1.2. Điều trị sỏi thận bằng phương pháp lấy sỏi thận qua da
1.2.3. Kết quả điều trị và các yếu tố liên quan
Đã có nhiều nghiên cứu đánh giá kết quả sạch sỏi sau LSTQD. Tác giả Geavlete P.A và cộng sự (2016) tổng hợp kết quả LSTQD của hơn 30 nghiên cứu của nhiều tác giả khác nhau giai đoạn 2009 - 2012; tỷ lệ sạch sỏi dao động 43% - 96,7% [35]. Các nghiên cứu của các tác giả trong nước giai đoạn 2010 - 2016, báo cáo tỷ lệ sạch sỏi dao động 50% - 86,7% [36], [37], [38], [39], [40], [41].
Kết quả khác nhau là do đặc điểm đối tượng nghiên cứu và do cách đánh giá còn chưa thống nhất. Opondo D. và cộng sự (2014) tổng hợp các nghiên cứu LSTQD trên cơ sở dữ liệu PubMed giai đoạn 2002 - 2012, thấy rằng tình trạng sạch sỏi là kết quả được báo cáo nhiều nhất, tuy nhiên có sự không đồng nhất giữa các báo cáo trong cách đánh giá kết quả [42].
1.2.3.2. Tai biến trong mổ
* Những thay đổi huyết động, hô hấp liên quan tư thế BN: LSTQD được thực hiện ở tư thế nằm sấp hoặc nằm ngửa, mỗi tư thế có vài biến thể khác nhau. Nằm sấp là tư thế mổ kinh điển và hiện tại vẫn là tư thế phổ biến [43];
cho phép thao tác mổ thuận lợi nhưng có thể ảnh hưởng bất lợi với tim mạch và hô hấp trong quá trình gây mê. Nghiên cứu cho thấy, so với tư thế đứng, ở tư thế nằm ngửa và tư thế nằm sấp có sự khác biệt đáng kể các thông
số gây mê: nhịp tim trung bình thay đổi − 0,82 và + 13,28 nhịp/ phút; áp suất đỉnh đường thở thay đổi + 1,08 và + 7,56 cm H2O; huyết áp giảm trung bình là 2,0 và 14 mmHg lần lượt ở tư thế nằm ngửa và nằm sấp tương ứng [44].
* Chảy máu: do tổn thương mạch máu khi chọc dò, nong đường hầm và thao tác trong quá trình nội soi thận, nhất là khi tìm sỏi ở những vị trí đài khó tiếp cận, đài nhỏ [45]. Đa số là chảy máu TM nhu mô thận, có thể tự cầm bằng đè ép [35]. Trong nghiên cứu của Tefekli A. và cộng sự (2008), tỷ lệ ngừng mổ do chảy máu là 0,2% [46]. Nguyễn Phúc Cẩm Hoàng và cộng sự (2014), tỷ lệ chuyển mổ mở do chảy máu là 0,4% [47]. Trương Văn Cẩn và cộng sự (2014), tỷ lệ chuyển mổ mở do chảy máu là 0,9% [40]. Vỡ mạch lớn do nong là tai biến rất bất thường, có thể dẫn tới đe dọa tính mạng và có thể phải cắt thận cấp cứu [48].
* Tổn thương phổi, màng phổi: Bao gồm tràn khí, tràn dịch, tràn máu màng phổi. Xảy ra khi chọc dò và nong đường hầm vào cực trên thận phía trên xương sườn 12. Theo Munver R. và cộng sự (2001): tỷ lệ tổn thương phổi, màng phổi khi chọc trên sườn 11 là 23% so với chọc trên sườn 12 chỉ 1,4%
[14]. Lojanapiwat B. và cộng sự (2006) nghiên cứu 464 BN với đường hầm cực trên thận, tỷ lệ tràn dịch màng phổi là 5,6%; tỷ lệ ở nhóm chọc trên sườn là 15,3%, nhóm chọc dưới sườn là 1,4% [49]. Nguyễn Văn Truyện và cộng sự (2016) gặp thủng màng phổi 1/33 BN (3%) khi chọc dò trên sườn 12
[50]. Đa số các trường hợp tràn khí, tràn dịch màng phổi số lượng ít chỉ cần
điều trị bảo tồn, theo dõi. Trường hợp tràn khí, tràn dịch mức độ nhiều cần dẫn lưu khoang màng phổi [45]. Tràn máu màng phổi thường do máu từ mạch liên sườn chảy vào khoang màng phổi. Rất hiếm gặp rò thận - màng phổi [35]. Tỷ lệ tổn thương tạng ngực trong nghiên cứu tổng hợp của Sietz C. và cộng sự (2012) là 1,5% (0% - 11,6%) [51].
* Thủng đại tràng: là tổn thương tạng hay gặp nhất. Xảy ra khi chọc dò thận ra phía ngoài quá hoặc một số trường hợp BN có nguy cơ cao: người già, BN có đại tràng nằm phía sau thận, BN bị phình đại tràng hoặc những trường hợp đã can thiệp mổ mở trước đó làm thay đổi vị trí của đại tràng ra sau thận [52]. El-Nahas A.R. và cộng sự (2006) hồi cứu 5039 BN được LSTQD từ năm 1985 đến 2004, tỷ lệ thủng đại tràng là 0,3%, gặp nhiều hơn ở bên trái
[53]. Tỷ lệ thủng đại tràng trong nghiên cứu của Lê Sĩ Trung và cộng sự (2012), Nguyễn Phúc Cẩm Hoàng và cộng sự (2014) lần lượt là 1,07% và 0,4%
[37], [47]. Balasar M. và cộng sự (2015) nghiên cứu 804 BN, tỷ lệ thủng đại tràng là 0,3%; phân tích trên 394 phim CLVT, tỷ lệ đại tràng nằm sau thận là 6,9%, bên trái 4,6%, bên phải 1% và cả 2 bên là 0,3% [54].
* Tổn thương tá tràng, gan, lách: hiếm gặp. Tổn thương gan, lách thưởng xảy ra ở BN có gan to, lách to được chọc dò đài trên thận. Thủng tá tràng thường điều trị bảo tồn. Tổn thương lách gây chảy máu, phải mổ kiểm tra và cắt lách. Tổn thương gan chủ yếu điều trị bảo tồn, hiếm phải mổ mở [35].
* Thủng đài bể thận: do quá trình nong tạo đường hầm hoặc thao tác nội soi thận thô bạo, nhất là trường hợp sỏi dính chặt. Tình trạng viêm nhiễm thận trước đó làm tăng nguy cơ thủng bể thận [35]. Thủng đài bể thận làm tăng thoát dịch ra khoang sau phúc mạc dẫn đến tình trạng chướng bụng, tăng nguy cơ hấp thu dịch rửa [55]. Nên nội soi với áp lực tưới rửa giảm và hút liên tục dịch ra. Sau mổ phải đặt dẫn lưu niệu quản và dẫn lưu thận [52]. Tác giả Rosette J. và cộng sự (2011) nghiên cứu 5803 BN ở 96 trung tâm khác nhau, tỷ lệ thủng đài bể thận là 3,4% [43].
* Hấp thụ dịch rửa: có thể gây nên hội chứng nội soi, xảy ra trong mổ cho đến 24 giờ sau mổ, với các triệu chứng: lú lẫn, buồn nôn - nôn, huyết áp tăng, nhịp tim chậm và rối loạn thị giác; nồng độ Na+ máu < 125mmol/l.
Dịch rửa dùng trong phương pháp LSTQD là dung dịch đẳng trương.
Các loại dung dịch có thể được sử dụng là: NaCl 0,9%; Glycine 1,5%; Sorbitol 3%; Manitol 5% [56].
Năm 1985, Sinclair J.F. và cộng sự thông báo 1 trường hợp xuất hiện hội chứng nội soi sau LSTQD: thời gian mổ 3 giờ, rửa 20 lít Glycine 1,5% với áp lực cao. Có thoát lượng lớn dịch vào khoang sau phúc mạc và phúc
mạc. Các yếu tố làm nặng là chảy máu, rách đài bể thận, áp lực cao, mổ kéo dài. Tác giả khuyên dùng dung dịch NaCl 0,9%, áp lực 60 - 70cm H2O [57].
Một số nghiên cứu sau đó đã chứng minh có sự hấp thu dịch rửa vào máu, tuy nhiên cách ước lượng và giá trị ước lượng được cũng khác nhau giữa các nghiên cứu. Dimberg M. và cộng sự (1993) sử dụng Manitol 5% và ước lượng thông qua nồng độ Manitol trong máu BN [58]. Kukreja R.A. và cộng sự (2002) sử dụng Ethanol pha vào NaCl 0,9% để đạt nồng độ Ethanol 1% trong dịch rửa; đo nồng độ Ethanol qua hơi thở BN, từ đó tính ra lượng dịch hấp thụ [59]. Khoshrang H. và cộng sự (2012) sử dụng Glycine 1,5%; Xu S. và cộng sự (2014) dùng NaCl 0,9%, ước lượng bằng cách lấy lượng dịch rửa đã dùng trừ đi lượng dịch rửa thải ra được gom lại [60], [61].
1.2.3.3. Biến chứng sau mổ
* Chảy máu:
+ Chảy máu ngay sau khi rút ống nhựa amplatz từ nhu mô thận hoặc từ đường nong (lớp mỡ cạnh thận, mạch liên sườn, cơ): Chảy máu từ nhu mô thận: biểu hiện là máu chảy qua thông thận; xử trí bằng kẹp ống thông để hình thành máu đông trong thận; thông thường chảy máu tĩnh mạch sẽ tự cầm sau khi kẹp ống thông. Chảy máu từ đường nong: biểu hiện là chảy máu quanh chân ống thông thận; xử trí bằng cách khâu vết rạch da và băng ép bên ngoài.
+ Chảy máu dai dẳng hay chảy máu thứ phát: Máu chảy dai dẳng kéo dài cho dù đã kẹp ống thông thận hoặc cầm máu rồi lại chảy sau vài ngày thậm chí sau vài tuần. Nguyên nhân do tổn thương ĐM thận, rò ĐM - TM thận, giả phình mạch. Điều trị nội khoa khó có kết quả. Chụp mạch thận để xác định tổn thương và nút mạch chọn lọc là biện pháp can thiệp tốt nhất. Nếu không có can thiệp mạch, cần tiến hành mổ mở: kiểm tra, khâu cầm máu, cắt thận bán phần, thậm chí cắt thận để cầm máu. [35], [48], [51], [52].
Tỷ lệ truyền máu trong nghiên cứu đa trung tâm của Rosette J. và cộng sự (2011) với 5803 BN ở là 5,7% [43]. Seitz C. và cộng sự (2012) tổng hợp các nghiên cứu LSTQD giai đoạn 2001 - 2011 trên PubMed, gồm 115 nghiên cứu với tổng số 11929 BN. Kết quả: tỷ lệ truyền máu quanh mổ: 0 - 12,3%, trung bình là 7%; tỷ lệ can thiệp nút mạch: 0 - 1,5%, trung bình là 0,4% [51].
* Sốt, nhiễm khuẩn sau mổ: Sốt sau mổ là biến chứng phổ biến. Sốt có thể không liên quan đến nhiễm khuẩn, chỉ một tỷ lệ nhỏ là do nhiễm khuẩn và có thể dẫn tới tình trạng nhiễm khuẩn nặng, sốc nhiễm khuẩn. Những trường hợp sốt không liên quan đến tình trạng nhiễm khuẩn thường diễn biến nhẹ, thoáng qua, tự hết. Trường hợp sốt là dấu hiệu của tình trạng nhiễm khuẩn cần phải điều trị tích cực, kịp thời. Hội chứng nhiễm khuẩn là hội chứng đáp ứng viêm hệ thống (SIRS) do một nhiễm khuẩn (nghi ngờ hay xác định nguồn nhiễm khuẩn). SIRS được định nghĩa là khi có 2 triệu chứng trở lên trong 4 triệu chứng gồm: 1/: Nhiệt độ > 380 C hoặc < 360 C; 2/: Mạch > 90 lần/phút;
3/: Tần số hô hấp > 20 lần/phút hoặc SpO2 < 32 mmHg; 4/: Số lượng bạch cầu
> 12000/mm3 hoặc < 4000/mm3 hoặc tỷ lệ bạch cầu non > 10% [62], [63]. Seitz C. và cộng sự (2012) tổng hợp nhiều nghiên cứu với 11929 BN,
tỷ lệ sốt sau mổ là 2,8% - 32,1 %, tỷ lệ nhiễm khuẩn nặng là 0% - 1,1% [51].
Yếu tố tiên lượng là: vi khuẩn niệu trước mổ, rối loạn chức năng bàng quang thần kinh, bất thường của thận, áp lực rửa cao, thời gian mổ dài [48], [63].
Nghiên cứu đa trung tâm của Rosette J. và cộng sự (2011), tỷ lệ cấy khuẩn
nước tiểu trước mổ dương tính là 15,9%, tỷ lệ sốt sau mổ là 10,5% [43].
Nghiên cứu của Lojanapiwat B. và cộng sự (2011) kết quả lần lượt là 26% và 28%; gặp nhiều nhất là E.coli (chiếm 59,6%) tiếp theo là Enterococcus, Pseudomonas [64]. Nghiên cứu của Chen D. và cộng sự (2019) kết quả lần lượt là 21% và 12%; gặp nhiều nhất là E.coli (chiếm 54%), tiếp theo là Enterococcus, P.mirabilis [65].
* Rò nước tiểu, tụ dịch khoang sau phúc mạc: Tụ dịch máu sau phúc mạc: do chảy máu và dịch trong quá trình mổ. Nếu ít sẽ tự hấp thu, nếu nhiều cần dẫn lưu qua da hoặc mổ mở xử lý [35]. Tụ dịch nước tiểu khoang sau phúc mạc: biểu hiện đau thắt lưng và nhiễm trùng; xử lý bằng đặt thông JJ niệu quản, dẫn lưu qua da hoặc mổ mở; tỷ lệ 0% - 1%, trung bình là 0,2%
[51]. Rò nước tiểu kéo dài qua đường hầm ra da vì tắc nghẽn đường niệu: do phù nề niêm mạc bể thận - niệu quản, mảnh sỏi, cục máu đông; đa số trường hợp chỉ cần đặt thông JJ niệu quản [35], [46], [48]. Áp xe cạnh thận là hậu quả của tụ dịch không được điều trị tích cực, dẫn tới nhiễm trùng, áp xe hóa. Tỷ lệ gặp 0,02 % [35].
* Hẹp khúc nối bể thận - niệu quản, hẹp cổ đài thận: Hẹp khúc nối bể thận - niệu quản là hậu quả của tình trạng sỏi bể thận dính chặt vào khúc nối trong thời gian dài, trong quá trình mổ gây tổn thương khúc nối [35], [66].
Parsons J.K. và cộng sự (2002) nghiên cứu trên 223 BN, tỷ lệ hẹp cổ đài thận là 2 %, thời gian phát hiện trung bình là 9 tháng (2 - 24 tháng) [67]. Các yếu tố nguy cơ gồm: Sỏi kích thước lớn, mổ kéo dài, sau mổ phải TSNCT nhiều lần, dẫn lưu thận để lâu, chọc vào thận từ đài trên [67], [68].
* Tử vong: Tử vong là hậu quả trực tiếp của phương pháp LSTQD rất hiếm, thường do bệnh phối hợp. Unsal A. và cộng sự (2012) hồi cứu 1406 BN, tỷ lệ tử vong là 0,2% [69]. Thống kê của tác giả Seitz C. và cộng sự (2012) gồm 115 nghiên cứu với 11929 BN, tỷ lệ tử vong 0% - 0,3%, trung bình là 0,05% [51].
1.2.3.4. Phân loại tai biến, biến chứng của phẫu thuật
* Bảng phân loại Clavien - Dindo:
Phân loại Clavien-Dindo được áp dụng và phổ biến ngày càng rộng rãi, bởi khả năng đánh giá và đưa ra quyết định xử trí TBBC nhanh chóng, dễ áp dụng trên lâm sàng (Bảng 1.1) [70].
Bảng 1.1. Bảng phân loại Clavien – Dindo Độ Diễn giải
Tất cả những diễn biến bất thường sau phẫu thuật nhưng không cần thiết phải xử trí bằng phẫu thuật, nội soi hoặc Xquang can thiệp. Một I số phác đồ thuốc có thể dùng cho nhóm TBBC này như:
thuốc chống nôn, giảm đau hạ sốt, lợi tiểu, bù điện giải, và vật lý trị liệu. Mức độ này bao gồm cả vết thương nhiễm trùng để hở.
Các TBBC được điều trị bằng các thuốc (ngoài các thuốc ở độ I);
II các TBBC phải truyền máu và nuôi dưỡng hoàn toàn bằng đường tĩnh mạch cũng nằm trong nhóm này.
III Các TBBC cần phải xử trí bằng phẫu thuật, nội soi, hoặc Xquang can thiệp
IIIa Can thiệp không cần phải gây mê
IIIb Can thiệp phải gây mê
Các TBBC đe doạ tính mạng BN (bao gồm những tổn thương thần IV kinh trung ương: chảy máu não, nhồi máu não, chảy máu khoang
dưới nhện; không bao gồm thiếu máu não thoáng qua), cần thiết phải chăm sóc và điều trị ở đơn vị hồi sức tích cực.
IVa Rối loạn chức năng 1 cơ quan (bao gồm cả lọc máu)
IVb Rối loạn chức năng đa phủ tạng
V BN tử vong
* Nguồn: theo Dindo D. và cộng sự (2004)[70]
* Áp dụng phân loại tai biến-biến chứng:
Tefekli A. và cộng sự (2008) là những tác giả đầu tiên áp dụng phân loại Clavien-Dindo cho các TBBC của phương pháp LSTQD trong nghiên cứu gồm 811 BN [46]. Nhiều nghiên cứu sau đó đã áp dụng bảng phân loại này [71], [51], [46], [43]. Kết quả thể hiện tỷ lệ TBBC nặng thấp, TBBC nhẹ là chủ yếu.
Tuy nhiên còn có sự khác nhau, không đồng nhất giữa các nghiên cứu. Việc định nghĩa mỗi TBBC - cách xử trí khác nhau, dẫn tới việc đánh giá phân loại khác nhau; ví dụ: cùng 1 biến chứng cần can thiệp, có nơi gây mê toàn thân, có nơi tê vùng.
Từ năm 2012, Hội tiết niệu châu Âu khuyến cáo sử dụng Bảng phân loại Clavien-Dindo trong đánh giá TBBC của phương pháp LSTQD. Từ thực tế là các báo cáo nghiên cứu còn có điểm khác biệt, không nhất quán, có sự đánh giá chưa chính xác; EAU đã đưa ra hướng dẫn và cũng cung cấp những tiêu chí để giúp đánh giá, phân loại chính xác các TBBC [72]. Rosette J. và cộng sự (2012) đã tiến hành một nghiên cứu nhằm đánh giá hiệu lực và độ tin cậy của bảng phân loại Clavien-Dindo. Từ cơ sở dữ liệu của nghiên cứu CROES gồm 5803 BN ở 96 trung tâm khác nhau trên thế giới, lựa chọn 70 TBBC, đảm bảo đầy đủ các TBBC có thể gặp của phương pháp LSTQD, xây dựng thành 70 phức hợp gồm: tuổi, giới tính, TBBC, cách xử trí. Dữ liệu này được được đánh giá bởi 98 chuyên gia tiết niệu: 1/ Phân loại theo Clavien-Dindo và 2/ bình luận mỗi trường hợp. Phân loại sẽ thống nhất dựa trên sự đồng thuận, kết quả tổng hợp được 68 TBBC [73].
1.2.3.5. Một số cách phân loại mức độ phức tạp của sỏi để tiên lượng kết quả phẫu thuật
LSTQD là một quá trình phức tạp, ảnh hưởng bởi nhiều yếu tố. Nhiều tác giả đã nghiên cứu các cách phân loại sỏi dựa trên phân tích các yếu tố trước mổ để tiên lượng kết quả. Mỗi cách đều có ưu điểm và hạn chế, có hiệu quả nhất định trong việc tiên lượng kết quả của phẫu thuật.
* Phân loại GSS (Guy’s stone score - Guy scoring system): do Thomas K. và cộng sự (2011) đề xuất. Đánh giá toàn bộ sỏi thận quan sát được trên phim Xquang. Chia thành 4 mức độ, tỷ lệ sạch sỏi giảm dần từ độ I đến độ IV (Hình 1.17) [74]. Cách này tương đối đơn giản, dễ áp dụng.
Hình 1.17. Phân loại GSS
* Nguồn: theo Thomas K. và cộng sự (2011)[74]
+ Độ I (GSS I): Một viên sỏi ở đài dưới, đài giữa hoặc bể thận với giải phẫu bình thường.
+ Độ II (GSS II): Một viên sỏi đài trên thận, giải phẫu bình thường.
Nhiều viên sỏi, giải phẫu bình thường. Một viên sỏi, giải phẫu bất thường.
+ Độ III (GSS III): Nhiều viên sỏi, giải phẫu bất thường. Sỏi ở túi thừa đài thận. Sỏi bán san hô.
+ Độ IV (GSS IV): Sỏi san hô hoàn toàn. Sỏi ở BN có tật nứt đốt sống hoặc tổn thương tủy sống.
Giải phẫu bất thường được định nghĩa: giải phẫu thận bất thường, giải phẫu hệ thống đài bể thận bất thường, hoặc chuyển lưu nước tiểu qua 1 đoạn ruột (các trường hợp này việc tiếp cận trong mổ gặp khó khăn).
* Phân loại của CROES (CROES scoring system): do Smith A. và cộng sự (2013) đề xuất dựa trên cơ sở dữ liệu của CROES. Các yếu tố để tính toán bao gồm: Diện tích bề mặt sỏi. Vị trí sỏi. Tiền sử đã điều trị trước đó. Sỏi san hô hay không phải dạng san hô. Số lượng sỏi. Kinh nghiệm phẫu thuật viên (số trường hợp mổ trung bình mỗi năm). Mỗi yếu tố được tính điểm, tổng điểm của tất cả các yếu tố sẽ dùng để tiên lượng khả năng sạch sỏi theo bảng hướng dẫn [75].
* Phân loại S-ReSC (Seoul National University Renal Stone Complexity scoring system): do Jeong C.W. và cộng sự (2013) đề xuất để tiên lượng tỷ lệ sạch sỏi sau mổ với một đường hầm. Tác giả tính điểm cho mỗi vị trí của thận có sỏi như sau: Bể thận - 1 điểm. Đài thận lớn: đài lớn trên - 2 điểm; đài lớn dưới - 3 điểm. Đài nhỏ trên: phía trước - 4 điểm; phía sau - 5 điểm. Đài nhỏ giữa: phía trước - 6 điểm; phía sau - 7 điểm. Đài nhỏ dưới: phía trước - 8 điểm; phía sau - 9 điểm [76].
Hình 1.18. Sơ đồ cách tính điểm phân loại S-ReSC
* Nguồn: theo Jeong C.W. và cộng sự (2013)[76]
Đánh giá dựa vào phim CLVT không tiêm thuốc cản quang trên hai mặt phẳng đứng dọc và ngang. Điểm S-ReSC được tính bằng trung bình cộng của các vị trí . Nhóm điểm số thấp (1 - 2), nhóm điểm số trung bình (3 -