CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨUĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.3. Nội dung nghiên cứu
2.3.2. Quy trình điều trị lấy sỏi thận qua da
Hình 2.2. Bộ dụng cụ chọc dò và nong tạo đường hầm vào thận
*Nguồn: Chụp tại Bệnh viện Trung ương Quân đội 108
+ Kim chọc dò: kim của hãng Karl Storz, cỡ 18G, có 3 thành phần.
+ Dây dẫn: có đầu chữ cong chữ J, phần thân cứng, cỡ 0,038 inh.
+ Dụng cụ nong: Nong dạng kim của hãng Karl Storz gồm 2 thành phần gồm vỏ ngoài có đầu phẳng cỡ 12 F, thân trong vuốt nhọn phía đầu, dài hơn.
Bộ nong bằng kim loại Alken. Gồm ống dẫn và 8 ống nong có kích thước: 9F, 12F, 15F, 18F, 21F, 24F, 27F, 30F.
+ Các ống nhựa amplatz, gồm các kích thước: số 26F, 28F, 30F.
Phương tiện định vị
+ Bàn mổ thấu quang.
+ Máy chụp Xquang C-arm của hãng Siemens.
Dụng cụ và năng lượng tán sỏi
Máy tán sỏi Swiss LithoClast Master: Kết hợp năng lượng tán bằng siêu âm và bằng khí nén (Hình 2.3).
Hình 2.3. Máy tán sỏi Swiss LithoClast Master
*Nguồn: Chụp tại Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 Dụng cụ nội soi và dịch rửa
Hình 2.4. Ống soi thận và kìm gắp sỏi
*Nguồn: Chụp tại Bệnh viện Trung ương Quân đội 108
+ Hệ thống phẫu thuật nội soi của hãng Karl Storz: màn hình, camera, dây sáng, nguồn sáng. Ống soi thận cứng 24F, góc nhìn 60. Ống soi bàng quang. Kìm gắp sỏi. (Hình 2.4)
+ Hệ thống tưới rửa: sử dụng dung dịch Sorbitol 3% tưới rửa liên tục với dòng chảy tự nhiên khi đặt thùng dịch cao 0,6 – 0,8 m so với mặt phẳng ngang qua thận.
2.3.2.2. Quy trình kỹ thuật Chuẩn bị
+ BN được thăm khám, làm xét nghiệm, giải thích mổ. Tối trước ngày mổ ăn nhẹ, thụt tháo vệ sinh; sáng ngày mổ thụt tháo, nhịn ăn.
+ Kiểm tra tình trạng hoạt động của phương tiện dụng cụ.
Vô cảm
Phối hợp bác sỹ gây mê quyết định gây mê nội khí quản hoặc gây tê vùng.
Các bước của phẫu thuật
Bước 1: Soi bàng quang đặt catheter niệu quản ngược dòng:
+ BN nằm tư thế ngửa gác chân.
+ Soi bàng quang. Luồn dây dẫn, đặt catheter niệu quản ngược dòng lên thận bên mổ. Kiểm tra bằng C-arm, bơm thuốc cản quang hệ thống đài bể thận dưới màn hình tăng sáng. Đặt thông Foley niệu đạo - bàng quang. Cố định catheter niệu quản và thông Foley niệu đạo vào chân BN. (Hình 2.5)
Hình 2.5. Soi bàng quang đặt catheter niệu quản
*Nguồn: BN Hứa Trụ L. Số hồ sơ 15460323
Bước 2: Chọc dò, nong tạo đường hầm vào thận.
+ Chuyển BN sang tư thế nằm sấp: Đặt gối độn dưới ngực, cánh tay dang và để thấp hơn vai, cẳng tay thấp hơn cánh tay. Đặt một gối độn khác ở dưới vùng thận. Gấp 2 đùi xuống 1000 - 1500 để mông không bị nhô lên cản trở thao tác khi soi thận. Một gối độn đỡ 2 cẳng chân. (Hình 2.6)
Hình 2.6. Tư thế nằm sấp có độn vùng thắt lưng
*Nguồn: BN Trần Thị Thanh H. Số hồ sơ: 14414664.
+ Xác định đài thận cần chọc dò: Bơm thuốc cản quang (Telebrix 30) qua thông niệu quản, quan sát dưới màn tăng sáng để xác định đài thận cần chọc dò. Đài thận sẽ chọc dò là đài thận có thể tiếp cận thuận lợi với tối đa các phần sỏi, thông thường là nhóm đài thận dưới hướng ra sau. Trong trường hợp cần thiết sẽ chọc thêm đường hầm thứ hai vào trực tiếp đài chứa phần sỏi còn lại.
+ Kỹ thuật chọc dò: áp dụng kỹ thuật theo các tác giả Lê Sĩ Trung, Trần Lê Linh Phương, Vũ Nguyễn Khải Ca [52], [68], [93].
- Xác định vị trí đâm kim trên da phù hợp, sử dụng 2 mặt phẳng khi chọc: Mặt phẳng trước sau: để hướng mũi kim ra ngoài hoặc vào trong. Mặt phẳng nghiêng: để hướng mũi kim lên (nông) hoặc xuống (sâu).
- Trên phim chụp thẳng trước sau khi C-arm ở vị trí 00: xác định đài chọc, trục của đài chọc trên mặt phẳng ngang; xác định vị trí chọc trên da.
Dùng dụng cụ cản quang (kim, dao mổ) đánh dấu trục từ bể thận - đài chọc.
- Rạch nhỏ trên da ở vị trí chọc bằng dao nhọn (dao số 11). Chọc kim hướng khoảng 450 - 700 so với mặt phẳng ngang, điều chỉnh hướng kim ra ngoài hoặc vào trong so với cột sống, giữ cố định kim trên mặt phẳng này.
- Xoay C-arm để có mặt phẳng nghiêng: điều chỉnh mũi kim lên (nông) hoặc xuống (sâu), hướng về nhú đài thận.
+ Luồn dây dẫn vào đài bể thận, xuống được niệu quản càng tốt. + Tạo đường hầm: (Hình 2.7)
Hình 2.7. Nong tạo đường hầm vào thận
*Nguồn: BN Hứa Trụ L. Số hồ sơ 15460323 - Rạch da khoảng 1cm vị trí chọc kim.
- Nong rộng đường chọc bằng bộ nong kim loại dạng kim của Karl Storz. Sau khi đầu thân trong đã vào hệ thống bài xuất, đẩy vỏ ngoài vào thận.
Rút thân trong. Đặt ống dẫn kim loại vào trong lòng vỏ ngoài, kiểm tra chắc chắn đầu ống nằm trong đài bể thận. Rút vỏ ngoài.
- Nong rộng đường hầm bằng bộ nong Alken, lần lượt lồng các ống từ nhỏ đến lớn. Theo dõi trên C-arm để đảm bảo sự chính xác.
- Đặt ống nhựa amplatz: Lồng ống nhựa vào ống nong cuối cùng, xoay và đẩy nhẹ nhàng như động tác nong đường hầm. Đầu ống nhựa được theo dõi trên Xquang đảm bảo đúng vị trí trong hệ thống đài bể thận.
+ Đặt máy soi thận. Xoay ống nhựa amplatz nhẹ nhàng để ống soi tiếp cận sỏi, tránh gây đứt rách niêm mạc đài bể thận.
+ Tán sỏi và lấy sỏi: với đường hầm vào đài dưới thận, tán sỏi từ đài dưới - bể thận - đài giữa - đài trên. Hút sỏi vụn, gắp những mảnh sỏi và viên sỏi nhỏ qua đường hầm. Trường hợp nhiều sỏi nhỏ ở các nhóm đài, lấy tối đa từng nhóm để hạn chế sót sỏi và tránh phải di chuyển ống nhựa amplatz quay lại nhiều lần.
+ Kiểm tra C-arm: Nếu còn sỏi có kích thước > 2 cm hoặc nhiều viên sỏi ở nhóm đài không tiếp cận được sẽ chọc dò tạo đường hầm thứ 2 để lấy.
Hình 2.8. Nội soi thận, tán sỏi, lấy sỏi
*Nguồn: BN Hứa Trụ L. Số hồ sơ 15460323 Bước 4: Dẫn lưu và kết thúc cuộc mổ
+ Đặt ống thông JJ niệu quản xuôi dòng. Trường hợp không đặt được xuôi dòng sẽ đặt ngược dòng. Trường hợp sạch sỏi trên C-arm và không có chảy máu (dịch rửa ra trong) thì không đặt ống thông JJ. Dẫn lưu thận ra da qua đường hầm bằng thông Foley (Hình 2.9). Trường hợp bị tụt ống amplatz
khỏi hệ thống bài xuất trong lúc mổ mà không đặt lại được thì tiến hành đặt một dẫn lưu cạnh thận qua vị trí nong đường hầm để phòng trường hợp có tụ dịch cạnh thận.
Hình 2.9. Đặt dẫn lưu thận ra da
*Nguồn: BN Hứa Trụ L. Số hồ sơ 15460323 2.3.2.3. Điều trị và theo dõi, kiểm tra sau mổ
+ Theo dõi ý thức, mạch, huyết áp, tình trạng toàn thân, tình trạng dẫn lưu thận, dẫn lưu niệu đạo.
+ Xét nghiệm máu ngày thứ nhất sau mổ: Công thức máu. Sinh hóa máu:
Ure, Creatinin, điện giải đồ.
+ Rút thông tiểu trong vòng 24 - 48 giờ.
+ Chụp phim KUB ngày thứ 2 hoặc thứ 3 sau mổ để kiểm tra và đánh giá kết quả phẫu thuật.
+ Lựa chọn phương pháp điều trị bổ sung dựa vào đánh giá kết quả trên phim KUB:
- Nếu sỏi ở thận kích thước < 4 mm: không can thiệp.
- Nếu sỏi ở thận kích thước ≥ 4 mm: TSNCT.
- Nếu còn sỏi ở thận có kích thước > 2cm: LSTQD lần 2
+ Trường hợp không can thiệp hoặc chưa can thiệp ngay, BN ổn định, nước tiểu trong, không có tình trạng nhiễm khuẩn sẽ được kẹp dẫn lưu thận kiểm tra lưu thông, rút dẫn lưu thận và BN xuất viện.
+ Trường hợp can thiệp bổ sung (TSNCT, LSTQD lần 2), sẽ để dẫn lưu thận cho đến khi BN ổn định sau can thiệp bổ sung.
+ Tái khám sau 1 tháng: Rút ống thông JJ. Xét nghiệm Creatinin máu, chụp KUB, chụp UIV, xạ hình thận với Tc99m-DTPA.
+ Tái khám sau ≥ 3 tháng: Xét nghiệm Creatinin máu, chụp KUB, xạ hình thận với Tc99m-DTPA.