4.1.1. Tuổi thai phụ và thai nhi
Tuổi trung bình của PNCT không bị tiền sản giật và bị tiền sản giật trong nghiên cứu lần lượt là 27,7 tuổi và 30,2 tuổi (Bảng 3.1). Theo Phan Thị Ngọc Bích [4] tuổi trung bình của PNCT đẻ tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương năm 2007 là 28,42 tuổi. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi tương tự như kết quả của Ngô Văn Tài [46] và của Nguyễn Hùng Sơn [45]: tuổi trung bình của PNCT bị tiền sản giật là 31 tuổi và 30 tuổi.
Lứa tuổi hay gặp nhất trong nghiên cứu này là 20 - 35 tuổi, là tuổi phù hợp với lứa tuổi sinh đẻ (Bảng 3.2). Nghiên cứu của Buga [75] cho thấy tuổi trung bình của PNCT bị tiền sản giật là 25, còn Joanne L.S. [109] lại thấy PNCT có độ tuổi trên 35 chiếm tỷ lệ cao và ở độ tuổi này nếu chửa con so thì nguy cơ bị tiền sản giật tăng lên có ý nghĩa.
Trong nghiên cứu của chúng tôi, PNCT trên 35 tuổi có nguy cơ bị tiền sản giật cao hơn nhưng không có sự liên quan giữa tuổi mẹ và mức độ tiền sản giật (Bảng 3.2, 3.4 và biểu đồ 3.1). Kết quả này cũng phù hợp với nghiên cứu của Nguyễn Hùng Sơn [45]. Tuy nhiên, theo nghiên cứu của Ngô Văn Tài [46], Sibai [136] thì PNCT sau tuổi 35 có nguy cơ bị tiền sản giật cao hơn hẳn so với độ tuổi dưới 35 tuổi và tỷ lệ tai biến của tiền sản giật cũng cao hơn. Về tuổi của thai phụ liên quan đến thiếu máu: giữa 3 mức độ không thiếu máu, thiếu máu tương đối, thiếu máu thực sự ở nhóm PNCT bị tiền sản giật và PNCT không bị tiền sản giật ở 3 tháng cuối thai kỳ cũng không có sự khác biệt, điều này được trình bày ở bảng 3.3.
Theo mức độ TSG, nhóm tuổi thai hay gặp nhất ở mức độ tiền sản giật nhẹ là trên 37 tuần, ở mức độ tiền sản giật nặng tuổi thai hay gặp nhất là 33 -
37 tuần (Bảng 3.5). Theo chúng tôi sự khác biệt này có thể do biểu hiện lâm sàng ở PNCT bị tiền sản giật mức độ nhẹ ít được PNCT nhận thấy, thậm chí chỉ được phát hiện tình cờ khi thai phụ đi khám thai vào những tuần sát ngày sinh (> 37 tuần). Với nhóm PNCT bị tiền sản giật mức độ nặng, các biểu hiện lâm sàng dễ được nhận thấy nên PNCT đến khám và nhập viện sớm hơn.
4.1.2. Nghề nghiệp và số lần sinh của thai phụ
Kết quả nghiên cứu ở bảng 3.11 cho thấy PNCT bị tiền sản giật nhiều nhất là cán bộ (218/560 = 38,93%), tiếp đến là nhóm nội trợ (162/560 = 28,93%). Nhưng với nhóm cán bộ chủ yếu là tiền sản giật mức độ nhẹ, còn nhóm nội trợ, làm ruộng chủ yếu là tiền sản giật mức độ nặng.
Trong nghiên cứu của Nguyễn Hùng Sơn [45] thì bệnh nhân làm ruộng chiếm tỷ lệ cao nhất và chủ yếu là tiền sản giật mức độ nặng.
Kết quả của chúng tôi khác biệt với Nguyễn Hùng Sơn có thể do: Thứ nhất chúng tôi nghiên cứu trên bệnh nhân có thai 3 tháng cuối thai kỳ trong 1 năm từ tháng 10/2008 đến tháng 9/2009, nghiên cứu của Nguyễn Hùng Sơn [45] là các PNCT bị tiền sản giật điều trị tại Khoa sản I trong 2 năm 2000 - 2001; thứ hai là nhóm cán bộ do điều kiện kinh tế và trình độ văn hoá cao hơn nên ở thể nhẹ đã nhập viện điều trị còn nhóm làm ruộng thường điều trị ngoại trú với thể này; thứ ba là sau gần 10 năm, công tác chăm sóc sức khỏe sinh sản tại y tế cơ sở đã có nhiều tiến bộ nên các PNCT bị tiền sản giật thể nhẹ ở các tỉnh lân cận Hà Nội (chủ yếu là đối tượng làm nông nghiệp) đã không phải chuyển tuyến điều trị. Với nhóm PNCT không bị tiền sản giật, ngành nghề gặp chủ yếu lại là đối tượng cán bộ, do địa điểm nghiên cứu là Bệnh viện Trung ương đặt tại Hà Nội, nơi có tỷ lệ cán bộ cao hơn và có bảo hiểm y tế nên tuân thủ tốt lịch đi khám thai định kỳ.
Rất nhiều ý kiến đôi khi trái ngược nhau về tỷ lệ giữa con so, con rạ bị tiền sản giật. Một số tác giả cho rằng tỷ lệ mắc bệnh TSG ở con rạ cao hơn
con so như Nguyễn Cận [7], Phan Trường Duyệt [12]. Một số tác giả khác như Lê Điềm [15] thấy rằng tỷ lệ bị tiền sản giật ở con so là 63,35%, ở con rạ là 36,85%, Vương Văn Phú [40] thấy rằng ở con so là 61,9% con rạ là 38,1%. Theo Nguyễn Hùng Sơn [45] thì tỷ lệ con so và con rạ bị tiền sản giật là tương đương nhau. Theo Ngô Văn Tài [47] tỷ lệ PNCT đẻ con rạ bị tiền sản giật chiếm tỷ lệ cao hơn. Trong nghiên cứu này của chúng tôi, theo bảng 3.13 tỷ lệ PNCT bị tiền sản giật đẻ con rạ là 59,46% (333/560).
Sự khác biệt trên có thể do phương pháp thống kê như lấy số PNCT bị tiền sản giật chửa con so trên tổng số PNCT bị tiền sản giật khác với lấy số PNCT bị tiền sản giật chửa con so trên tổng số PNCT chửa con so (bị hoặc không bị tiền sản giật).
4.2. TÌNH TRẠNG THIẾU MÁU Ở CÁC NHÓM NGHIÊN CỨU
Qua các kết quả nghiên cứu nhận thấy:
4.2.1. Tỷ lệ và mức độ thiếu máu chung
* Tỷ lệ thiếu máu ở PNCT ở 3 tháng cuối thai kỳ là khá cao. Theo nghiên cứu của tôi, tỷ lệ PNCT bị tiền sản giật ở 3 tháng cuối thai kỳ có lượng HGB < 120 g/l là 39,8% tương đương với nhóm PNCT không bị tiền sản giật là 36,8%. Tỷ lệ PNCT bị tiền sản giật ở 3 tháng cuối thai kỳ có lượng HGB < 110 g/l là 33,0% cũng tương đương so với nhóm PNCT không bị tiền sản giật ở 3 tháng cuối thai kỳ là 32% (p > 0,05 - bảng 3.6 và biểu đồ 3.2). Cắt nghĩa cho vấn đề này, chúng tôi cho rằng tình trạng mang thai với nhu cầu dinh dưỡng cao, đồng thời quá trình tạo máu ảnh hưởng do các thay đổi sinh lý và miễn dịch... ở người mẹ khi có thai làm tỷ lệ thiếu máu ở PNCT nói chung và PNCT bị tiền sản giật nói riêng tăng cao.
Chúng tôi thấy có sự khác biệt rõ rệt về tỷ lệ thiếu máu giữa nhóm PNCT không bị tiền sản giật và PNCT bị tiền sản giật ở 3 tháng cuối thai kỳ trong nghiên cứu này với kết quả nghiên cứu của các tác giả như Nguyễn Viết
Trung [52]; Nguyễn Công Khanh và Lê Xuân Ngọc [25]; Hà Huy Khôi, Trần Xuân Ninh và cộng sự [27]; Bùi Thị Nhân và Trần Xuân Ninh [35], Nguyễn Văn Nguyên [34].
Tỉ lệ thiếu máu chung của PNCT không bị tiền sản giật và PNCT bị tiền sản giật ở 3 tháng cuối thai kỳ trong nghiên cứu này lần lượt là 32% và 33% thấp hơn so với tỉ lệ thiếu máu trong nghiên cứu năm 2004 của chúng tôi (lần lượt là 41,18% và 41,24%) [3]. Theo tác giả Nguyễn Viết Trung nghiên cứu trong năm 2003, tỷ lệ thiếu máu của PNCT ở 3 tháng cuối thai kỳ là 41,48% [52]. Trong nghiên cứu của Nguyễn Công Khanh và Lê Xuân Ngọc [25] năm 1993 tỷ lệ này là 48%. Còn nghiên cứu trên PNCT nội thành Hà Nội năm 1987 của Hà Huy Khôi, Trần Xuân Ninh và cộng sự [27] là 43,8%
Tỷ lệ thiếu máu ở PNCT trong nghiên cứu của một số tác giả khác đều cao hơn nhiều chỉ số này trong nghiên cứu của chúng tôi. Đáng chú ý tỷ lệ thiếu máu ở các PNCT 3 tháng cuối thai kỳ ở nông thôn trong nghiên cứu năm 1988 của Bùi Thị Nhân, Trần Xuân Ninh và cộng sự [35] lên tới 70%. Còn nghiên cứu tại Hà Nội năm 1973 của Nguyễn Văn Nguyên và cộng sự [34] cho thấy tỷ lệ thiếu máu là 61,4%.
Như vậy, tỷ lệ thiếu máu ở PNCT xu hướng giảm dần theo thời điểm nghiên cứu. Do đó, việc định kỳ khảo sát đánh giá tình trạng thiếu máu trên các đối tượng nói chung và PNCT nói riêng là hết sức cần thiết.
Trong điều kiện hiện nay chất lượng bữa ăn dần được cải thiện, trình độ dân trí được nâng lên, công tác chăm sóc sức khỏe sinh sản đã có nhiều tiến bộ… có ảnh hưởng tốt góp phần làm giảm tỷ lệ thiếu máu ở PNCT. Tỷ lệ thiếu máu ở PNCT mà chúng tôi thu được thấp hơn tỷ lệ thiếu máu ở PNCT ở một số nước đang phát triển ở châu Á (Myanma, Philippin, Inđônêsia, Ấn Độ…[152]) là 50 - 70% và cũng thấp hơn tỷ lệ thiếu máu ở PNCT ở một số nước châu Phi đang phát triển (Lybi, Tuynisi, Malawi …) là 40 - 60% (nghiên
cứu của Broek N.R. [74]). Tỷ lệ thiếu máu ở PNCT của chúng tôi cao hơn so với tỷ lệ thiếu máu ở PNCT ở các nước, các vùng phát triển: Australia 5%, Hồng Công 14% [151], Singapore 15,3% [138].
* Về mức độ thiếu máu chung được trình bày ở bảng 3.7 và biểu đồ 3.3 cho thấy thiếu máu ở PNCT không bị tiền sản giật và PNCT bị tiền sản giật ở 3 tháng cuối thai kỳ thiếu máu mức độ nhẹ chiếm 91,6% và 83,8%; chỉ có 1,7% PNCT không bị tiền sản giật và 2,2% trường hợp PNCT bị tiền sản giật ở 3 tháng cuối thai kỳ thiếu máu ở mức độ nặng.
Kết quả nghiên cứu của Nguyễn Công Khanh và Lê Xuân Ngọc năm 1993 [25] trên 118 PNCT thiếu máu có 0,8% trường hợp PNCT thiếu máu mức độ vừa (chiếm 0,3% trong tổng số 318 PNCT), lượng HGB trung bình là 101 ± 6g/l. Không có trường hợp nào thiếu máu nặng và rất nặng.
Nguyễn Thị Minh Yên tiến hành nghiên cứu trên PNCT năm 2001 tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương cho thấy tỷ lệ thiếu máu mức độ nhẹ là 94,1%, mức độ vừa là 5,9% trong số PNCT thiếu máu [57].
Nghiên cứu của Phan Thị Ngọc Bích trên PNCT đẻ tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương năm 2007 cũng cho thấy tỷ lệ thiếu máu mức độ nhẹ là 94,5%, mức độ vừa là 5,3% nhưng gặp 0,2% thiếu máu nặng trong số PNCT thiếu máu [4].
Sự khác biệt này theo chúng tôi là do địa điểm nghiên cứu, cỡ mẫu, cách chọn đối tượng và thời gian nghiên cứu khác nhau. Hơn nữa, Bệnh viện Phụ sản Trung ương là tuyến đầu ngành về sản khoa, phải tiếp nhận thai nghén có nguy cơ cao từ tuyến dưới chuyển lên nên dễ gặp PNCT bị thiếu máu mức độ nặng hơn.
Trong một số nghiên cứu khác, tỷ lệ thiếu máu mức độ vừa có cao hơn nhưng cũng không gặp trường hợp nào thiếu máu nặng. Trica [152] nghiên cứu trên 78 PNCT ở Guinea Bissau (1952) thấy tỷ lệ thiếu máu mức độ vừa là
12%. Một nghiên cứu khác của Diaye A. [152] trên 419 PNCT thấy có 6% thiếu máu mức độ vừa. Tỷ lệ thiếu máu mức độ vừa lên đến 40% trong nghiên cứu của Kariadi tại bệnh viện đa khoa Jakarta (Indonesia) [152]. Trong nghiên cứu của Desalegn ở Ethiopia năm 1993, thiếu máu mức độ vừa lên đến 74,3%, thiếu máu mức độ nặng lên đến 2,5% [83], nghiên cứu của Jackson D.J. [110] ở Jaire tỷ lệ này lần lượt là 72% và 3,7%.
4.2.2. Một số yếu tố ảnh hưởng đến tỷ lệ và mức độ thiếu máu
* Kết quả nghiên cứu ở bảng 3.9 cho thấy theo nhóm tuổi mẹ tỷ lệ thiếu máu cao nhất ở lứa tuổi dưới 20 tuổi. Tuổi sinh đẻ của người mẹ luôn là một vấn đề được các nhà sản khoa quan tâm. Tuổi mẹ liên quan đến sự hoàn thiện hay suy giảm chức năng các cơ quan của cơ thể mẹ, ảnh hưởng lớn đến quá trình mang thai và tác động đến sự phát triển của thai.
Ở lứa tuổi dưới 20, nhóm PNCT không bị tiền sản giật chỉ gặp thiếu máu mức độ nhẹ còn nhóm PNCT bị tiền sản giật gặp chủ yếu là thiếu máu mức độ vừa và nặng. Các nhóm tuổi khác, thiếu máu mức độ nhẹ có tỷ lệ cao nhất và không có sự khác biệt giữa 2 nhóm PNCT không bị tiền sản giật và PNCT bị tiền sản giật (Bảng 3.10).
Theo chúng tôi ở nhóm tuổi dưới 20 sự phát triển của cơ thể chưa hoàn thiện để đảm bảo cho chức năng sinh sản, kiến thức về chăm sóc thai sản chưa tốt, điều kiện kinh tế và dinh dưỡng hạn chế và nhiều trường hợp sinh đẻ ngoài ý muốn đã gây ảnh hưởng không tốt đến sức khoẻ người mẹ và sơ sinh. Hơn nữa nhu cầu protein cho quá trình phát triển của cả mẹ và thai tăng cao mà nhóm PNCT bị tiền sản giật ở 3 tháng cuối thai kỳ lại mất một lượng protein qua nước tiểu hàng ngày càng làm kho nguyên liệu tổng hợp máu hao hụt nên mức độ thiếu máu càng tăng.
Nghiên cứu của Nguyễn Thị Minh Yên (2003) cho thấy tỷ lệ thiếu máu cao nhất (68,0%) ở nhóm tuổi từ 15 - 20 [57]
Nghiên cứu của Broek N.R. và cộng sự trên 615 PNCT tại nam Malawi (2000) thấy rằng tỷ lệ thiếu máu ở độ tuổi 10 - 19 tăng cao [74].
* Bảng 3.11 và biểu đồ 3.4 cho thấy mối liên quan giữa nghề nghiệp và tỷ lệ thiếu máu: tỷ lệ thiếu máu giữa những PNCT bị tiền sản giật và PNCT không bị tiền sản giật ở 3 tháng cuối thai kỳ thuộc nhóm cán bộ, công nhân thấp hơn so với PNCT bị tiền sản giật và PNCT không bị tiền sản giật ở 3 tháng cuối thai kỳ thuộc nhóm làm ruộng và nhóm nội trợ.
Nghiên cứu của Hà Huy Khôi, Trần Xuân Ninh và cộng sự [27] trên PNCT ở thành thị có việc làm và thu nhập ổn định có tỷ lệ thiếu máu là 36,8%, còn nghiên cứu của Bùi Thị Nhân, Trần Xuân Ninh và cộng sự [35] trên các phụ nữ nông thôn thu nhập thấp có tỷ lệ thiếu máu là 59%.
Nghiên cứu của Nguyễn Viết Trung [52] ở 416 PNCT được quản lý thai nghén tại Viện Quân y 103 thấy tỷ lệ thiếu máu ở nhóm cán bộ là 31,50% và ở nhóm nhân dân là 48,21%.
Tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương, Phan Thị Ngọc Bích nghiên cứu trên PNCT đẻ năm 2007 thấy tỷ lệ thiếu máu thấp nhất trong nhóm PNCT là cán bộ, công chức (20,8%). Các PNCT làm nghề khác và nội trợ, tỷ lệ thiếu máu tương ứng là 39,11% và 38,75% [4].
Nghiên cứu của Agarwal K.N. và cộng sự (2006) tại Ấn Độ cho thấy có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa nghề nghiệp của PNCT và nguy cơ thiếu máu [58].
Nhóm cán bộ và công nhân là những người có thu nhập thường xuyên, ổn định, có chế độ khám và quản lý thai định kỳ, là nhóm mà điều kiện về dinh dưỡng, vật chất tốt hơn, có hiểu biết đầy đủ hơn về chăm sóc thai sản và cũng dễ dàng tiếp cận với dịch vụ y tế, thực hiện tốt việc uống các thuốc có các yếu tố vi lượng như sắt, calci, axit folic trong quá trình mang thai, do đó tỷ lệ thiếu máu thấp hơn là phù hợp. chúng tôi cho rằng ở nhóm PNCT làm
ruộng và nội trợ có thu nhập không ổn định với điều kiện về vật chất, kinh tế còn khó khăn, công việc nặng nhọc, kiến thức thai sản còn thiếu... đồng thời việc khám và quản lý thai không thường xuyên nên 2 nhóm này có tỷ lệ thiếu máu cao hơn.
* Đánh giá về mức độ thiếu máu theo trình độ văn hóa nhận thấy: ở bảng 3.12, có sự khác biệt rõ rệt về mức độ thiếu máu giữa những PNCT có trình độ văn hoá dưới phổ thông trung học với các PNCT có trình độ trung cấp, cao đẳng và đại học. Mức độ thiếu máu nặng chỉ gặp ở nhóm PNCT có trình độ dưới phổ thông trung học. Giữa nhóm PNCT không bị tiền sản giật và nhóm PNCT bị tiền sản giật mức độ thiếu máu theo từng trình độ văn hóa không có sự khác biệt (p > 0,05).
Theo chúng tôi nhóm PNCT có trình độ trung cấp trở lên có việc làm và thu nhập ổn định, mặt khác họ được giáo dục, được chăm sóc và có hiểu biết tốt hơn về sự mang thai… là các yếu tố giúp cho tỷ lệ và mức độ thiếu máu ở nhóm này thấp hơn có ý nghĩa so với PNCT có trình độ văn hóa thấp hơn. Nghiên cứu của Broek N.R. và cộng sự [74] trên 615 PNCT tuổi từ 16 - 19 với tỷ lệ mù chữ là 73,3% tại miền nam Malawi thấy tỷ lệ thiếu máu tăng cao ở nhóm đối tượng này. Trong một nghiên cứu khác, Becerra C. và cộng sự nhận thấy trên 1.015 PNCT tại bệnh viện Pucallca Regional - Peru [69] cho thấy tỷ lệ thiếu máu tăng ở nhóm PNCT có trình độ thấp, kém hiểu biết về sức khỏe sinh sản.
Trong nghiên cứu của Nguyễn Viết Trung [52] tỷ lệ thiếu máu ở nhóm