CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨUĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.3. Nội dung nghiên cứu
2.3.1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng
* Giới: Nam, nữ
*Tuổi: Chia thành các nhóm tuổi:
+ Nhóm 1: ≤ 20 tuổi.
+ Nhóm 2: 21 – 30 tuổi.
+ Nhóm 3: 31 – 40 tuổi.
+ Nhóm 4: 41 – 50 tuổi.
+ Nhóm 5: 51 – 60 tuổi.
+ Nhóm 6: 61 – 70 tuổi.
+ Nhóm 7: > 70 tuổi.
* Tiền sử các bệnh mạn tính đi kèm: bệnh tim mạch, đái tháo đường,…
* Tiền sử can thiệp hệ niệu:
Tán sỏi ngoài cơ thể; mổ nội soi niệu quản ngược dòng; mổ nội soi sau phúc mạc lấy sỏi; mổ mở lấy sỏi niệu quản, sỏi thận cùng bên hoặc khác bên.
* Chỉ số khối cơ thể - BMI (body mass index):
BN được đo chiều cao H (m), cân nặng W (kg), tính chỉ số BMI theo công thức: BMI = W/H2.
Phân loại BMI theo hướng dẫn của Tổ chức Y tế thế giới, chia thành các nhóm tương tự tác giả Trần Đình Hưng (2012) [7] :
+ Gầy: < 18,5.
+ Trung bình: 18,5 - 24,9.
+ Tiền béo phì: 25 - 29,9.
+ Béo phì: ≥ 30.
* Huyết áp: BN được đo huyết áp bằng huyết áp kế đồng hồ và phân loại huyết áp [7]. Cách phân loại như trình bày ở Bảng 2.1:
Huyết áp bình thường Tăng huyết áp độ I Tăng huyết áp độ II Tăng huyết áp độ III
* Triệu chứng lâm sàng:
Đau hố thắt lưng bên bệnh. Đái máu. Đái đục. Sốt.
2.3.1.2. Xét nghiệm cận lâm sàng
Các xét nghiệm máu, nước tiểu được thực hiện bằng hệ thống máy tự động tại Trung tâm xét nghiệm của Bệnh viện Trung ương Quân đội 108.
Xét nghiệm máu:
+ Xét nghiệm huyết học: công thức máu
+ Xét nghiệm sinh hóa máu: Ure, Creatinin, điện giải đồ.
Xét nghiệm nước tiểu:
+ Xét nghiệm sinh hóa: ghi nhận Nitrit, BC nước tiểu.
+ Cấy khuẩn nước tiểu giữa dòng: cấy khuẩn dương tính nếu kết quả >
105 CFU/1ml nước tiểu (CFU: colony form units). Làm kháng sinh đồ. Những BN có kết quả dương tính được điều trị kháng sinh theo kháng sinh đồ, sau đó cấy lại nước tiểu, kết quả âm tính mới tiến hành mổ.
Siêu âm:
Siêu âm bằng máy siêu âm Aloka, đầu dò 3,5MHz tại khoa Chẩn đoán chức năng Bệnh viện Trung ương Quân đội 108. Phối hợp cùng Xquang để đánh giá hình thái và chức năng thận, loại trừ trường hợp có u thận.
Chụp Xquang hệ niệu không chuẩn bị (KUB), chụp niệu đồ tĩnh mạch (UIV), chụp cắt lớp vi tính hệ niệu:
Sử dụng máy chụp Xquang kỹ thuật số FDR Smart và máy chụp CLVT 16 dãy Brivo CT385 của hãng GE, Mỹ tại khoa Chẩn đoán hình ảnh Bệnh viện Trung ương Quân đội 108.
* Chụp Xquang hệ tiết niệu thẳng không chuẩn bị (KUB):
Xác định các đặc điểm sỏi (kết hợp với UIV, CLVT):
+ Kích thước sỏi L (cm): Đo chiều lớn nhất của viên sỏi trên phim KUB. Cộng kích thước các viên sỏi trong trường hợp nhiều viên.
Chia các nhóm tương tự tác giả Xue W. và cộng sự (2012) [96]:
- Nhóm 1: 2 < L ≤ 3 (cm).
- Nhóm 2: 3 < L ≤ 4 (cm).
- Nhóm 3: 4 < L ≤ 5 (cm).
- Nhóm 4: L > 5 (cm)
+ Diện tích bề mặt sỏi SA (surface area) theo công thức:
L: chiều dài viên sỏi đo trên phim KUB.
W: chiều rộng viên sỏi đo trên phim KUB π = 3,14.
Cộng diện tích các viên sỏi trong trường hợp nhiều viên. Chia các nhóm tương tự tác giả Turna B. và cộng sự (2007) [97]:
- Nhóm 1: SA ≤ 5 cm2
- Nhóm 2: 5 cm2 < SA ≤ 10 cm2 - Nhóm 3: 10 cm2 < SA ≤ 15 cm2 - Nhóm 4: SA > 15 cm2
+ Số lượng sỏi: xác định trên phim KUB. Chia 2 nhóm: 1 viên và nhiều viên (≥ 2 viên).
+ Phân loại sỏi: Đánh giá phân bố vị trí sỏi (bao gồm cả các viên sỏi nhỏ) ở hệ thống đài bể thận. Chia 4 nhóm, phân loại theo GSS (Guy’s Stone Score) [74], điều chỉnh theo tác giả Ingimarsson J.P. và cộng sự (2014) [98].
- Nhóm 1 (GSS I): Bể thận
- Nhóm 2 (GSS II): 1 đài thận +/- bể thận - Nhóm 3 (GSS III): 2 đài thận +/- bể thận - Nhóm 4 (GSS IV): 3 đài thận +/- bể thận
+ Mức độ cản quang của sỏi so với mức cản quang của xương sườn 12 cùng bên được chia 3 mức:
- Cản quang mạnh: cản quang hơn xương.
- Cản quang trung bình: cản quang tương đương xương.
- Cản quang kém: cản quang kém xương.
BN được chụp UIV có nén. Sau khi tiêm thuốc cản quang TM, chụp phim ở các thời điểm 5 phút, 15 phút, 30 phút, 45 phút, 60 phút, tối đa 120 phút. Nếu thận ngấm thuốc tốt, tiến hành thả nén, chụp một phim toàn thể ngay sau thả nén để đánh giá lưu thông niệu quản. Đánh giá, phân loại chức năng thận và độ giãn thận; đánh giá tình trạng lưu thông và những bất thường đường niệu [7], [99].
+ Đánh giá chức năng thận:
- Chức năng thận tốt: Thận ngấm thuốc tốt, thấy rõ hình đài bể thận sau 15 phút.
- Chức năng thận trung bình: Thận ngấm thuốc chậm, sau 30 phút mới thấy hình đài bể thận.
- Chức năng thận kém: Thận ngấm thuốc rất chậm (>60 phút) hoặc không ngấm thuốc.
+ Đánh giá mức độ ứ nước thận:
- Ứ nước nhẹ: đài bể thận giãn nhẹ, mất góc alpha của các đài thận.
- Ứ nước vừa: đài bể thận giãn vừa, còn phân biệt được các đài thận.
- Ứ nước nặng: Toàn bộ đài bể thận như một túi nước, không phân biệt được các đài thận.
+ Xác định các đặc điểm khác của sỏi:
- Có phần sỏi chồng hình: trên phim KUB thấy hình sỏi cản quang chồng lên nhau do có sỏi nằm trong các nhánh đài vuông góc.
- Sỏi phân bố vào các đài nhỏ: sỏi nằm ở các nhánh đài nhỏ vùng ngoại vi thận, có thể là nhánh sỏi hoặc các viên sỏi rời.
* Chụp CLVT:
Trong điều kiện tại thời điểm nghiên cứu không thể thực hiện chụp CLVT cho tất cả BN. Nên được chỉ định trong những trường hợp BN đã có tiền sử mổ mở bên thận bệnh, trường hợp dự kiến chọc dò đài trên thận hoặc một số trường hợp sỏi phức tạp, nhằm đánh giá chính xác sự phân bố sỏi thận trên các đài khác nhau đặc biệt là sự phân bố theo mặt phẳng trước - sau, đánh giá liên quan thận với đại tràng và các tạng lân cận khác giúp lựa chọn đường chọc và tạo đường hầm an toàn, hiệu quả. Đánh giá chức năng và mức độ ứ nước thận tương tự trên phim UIV.
Chụp xạ hình thận với Tc99m-DTPA:
Được thực hiện tại khoa Y học hạt nhân Bệnh viện Trung ương Quân đội 108. Dược chất phóng xạ Tc99m chiết từ Generator của hãng SamYoung United, Hàn Quốc. Kit DTPA của hãng Egis Pharmaceuticals, Hungary.
Tc99m-DTPA được tiêm đường mạch, với liều theo hướng dẫn thực hành chụp xạ hình thận của Hội Y học hạt nhân Mỹ: 7 - 10,2 mCi. Máy Gamma Camera Mellinium MP của hãng GE, Mỹ. Sử dụng collimator năng lượng thấp, đa mục đích với phần mềm chuyên dụng của hãng sản xuất, tính toán mức lọc cầu thận theo phương pháp Gates cải biên.
Đánh giá chức năng thận dựa vào các chỉ số (Hình 2.1):
+ Pha động mạch (A): Đánh giá tưới máu thận, tỷ lệ % tưới máu từng
thận - tưới máu thận tương đối (RP)
+ GFR: mức lọc cầu thận. Tổng cả 2 thận và riêng từng thận.
+ RF: chức năng thận tương đối là tỷ lệ % bắt giữ dược chất phóng xạ hay tỷ lệ % đóng góp chức năng từng thận. Phân loại:
≥ 45%: bình thường.
40 - 44%: giảm nhẹ.
20 - 39%: giảm vừa.
11 - 19%: giảm nặng.
≤ 10%: mất chức năng.
+ Pha bài tiết (B): Tmax là thời điểm số đếm hoạt độ phóng xạ tại thận đạt cực đại (đồ thị cực đại): bình thường 3 - 5 phút.
+ Pha bài xuất (C): T1/2 là thời điểm đào thải còn 50% giá trị cực đại, bình thường 12 - 15 phút. Phân loại:
≤ 15 phút là bình thường.
> 15 phút là tắc nghẽn
không xác định là biểu hiện tắc nghẽn trầm trọng
Hình 2.1. Sơ đồ xạ hình thận bình thường với Tc99m-DTPA
*Nguồn: theo Hà Hoàng Kiệm (2010)[84]
So sánh trước và sau mổ để đánh giá thay đổi chức năng thận [7], [84], [88].