Những nghiên cứu thực nghiệm trình bày ở Mục 1.3 đã chứng minh tương đối đầy đủ về ảnh hưởng của đường nong nhu mô lên hình thái và chức năng thận trên thận chó và lợn, với ưu điểm là có thể đánh giá chức năng chung cả 2 thận cũng như riêng rẽ từng thận. Khái quát lại kết quả các nghiên cứu trên thực nghiệm đã chứng minh:
+ Về hình thái nhu mô thận: Đường nong gây tổn thương nhu mô thận với lượng nhỏ đơn vị chức năng thận. Kích thước sẹo nhu mô do đường nong là không đáng kể và không có sự khác biệt giữa kích thước đường nong.
+ Về chức năng thận: Đường nong nhu mô gây ảnh hưởng cấp tính không chỉ với thận nong mà cả ở bên thận đối diện do cơ chế co mạch trong vòng 5 giờ đầu sau mổ. Chức năng thận hồi phục gần như bình thường sau 72 giờ. Kích thước và số đường hầm không ảnh hưởng. Sau 6 tuần sẹo nhu mô thận ước lượng < 1% so với tổng thể [79], [80], [81], [82].
Đánh giá ảnh hưởng của phương pháp LSTQD đối với chức năng thận sau mổ là một vấn đề rất được quan tâm, tuy nhiên để đánh giá được không đơn giản. Các phương pháp đánh giá chức năng thận được đề cập bao gồm:
dựa trên chỉ số Creatinin huyết thanh, ước lượng GFR, đánh giá trên hình ảnh niệu đồ có tiêm thuốc cản quang và đánh giá trên xạ hình thận.
Tác giả Opondo D. và cộng sự (2014) trên sơ sở dữ liệu PubMed, tổng hợp nghiên cứu về LSTQD giai đoạn 2002 - 2012 thấy rằng chỉ có 10 nghiên cứu báo cáo về đánh giá thay đổi chức năng thận. Cách đánh giá dựa trên chỉ số Creatinin máu, ước lượng GFR hoặc các chỉ số GFR, RF trên xạ hình thận trước và sau mổ [42].
Trong nghiên cứu này chúng tôi đã đánh giá thay đổi chức năng thận dựa trên cả chỉ số Creatinin máu, UIV và xạ hình thận với Tc99m-DTPA.
Đánh giá chức năng thận ở 3 thời điểm: sau mổ ngày thứ nhất, sau mổ 1 tháng và sau mổ ≥ 3 tháng.
Đánh giá thay đổi chức năng thận sau mổ ngày thứ nhất:
Nồng độ Creatinin máu trung bình sau mổ tăng nhẹ so với trước mổ (83,13 ± 32,18 umol/l so với 81,49 ± 22,04 umol/l), nhưng sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p = 0,690) (Bảng 3.38). Kết quả này cũng phù hợp với nghiên cứu của các tác giả Ekelund L. và cộng sự (1986) [86], Vũ Nguyễn Khải Ca (2009) [93], Võ Phước Khương (2018) [95].
Để chính xác hơn, chúng tôi đánh giá sự thay đổi trên 8 BN có thận đơn độc chức năng trước mổ. Creatinin máu sau mổ tăng có ý nghĩa thống kê so với trước mổ (144,63 ± 57,75 umol/l so với 107 ± 32,20 umol/l) (p = 0,021) (Bảng 3.50). Điều này có thể giải thích do bù trừ của thận đối diện và chứng tỏ có ảnh hưởng cấp tính lên chức năng thận mổ. Các nghiên cứu LSTQD trên thận đơn độc chức năng của Canes D. và cộng sự (2009) [122], Akman T. và cộng sự (2011) [105] cũng có kết luận tương tự.
Đánh giá thay đổi chức năng thận sau mổ 1 tháng
Chúng tôi có 126/ 139 BN (90,6%) tái khám sau 1 tháng. 126 BN được làm xét nghiệm Creatinin máu, 71 BN được chụp UIV và 104 BN được làm xạ hình thận với Tc99m-DTPA trước và sau mổ.
* Đánh giá thay đổi nồng độ Creatinin máu:
Nồng độ Creatinin máu giảm so với trước mổ (81,61 ± 22,95umol/l so với 82,56 ± 21,71 umol/l) nhưng sự khác biệt không có ý nghĩa (p = 0,571) (Bảng 3.39). Ở nhóm 7 BN thận đơn độc chức năng tái khám, Creatinin máu đã giảm xuống nhưng vẫn cao hơn so với trước mổ (116,43 ± 37,57 umol/l so với 103,00 ± 32,57 umol/l), nhưng sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p
= 0,071) (Bảng 3.50). Chứng tỏ chức năng thận dần hồi phục.
* Đánh giá dựa trên UIV:
Nghiên cứu này cũng dựa trên hình ảnh UIV (là 1 xét nghiệm rất có giá
trị ở thời điểm nghiên cứu khi mà chụp CLVT chưa thể thực hiện đại trà cho tất cả BN) để đánh giá sự thay đổi hình thái chức năng thận. Có 71/139 BN (51,1%) được làm xét nghiệm UIV cả trước và sau mổ 1 tháng. Bảng 3.40 và Bảng 3.41 cho thấy rằng sau mổ 1 tháng mức độ ứ nước của thận giảm đi, chức năng bài tiết bài xuất của thận được cải thiện so với trước mổ (p < 0,001). Điều này có thể giải thích do sau mổ lấy sỏi đã không còn tình trạng tắc nghẽn đường niệu.
* Đánh giá thay đổi trên xạ hình thận với Tc99m-DTPA:
Chúng tôi có 104/139 BN (74,8%) được làm xạ hình thận trước và sau mổ 1 tháng. Các chỉ số GFR toàn bộ, GFR thận mổ, RF thận mổ đều giảm so với trước mổ, tuy nhiên sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê (Bảng 3.42). Chỉ số Tmax được cải thiện so với trước mổ (Bảng 3.42, Bảng 3.43).
Chứng tỏ mức lọc cầu thận không bị giảm nhiều, khả năng bài tiết của thận được cải thiện. Tuy nhiên Bảng 3.44 chứng tỏ tỷ lệ thận mổ giảm RF nhiều hơn tỷ lệ thận mổ cải thiện chức năng đó.
Bảng 3.45 và Bảng 3.46 thể hiện số đường hầm và kích thước ống amplatz không ảnh hưởng với sự thay đổi các chỉ số GFR, RF của thận mổ.
Bảng 3.50 thể hiện chỉ số GFR ở nhóm thận đơn độc chức năng giảm so với trước mổ nhưng không có ý nghĩa thống kê. Điều này phù hợp với kết quả thay đổi nồng độ Creatinin máu, chứng tỏ chức năng thận đã có sự hồi phục sau mổ 1 tháng.
Hình 4.4 minh họa sự so sánh kết quả xạ hình thận trước mổ và sau mổ 1 tháng. Sự khác biệt không rõ ràng.
Hình 4.4. Xạ hình thận với Tc99m-DTPA trước mổ và sau mổ 1 tháng
* Nguồn: BN Đinh Thị V. Số hồ sơ 13364350 Đánh giá thay đổi chức năng thận sau 3 tháng
Có 37/139 BN (26,6%) được theo dõi trung bình là 11,6 ± 9,5 tháng (3 -35 tháng). 37 BN được làm xét nghiệm Creatinin máu. 17 BN (chiếm 45,9%
BN tái khám và 12,2% tổng số BN) được làm xạ hình thận trước và sau mổ..
* Đánh giá thay đổi nồng độ Creatinin máu:
Creatinin máu giảm so với trước mổ (88,19 ± 24,73 umol/l và 89,92 ± 26,99 umol/l), tuy nhiên sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p = 0,747) (Bảng 3.47).
* Đánh giá thay đổi trên xạ hình thận với Tc99m-DTPA:
Các chỉ số GFR toàn bộ, GFR thận mổ, RF thận mổ đều giảm so với trước mổ; tuy nhiên sự khác biệt này không có ý nghĩa thông kê. Chỉ số Tmax được cải thiện so với trước mổ (p = 0,028) (Bảng 3.48).
Không có sự khác biệt về tỷ lệ thận giảm hoặc cải thiện RF (% bắt dược chất phóng xạ) so với trước mổ (p = 0,071) (Bảng 3.49), điều này chứng tỏ chức năng thận mổ tiếp tục được cải thiện khi so sánh với đánh giá ở thời điểm 1 tháng sau mổ (Bảng 3.44).
Chúng tôi cũng đánh giá ảnh hưởng của số lượng đường hầm và kích thước amplatz đối với chức năng thận. Mức độ thay đổi GFR, RF thận sau mổ (tính bằng giá trị sau mổ - giá trị trước mổ) không có sự khác biệt giữa nhóm sử dụng 1 đường hầm và nhóm sử dụng 2 đường hầm vào thận (Bảng 3.45);
cũng không có sự khác biệt giữa các nhóm sử dụng amplatz kích thước 26F, 28F, 30F (Bảng 3.46). Tuy nhiên hạn chế là chúng tôi chỉ có 4 BN sử dụng 2 đường hầm so với 100 BN sử dụng 1 đường hầm trong tổng số 104 BN được làm xạ hình thận cả trước và sau mổ 1 tháng.
Có rất ít nghiên cứu trong nước đánh giá vấn đề ảnh hưởng chức năng thận sau LSTQD. Tác giả Võ Phước Khương (2018) báo cáo với 93 BN, chỉ đánh giá Creaitin hậu phẫu, kết luận chỉ số Creatinin sau mổ tăng hơn so với trước mổ (94,7 ± 25,5 umol/l so với 89,5 ± 24,2 umol/l), nhưng khác biệt không có ý nghĩa thống kê. Chỉ có 9 BN được làm xạ hình thận trước và sau mổ 1 tháng, đánh giá chỉ số GFR, có trường hợp tăng có trường hợp giảm nhưng chỉ số GFR trung bình sau mổ tăng so với trước mổ (40,6 ± 14,6 ml/phút so với 36,1 ± 10,9 ml/phút), tuy nhiên tác giả cũng kết luận sự thay đổi không có ý nghĩa thống kê [95].
Tổn thương cấp tính trên thận cũng được kết luận trong nghiên cứu của tác giả Handa R.K. và cộng sự (2009), hồi cứu trên người được mổ LSQTD, trước mổ có nồng độ Creatinin máu bình thường; với 23 BN có 1 đường hầm 30F và 10 BN có 2 đường hầm 30F. Xét nghiệm Creatinin máu được làm trước mổ, sau mổ 1 ngày và sau mổ 2 ngày. GFR được ước lượng bằng công thức Cockcroft-Gault. Kết quả có sự tăng nồng độ creatinin máu và giảm GFR so với trước mổ ở cả 2 nhóm [82].
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi ở nhóm thận đơn độc chứng năng cũng phù hợp với một số nghiên cứu khác.
Tác giả Canes D. và cộng sự (2009) nghiên cứu 81 BN có thận đơn độc chức năng được LSTQD giai đoạn từ năm 1984 đến năm 2007. Đo nồng độ
Creatinin máu trước mổ, hậu phẫu, sau mổ 1 tháng và sau mổ 1 năm. Ước lượng GFR (eGFR) bằng phương pháp MDRD ở mỗi thời điểm nghiên cứu.
Giá trị eGFR trung bình trước mổ là 44,9 ± 19,2 ml/phút; so sánh với giá trị eGFR trung bình ở các thời điểm ngay sau mổ, sau mổ 1 tháng và sau mổ 1 năm tương ứng lần lượt là 42,7 ± 18,0 ml/phút; 54,9 ± 21,8 ml/phút và 51,7 ± 23,1 ml/phút; giá trị p tương ứng lần lượt là p = 0,2477, p < 0,0001 và p <
0,0004. Thời điểm 1 năm sau mổ, phân loại theo các giai đoạn của bệnh thận mạn CKD (Chronic Kidney Disease) tỷ lệ chức năng thận: không thay đổi, cải thiện và giảm lần lượt là 55,9%, 37,3% và 6,8% [122].
Tác giả Akman T. và cộng sự (2011) báo cáo nghiên cứu trên 47 BN có thận đơn độc chức năng được LSTQD. 36 BN (76,6%) thực hiện 1 đường hầm, 11 BN (23,4%) thực hiện nhiều đường hầm. 44 BN được theo dõi trung bình 18,7 tháng (6 - 60 tháng). Xét nghiệm Creatinin máu trước mổ, sau mổ ngày thứ nhất và thời điểm đánh giá cuối cùng. Đánh giá chức năng thận bằng cách ước lượng GFR (eGFR) theo phương pháp MRDR. Giá trị eGFR trung bình lần lượt là 76,4 ± 27,1 ml/phút; 73,4 ± 26,1 ml/phút và 83,5 ± 29,4 ml/phút. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,01. Phân loại mức lọc cầu thận theo các giai đoạn bệnh thận mạn CKD(Chronic Kidney Disease), tỷ lệ chức năng thận:
không thay đổi, cải thiện và giảm lần lượt là 63,6%, 29,5% và 6,8%. Tác giả cũng kết luận không có sự khác biệt giữa 2 nhóm: sử dụng 1 đường hầm và sử dụng nhiều đường hầm [105].
Tác giả Eshghi M. và cộng sự (1989) nghiên cứu trên 33 BN, đánh giá chức năng thận mổ với 99mTc DTPA. 25 BN được sử dụng 1 đường hầm, 8 BN sử dụng 2 đường hầm. 24 BN được theo dõi đánh giá sau mổ 4 - 6 tuần, 9 BN được theo dõi đánh giá sau mổ 1 năm. So sánh trước mổ và sau mổ. Có 2 BN bị giảm chức năng thận (2 trường hợp bị biến chứng: 1 BN tổn thương mạch phải nút mạch, 1 BN bị hẹp khúc nối bể thận - niệu quản sau mổ). Kết luận:
nếu không có biến chứng nặng thì sự thay đổi chức năng là không đáng
kể và không có sự khác biệt giữa nhóm sử dụng 1 đường hầm và nhóm sử dụng 2 đường hầm [123].
Tác giả Dawaba M.S. và cộng sự (2004) nghiên cứu 65 BN nhi với 72 lần LSTQD. Theo dõi 3 tháng 1 lần trong năm đầu, sau đó mỗi 6 tháng. Xạ hình thận với 99mTc-DMSA để đánh giá sẹo ở thận và với 99mTc-DTPA để đánh giá GFR ít nhất 1 lần. Thời gian theo dõi trung bình 40 tháng (6 - 72 tháng). Kết luận: không thấy sẹo ở thận; GFR không thay đổi ở 38 thận (52,8%), được cải thiện ở 30 thận (41,7%), giảm ở 4 thận (5,6%) (sự thay đổi
≥ 10% được xem là có ý nghĩa). 4 thận giảm chức năng được theo dõi tiếp, có 3 thận chức năng được cải thiện. GFR trung bình trước và sau mổ của nhóm nghiên cứu là 28,8 ± 11,12 ml/phút và 36,1 ± 9,9 ml/phút, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,01 [124].
Tác giả Al-Kolany K.M. và cộng sự (2005) thực hiện LSTQD cho 43 BN và mổ mở cho 45 BN để điều trị sỏi san hô hoàn toàn. LSTQD gặp tỷ lệ biến chứng thấp hơn so với mổ mở 16,3% so với 37,8%; thời gian nằm viện, thời gian hồi phục ngắn hơn. Theo dõi trung bình 4,9 tháng (3 - 14 tháng), tỷ lệ sạch sỏi lần lượt là 74% và 82%. Đánh giá chức năng thận mổ dựa trên xạ hình thận với Tc99m-DMSA. Sự khác biệt chức năng thận có ý nghĩa nếu mức độ thay đổi ≥ 10% so với trước mổ. Tỷ lệ chức năng thận không thay đổi, cải thiện, giảm sau LSTQD và mổ mở lần lượt là: 86,0%; 4,7%; 9,3% và 75,6%;
11,1%; 13,3% [125].
Tác giả Unsal A. và cộng sự (2010) đánh giá thay đổi chức năng thận ở 50 BN LSTQD, chia 3 nhóm với 3 dụng cụ nong: bằng bóng (12 BN), nong kim loại (14 BN), nong nhựa (24 BN); sử dụng xạ hình thận với 99mTc–
DMSA. So sánh trước mổ và sau mổ trung bình 4,6 tháng (3 - 6 tháng). Phát hiện vùng bắt xạ bất thường nhu mô thận ở 9 BN (18%), trong đó 6 BN tương ứng vị trí đường hầm vào thận. Chỉ số RF không thay đổi ở 37 BN (74%), 5
BN (10%) giảm chức năng và 8 BN (16%) tăng chức năng (thay đổi ≥ 3%).
Giá trị RF trung bình cả nhóm và từng nhóm nong dụng cụ nong trước và sau mổ không có sự khác biệt. Nồng độ Creatinin máu trung trước mổ và sau mổ lần lượt là 1,19 mg/dl và 1,18 mg/dl, không có sự khác biệt [126].
Tác giả Perez-Fentes D. và cộng sự (2014) nghiên cứu trên 30 BN được LSTQD trong thời gian 2010 - 2012. Đánh giá thay đổi chức năng thận sau 3 tháng dựa vào chỉ số Creatinin huyết thanh, ước lượng GFR bằng phương pháp MRDR và chụp xạ hình thận bằng SPECT-CT với Tc99m-DMSA. Tác giả kết luận: không có sự khác biệt nồng độ Creatinin huyết thanh và GFR. Có sự giảm mức độ tập trung đồng vị phóng xạ, nhiều nhất ở vị trí đường nong (giảm trung bình 1,8%). Nhóm BN có biến chứng chảy máu và nhiễm trùng, mức độ giảm chức năng thận nhiều hơn [127].
Tác giả Zhou Y. và cộng sự (2017) nghiên cứu 178 BN trong khoảng thời gian 2014 - 2016, được LSTQD với đường hầm kích thước 14 - 18F, trong đó nhóm dùng 1 đường hầm là 122 BN, nhóm dùng nhiều đường hầm là 56 BN. Theo dõi trung bình 7,6 tháng (6 - 12 tháng). Đo nồng độ Creatinin huyết thanh (Scr) và tính GFR riêng của thận điều trị (TGFR) dựa vào xạ hình thận với 99mTc-DTPA. Theo dõi trung bình 7,6 tháng. SCr giảm từ 192,9 ± 151,9 umol/L xuống 167,6 ± 113,9 umol/L (giảm 13,15%, p = 0,008) và TGFR tăng từ 29,8 ± 21,2 ml/phút trước mổ đến 32,7 ± 22,5 ml/phút sau mổ (tăng 9,79%, p = 0,022 ) ở nhóm 1 đường hầm. SCr giảm từ 238,5 ± 130,1 umol/L xuống 215,8 ± 128,1 umol/L (giảm 9,50%, p = 0,013) và TGFR tăng từ 29,6 ± 21,4 ml/phút trước mổ đến 32,9 ± 25,1 ml/phút sau mổ (tăng 11,17%, p = 0,014 ) ở nhóm 2 đường hầm. Kết quả nghiên cứu không thấy có sự khác biệt giữa 2 nhóm [128].
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi và các nghiên cứu đã phân tích ở trên cho thấy số lượng đường hầm không liên quan thay đổi chức năng thận. Tuy nhiên cũng có nghiên cứu chứng minh có mối liên quan này. Tác giả Yadav R.
và cộng sự (2019) nghiên cứu 110 BN, cũng đánh giá ảnh hưởng số đường hầm vào thận với sự thay đổi chức năng thận sau LSTQD đến 3 tháng, dựa trên xạ hình thận với 99mTc-EC (Ethylenedicysteine). Nhóm 1: trong mổ dùng 1 đường hầm gồm 60 BN. Nhóm 2: gồm 40 BN sử dụng 2 đường hầm và 10 BN sử dụng 3 đường hầm vào thận. Kích thước ống amplatz là 28F. GFR và RF của thận mổ trung bình trước mổ giữa 2 nhóm không khác biệt. Sau mổ GFR trung bình của nhóm 1 cao hơn nhóm 2 nhưng khác biệt không có ý nghĩa thông kê; trong khi đó RF sau mổ của nhóm 1 (40,93%) cao hơn nhóm 2 (32,82%) có ý nghĩa (p = 0,024). Mức độ giảm GFR ở nhóm 1 đường hầm, 2 đường hầm và 3 đường hầm lần lượt là 2,68 ml/phút; 3,8 ml/phút và 4,2 ml/phút (p < 0,001) [129].
Chúng tôi có sử dụng phương pháp điều trị bổ sung bằng TSNCT trong những trường hợp sót sỏi sau LSTQD tuy nhiên chỉ chiếm số lượng ít (28/139BN). Tác giả Liou L.S. và cộng sự (2001) nghiên cứu so sánh ảnh hưởng chức năng thận sau TSNCT (53 BN), LSTQD (18 BN) và phối hợp 2 phương pháp (12 BN) trên thận đơn độc chức năng. Thời gian theo dõi trung bình lần lượt là 47,2 tháng; 68,3 tháng và 57,5 tháng (từ 1 – 166,5 tháng). GFR được ước lượng theo phương pháp Cockcroft-Gault. Kết luận là không thấy suy giảm chức năng thận đáng kể ở cả 3 nhóm BN [130].
Tóm lại, qua phân tích chúng tôi thấy rằng, phương pháp LSTQD có ảnh hưởng nhất định đến chức năng thận, rõ ràng có tổn thương cấp tính nhu mô thận tại vị trí nong đường hầm, tuy nhiên tổn thương này sẽ dần hồi phục và gần như không đáng kể so với tổng thể thận. Thời gian theo dõi và số lượng theo dõi xa của chúng tôi còn hạn chế. Vấn đề ảnh hưởng của kích thước amplatz và số đường hầm cần tiếp tục có những nghiên cứu sâu hơn.