1.3. Ảnh hưởng chức năng thận sau mổ và vai trò của xạ hình thận trong đánh giá thay đổi chức năng thận sau lấy sỏi thận qua dađánh giá thay đổi chức năng thận sau lấy sỏi thận qua da
1.3.2. Các nghiên cứu trên lâm sàng
Nghiên cứu đánh giá ảnh hưởng của phẫu thuật trên lâm sàng cũng có mục đích tương tự các nghiên cứu trên thực nghiệm nhằm đánh giá sự thay đổi về hình thái cấu trúc đặc biệt là tổn thương nhu mô thận tại vị trí đường hầm và chức năng thận sau mổ. Chức năng thận có thể được đánh giá dựa trên chỉ số creatinin máu, mức lọc cầu thận ước lượng theo các công thức (Crockcroft- Gault, MRDR), tuy nhiên không thể hiện được chức năng của riêng thận mổ.
Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh (UIV, chụp CLVT, chụp mạch thận) cũng phần nào đánh giá được chức năng và hình thái thận.
Xạ hình thận là kỹ thuật y học hạt nhân hiện đại, nguyên lý là dùng các chất mà đường bài xuất duy nhất ra khỏi cơ thể là qua thận, đánh dấu đồng vị phóng xạ rồi tiêm TM cho BN; ghi lại hình ảnh động học và đồ thị hoạt độ phóng xạ - thời gian của từng thận, phân tích định tính và định lượng, qua đó sẽ đánh giá được chức năng của từng thận riêng rẽ. Vì vậy xạ hình thận với dược chất phóng xạ phù hợp sẽ đáp ứng yêu cầu nghiên cứu đánh giá ảnh hưởng của phẫu thuật lên chức năng thận sau LSTQD, được sử dụng trong
các nghiên cứu lâm sàng. Với mục đích đánh giá GFR, tưới máu thận, nhu mô thận; các dược chất phóng xạ thường được sử dụng là Tc99m-DTPA (99mTechnetium diethylene triamine pentaacetic acid) và Tc99m-DMSA (99mTechnetium dimercapto succinic acid). DTPA liên kết chelate với Tc99m tạo thành dược chất phóng xạ Tc99m-DTPA, gắn rất ít với protein huyết tương, có đặc điểm được lọc ở cầu thận, không được tái hấp thu và bài tiết gần tương tự như Innulin. Do đó Tc99m-DTPA là dược chất phóng xạ lý tưởng trong xạ hình thận đánh giá mức lọc cầu thận. DMSA liên kết chelate với Tc99m tạo thành dược chất phóng xạ Tc99m-DMSA, cũng không liên kết với protein huyết tương nhưng được bài xuất rất ít ở cầu thận, DMSA tập trung đặc hiệu vào phần vỏ thận nên được sử dụng để khảo sát hình thái nhu mô thận [84].
Theo Mayo M.E. và cộng sự (1985), thống kê các nghiên cứu đánh giá thay đổi chức năng thận sau LSTQD trước đó chỉ dựa vào nồng độ ure và creatinin máu. Tác giả đã sử dụng xạ hình thận để đánh giá thay đổi chức năng thận sau LSTQD trên 14 BN. Làm xạ hình thận với Tc99m-DMSA sau mổ 2 - 3 tháng. Ước lượng độ thanh thải creatinin từng thận dựa trên độ thanh thải creatinin toàn bộ và sự khác biệt hình ảnh nhu mô thận trên xạ hình. Sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê [85].
Ekelund L. và cộng sự (1986) nghiên cứu trên 11 BN được LSTQD, nong đường hầm bằng bóng Olbert hoặc bộ nong alken, amplatz 30F. Đánh giá thay đổi chức năng thận bằng nồng độ creatinin máu hậu phẫu, làm xạ hình thận với Tc99m-DTPA ngày thứ nhất và 2 tuần sau mổ, ước lượng GFR riêng từng thận. Có sự tăng nồng độ creatinin máu sau thời gian hậu phẫu. GFR giảm ở thời điểm 1 giờ sau mổ và hồi phục gần về mức trước mổ sau 02 tuần. Tác giả cũng đánh giá trên thận đồ ngày thứ 2, chụp CLVT ngày thứ 5,
chụp mạch thận ngày thứ 6 sau mổ; thấy rằng chỉ có sẹo nhỏ vùng nhu mô thận, 1 trường hợp thông ĐM - TM nhỏ vùng ngoại vi [86].
Shokeir A.A. và cộng sự (2003) nghiên cứu trên 100 người khỏe mạnh hiến thận. Tính GFR riêng từng thận và tổng 2 thận bằng xạ hình thận với Tc99m-DTPA. GFR thận theo xạ hình (115,8 ± 16,4 ml/phút) và theo cách tính độ thanh thải creatinnin (124,4 ± 11,9 ml/phút) tương đương và có liên quan chặt (r = 0,7, p < 0,0001). GFR riêng thận trái và thận phải lần lượt là 57,7 ± 9,09 ml/phút và 58,09 ± 8,93mk/phút. Chênh lệch GFR 2 thận trung bình là 6,12 ± 0,42 ml/phút (từ 0 - 14,25 ml/phút) tương đương 5,31 % ± 0,27% tổng GFR 2 thận. Trên cơ sở đó, tác giả khuyến nghị nếu chênh lệch GFR 2 thận vượt mức trung bình đó thì lựa chọn thận hiến là thận có chức năng kém hơn [87].
Bùi Quang Biểu và cộng sự (2012) nghiên cứu xạ hình thận tại khoa Y học hạt nhân Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 trên 44 người khỏe mạnh tình nguyện hiến thận. Ghi nhận các chỉ số RP, GFR, RF (là % bắt dược chất phóng xạ), Tmax, T1/2 làm giá trị tham chiếu. Không có sự khác biệt giữa 2 thận. GFR trung bình thận trái, thận phải, toàn bộ lần lượt là 52,8 ± 13,14 ml/phút; 51,07 ± 12,65 ml/phút và 112,4 ± 22,48 ml/phút (78 - 155 ml/phút).
Tác giả nhận xét là giá trị GFR dao động trong giới hạn khá lớn [88].
Nghiên cứu của Itoh K. (2003) trên 133 bệnh nhân (24 - 84 tuổi). Ước lượng GFR bằng 3 phương pháp: xạ hình thận với Tc99m-DTPA dùng phương pháp Gates cải biên, công thức Cockcroft-Gault (CG) và độ thanh thải huyết thanh (plasma sample clearance - PSC). Tác giả kết luận giá trị GFR tính toán theo phương pháp Gates có tương quan chặt chẽ với PSC (r = 0,79, p < 0,001).
Tuy nhiên, GFR theo phương pháp Gates kém chính xác hơn CG, GFR tính toán theo phương pháp Gates thường cao hơn PSC. Trái lại, phương pháp tính GFR theo CG thường có xu hướng thấp hơn [89].
Opondo D. và cộng sự (2014) tổng hợp 83 nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng đối chứng ngẫu nhiên về LSTQD giai đoạn 2002 - 2012 trên cơ sở dữ liệu PubMed, thấy rằng chỉ có 10 nghiên cứu báo cáo về thay đổi chức năng thận sau mổ. Cách đánh giá bao gồm: so sánh nồng độ creatinine máu trước và sau mổ; ước lượng GFR bằng công thức hoặc bằng xạ hình thận; thời điểm đánh giá cũng khác nhau: từ 24 giờ sau mổ, 48 giờ sau mổ, 6 tháng, 3 - 14 tháng.
Nghiên cứu đã kết luận và đưa ra khuyến cáo về cách đánh giá ảnh hưởng chức năng thận sau LSTQD: dựa trên đánh giá sự thay đổi nồng độ creatinin máu trước và sau mổ; ước lượng GFR và đánh giá thay đổi GFR trước và sau mổ 1 tháng [42].