Thời gian điều trị được tính từ khi bệnh nhân bắt đầu được tiờm nhu mô cho đến khi ổ thâm nhiễm sơ hóa, bệnh nhân khỏi bệnh, ngừng dùng thuốc chống nấm theo phác đồ. Thời gian điều trị trung bình của 40 bệnh nhân khỏi là 30,5±10,33 ngày, ngắn nhất là 15 ngày, dài nhất là 58 ngày. Thời gian điều trị trung bình nhóm nhẹ là 13±00 ngày; nhóm vừa là 25,67±7,05 ngày; nhóm nặng là 32,81±11,42 ngày (bảng 3.12).
Bảng 3.12. Thời gian điều trị theo mức độ lâm sàng
Mức độ lõm sàng
Thời gian điều trị
Ngắn nhất Dài nhất Trung bình Nhẹ (n = 1) ± ± 13±00 Vừa (n = 12) 18 41 25,67±7,05 Nặng (n = 27) 15 58 32,59±10,825 P = 0,038 3.2.5. Số lần tiêm Amphoterecin B 5àg/0,1ml 0 5 1 0 1 5 2 0 S o m u i ti e m 0 1 2 3
Muc do lam sang
so lan tiem Fitted values
y = 2.31x + 1.99 ; r = 0.336 ; p = 0.017
Số lần tiêm trung bình của 40 bệnh nhân khỏi là 8,75 ± 3,384 lần tiêm; ít nhất là 3 lần tiêm; nhiều nhất là 19 lần tiêm. Số lần tiêm trung bình của nhóm bệnh nhân nặng 9,67±3,486 lần; nhóm vừa là 7,17±2,038 lần và 1 bệnh nhân nhẹ là 3±00 lần. Có mối tương quan giữa mức độ lâm sàng với số lần tiêm.
3.2.6. Kết quả thị lực.
Trong 50 bệnh nhân nghiên cứu có 40 bệnh nhân được điều trị khỏi theo phác đồ và chúng tôi chỉ đánh giá kết quả thị lực sau điều trị ở những bệnh nhân này. Có 10 bệnh nhân phải chuyển phác đồ điều trị ghép giác mạc vì tiến triển nặng, biểu mô giác mạc hoại tử hết. Có 1 bệnh nhân phải bỏ mắt.
Bảng 3.13: Kết quả thị lực theo thời gian
Thời điểm
Thị lực Vào viện Ra viện
Sau Ra viện 1 tuần 1 tháng ST (+) 4 0 0 0 BBT – ĐNT < 3m 39 22 20 13 ĐNT 3m - < 1/10 5 8 6 8 1/10 - < 3/10 1 6 7 10 3/10 - < 7/10 0 3 6 4 ≥ 7/10 1 1 1 5 Tổng số 50 40 40 40
Trong số 40 bệnh nhân điều trị khỏi có 17 trường hợp thị lực tăng sau điều trị chiếm 42,5%. Theo thời gian thị lực tăng lên.
Thời điểm ra viện có 22 trường hợp thị lực < ĐNT 3m và 18 trường hợp thị lực ≥ ĐNT 3m; trong đó có 10 trường hợp thị lực ≥ 1/10 ; 3 trường hợp thị lực ≥ 3/10 và 1 trường hợp thị lực ≥ 7/10.
Tại thời điểm theo dõi 1 tháng sau ra viện có 25 trường hợp tăng thị lực chiếm 62,5%. Thị lực < ĐNT 3m còn 13 trường hợp; 27 trường hợp thị lực ≥ ĐNT 3m trong đó 19 trường hợp thị lực ≥ 1/10, 9 trường hợp thị lực ≥ 3/10 và 5 trường hợp ≥ 7/10 (bảng 3.13).
3.2.7. Biến chứng và di chứng theo mức độ lâm sàng.
Mức độ lâm sàng Biến chứng và di chứng Nhẹ Vừa Nặng Tổng n % n % n % Sẹo mỏng 1 7 58,3 7 25,9 15 Sẹo dày 0 1 8,3 10 37 11 Sẹo dớnh mống mắt 0 0 2 7,4 2 Sẹo có tõn mạch 0 4 33,3 8 29,6 12 Tăng nhón áp 0 0 11 40,7 11
Chúng tôi chỉ đánh giá biến chứng và di chứng ở 40 trường hợp khỏi bệnh để lại sẹo theo phác đồ điều trị.
Nhóm bệnh nhân nhẹ có 1 bệnh nhân có sẹo giác mạc mỏng.
Nhóm bệnh nhân vừa có 7 bệnh nhân có sẹo giác mạc mỏng (58,3%); 1 bệnh nhân sẹo dày (8,3%); 4 bệnh nhân sẹo cú tõn mạch (33,3%).
Nhóm bệnh nhân nặng có 7 bệnh nhân sẹo mỏng (25,9%); 10 bệnh nhân sẹo dày (37%); 8 bệnh nhân sẹo giác mạc cú tõn mạch (29,6%) và 2 bệnh nhân có sẹo dính mống mắt (7,4%).
Đục thủy tinh thể chưa phát hiện được trường hợp nào và tăng nhãn áp sau điều trị là 11 bệnh nhân (40,7%). (bảng 3.14)
3.2.8. Các phương pháp điều trị phối hợp theo mức độ lâm sàng.
Bảng 3.15: Điều trị phối hợp theo mức độ lâm sàng
Mức độ lâm sàng
Điều trị phối hợp Nhẹ Vừa Nặng Tổng số
Rửa mủ tiền phòng 0 1 7 8
Gọt bề mặt ổ loét 0 0 3 3
Khõu cò mi 0 0 1 1
Nhóm bệnh nhân nặng phải điều trị phối hợp rửa mủ tiền phòng 7 trường hợp, 3 trường hợp phải gọt giác mạc. Nhóm bệnh nhân vừa chỉ có 1 trường hợp điều trị hỗ trợ rửa mủ tiền phòng (bảng 3.15).
3.3. MỘT SỐ YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG ĐẾN KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ3.3.1. Kết quả điều trị giữa các nhóm tuổi khác nhau. 3.3.1. Kết quả điều trị giữa các nhóm tuổi khác nhau.
Bảng 3.16: Kết quả điều trị theo nhóm tuổi
Tuổi Kết quả điều trị Tổng số
Tốt Trung bình Xấu < 20 1 0 0 1(2%) 20 - <40 3 8 3 14(28%) 40-<60 8 10 5 23(46%) ≥60 3 7 2 12(24%) Tổng số 15(30%) 25(50%) 10(20%) 50(100%) P = 0,734
Có 1 bệnh nhân < 20 tuổi đạt kết quả điều trị tốt. Độ tuổi 20 – <40 có 11/14 bệnh nhân khỏi, trong đó đạt kết quả tốt là 3 bệnh nhân, trung bình 18 bệnh nhân. 18/23 bệnh nhân ở độ tuổi 40 - < 60 khỏi bệnh, trong đó tốt là 8 bệnh nhân, trung bình là 10 bệnh nhân. Bệnh nhân ở lứa tuổi > 60 kết quả điều trị kém hơn ( P>0,05). (bảng 3.16)
Bảng 3.17: Kết quả điều trị theo giới
Giới Kết quả điều trị Tổng số
Tốt Trung bình Xấu
Nam 7(38,9%) 10(55,6%) 1(5,6%) 18(36%)
Nữ 8(25%) 15(46,9%) 9(28,1%) 32(64%)
Tổng số 15(30%) 25(50%) 10(20%) 50(100%)
P = 0,164
Trong 18 bệnh nhân nam có 7 trường hợp có kết quả tốt (38,9%), 10 trường hợp kết quả trung bình (55,6%), 1 trường hợp đạt kết quả xấu (5,6%). 32 bệnh nhân nữ chỉ có 8 trường hợp có kết quả tốt (25%), 15 trường hợp kết quả trung bình (46,9%), và 9 trường hợp đạt kết quả xấu (28,1%). Không có sự khác biệt về kết quả điều trị giữa nam và nữ (p>0,05). (bảng 3.17).
3.3.3. Kết quả điều trị và thời gian đến viện
Bảng 3.18: Kết quả điều trị theo thời gian đến viện
Kết quả Thời gian Tốt Trung bình Xấu Tổng số < 2 tuần 3 2 1 6 2 - < 4 tuần 7 9 5 21 4 - < 8 tuần 5 9 4 18 ≥ 8 tuần 0 5 0 5 Tổng số 15 25 10 50 P = 0,351
Có sự khác biệt nhưng không có ý nghĩa thống kê giữa kết quả điều trị theo thời gian mắc bệnh. Nhóm bệnh nhân được chẩn đoán và điều trị sớm <
2 tuần cho kết quả điều trị tốt nhất 3/6 bệnh nhân có kết quả tốt (50%). Nhóm bệnh nhân có thời gian mắc bệnh từ 2 - < 4 tuần co 7/21 trường hợp đạt kết quả tốt (33,3%). Nhóm bệnh nhân có thời gian mắc bệnh từ 4 - < 8 tuần co 5/18 trường hợp đạt kết quả tốt (27,8%). Nhóm bệnh nhân có thời gian mắc bệnh ≥ 8 tuần thì không có trường hợp nào đạt kết quả tốt. Hầu hết bệnh nhân đạt kết quả xấu nằm ở nhúm cú thời gian mắc bệnh từ 2-<8 tuần. (bản 3.18)
3.3.4. Kết quả điều trị giữa nhúm cú điều trị tại bệnh viện mắt trungương và nhúm khụng điều trị tại bệnh viện mắt trung ương trước khi vào ương và nhúm khụng điều trị tại bệnh viện mắt trung ương trước khi vào nhóm nghiên cứu.
Bảng 3.19: Kết quả điều trị giữa nhúm cú và không điều trị tại viện mắt TW trước khi và nhóm nghiên cứu
Kết quả
Thời gian Tốt
Trung
bình Xấu Tổng số
Có điều trị tại viện mắt
trước ng/c 4(20%) 14(70%) 2(10%) 20(40%)
Không điều trị tại viện
mắt trước ng/c 11(36,7%) 11(36,7%) 8(26,7%) 30(60%)
Tổng số 15(30%) 25(50%) 10(20%) 50(100%)
P = 0,066
Trong nghiên cứu của chúng tôi có 20/50 bệnh nhân đã được điều trị theo phác đồ chống nấm tại viện mắt trung ương (cả bệnh nhân nội trú và ngoại trú), thời gian điều trị trung bình là 20,55 ± 14,062 ngày, ít nhất là 5 ngày và dài nhất là 55 ngày trước khi vào điều trị theo phác đồ nhóm nghiên cứu của chúng tôi.
Ở nhúm đó điều trị nấm có 4/20 bệnh nhân đạt kết quả điều trị tốt (20%), kết quả điều trị trung bình là 14/20 bệnh nhân (70%) và kết quả xấu là 2 bệnh nhân (10%). Nhóm chưa điều trị nấm hoặc điều trị không đầy đủ ở
tuyến dưới có 30/50 bệnh nhân, trong đó có 11/30 bệnh nhân đạt kết quả điều trị tốt (36,7%); 11/30 bệnh nhân đạt kết quả trung bình và 8/30 bệnh nhân phải chuyển phác đồ điều trị (26,7%). Sự khác biệt không có ý nghĩa thụng kờ giữa 2 nhúm cú và không điều trị nấm trước khi điều trị theo phác đồ của chúng tôi.
3.3.5. Kết quả điều trị theo một số đặc điểm lâm sàng
Bảng 3.20: Kết quả điều trị theo một số đặc điểm lâm sàng chính
Đặc điểm lâm sàng Kết quả điều trị Tổng số
Tốt TB Xấu Thâm nhiễm ≤ 1/3 bề dày GM 1 0 0 1 > 1/3 đến ≤ 2/3 bề dày GM 7 5 1 13 > 2/3 bề dày GM 7 20 9 36 P = 0,034 Mủ tiền phòng Có 7 18 10 35(70%) Không 8 7 0 15(30%) P = 0,016 Nếp gấp màng Descemet Có 5 14 7 26(52%) Không 10 11 3 24(48%) P = 0,169 Tủa hoặc xuất tiết
sau giác mạc và trước T3
Có 4 13 8 25(50%)
Không 11 12 2 25(50%)
P = 0,032
Trong nghiên cứu của chúng tôi chủ yếu là thâm nhiễm >2/3 bề dày giác mạc có 36/50 bệnh nhân (72%); thâm nhiễm >1/3 bề dày giác mạc đến ≤ 2/3 bề dày giác mạc có 13 bệnh nhân (26%); thâm nhiễm < 1/3 bề dày giác mạc có 1 bệnh nhân. Kết quả điều trị tốt ở nhóm bệnh nhân có mức độ thâm
nhiễm >1/3 đến ≤ 2/3 bề dày giác mạc là 53,8% trong khi đó ở nhóm bệnh nhân thâm nhiễm > 2/3 bề dày giác mạc là 19,4%. Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê (p<0,05).
Mủ tiền phũng cú 35/50 bệnh nhân (70%), không có mủ tiền phũng cú 15/50 bệnh nhân (30%). Nhóm bệnh nhân có mủ tiền phòng đạt kết quả điều trị: tốt có 7 bệnh nhân (20%); trung bình có 18 bệnh nhân (51,4%); xấu có 10 bệnh nhân (28,6%). Nhóm bệnh nhân không có mủ tiền phòng đạt kết quả điều trị: tốt có 8 bệnh nhân (53,3%); trung bình có 11 bệnh nhân (46,7%) và xấu không có bệnh nhân nào. Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê (p<0,05).
Phản ứng nếp gấp màng Descemet 26/50 bệnh nhân (52%); trong đó đạt kết quả điều trị: tốt có 5 bệnh nhân (19,2%); trung bỡnh có 14 bệnh nhân (53,8%); xấu có 7 bệnh nhân (26,9%). Nhóm bệnh nhân không có phản ứng nếp gấp màng Descemet là 24/50 bệnh nhân (48%); trong đó đạt kết quả điều trị: tốt có 10 bệnh nhân (41,7%); trung bình có 11 bệnh nhân (45,8%); xấu có 3 bệnh nhân (12,5%). Sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p>0,05).
Bệnh nhõn cú tủa hoặc xuất tiết sau giác mạc là 25/50 bệnh nhân (50%); trong đó đạt kết quả điều trị: tốt có 4 bệnh nhân (16%); trung bình có 13 bệnh nhân (52%); xấu có 8 bệnh nhân (32%). Nhóm bệnh nhân không có tủa hoặc xuất tiết sau giác mạc là 25/50 bệnh nhân (50%); trong đó cho kết quả điều trị: tốt có 11 bệnh nhân (44%); trung bình có 12 bệnh nhân (48%); xấu có 2 bệnh nhân (8%). Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p<0,05 (bảng 3.20).
3.3.6. Kết quả điều trị theo vị trí ổ thâm nhiễm:
Vị trí ổ thâm nhiễm khác nhau cho kết quả điều trị khác nhau. Ổ thâm nhiễm cạnh trung tâm cho kết quả tốt nhất. Có 10/18 bệnh nhân có ổ thâm nhiễm cạnh trung tâm đạt kết quả điều trị tốt (55,6%). Nhúm cú ổ thâm nhiễm cạnh rìa là 2/6 (33,5%) và nhóm ổ thâm nhiễm ở trung tâm chỉ có 3/26 (11,5%) là đạt kết quả điều trị tốt. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p=0,02<0,05). (bảng 3.21).
Bảng 3.21. Kết quả điều trị theo vị trí ổ thâm nhiễm
Vị trí ổ thâm nhiễm Kết quả điều trị Tổng số Tốt Trung bình Xấu n % n % n % Trung tâm 3 11,5 16 5 7 26,9 26 Cạnh trung tâm 10 55,6 5 27,8 3 16,7 18 Cạnh rìa 2 33,3 4 66,7 0 0 6 Tổng số 15 100,0 25 100,0 0 0,0 50 P = 0,021 3.3.7. Kết quả điều trị theo nguyên nhân
Bảng 3.22. Kết quả điều trị theo loại nấm phân lập được
Loại nấm Kết quả điều trị Tổng số
Tốt Trung bình Xấu Không mọc 11(35,5%) 15(48,4%) 5(16,1%) 31 Fusarium spp 2(33,3%) 3(50%) 1(16,7%) 6 Asp Fumigatus 0 1(50%) 1(50%) 2 Curvularia 0 1 0 1 Nấm sợi khác 2(20%) 5(50%) 3(30%) 10 Tổng số 15(30%) 25(50%) 10(20%) 50(100%) P = 0,81
Theo kết quả bảng 3.22: VLGM do nấm Fusarium đáp ứng điều trị tốt: 33,3%; trung bình: 50% và xấu: 16,7%. VLGM do Aspergillus Fumigatus đáp ứng điều trị trung bình: 50%; xấu: 50%. Curvularia có 1 bệnh nhân cho kết quả điều trị trung bình. Các nấm sợi khác đáp ứng điều trị tốt: 20%; trung bình: 50%; xấu: 30%.
Sự khác biệt không có ý nghĩa thụng kờ giữa loại nấm phân lập được với kết quả điều trị.
3.3.8. Cỏc tác dụng không mong muốn ghi nhận được.
Trong nghiên cứu của chúng tôi không thấy tác dụng phụ toàn thân nào được ghi nhận khi dùng Itraconazole đường uống và tiêm Aphotericin B tại chỗ. Có một số tác dụng phụ tại mắt khi tiêm nhu mô Aphotericin B: bọng biểu mô 1/50 trường hợp; đau tức mắt ở hầu hết các bệnh nhân sau tiêm nhưng chỉ sau 24h các triệu chứng đau hết.
Chương 4 BÀN LUẬN
Viêm loét giác mạc do nấm là bệnh lý hay gặp ở nước ta và điều trị thường gặp nhiều khó khăn. Hầu hết các thuốc chống nấm chỉ có tác dụng kỡm nấm và đòi hỏi một hệ thống miễn dịch nguyên vẹn và thời gian điều trị kéo dài. Thuốc chống nấm không có hiệu quả như kháng sinh điều trị nhiễm vi khuẩn. Ngoại trừ Natamycin và Ketoconazole, hầu hết các thuốc chống nấm khác đều được pha chế từ dạng thuốc toàn thõn để sử dụng tại chỗ trong nhãn khoa.
O’Day D. M đã chỉ ra rằng việc sử dụng thuốc chống nấm hiện tại phụ thuộc vào những thử nghiệm trên động vật, thử nghiệm lõm sàng và những dữ kiện về độ nhạy cảm đã được báo cáo.
Nhiều hoá chất đã được thử nghiệm để điều trị viêm loét giác mạc do nấm, từ những thuốc sát trùng đến thuốc kháng nấm. Trong các kháng sinh có 2 nhúm phức hợp đã trở thành thuốc chủ yếu để điều trị viêm loét giác mạc do nấm là polyen và azole. Các thử nghiệm lõm sàng thường đuợc thực hiện với các thuốc hai nhúm trên đơn độc hoặc phối hợp. Nghiên cứu của chúng tôi sử dụng Amphotericin B ở dạng tra mắt và tiêm nhu mô giác mạc phối hợp với Itraconzole đường uống – là những thuốc hiện sẵn có ở Việt Nam.
4.1. BÀN LUẬN VỀ HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ.
4.1.1. Hiệu quả của thuốc trong việc giải quyết các triệu chứng lâm sàng.
Tác dụng giải quyết các triệu chứng lõm sàng của thuốc được tớnh bằng điểm và ghi nhận lại tại mỗi thời điểm khám ở bảng 2.1. Điểm trung bình của các triệu chứng lõm sàng ở các thời điểm khám (bảng 3.6) khác biệt có ý
nghĩa thống kê (p<0,001) đã chứng minh hiệu quả của phương pháp điều trị trong việc giải quyết các triệu chứng lõm sàng. Dưới tác dụng của thuốc theo thời gian các triệu chứng lõm sàng mất dần. Tất cả các bệnh nhân khi điều trị theo phác đồ của chúng tôi đều ra viện khi ổ thâm nhiễm xơ hóa để lại sẹo , tuy nhiên có những bệnh nhân thời gian điều nội trú trị kéo dài, khi bệnh tiến triển tốt, ổ loét biểu mô hoá hoàn toàn nhưng chưa xơ hóa hoàn toàn, mật độ thâm nhiễm ít chúng tôi cũng cho ra viện và tiếp tục theo dừi ngoại trú, cũn bệnh nhõn ngoại trú chỳng tôi xác định thời điểm ra viện khi bệnh khỏi (ổ loét biểu mô hoá hoàn toàn, hết thâm nhiễm, xơ hóa hoàn toàn).
Tại thời điểm 1 tháng sau điều trị, 1 bệnh nhõn ở mức độ nhẹ có kết quả tốt, mức độ vừa hầu như khỏi và có kết quả tốt, cũn mức độ nặng có kết quả trung bình (dựa vào điểm trung bình của các triệu chứng lõm sàng).
Tuy nhiên điểm trung bình của nhóm bệnh nhân nặng lúc ra viện còn cao do bệnh nhân chuyển phác đồ điều trị chủ yếu nằm trong nhóm bệnh nhân nặng: 9/10 bệnh nhân (90%).
4.1.2. Sự thay đổi mức độ lâm sàng theo thời gian.
Lúc vào viện chủ yếu là bệnh nhân có ổ thâm nhiễm > 2/3 chiều dày giác mạc ở mức độ nặng (37/50 trường hợp). Qua quá trình điều trị, theo thời gian mức độ lõm sàng chuyển dịch theo xu hướng từ nặng - vừa - nhẹ - khỏi.
Tại thời điểm sau 3 ngày điều trị (tức sau khi tiêm mũi thứ nhất) hầu như chưa thấy sự thay đổi ở cỏc nhúm, cú 2 bệnh nhân từ mức độ nặng chuyển thành mức độ vừa.
Tại thời điểm sau điều trị 1 tuần có sự thay đổi rừ rệt ở nhúm nặng có 16/36(44,5%) bệnh nhân ở mức độ vừa , chỉ có 4/13 (30,77%) bệnh nhõn mức độ vừa chuyển thành mức độ nhẹ. Chưa có bệnh nhõn nào khỏi bệnh, có 1