4.2. Kết quả và một số yếu tố liên quan trong điều trị sỏi thận có kích thước lớn hớn 2cm bằng phương pháp lấy sỏi thận qua dathước lớn hớn 2cm bằng phương pháp lấy sỏi thận qua da
4.2.2. Một số yếu tố liên quan đến kết quả điều trị sỏi thận có kích thước lớn hơn 2cm bằng phương pháp lấy sỏi thận qua da
Đặc điểm sỏi
* Gánh nặng sỏi:
Kết quả điều trị liên quan đến gánh nặng sỏi thể hiện ở các Bảng: 3.18, 3.19, 3.20, 3.21, 3.22, 3.23. Kích thước sỏi có ảnh hưởng đến kết quả sạch sỏi, kết quả điều trị chung. Kết quả điều trị tốt nhất ở nhóm sỏi có kích thước 2 - 3cm hoặc diện tích bề mặt sỏi ≤ 5cm2. Kích thước sỏi trung bình trước mổ của nhóm sạch sỏi là 3,8 ± 1,4 cm và diện tích bề mặt sỏi trung bình là 7,99 ± 5,22 cm2 nhỏ hơn so với kích thước sỏi trung bình là 4,5 ± 1,5 cm và diện tích bề mặt sỏi trung bình 10,69 ± 58,58 cm2 của nhóm còn sỏi cần can thiệp, sự
khác biệt có ý nghĩa thống kê. Nhóm sỏi kích thước 2 - 3 cm cần thể tích dịch rửa ít hơn, mức độ giảm Hb máu sau mổ ít hơn so với nhóm sỏi có kích thước 4 - 5cm và > 5cm, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (Bảng 3.21).
Kết quả của chúng tôi phù hợp với nghiên cứu của một số tác giả trong nước Vũ Nguyễn Khải Ca (2009) [93], Nguyễn Văn Truyện và cộng sự (2014) [38].
Turna B. và cộng sự (2007) nghiên cứu 234 BN sỏi thận gồm cả sỏi san hô và không có dạng san hô. Chia thành các nhóm có diện tích bề mặt sỏi: <
500 mm2; 501 – 1000 mm2; 1001 – 1500 mm2; 1501 – 2000 mm2; 2001 – 2500 mm2; > 2500 mm2. Kết luận là: Diện tích bề mặt sỏi càng lớn thì tỷ lệ sạch sỏi giảm, thời gian mổ tăng, tỷ lệ biến chứng tăng, tỷ lệ phải can thiệp bổ sung tăng lên. Tỷ lệ sạch sỏi ở nhóm có diện tích bề mặt sỏi < 500 mm2 là 84%
so với nhóm có diện tích bề mặt sỏi > 2500 mm2 là 50% [97].
Shahrour K. và cộng sự (2012) nghiên cứu 351 BN, cũng kết luận kích thước sỏi liên quan kết quả sạch sỏi; kích thước sỏi trung bình của nhóm sạch sỏi là 3,3cm, của nhóm còn sỏi là 4,3cm; sự khác biệt có ý nghĩa thống kê [113]. Kích thước này khá tương đồng với nghiên cứu của chúng tôi.
Perez-Fentes D. và cộng sự (2013), so sánh kích thước sỏi giữa 2 nhóm sạch sỏi và còn sỏi (355 mm2 so với 841 mm2), sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,001. Tuy nhiên không có sự khác biệt kích thước sỏi giữa nhóm không có biến chứng và nhóm có biến chứng [114].
Gucuk A. và cộng sự (2012) nghiên cứu 179 BN, kích thước sỏi trung bình 693,1± 62,0 mm2 (95 – 4200 mm2). Tác giả kết luận kích thước sỏi có ý nghĩa tiên lượng kết quả sạch sỏi. Nhóm sạch sỏi có kích thước trung bình là 615,46 mm2 so với 924,33 mmm2 của nhóm còn sỏi [115].
Để đánh giá ảnh hưởng của kích thước sỏi, tác giả Xue W. và cộng sự (2012) trên cơ sở dữ liệu của CROES, lựa chọn những BN chỉ có 1 viên sỏi thận kích thước > 2cm, những trường hợp sỏi thận nhiều viên và sỏi san hô bị
loại trừ. Có 1448 BN đạt tiêu chuẩn nghiên cứu, chia thành các nhóm: Nhóm 1: kích thước sỏi 20 - 30 mm, gồm 1202 BN (83%); nhóm 2: kích thước sỏi
31 - 40 mm, gồm 202 BN (14%); nhóm 3: kích thước sỏi 41 - 60 mm, gồm 4 BN (3%). Sỏi ở bể thận chiếm tỷ lệ 1064/1448 (73,5%). Kết luận: kích thước sỏi có liên quan đến tỷ lệ sốt sau mổ, truyền máu và kéo dài thời gian mổ. Tỷ lệ sạch sỏi ở nhóm 1, nhóm 2 và nhóm 3 lần lượt là: 90%, 83,3% và 84,1%. Sự khác biệt có nghĩa thống kê, p = 0,015. Tỷ lệ biến chứng ở nhóm sỏi đài thận cao hơn so với nhóm sỏi ở bể thận, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê [96].
* Phân bố vị trí sỏi:
Sự phân bố vị trí của sỏi bao gồm hình dạng sỏi là một trong những yếu tố đánh giá mức độ phức tạp, lựa chọn phương pháp điều trị và tiên lượng kết quả. Cùng với sự phát triển của các phương pháp điều trị từ mổ mở đến các kỹ thuật ít xâm lấn (TSNCT, nội soi niệu quản ngược dòng, LSTQD) gắn liền với sự phát triển của phương tiện dụng cụ; có nhiều tác giả đã đưa ra những cách phân loại khác nhau.
Phẫu thuật mổ mở hướng tới việc tính toán để lấy sỏi qua đường mở bể thận hoặc bể thận - nhu mô, do đó đặc điểm hình dạng sỏi rất quan trọng, vì việc lấy nguyên khối sỏi bể thận và có phân nhánh vào các đài thận khác với việc lấy những viên sỏi riêng rẽ trong các đài. Đặc thù của phương pháp LSTQD là: tạo đường hầm vào hệ thống bài xuất qua nhú đài thận, nội soi hệ thống đài bể thận qua đường hầm để tiếp cận sỏi ở bể thận và các đài thận, tán và gắp sỏi; như vậy rõ ràng đặc điểm phân bố vị trí sỏi ở hệ thống đài bể thận bất kể là phân nhánh hay riêng rẽ mới là yếu tố quan trọng.
Phân loại của Rocco F. và cộng sự (1984) gồm 5 loại, đã tách riêng loại có sỏi bể thận + sỏi nhỏ nằm ở các nhánh đài (C2) với các loại sỏi phân nhánh vào nhánh đài (C3, C4, C5) [116]. Chúng tôi cho rằng cách phân loại này phù hợp trong đánh giá đối với mổ mở.
Theo Rassweiler J.J. và cộng sự (2000), sỏi phức tạp gồm các loại: Sỏi
có kích thước ≥ 3cm. Sỏi san hô bán phần. Sỏi san hô toàn phần. Sỏi giáp biên (sỏi bể thận kèm 1 nhánh vào đài thận). Nhiều sỏi trong các đài thận khác nhau. Sỏi trên thận có bất thường về giải phẫu bên trong thận [117]. Cách phân loại này đã cho thấy tính chất phức tạp của loại sỏi có các viên sỏi nhỏ nằm ở các đài thận bên cạnh loại sỏi phân nhánh vào các đài thận (sỏi san hô). Tuy nhiên có sự trùng lặp trong phân loại giữa kích thước và hình dạng, phân bố; vì sỏi san hô đa phần cũng là sỏi có kích thước lớn.
Tác giả Turna B. và cộng sự (2007) nghiên cứu 234 BN sỏi thận gồm cả sỏi san hô và không có dạng san hô. Tính diện tính bề mặt sỏi ở từng vị trí và tổng diện tích bề mặt sỏi. Về vị trí sỏi chia thành 4 nhóm: sỏi ở bể thận, sỏi ở đài thận, sỏi ở bể thận + đài thận mà phần sỏi đài thận < 50%, sỏi bể thận + đài thận mà phần sỏi đài thận > 50% [97]. Trong cách phân loại này, dù đã lưu ý sự phân bố sỏi ở đài thận nhưng tác giả chú trọng đến vấn đề kích thước sỏi hơn.
Tefekli A. và cộng sự (2008) phân thành 2 loại: sỏi đơn giản (gồm sỏi chỉ ở bể thận hoặc sỏi chỉ ở đài thận) và sỏi phức tạp (gồm sỏi san hô bán phần, sỏi san hô toàn phần, sỏi bể thận kèm sỏi ở đài thận) [46]. Cách phân loại này đơn giản, tuy đã chú trọng gộp việc sỏi phân bố ở các đài bất kể riêng rẽ hay nhánh nhưng không đánh giá hết được các trường hợp có sỏi ở các đài, 1 đài có khác 2 hay 3 đài không?
Gucuk A. và cộng sự (2012) nghiên cứu 179 BN, phân bố vị trí sỏi chia thành các nhóm: bể thận, 1 đài thận, bể thận + 1 đài thận, sỏi san hô. Tỷ lệ sạch sỏi tương ứng là 82,4%; 80%; 76,6%; 41,7%. Tác giả kết luận phân bố vị trí sỏi có vai trò tiên lượng kết quả sạch sỏi [115].
Singh R. và cộng sự (2015) nghiên cứu về LSTQD, định nghĩa sỏi phức tạp gồm loại sỏi san hô và loại sỏi nhiều viên trong các đài thận [111].
Qua phân tích chứng tỏ rằng, đối với phương pháp LSTQD, sự phân bố vị trí của sỏi quan trọng hơn sự phân nhánh.
Phân loại S.T.O.N.E. (S.T.O.N.E. scoring system) do Okhunow Z. và cộng sự (2013) đề xuất có tính yếu tố N - số lượng đài thận có sỏi trong tiên lượng kết quả [78]. Phân loại “staghorn morphometry’’ do Mishra S. và cộng sự (2013) đề xuất áp dụng cho sỏi san hô; dựa trên phim CLVT có dựng hình không gian 3 chiều và sử dụng phần mềm để tính toán: tổng thể tích sỏi, tỷ lệ thể tích sỏi ở các đài không thuận lợi (được định nghĩa là các đài tạo góc nhọn so với trục đài lớn và độ rộng cổ đài < 8 mm); chia 3 type, kết quả điều trị khác nhau [77]. Như vậy ngay cả với loại sỏi san hô, yếu tố có sỏi phân bố vào các nhánh đài nhỏ có ý nghĩa trong việc tiên lượng kết quả. Chi tiết hơn, tác giả Jeong C.W. và cộng sự đề xuất cách phân loại S-ReSC scoring system (Seoul National University Renal Stone Complexity scoring system) để tiên lượng sạch sỏi, tính toán đến từng đài nhỏ ở cả 3 nhóm đài thận [76]. Cách này phức tạp và khó áp dụng trong thực tiễn.
Tác giả Nguyễn Đình Xướng (2010) cũng chia sỏi theo vị trí đài trên, đài giữa, đài dưới, bể thận và 2 vị trí trở lên [92].
Cách phân loại GSS của Thomas K. và cộng sự (2011) [74] dễ áp dụng trong lâm sàng. Tác giả Ingimarsson J.P. và cộng sự (2014) nghiên cứu đánh giá hiệu quả của phân loại GSS và đề xuất nên phân loại sỏi phân bố vào các đài tương tự như phân nhánh của sỏi san hô để tăng thêm tính chính xác [98].
Trong nghiên cứu này, chúng tôi ghi nhận phân bố sỏi ở các vị trí: bể thận, đài dưới, đài giữa, đài trên; bất kể là sỏi phân nhánh hay sỏi nhiều viên. Chia thành 4 nhóm theo phân loại GSS có điều chỉnh theo tác giả Ingimarrson. Nhóm GSS I: Sỏi bể thận (4,3%); Nhóm GSS II: Sỏi phân bố ở 1 đài thận hoặc 1 đài thận và bể thận (1 đài thận +/- bể thận) (39,8%); Nhóm GSS III: Sỏi phân bố ở 2 đài thận hoặc 2 đài + bể thận (2 đài thận +/-bể thận) (2,3%); Nhóm GSS IV: Sỏi phân bố ở 3 đài thận hoặc 3 đài thận + bể thận (3 đài thận +/- bể thận) (34,5%).
Kết quả sạch sỏi sau mổ lần lượt là 83,3%; 98,1%;
67,7; 54,2%. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,001, sỏi càng phân bố vị trí vào nhiều nhóm đài thì tỷ lệ sạch sỏi càng thấp.
* Số lượng sỏi:
Trong nghiên cứu này: 26 BN (18,7%) có 1 viên sỏi ; 113 BN (81,3 %) có
≥ 2 viên sỏi. So với nghiên cứu của một số tác giả khác: Vũ Nguyễn Khải Ca và cộng sự (2010): 1 viên (44,9%); ≥ 2 viên (55,1%) [36]; Nguyễn Đình Xướng (2008): 1 viên (53,1%); 2 viên (13,6%); > 2 viên (34,3%) [92]; Nguyễn Phúc Cẩm Hoàng và cộng sự (2014): 8,7% nhiều sỏi rải rác [47]; Võ Phước Khương và cộng sự (2012) tỷ lệ sỏi nhiều viên 14/47 BN (29,8%) [41]; Perez- Fentes D. và cộng sự (2013): sỏi 1 viên là 32/98 BN (33%) [114].
Theo Bảng 3.24, tỷ lệ sạch sỏi của nhóm 1 viên cao hơn nhóm nhiều viên (84,6% so với 73,5%), tuy nhiên sự khác biệt không có ý nghĩa thông kê với p = 0,314. Tác giả Vũ Nguyễn Khải Ca (2009) kết luận số lượng sỏi càng nhiều tỷ lệ sạch sỏi càng giảm [93]. Theo Perez-Fentes D. và cộng sự (2013), tỷ lệ sạch sỏi của nhóm 1 viên cao hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm nhiều viên [114].
* Có phần sỏi chồng hình trên phim KUB:
Tỷ lệ sạch sỏi của nhóm không có sỏi chồng hình là 85,3% so với nhóm có sỏi chồng hình là 54,5%. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê p < 0,001; OR = 4,82 (2,12 - 10,96 với khoảng tin cậy 95%) (Test χ²) (Bảng 3.26).
Sỏi có phần chồng hình trên phim KUB là do đặc điểm hình thái hệ thống bài xuất của thận, sỏi nằm trong những nhánh đài nhỏ đổ vào bể thận hoặc đài lớn với góc ≤ 900 như trường hợp các đài chéo nhau trong type A2 theo phân loại của Sampaio hoặc trường hợp đài nhỏ vuông góc [23]. Tiếp cận những nhánh đài này từ bể thận rất khó khăn do hướng là góc nhọn không ép được ống nhựa amplatz và ống soi, dễ gây chảy máu.
* Sỏi phân bố vào đài nhỏ:
Tỷ lệ sạch sỏi của nhóm không có sỏi phân bố vào đài nhỏ là 89,2% so
với nhóm có sỏi đài nhỏ là 55,4%. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê p < 0,001;
OR = 6,6 (2,8 - 15,8 với khoảng tin cậy 95%) (Test χ²) (Bảng 3.27).
Yếu tố này cũng được một số tác giả đề cập. Tác giả Mishra S. Và cộng sự (2013) đề xuất mô hình tiên lượng kết quả đối với sỏi san hô, có tính đến tỷ lệ thể tích sỏi ở các đài không thuận lợi (được định nghĩa là các đài tạo góc nhọn so với trục đài lớn và độ rộng cổ đài < 8 mm) [77]. Tác giả Jeong C.W. và cộng sự (2013) đánh giá tiên lượng sạch sỏi dựa trên phim CLVT, tính toán chi tiết đến từng đài nhỏ ở cả 3 nhóm đài thận [76]. Các cách này phức tạp và khó áp dụng trong thực tiễn. Vì vậy trong nghiên cứu này chúng tôi đưa ra cách phân loại đơn giản là chỉ cần đánh giá sỏi có phân bố vào đài nhỏ hay không (chỉ ở bể thận và đài lớn) để tiên lượng kết quả.
* Mức độ cản quang của sỏi:
Chúng tôi đánh giá mức độ cản quang của sỏi so với xương sườn 12, được dùng như 1 yếu tố phản ánh gián tiếp độ cứng của sỏi. Cách này đơn giản, tuy nhiên không thật chính xác nếu phim Xquang không đạt chất lượng.
Chủ yếu (96,4%) sỏi có mức cản quang bằng hoặc hơn xương sườn 12. Điều này cho phép đánh giá kết quả sạch sỏi trên C-arm và phim KUB thuận lợi.
Kết quả cho thấy không có sự khác biệt giữa cá nhóm sỏi có độ cản quang hơn, bằng hoặc kém xương sườn (Bảng 3.28).
Một số tác giả nước ngoài đánh giả độ cứng của sỏi bằng tỷ trọng sỏi (Hounsfield unit - HU) đo trên phim chụp CLVT. Cách này phản ánh chính xác hơn nhưng không áp dụng được cho tất cả BN ở thời điểm nghiên cứu.
Gucuk A. và cộng sự (2012) nghiên cứu 179 BN, đo tỷ trọng sỏi bằng đơn vị HU, tác giả cũng chia thành nhóm sỏi cản quang trên phim KUB nếu tỷ trọng ≥ 350 HU và nhóm sỏi không cản quang nếu tỷ trọng < 350 HU. Tỷ trọng sỏi trung bình là 706,3 ± 245,0 HU (214 - 1325). Kích thước sỏi trung bình 693,1 ± 62,0 mm2 (95 - 4200). Phân bố vị trí sỏi chia thành các nhóm: bể thận, 1 đài thận, bể thận + 1 đài thận, sỏi san hô. Kết quả nghiên cứu kết luận: tỷ
trọng sỏi, kích thước sỏi, phân bố vị trí sỏi có vai trò tiên lượng kết quả sạch sỏi. Nhóm sạch sỏi có tỷ trọng sỏi trung bình là 753,84 HU so với 564,64 HU của nhóm còn sỏi. Tỷ lệ sạch sỏi của nhóm cản quang cao hơn nhóm sỏi không cản quang [115].
Gok A. và cộng sự (2015) chia 83 BN thành 2 nhóm dựa vào tỷ trọng sỏi trên phim CLVT. Nhóm tỷ trọng thấp ≤ 1000 HU (46 BN) và nhóm tỷ trọng cao > 1000 HU (37 BN); các đặc điểm khác khá tương đồng giữa 2 nhóm. Kết quả cho thấy nhóm tỷ trọng cao có thời mổ dài hơn, mức độ giảm Hct máu nhiều hơn nhưng tỷ lệ sạch sỏi thì không khác biệt [118].
Các yếu tố đặc điểm hình thái thận trước mổ
* Tiền sử mổ mở thận cùng bên
Bảng 3.29 và Bảng 3.30 thể hiện yếu tố tiền sử mổ mở thận cùng bên không liên quan tỷ lệ sạch sỏi, thời gian mổ và mức độ thay đổi Hb sau mổ.
Các nghiên cứu đã chứng minh LSTQD an toàn và hiệu quả với BN đã có tiền sử mổ mở. Chúng tôi cũng đồng ý với tác giả Gupta R. và cộng sự (2011) rằng thì nong tạo đường hầm có thể khó khăn bởi tổ chức xơ sau mổ cũ [119]. Kết quả và tỷ lệ biến chứng không có sự khác biệt [47], [107], [119].
* Mức độ ứ nước của thận trước mổ
Mức độ ứ nước thận cũng liên quan mức độ giảm Hb máu sau mổ. Tuy nhiên chỉ nhóm BN có thận không ứ nước có mức giảm Hb máu nhiều hơn so với nhóm BN có thận ứ nước nặng (Bảng 3.31). Theo chúng tôi, với những trường hợp thận không ứ nước mà kích thước hệ thống đài bể thận không đủ rộng thì việc sử dụng ống amplatz tiêu chuẩn là một thách thức trong việc thao tác, có nguy cơ chảy máu nhiều hơn. Phù hợp với nhận xét của tác giả Lê Sĩ Trung (2004) [52], nghiên cứu của Okhunow Z. và cộng sự (2013) [78].
Chỉ số khối cơ thể:
BMI không liên quan thời gian mổ. Tuy nhiên có liên quan mức độ giảm Hb, và Na+ máu; nhóm BN gầy có mức giảm nhiều hơn so với nhóm
BN thừa cân - tiền béo phì (Bảng 3.32). BMI cũng liên quan kết quả điều trị chung, nhóm BN gầy có kết quả điều trị “Tốt” thấp hơn (Bảng 3.33).
Tác giả Lee J.K. và cộng sự (2013) nghiên cứu 370 BN được mổ LSQTD, ước lượng máu mất của từng BN, tính trung bình. Chia 2 nhóm: nhóm có lượng máu mất nhỏ hơn và nhóm có lượng máu mất lớn hơn giá trị trung bình. Thấy rằng có sự khác biệt chỉ số BMI ở 2 nhóm [120]. Nghiên cứu của Fuller A. và cộng sự (2014) so sánh 97 BN có BMI > 40 và 97 BN có cân nặng bình thường, được lựa chọn tương đồng về các yếu tố nghiên cứu khác. Kết quả: nhóm BN béo phì có liên quan đến thời gian mổ dài hơn, tỷ lệ phải can thiệp bổ sung cao hơn và tăng nguy cơ biến chứng khi phẫu thuật [121].
Xét nghiệm nước tiểu trước mổ
* Mối liên quan Nitrit niệu với biến chứng sốt sau mổ
Trong nghiên cứu này những trường hợp BN có Nitrit dương tính cũng có BC niệu dương tính trước mổ. Tỷ lệ sốt sau mổ ở nhóm có Nitrit niệu trước mổ dương tính là 30% cao hơn so với nhóm có Nitrit niệu trước mổ âm tính là 9,6%. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p = 0, 021 (Bảng 3.34).
* Mối liên quan vi khuẩn niệu với biến chứng sốt sau mổ
Với những BN có cấy khuẩn niệu trước mổ dương tính, lâm sàng không có biểu hiện hội chứng nhiễm khuẩn, mặc dù đã được điều trị bằng kháng sinh ổn định trước mổ, cấy lại nước tiểu âm tính; tuy vậy tỷ lệ biến chứng sốt nhiễm khuẩn sau mổ vẫn cao hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm BN có cấy khuẩn niệu trước mổ âm tính ngay lần đầu (Bảng 3.35).
Nitrit niệu được tạo thành từ Nitrat (là một sản phẩm chuyển hóa của các chất dinh dưỡng trong nước tiểu) khi có sự xuất hiện của vi khuẩn Gram âm.
Quá trình chuyển Nitrat thành Nitrit đòi hỏi thời gian vi khuẩn tiếp xúc với Nitrat trong nước tiểu. Ngoài ra, một số loại vi khuẩn dù có mặt trong nước tiểu nhưng không gây chuyển hóa Nitrat thành Nitrit. Do vậy Nitrit niệu dương tính và Cấy khuẩn niệu dương tính không đồng nhất với nhau. Chúng