Cấu trúc hệ thống đài bể thận có vai trò quan trọng trong việc áp dụng các phương pháp điều trị sỏi thận nói chung, bao gồm phương pháp LSTQD.
Đài thận nhỏ là cấu trúc lớn đầu tiên của hệ thống bài xuất của thận; có khoảng 7 - 14 đài nhỏ, có thể là đài đơn (dẫn nước tiểu từ 1 nhú) hoặc đài kép (dẫn nước tiểu từ 2 - 3 nhú). Các đài nhỏ hợp lại thành đài lớn và cuối cùng hợp thành bể thận. Nhóm đài nhỏ trên và nhóm đài nhỏ dưới thường đổ về đài lớn tương ứng. Nhóm đài nhỏ giữa thường xếp không điển hình và sự nối thông với các đài lớn hoặc bể thận rất thay đổi. Bể thận nhìn chung có hình phễu dẹt, có thể nằm trong xoang hoặc ngoài xoang hoặc ở vị trí trung gian;
chiều dọc từ 1,6 - 3,2cm và chiều ngang từ 0,9 - 2,4cm. (Hình 1.2, Hình 1.5) [9], [11], [19], [20].
Hình 1.5. Tiêu bản ăn mòn hệ thống đài bể thận (A) và sơ đồ hệ thống đài bể thận (B)
* Nguồn: theo Smith A.D. và cộng sự (2012)[20]
Tác giả Sampaio F.J.B. và cộng sự (1988), phân tích cấu trúc không gian 3 chiều của 140 hệ thống đài bể thận dựa trên tiêu bản ăn mòn [21]; kết quả nghiên cứu cũng được tác giả Smith A.D. và cộng sự (2012) áp dụng [20]:
+ Nhóm A (62,2%): Có 2 đài lớn trên và dưới; các đài nhỏ giữa đổ vào 2 đài lớn. Chia 2 loại (Hình 1.6).
+ Nhóm B (37,8%): Các đài nhỏ vùng giữa thận sẽ đổ vào bể thận độc lập với 2 đài lớn trên và dưới. Chia 2 loại (Hình 1.7).
Hình 1.6. Nhìn từ trước hệ thống đài bể thận trái phân loại Type A1 (A) và hệ thống đài bể thận phải phân loại Type A2
(B).
(S: đài lớn trên; I: đài lớn dưới; IPC: vùng giữa bể - đài thận)
* Nguồn: theo Smith A.D. và cộng sự (2012)[20]
Type A1 (45%): Các đài nhỏ giữa đổ vào đài lớn trên hoặc/và dưới.
Type A2 (17,2%): Các đài nhỏ ở giữa sẽ tạo thành 2 nhóm đài bắt chéo nhau, 1 đổ vào đài lớn trên, 1 đổ vào đài lớn dưới; tạo ra 1 khoảng giữa bể thận - đài thận (IPC: interpelviocalyceal space).
Hình 1.7. Nhìn từ trước hệ thống đài bể thận trái phân loại Type B1 (A) và hệ thống đài bể thận trái phân loại Type B2
(B).
(S: đài lớn trên; I: đài lớn dưới; M: đài giữa)
Type B1 (21,4%): Các đài nhỏ giữa hợp thành đài lớn, đổ vào bể thận.
Type B2 (16,4%): Các đài nhỏ giữa (1 - 4 đài) đổ trực tiếp vào bể thận.
1.1.2.2. Đặc điểm giải phẫu đài nhỏ thận liên quan phẫu thuật
Sự phân bố các đài nhỏ rất đa dạng, gây khó khăn trong LSTQD khi tiếp cận đài nhỏ có sỏi.
Theo kinh điển, có 2 loại chính (Hình 1.8) [9]:
+ Loại Brodel: đài trước ngắn và hướng ra trước với trục 700, đài sau hướng ra bên với trục 200.
+ Loại Hodson: đài sau ngắn và hướng ra mặt sau của thận với trục 700, đài trước hướng ra bên với trục 200.
Hình 1.8. Trục của đài thận
* Nguồn: theo Elkoushy M.A. và cộng sự (2016)[9]
Tác giả Kaye K.W. và cộng sự (1984) dựa trên phim chụp CLVT kết luận: Phân bố đài trước - sau ở thận phải theo kiểu Brodel gặp 70% trường hợp; ở thận trái thì ngược lại, theo kiểu Hodson trong 80% trường hợp [22].
Sampaio F.J.B. và cộng sự (1988) nghiên cứu tương quan giữa hình ảnh 3 chiều và hình chụp thận đồ, đánh giá vị trí của các đài nhỏ thận so với bờ ngoài thận: 27,8% các đài trước nằm gần ngoại vi; 19,3% các đài sau nằm gần ngoại vi; 52,9% phân bố hỗn hợp: chồng lên nhau hoặc luân phiên [23].
* Các đài nhỏ vuông góc: là những đài nhỏ đổ thẳng góc vào bể thận hoặc đài lớn, tỷ lệ gặp 11,4% [23].
* Các đài thận chéo nhau (Type A2 theo phân loại Sampaio): Trên phim thận đồ thấy vùng khuyết thuốc ở giữa bể - đài thận. 87,5% đài giữa đổ vào đài lớn dưới sẽ hướng ra trước. Điều này có ý nghĩa lựa chọn cách tiếp cận sỏi trong đài thận từ bể thận [23].
* Đặc điểm của các đài nhỏ ở các cực thận:
+ Ở cực trên gặp 98,6% các đài nhỏ phân bố trên mặt phẳng đứng ngang. Ở cực dưới: 42,1% có các đài nhỏ phân bố trên mặt phẳng đứng ngang; 57,9% có các đài nhỏ phân bố theo hướng trước - sau. Vùng giữa thận:
tỷ lệ có các đài nhỏ xếp 2 hướng trước - sau là 95,7% (Hình 1.9) [20],
[23]. Theo Trịnh Xuân Đàn (2008), đặc điểm giải phẫu các đài thận nhỏ của người Việt Nam trưởng thành cũng tương tự [11].
Hình 1.9. Đặc điểm phân bố các đài nhỏ
Nhìn từ phía bên: nhóm đài trên phân bố trên mặt phẳng ngang, nhóm đài giữa phân bố trước - sau, nhóm đài dưới phân bố trước - sau (thận trái - A); nhóm đài dưới phân bố trên mặt phẳng ngang (thận phải - B)
* Nguồn: theo Smith A.D. và cộng sự (2012)[20]
+ Xác định đài thận chọc dò hướng ra sau:
Eisner B.H. và cộng sự (2009) nghiên cứu phim CLVT 101 thận của BN ở tư thế nằm ngửa (50 thận trái và 51 thận phải). Kết quả: 41,6% có 2 đài
nhỏ; 58,4% có 3 đài nhỏ. Tác giả ký hiệu là đài 1, đài 2, đài 3 tính từ trung tâm ra ngoại vi trên mặt phẳng đứng ngang. Thấy rằng đài 1 - gần trung tâm nhất chủ yếu hướng ra trước (94,1%) và chủ yếu ở phía trước (83,2%). Đài thứ 2: tỷ lệ hướng ra trước khoảng 22% - 30,9%, còn chủ yếu ở mặt sau. Đài thứ 3 hướng ra trước (71,2%) và chỉ có 23,7% ở phía sau. Vì vậy tác giả khuyên lựa chọn chọc vào đài thứ 2 (Hình 1.10, Hình 1.11) [24].
Miller J. và cộng sự (2013) nghiên cứu 100 thận, chụp CLVT dựng hình không gian 3 chiều của hệ thống bài xuất để tìm đài thận phù hợp cho tiếp cận từ phía sau. Thấy rằng: nhóm đài trên chủ yếu phân bố trên mặt phẳng đứng ngang (95%); nhóm đài giữa phân bố theo mặt phẳng trước - sau là 100%; nhóm đài dưới phân bố trước - sau 95%, 3% phân bố trên mặt phẳng đứng ngang và 2% phân bố hỗn hợp. Tác giả cũng ký hiệu các đài nhỏ dưới theo thứ tự 1, 2, 3 so với với trục dọc giữa tính từ trong ra ngoài. Đài 1 chủ yếu hướng về trước (75%); đài 2 chủ yếu hướng về sau hoặc trên mặt phẳng đứng ngang (92%). Chỉ có 10 thận có đài thứ 3, trong đó 6 hướng về sau. Kết luận: nên chọc vào đài 2 (Hình 1.12) [25].
Hình 1.10. Nhóm đài dưới có 2 đài, Hình 1.11. Nhóm đài dưới có 3 đài, lựa chọn chọc đài 2 lựa chọn chọc đài 2
* Nguồn: theo Eisner B.H. và cộng sự * Nguồn: theo Eisner B.H. và cộng sự
(2009)[24] (2009)[24]
Hình 1.12. Hình ảnh không gian 3 chiều đài thận, lựa chọn chọc đài 2
* Nguồn: theo Miller J. và cộng sự (2013)[25]
Cách nhận biết các đài thận hướng ra sau là chụp Xquang ở các tư thế thẳng, nghiêng nhờ xoay C-arm quanh BN; hoặc chụp Xquang có bơm thuốc cản quang và không khí trong khi mổ ở tư thế nằm sấp, khí sẽ ưu thế ở các đài phía sau - là cách nhanh chóng và đơn giản.