Thiếu máu trong thời kỳ mang thai làm tăng nguy cơ cho người mẹ như: tử vong, tăng tỷ lệ chảy máu trong và sau đẻ, choáng trong cuộc đẻ, nhiễm khuẩn hậu sản, chậm phục hồi sức khoẻ, ít sữa... Đối với sơ sinh: tăng tỷ lệ đẻ non, thai chết lưu.... Theo một số tác giả ở châu Phi có tới 1/3 tai biến khi đẻ là hậu quả của thiếu máu khi có thai [34], [140], [155].
Nghiên cứu của Lewellgh Tone ở Kulalampur - Malaixia từ năm 1953 - 1962 [118], của Bernard và Mohamed tại Nigeria [72] cho thấy tỷ lệ tử vong mẹ trong PNCT bị thiếu máu nặng là 15,5‰ so với 3,5‰ PNCT không bị thiếu máu. Nghiên cứu này cho thấy mối liên quan rất rõ giữa tỷ lệ tử vong của PNCT với thiếu máu mức độ nặng nhưng không liên quan với thiếu máu mức độ vừa và nhẹ.
Nghiên cứu của nhiều tác giả khác như Arturo M., Guiomar P.M. (2001), El Guindi W. (2004), Lone F.W. (2004), cho thấy mối tương quan giữa thiếu máu ở PNCT và một số yếu tố: rau bong non, rau tiền đạo, đẻ chỉ huy, mổ lấy thai, ngôi ngược [62], [85], [119].
Ở Việt Nam, Huỳnh Thúc Quỵ và cộng sự nghiên cứu tình hình tử vong sản phụ trong 5 năm (1977-1981) tại trường Đại học Y Huế thấy trong số 19 trường hợp tử vong trong thai sản có 3 trường hợp bị thiếu máu làm cho nguyên nhân tử vong do thiếu máu và chảy máu là nguyên nhân hàng đầu (chiếm 36,6%) của tử vong mẹ [44].
Theo Cù Minh Hiền, những PNCT có nồng độ HGB máu ≤ 100 g/l có nguy cơ đẻ con nhẹ cân và thai chậm phát triển trong tử cung cao hơn so với mẹ có nồng độ HGB máu > 100 g/l (OR = 32,63; CI: 7,4 - 201,53) [22].
Năm 1989, Đỗ Trọng Hiếu và Lê Quỳnh Hoa nghiên cứu trên 65 PNCT bị thiếu máu tới đẻ tại Viện bảo vệ Bà mẹ và Trẻ sơ sinh cho thấy số trẻ nhẹ cân (< 2500 g) chiếm tỷ lệ 38,16% [23].
Nghiên cứu của Nguyễn Viết Trung (2003) thấy PNCT thiếu máu dễ bị các tai biến như sảy thai, đẻ non, băng huyết, đẻ khó, mổ đẻ cao hơn so với PNCT không thiếu máu. Chiều cao, cân nặng trung bình ở trẻ sơ sinh của các PNCT thiếu máu thấp hơn ở trẻ sơ sinh của các PNCT không thiếu máu [52].
Nghiên cứu của Agarwal K.N. tại Ấn Độ trên 418 PNCT bị thiếu máu thấy tỷ lệ trẻ nhẹ cân là 37,9% [58].
Tại Hồng Công nghiên cứu trên PNCT bị thiếu máu, Duthie S.J. và King S.A. thấy trọng lượng trung bình của trẻ sơ sinh là 2.984g so với nhóm trẻ sơ sinh có mẹ không bị thiếu máu là 3.177g [84].
Trong nghiên cứu của Kathleen M.R. (2001), tỷ lệ trẻ đẻ non và trẻ nhẹ cân là rất cao ở những người mẹ có nồng độ HGB thấp, các người mẹ có nồng độ HGB < 8g/dl thì trọng lượng của trẻ sơ sinh sẽ nhỏ hơn 200 - 400g so với trẻ sơ sinh có mẹ không bị thiếu máu [115].
CHƯƠNG 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. ĐỐI TƯỢNG, ĐỊA ĐIỂM NGHIÊN CỨU
2.1.1. Đối tượng nghiên cứu
2.1.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn
a) Đối tượng nghiên cứu khảo sát tình trạng thiếu máu:
Gồm 1120 PNCT 19 - 49 tuổi, có tuổi thai từ 28 tuần trở lên đến khám, theo dõi và điều trị tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương từ tháng 10/2008 đến tháng 9/2009 được chia thành 2 nhóm:
* Nhóm PNCT bị tiền sản giật: 560 PNCT được chẩn đoán là tiền sản giật chia thành 2 thể
- TSG nhẹ khi có 1 trong các triệu chứng:
+ Huyết áp ≥ 140/90mmHg hoặc huyết áp tâm trương từ 90 -110mmHg, đo 2 lần cách nhau 4 giờ, sau 20 tuần tuổi thai.
+ Protein niệu có thể tới (++) (tương đương với < 3g/l) Ngoài ra không có các triệu chứng khác.
- TSG nặng khi có 1 trong các triệu chứng:
+ Huyết áp tâm thu trên 160mmHg hoặc huyết áp tâm trương trên 110 mmHg, đo 2 lần cách nhau 4 giờ, sau 20 tuần tuổi thai.
+ Protein niệu (+++) (tương đương với > 3g/l) hoặc hơn.
Ngoài ra có các dấu hiệu sau: đau đầu tăng, chóng mặt, nhìn mờ, hoa mắt, thiểu niệu (< 400ml/24 giờ), đau vùng thượng vị, phù phổi.
* Nhóm PNCT không bị TSG: 560 PNCT không bị TSG và không bị mắc các bệnh như bệnh tim, bệnh thận, bệnh tăng huyết áp, bệnh gan, bệnh Basedow, bệnh đái tháo đường và các bệnh nội, ngoại khoa liên quan đến thiếu máu.
1120 đối tượng này đều được thực hiện xét nghiệm xác định các chỉ số huyết học thường quy.
b) Đối tượng nghiên cứu cho đánh giá cytokin
Trong các nghiên cứu trước ở nước ngoài [52], [105], [133]..., cho thấy các cytokin tạo máu biến đổi rõ ở nhóm thiếu máu và TSG điển hình nên chúng tôi chọn mẫu có chủ đích, cỡ mẫu nhỏ tối thiểu (n = 30) như sau:
* Nhóm PNCT bị tiền sản giật: Gồm 60 PNCT bị TSG chia 2 nhóm là 30 PNCT bị TSG có thiếu máu thực sự và 30 PNCT bị TSG không thiếu máu. Như vậy, mỗi đối tượng bị TSG ở các mức độ khác nhau kèm theo thiếu máu với các mức độ khác nhau.
* Nhóm PNCT không bị TSG: Chọn 30 PNCT không bị TSG có thiếu máu thực sự. Trong nhóm này, chúng tôi không lựa chọn nhóm PNCT không thiếu máu và xin so sánh với hằng số sinh học của người Việt Nam, nghiên cứu của Phan Thị Danh [11] và một số nghiên cứu ngoài nước [65], [73]... Đây cũng là điểm hạn chế của đề tài do kinh phí có hạn, bộ test kit gồm 96 test đảm bảo tiến hành cho 90 mẫu nên chúng tôi đã lựa chọn đối tượng nghiên cứu như trên.
90 đối tượng này đều được định lượng 6 cytokin: EPO, GM-CSF, IL-4, IL-6, IL-10, TNFα.
- Tiêu chuẩn đánh giá thiếu máu ở PNCT [24], [29], [52], [70], [151]. + HGB < 110g/l: Thiếu máu thực sự.
+ 110g/l ≤ HGB < 120g/l: Thiếu máu tương đối. + HGB ≥ 120g/l: Không thiếu máu
- Tiêu chuẩn đánh giá mức độ thiếu máu ở PNCT [24], [70]. + 90g/l < HGB < 110g/l: Thiếu máu mức độ nhẹ. + 70g/l ≤ HGB ≤ 90g/l: Thiếu máu mức độ vừa. + HGB < 70g/l: Thiếu máu mức độ nặng.
- Tiêu chuẩn đánh giá tính chất thiếu máu ở PNCT: dựa vào các chỉ số thể tích trung bình hồng cầu (MCV), lượng hemoglobin trung bình hồng cầu (MCH), nồng độ hemoglobin trung bình hồng cầu (MCHC) chia thành các loại [43]:
+ Thiếu máu HC đẳng sắc khi MCH ≥ 27pg.
MCHC ≥ 310g/l.
+ Thiếu máu HC nhược sắc khi MCH < 27pg.
MCHC < 310g/l.
+ Thiếu máu kích thước HC nhỏ MCV < 80fl.
+ Thiếu máu kích thước HC bình thường 80fl ≤ MCV ≤ 95fl. + Thiếu máu kích thước HC to MCV > 95fl.
2.1.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
- Tất cả các đối tượng đã và đang điều trị các bệnh sau: + Bệnh tim.
+ Bệnh thận.
+ Tăng huyết áp do các nguyên nhân. + Bệnh gan.
+ Bệnh Basedow. + Bệnh đái tháo đường.
+ Các bệnh nội, ngoại khoa liên quan đến thiếu máu.
- Các đối tượng không có đủ thông tin theo yêu cầu của nghiên cứu.
2.1.2. Địa điểm nghiên cứu
- Bệnh viện Phụ sản Trung ương.
- Viện Huyết học và Truyền máu Trung ương. - Học viện Quân y.
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU2.2.1. Thiết kế nghiên cứu 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
2.2.2. Cỡ mẫu
* Cỡ mẫu cho 1 nhóm PNCT bị TSG hoặc PNCT không bị TSG để khảo sát tình trạng thiếu máu là:
n = Z21-α/2 . p. (1 - p) d2
Trong đó:
n: Cỡ mẫu
Z2
1-α/2:Hệ số tin cậy ở mức xác suất 95% (Z0,95 = 1,96)
p: Tỷ lệ PNCT bị tiền sản giật và không bị tiền sản giật thiếu máu trong 3 tháng cuối thai kỳ ở nghiên cứu trước là 41,24% và 41,18% [3].
d = p . δ (δ: là sai số nghiên cứu ước tính 10%) Như vậy cỡ mẫu là:
n = (0,41 . 0,10)1,962 2 . 0,41. (1- 0,41) = 552,8 Lấy tròn là 560 phụ nữ có thai
* Cỡ mẫu cho nghiên cứu đánh giá cytokine: chọn mẫu có chủ đích, cỡ mẫu nhỏ tối thiểu phù hợp điều kiện kinh phí và kỹ thuật của đề tài.
2.2.3. Cách chọn mẫu
Theo phương pháp chọn mẫu thuận tiện: chọn tất cả các phụ nữ có thai bị tiền sản giật ở 3 tháng cuối thai kỳ đạt tiêu chuẩn lựa chọn và không phạm tiêu chuẩn loại trừ của nghiên cứu đến khám và điều trị tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương trong thời gian từ tháng 10/2008 cho đến khi đủ số mẫu. Trong thời gian từ tháng 10/2008 đến tháng 9/2009, chúng tôi đã thu thập được 1120 PNCT theo đúng yêu cầu. Các PNCT bị TSG đến khám và điều trị đều được chỉ định xét nghiệm huyết học, hóa sinh. Mỗi đối tượng này cũng như tất cả các bệnh nhân khác khi đến khám và điều trị tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương đều có số thứ tự xét nghiệm ngẫu nhiên theo thứ tự nộp phiếu xét nghiệm. Sau mỗi phụ nữ có thai bị TSG ở 3 tháng cuối thai kỳ đạt tiêu chuẩn
lựa chọn và không phạm tiêu chuẩn loại trừ của nghiên cứu, chúng tôi chọn ngay một đối tượng cho nhóm PNCT không bị TSG đạt tiêu chuẩn lựa chọn và không phạm tiêu chuẩn loại trừ của nghiên cứu có số thứ tự xét nghiệm ngay sau đối tượng vừa được chọn vào nhóm TSG.
Sau khi chọn đủ số mẫu cho mục tiêu 1 là khảo sát tình trạng thiếu máu ở PNCT không bị TSG và PNCT bị TSG 3 tháng cuối thai kỳ, chúng tôi tiến hành chọn mẫu cho mục tiêu 2 là xác định nồng độ một số cytokin tạo máu và mối liên quan với mức độ thiếu máu ở PNCT không bị TSG và PNCT bị TSG 3 tháng cuối thai kỳ theo yêu cầu đặt ra trong tiêu chuẩn lựa chọn đối tượng nghiên cứu. Ở nhóm PNCT không bị TSG, sau khi phân loại các hồ sơ đối tượng bị thiếu máu thực sự, chúng tôi rút thăm ngẫu nhiên 30 đối tượng để thực hiện xét nghiệm định lượng cytokin. Ở nhóm PNCT bị TSG chúng tôi cũng làm tương tự nhưng có 2 nhóm là 30 đối tượng có thiếu máu thực sự và 30 đối tượng không thiếu máu.
2.2.4. Các chỉ tiêu nghiên cứu
2.2.4.1. Đặc điểm đối tượng
- Tuổi của phụ nữ có thai được chia theo lớp tuổi: + Dưới 20 tuổi.
+ Từ 20 tuổi đến 35 tuổi. + Trên 35 tuổi.
- Khu vực sinh sống được chia thành 2 khu vực: + Nông thôn.
+ Thành thị.
- Nghề nghiệp được chia thành các nhóm nghề: + Công nhân.
+ Làm ruộng. + Nội trợ.
- Trình độ văn hóa được chia thành các nhóm: + Từ PTTH trở xuống.
+ Trung cấp.
+ Cao đẳng, đại học.
- Số lần có thai được chia thành các nhóm: + Lần 1.
+ Lần 2. + Trên 2 lần.
- Khoảng cách giữa 2 lần sinh ở người sinh con rạ. - Số thai của lần này được chia thành các nhóm:
+ Đơn thai. + Đa thai.
- Tuổi thai được chia thành các nhóm: + 28 - 32 tuần. + 33 - 37 tuần. + Trên 37 tuần. 2.2.4.2. Các chỉ số máu ngoại vi - Hồng cầu (HC). - Hemoglobin (HGB). - Hematocrit (HCT). - Thể tích trung bình hồng cầu (MCV).
- Lượng hemoglobin trung bình hồng cầu (MCH). - Nồng độ hemoglobin trung bình hồng cầu (MCHC). - Hồng cầu lưới (HCL).
- Số lượng bạch cầu (BC). - Số lượng tiểu cầu (TC).
2.2.4.3. Chỉ số protein niệu 2.2.4.4. Chỉ số cytokin
- Nhóm kích thích tạo máu: EPO, GM-CSF, IL-4, IL-6, IL-10. - Nhóm ức chế tạo máu: TNFα.
2.2.5. Phương pháp, kỹ thuật tiến hành
Tất cả các chỉ số nghiên cứu được ghi chép vào phiếu điều tra nghiên cứu (Phụ lục II) bao gồm:
2.2.5.1. Phương pháp thu thập đặc điểm đối tượng
Khai thác trực tiếp từ bệnh nhân và từ phần thăm khám chuyên khoa trong bệnh án.
2.2.5.2. Phương pháp xác định các chỉ số máu ngoại vi
a) Các chỉ số: HC, HGB, HCT, MCV, MCH, MCHC, BC, TC
Được xác định trên máy CELLDYLL 1800 tại Khoa Huyết học - Truyền máu - Bệnh viện Phụ sản Trung ương:
* Nguyên lý đếm các tế bào máu ngoại vi:
- Đếm các tế bào HC, BC, TC: máy đếm tự động xác định giá trị về lượng HC, BC, TC theo phương pháp trở kháng đã được chuẩn hoá để đếm và sắp xếp tế bào theo kích thước.
Một điện trường được tạo ra qua một lỗ nhỏ, ở đó các tế bào máu được huyền phù hoá trong dung dịch hoà loãng đẳng trương đi qua. Các tế bào riêng biệt đi qua lỗ nhỏ này gây tăng trở kháng của dòng điện trực tiếp và sự tăng trỏ kháng này tỷ lệ với thể tích của chúng.
- Xác định HGB theo phương pháp cyanmethemoglobin
Nồng độ HGB được đo bởi độ hấp phụ quang học khi đi qua buồng đếm hồng cầu. Khi HGB được giải phóng khỏi hồng cầu nó bị biến đổi thành cyanmethemoglobin.
Kaliferrcyanid
Hemoglobin (Fe2+) Methemoglobin
Methemoglobin (Fe3+) Cyanmethemoglobin Độ hấp phụ quang học của chất này được đọc ở bước sóng 540 nm. Phép đo cyanmethemoglobin được so sánh với sự quy chiếu 0 đạt được từ phép đo sự hấp phụ tiến hành trước khi thử nghiệm khi buồng đếm hồng cầu chứa đầy dung dịch hoà loãng.
- Xác định HCT, MCH, MCHC, MCV: máy xác định theo chương trình cài đặt sẵn của máy.
* Mẫu xét nghiệm: 1ml máu tĩnh mạch được chống đông bằng EDTA. Xét nghiệm được thực hiện trong vòng 2 giờ sau khi lấy máu. Các mẫu xét nghiệm đều được lấy khi bệnh nhân chưa được điều trị trong vòng 1 - 2 ngày đầu vào viện.
Hình 2.1. Máy CELLDYLL 1800 b) Hồng cầu lưới
* Nguyên lý: HC lưới là giai đoạn trung gian giữa HC có nhân và HC trưởng thành, chúng được sinh từ tủy xương rồi vào hệ tuần hoàn. Sau 24 - 48 giờ, HC lưới trở thành hồng cầu trưởng thành. Hình ảnh mạng lưới là những tàn dư ARN riboxom được bắt màu bởi thuốc nhuộm đặc biệt bleu - cresyl.
* Mẫu xét nghiệm: lấy 4 giọt máu tĩnh mạch được chống đông bằng EDTA. Xét nghiệm được thực hiện trong vòng 2 giờ sau khi lấy máu. Các
mẫu xét nghiệm đều được lấy khi bệnh nhân chưa được điều trị trong vòng 1 - 2 ngày đầu vào viện.
* Tiến hành: lấy 4 giọt máu tĩnh mạch được chống đông bằng EDTA trộn đều với 2 giọt dung dịch xanh sáng cresyl ủ ở 37oC trong 15 - 20 phút rồi làm tiêu bản máu dàn, để khô tự nhiên và đọc dưới kính hiển vi vật kính 100. Tính tỷ lệ phần trăm (%) HC lưới trong 1000 HC trưởng thành.
2.2.5.3. Phương pháp xác định chỉ số protein niệu
Được xác định bằng thanh giấy thử 10 thông số thực hiện trên máy phân tích nước tiểu bán tự động CLINITEX ADVANTUS tại Khoa Hóa sinh- Bệnh viện Phụ sản Trung ương.
* Nguyên lý: trên thanh giấy thử, ở vùng phản ứng với protein có chứa hỗn hợp dung dịch đệm và chỉ thị màu khi pH hằng định. Nếu có protein, nó sẽ chuyển màu từ vàng sang xanh ve nhạt rồi đậm. Nếu kết quả trên thanh giấy thử từ (+++) trở lên tương ứng với 3g/l trở lên thì cần định lượng protein lại. Sử dụng phương pháp định lượng protein bằng phương pháp soi độ đục, dùng acid tricloacetic 5% để kết tủa protein, soi độ đục bằng quang kế, sau đó nhân với hệ số bằng cách vẽ biểu đồ mẫu để tính lượng protein niệu.
* Mẫu xét nghiệm: nước tiểu được lấy vào buổi sáng khi PNCT ngủ dậy, đựng trong lọ vô khuẩn. Xét nghiệm được thực hiện trong vòng 30 phút sau khi lấy nước tiểu. Các mẫu xét nghiệm đều được lấy khi bệnh nhân chưa được điều trị trong vòng 1 - 2 ngày đầu vào viện.
Hình 2.2. Máy phân tích nước tiểu bán tự động CLINITEX ADVANTUS
2.2.5.4. Phương pháp xác định các chỉ số cytokin
a) Định lượng erythropoietin
Được xác định trên hệ thống hóa phát quang miễn dịch IMMULITE 2000 tại Khoa Hóa sinh - Viện Huyết học Truyền máu Trung ương với bộ sinh phẩm của hãng Siemens
* Nguyên lý của kỹ thuật hóa phát quang miễn dịch: dựa trên nguyên lý sandwich pha rắn, các hạt nhựa được phủ các kháng thể kháng cytokin (EPO) được ủ với huyết thanh của mẫu cần định lượng cytokin (EPO) hình thành