bọc, khả năng nuôi dưỡng cũng kém do vậy rất cần chú ý đề phòng nguy cơ nhiễm khuẩn kể cả những trường hợp da lành hoàn toàn. Kinh nghiệm của chúng tôi rút ra là cần chờ đợi cho đến khi da vùng gối lành hẳn và trong quá trình phẫu thuật nên nhẹ nhàng đến mức tối đa những động tác gây chấn thương đối với tổ chức da.

Trong phẫu thuật, chúng tôi hạn chế sự bóc tách phần mềm rộng, muốn như vậy đường mổ phải chuẩn để dễ tiếp cận đến vùng gãy xương. Nắn chỉnh các mảnh gãy về vị trí giải phẫu là yêu cầu của phẫu thuật nhưng cũng không quá cầu toàn. Đặc biệt những trường hợp có nhiều mảnh vỡ nhỏ đôi khi vì quá cầu toàn, chỉnh xương kéo dài mà vẫn không đạt được yêu cầu. Thời gian phẫu thuật kéo dài cũng là một yếu tố làm tăng nguy cơ nhiễm khuẩn.

Dẫn lưu sau mổ là vấn đề cũng không kém phần quan trọng. Dẫn lưu phải đạt được hiệu quả là không gây ứ đọng dịch. Trong nghiên cứu này, chúng tôi đã gặp một số trường hợp thấy dẫn lưu ra ít tưởng là đã hết và rút dẫn lưu nhưng hai ngày sau đó BN có hiện tượng sốt và đau nhức ở vùng mổ, kiểm tra

kỹ phát hiện có hiện tượng ứ đọng dịch tại vết mổ. Chúng tôi tách vết mổ để cho dịch thoát ra. Có trường hợp một đường mổ nhưng chúng tôi phải sử dụng hai dẫn lưu để vết mổ hết dịch. Những yếu tố này đã giúp cho tỷ lệ nhiễm khuẩn thấp. Theo Jackson [67] các biện pháp can thiệp ít xâm lấn có kết quả điều trị tốt hơn khi vẫn bảo đảm được sự nắn chỉnh được mặt khớp và ổ gãy.

Năm 1994, trong một nghiên cứu điều trị gãy MC loại Schatzker V và VI bằng kết xương với hai nẹp, Young và Barrack [121] thấy tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ là 7/8 trường hợp, kết quả này có lẽ liên quan đến tổn thương phần mềm và can thiệp phẫu thuật sớm khi phần mềm chưa ổn định.

Kết quả đo góc mâm chày trong và góc nghiêng sau mổ và thời điểm 3 tháng đầu không có sự thay đổi. Có 1 trường hợp có di lệch mâm chày trong tạo góc mở trong 7° và dẫn đến chi bị ngắn 1cm. Chúng tôi cho rằng do được cố định vững chắc và được hướng dẫn tập luyện đúng sẽ hạn chế di lệch thứ phát. Trong nghiên cứu này, chúng tôi sử dụng hai góc để đánh giá kết quả nắn chỉnh xương.

Thứ nhất là góc mâm chày trong. Theo kết quả nghiên cứu, trung bình góc mâm chày trong trước khi phẫu thuật là 86,8° ± 6.6º, sau khi phẫu thuật là 88,8° ± 3.4º, tăng 2º. Khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p = 0,03573 và so với góc giải phẫu 87° ± 5° kết quả nắn chỉnh đã đạt yêu cầu 23/28 trường hợp (82,1%) (bảng 3.23). Barei D. P [33] thông báo kết quả nắn chỉnh góc mâm chày trong đạt góc chuẩn 87° ± 5º là 90%. Theo Nikolaos [89], có 9,6% biến dạng mở góc vào trong từ 8° - 15° và 8,8% biến dạng mở góc ra ngoài ở 125 trường hợp gãy mâm chày. Nghiên cứu của Gaudinez có 19% biến dạng mở góc vào trong ở 18 trường hợp gãy loại V và VI [53]. Nghiên cứu của chúng tôi có 5/53 trường hợp (9,4%) có biến dạng vẹo trong từ 3° - 7°.

Thứ hai là góc nghiêng của mâm chày. Trong nghiên cứu, góc nghiêng trung bình trước phẫu thuật là 12.9º ± 6.3º, sau phẫu thuật là 10,5º ± 4,8 º. Nắn chỉnh góc nghiêng về 9º ± 5º đạt 22/ 27 trường hợp (81,4%) (bảng 3.23). Kết

quả nghiên cứu của Barei D. P [31] cho thấy tỷ lệ nắn chỉnh góc nghiêng đạt 68% so với góc nghiêng chuẩn 9° ± 5°. Theo y văn trong nước mà chúng tôi có thì hai chỉ tiêu này chưa được nghiên cứu.

Chúng tôi thấy biến dạng vẹo trong hay gặp trong gãy hai MC. Để giảm tỷ lệ biến dạng này, chúng tôi đặc biệt quan tâm đến tính chất mảnh gãy của mâm chày trong và sử dụng phương tiện kết xương. Những trường hợp MCT gãy nhiều mảnh hoặc gãy bờ sau thì chúng tôi thường sử dụng nẹp vít đặt ở mặt trong MC. Nẹp có tác dụng như một giá đỡ các mảnh gãy làm cho các mảnh gãy không bị di lệch và hạn chế lún MC. Theo Cole [trích từ 67] trục chi kém sau phẫu thuật là do lỗi của phẫu thuật viên hay nói đúng hơn là phẫu thuật viên thiếu kinh nghiệm, và tác giả đưa ra ý kiến thảo luận hình ảnh x-quang trong lúc phẫu thuật thế nào là tốt để giảm tỷ lệ nắn chỉnh kém. Theo một số y văn đã công bố, trong gãy mâm chày di lệch thứ phát sau cố định ngoài là từ 3 - 56% [23], [40], [53], [73] sử dụng hai nẹp là 10 - 25% [30], [84], [121].

Ngắn chi là di chứng ít gặp, tỷ lệ ngắn chi trong loại gãy hai mâm chày dao động từ 1-1,5cm [2], [54], [89]. Nghiên cứu của chúng tôi chỉ có 01 trường hợp (số 106) bị ngắn chi 1cm.

Thời gian phẫu thuật trung bình cho cả hai loại V và VI trong nghiên cứu của chúng tôi là 79,4 ± 23,2 phút. Theo nghiên cứu của Simson D., thời gian phẫu thuật gãy mâm chày trung bình là 101 phút [105], của Young [121] là 91 phút bao gồm các loại gãy và phương pháp kết xương là sử dụng vít, sử dụng 1 nẹp và hai nẹp. Các tác giả cho rằng việc nắn chỉnh và cố định làm mất nhiều thời gian trong mổ. So với các tác giả, thời gian phẫu thuật của chúng tôi ít hơn, trong đó có 19 BN được phẫu thuật với hai nẹp. Theo chúng tôi, nhờ có CLVT trước mổ chúng tôi xác định đường mổ chính xác hơn, mức độ can thiệp, phương tiện kết xương hợp lý và hơn nữa chúng tôi sử dụng C-arm trong lúc mổ để kiểm tra kết quả nắn chỉnh đã giúp chúng tôi rút ngắn thời gian phẫu thuật.

Ở thời điểm 3 tháng, kết quả liền xương trên phim XQ đạt độ III, một số BN đạt liền xương độ IV. Như vậy, theo nghiên cứu thì tỷ lệ liền xương của mâm chày là rất cao. Năm 2000, Kumar. A [73] báo cáo thời gian liền xương mâm chày trung bình của 57 trường hợp gãy loại VI được điều trị bằng khung cố định ngoài là 161 ngày, có 1 trường hợp không liền xương. Năm 2007, Rui Jiang [100] thông báo tỷ lệ liền xương là 97,7% trong lô nghiên cứu 41 trường hợp gãy mâm chày loại C theo phân loại AO được điều trị bằng kết xương nẹp khóa và nẹp vít và thời gian liền xương với nhóm sử dụng 2 nẹp là 15,3 ± 2,1 tuần, nhóm sử dụng nẹp khóa là 14,1 ± 0,9 tuần. Kết quả của chúng tôi so với các tác giả là thấp hơn vì các tác giả đánh giá mức độ liền xương là thực thụ. Vấn đề này cũng gợi ý liệu chế độ dinh dưỡng, luyện tập và thuốc hỗ trợ liền xương của BN sau mổ có thiếu không? chúng tôi sẽ nghiên cứu thêm.

Bàn về vấn đề ghép xương: trong nhóm nghiên cứu chỉ có hai trường hợp được ghép xương mào chậu tỷ lệ ghép xương trong gãy MC của chúng tôi thấp hơn các tác giả. Theo quan điểm của Schatzker [102] khi MC lún 4mm mới can thiệp. Đối với MC bị lún nhiều, chúng tôi thường mở đường gãy để lấy các mảnh xương lún, xương vỡ mà bị cắm vào vùng hành xương và đưa trở lại vị trí giải phẫu sao cho mặt khớp mâm chày phẳng, về vị trí giải phẫu. Nếu các mảnh xương gãy bị lún và bị xoay thì chỉ cần dùng panh cong chỉnh lại mảnh gãy là được, nếu có nhiều mảnh nhỏ và lún đều thì dùng một dụng cụ đẩy khối xương lún lên có như vậy mặt khớp mới phẳng. Đồng thời ép mảnh gãy MC vào và đặt nẹp bắt 1 - 2 vít ở thân xương chày, khi đó nẹp sẽ tự động ép được mảnh vỡ từ ngoài vào và phần xương lún sẽ được giữ tại vị trí nắn chỉnh. Sau đó sẽ bắt các vít để cố định xương. Các mảnh xương này sẽ được đỡ bằng những vít, đinh có thể bắt qua nẹp, hoặc không qua nẹp. Theo kinh nghiệm của chúng tôi, phần thiếu xương ở MC sẽ được ghép xương nếu thiếu nhiều (≥ 1cm³ cho một khoang mâm chày), còn ít thì chúng tôi không ghép xương mặc dù vẫn còn những khoảng trống. Và tất nhiên những BN này chúng tôi không

cho tỳ nén sớm. Chúng tôi dựa trên cơ sở lý thuyết của sự calci hóa các ổ máu tụ. Thực tế nhiều trường hợp lấy xương xốp ở vùng mâm chày để ghép xương chỗ khác vẫn tạo được sự liền xương tại chỗ lấy xương mặc dù không ghép xương vào chỗ lấy xương. Chúng tôi nghĩ đây là vùng xương xốp nên khả năng liền xương là rất cao. Hơn nữa, các trường hợp trong nhóm nghiên cứu không thiếu nhiều xương do vậy tỷ lệ ghép xương trong nghiên cứu không nhiều. Qua một số nghiên cứu cứu cho thấy tỷ lệ ghép xương trong phẫu thuật gãy mâm chày là 20-30%.

Đánh giá theo tiêu chuẩn của Larson-Bostman (bảng 2.2), kết quả theo dõi gần 62 BN đạt: Rất tốt: 66.1% (41 BN), tốt: 32.2% (20 BN), trung bình: 1.6% (1 BN).

* Kết quả xa:

Gối vẹo trong hay ngoài, không vững và chức năng khớp gối hạn chế là những lý do làm cho kết quả điều trị gãy mâm chày ở một số BN không đạt như mong muốn.

Đau gối sau mổ kết hợp xương gãy mâm chày là một trong những triệu chứng để đánh giá chức năng khớp gối. Triệu chứng này thường được các BN than phiền. Dù đau ở mức độ nào cũng đều phản ánh chức năng khớp gối chưa bình thường. Đánh giá mức độ đau của BN theo tiêu chuẩn của Rasmussen kết quả không đau và thỉnh thoảng đau là 92,3% (bảng 3.25). Có nhiều lý do gây đau, nhưng nguyên nhân hay gặp nhất là do tổn thương phần mềm chưa hồi phục hay các tổn thương phối hợp chưa được sửa chữa hoàn chỉnh ví dụ như: rách sụn chêm, đứt dây chằng, viêm khớp sau chấn thương, mặt khớp chưa phẳng hay do phương tiện kết xương. Trong nghiên cứu có 4/53 trường hợp (7,5%) (bảng 3.25) bị đau gối từ mức độ thỉnh thoảng đến đau thường xuyên, trong đó có một trường hợp bị đau kéo dài làm người bệnh không dám tập luyện dẫn đến hạn chế vận động khớp gối (BN số 110). Nguyên nhân đau của trường hợp này chúng tôi đánh giá là do phần mềm vùng phẫu thuật bị viêm

dính, kèm theo dính xương bánh chè với lồi cầu đùi làm hạn chế vận động khớp, biên độ gấp gối chỉ đạt 80°. BN này đã được phẫu thuật tháo phương tiện kết xương, giải phóng dính bánh chè với lồi cầu đùi và được hướng dẫn luyện tập. Sau mổ lần hai, chức năng khớp gối đã được cải thiện rõ rệt, biên độ vận động khớp gối Gấp/Duỗi là 130°/0°/0° và 3 tháng sau BN hết đau.

BN số Nguyễn Tị U bị đau do nhiễm trùng nông tại vết thương (hình 4.3). Chúng tôi cho rằng vì da vùng phẫu thuật đã bị tổn thương trước phẫu thuật và BN lại được kết xương với 2 nẹp do vậy phần nào đã làm sang chấn phần mềm tại chỗ trong quá trình phẫu thuật và dẫn đến sự viêm dính và gây đau khi vận động. BN được tập VLTL và sử dụng thuốc chống viêm thì triệu chứng đau giảm. Kết quả xa, BN chỉ còn đau nhẹ sau khi hoạt động, biên độ vận động khớp gối G/D 130°/°0/0°, và có thể ngồi xổm được. 02 BN còn lại bị đau là do bề mặt mâm chày còn bị lún. (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});

Hình 4.3. BN bị đau khớp gối về đêm sau mổ 2 năm

* Nguồn: BN Nguyễn Thị U, số BA: 1115121

Đau sau mổ chiếm tỷ lệ từ 10% - 20,6% [5], [6]. Nguyên nhân gây đau theo các tác giả là do sự chênh vênh của mặt khớp hoặc do thoái hóa khớp. Trong nghiên cứu này, chúng tôi cho rằng nguyên nhân đau là do thay đổi diện tì đè

của khớp gối và viêm dính bao khớp, dính bánh chè. Rasmussen [96] đã chỉ ra mối liên quan chặt chẽ giữa độ rộng của mâm chày (đường gãy mặt mâm chày không được khít) hoặc mặt mâm chày mất tính liên tục với lồi cầu đùi và mất vững ở tư thế dạng hoặc khép sẽ là nguyên nhân gây đau. Tác giả cho rằng sự mất vững từ những nguyên nhân trên là những yếu tố chính trong kết quả kém và coi sự mất vững của gối là một chỉ định ngoại khoa đối với gãy mâm chày. Trong nghiên cứu, 02 trường hợp có độ rộng mâm chày lớn hơn so với lồi cầu đùi thì đều có hiện tượng thỉnh thoảng đau, điều này cũng giống như nhận xét