2.2.4.1. Hỏi bệnh.
- Họ tên, tuổi, giới, nghề nghiệp, địa chỉ, lý do đến khám.
- Yếu tố thuận lợi gõy bệnh: chấn thương mắt (tác nhõn gõy chấn thương), dùng kính tiếp xúc, tiền sử bệnh mắt trước đó (viêm kết giác mạc khô, viêm loét giác mạc do Herpes, do nấm, do vi khuẩn), tiền sử phẫu thuật có tác động lên giác mạc (mổ mộng, mổ thể thuỷ tinh, ghép giác mạc, ghép màng ối), tiền sử bệnh toàn thõn (tiểu đường, tai biến mạch nóo, lao), tiền sử dùng thuốc (corticoid tại chỗ, toàn thõn; kháng sinh tại chỗ), tiền sử bệnh nấm (da, niêm mạc, nội tạng).
- Triệu chứng cơ năng: cộm, chói, chảy nước mắt, đau nhức, nhìn mờ. - Quá trình điều trị trước khi nhập viện (các loại thuốc đã dùng, thời gian dùng thuốc), diễn biến của các triệu chứng.
2.2.4.2. Khám lâm sàng.
- Thị lực lúc vào viện.
- Khám sinh hiển vi đèn khe để đánh giá:
+ Tình trạng viêm nhiễm giác mạc: Thâm nhiễm quanh ổ loét, thâm nhiễm vệ tinh, vòng thõm nhiễm, tõn mạch quanh ổ loét, độ sâu và kích thước của thâm nhiễm.
+ Phản ứng viêm ở tiền phòng: nếp gấp màng Descemet, tủa mặt sau giác mạc, dấu hiệu Tyndall, mủ tiền phòng (tính chất, mức độ).
+ Đồng tử: gión đều, gión méo, xuất tiết ở diện đồng tử. + Mống mắt: xung huyết, tõn mạch, dớnh mủ.
+ Thể thuỷ tinh và bán phần sau: có quan sát được hay không, thể thuỷ tinh trong hay đục.
- Khám phát hiện các bệnh kèm theo.
+ Tại mắt: sẹo giác mạc cũ, hở mi, quặm, lông xiêu, mộng, tắc lệ đạo, cạn cùng đồ…
+ Toàn thõn: các bệnh mạn tớnh (đặc biện bệnh gan, thận), bệnh nấm ở nơi khác.
2.2.4.3. Xét nghiệm.
Bệnh phẩm là:
- Chất nạo ổ loét được lấy bằng cách gõy tê bề mặt nhón cầu, dùng curette vô trùng nạo nhẹ lên nền ổ loét,
- Mủ TP
- Chất nạo khi sinh thiết ổ abces
Soi nhuộm bệnh phẩm bằng các thuốc nhuộm như Gram, Giờmsa, KOH 10%, sau đó quan sát trực tiếp dưới kính hiển vi.
Nuôi cấy: bệnh phẩm sẽ được cấy trên môi trường thạch mỏu hoặc thạch Sabouraud ở nhiệt độ phòng.
2.2.4.4. Phương thức điều trị:
* Phân loại bệnh nhân:
Tùy theo mức độ thâm nhiễm giác mạc khi khám trên sinh hiển vi đèn khe, bệnh nhõn được phân ra thành các mức độ sau:
- Nhẹ: thõm nhiễm ≤ 1/3 bề dày giác mạc.
- Vừa: thõm nhiễm > 1/3 đến ≤ 2/3 bề dày giác mạc. - Nặng: thõm nhiễm > 2/3 bề dày giác mạc.
* Cách pha thuốc:.
Từ Amphotericin B (hoặc Amphotret) lọ 50mg (dạng tiêm truyền tĩnh mạch) được pha thành các dạng dung dịch sau:
- Lấy 10ml nước cất pha vào lọ bột 50mg Amphotericin B, Lắc đều (được dung dịch A).
- Lấy 3ml dung dịch A pha với 7ml nước cất, lắc đều sẽ được dung dịch Amphotericin B 0.15% chia làm 2 lọ, mỗi lọ 5ml. Tra trong 5-7 ngày.
- Lấy 0.1ml dung dịch A pha với 0.9ml nước cất, lắc đều (được dung dịch B) . Lấy 0.1ml dung dịch B pha với 0.9ml nước cất, lắc đều (được dung dịch C = dung dịch tiêm) . Lấy 0.1ml (= 5àg/0.1ml) dung dịch C tiêm trong nhu mô giác mạc.
* Quy trình điều trị.
• Tại chỗ:
- Tra dung dịch Amphotericin B 0.15% từ 6-10 lần trong ngày. - Tra dung dịch Atropin 1% x 2 lần một ngày
- Tra dung dich Sanlein x 4 lần một ngày.
- Tiêm trực tiếp ổ thâm nhiễm hoặc ổ abces trong nhu mô giác mạc 5àg/0.1ml ba ngày một lần cho đến khi thâm nhiễm rút, giác mạc xơ hóa và làm sẹo.
• Toàn thân: Uống Sporal 100 mg x 2 viên một ngày (uống một lần, sau ăn sáng). Trước khi uống bệnh nhân được làm xét nghiệm chức năng gan. Sau uống được 21 ngày chúng tôi cho bệnh nhân làm xét nghiệm lại chức năng gan. Nếu chức năng gan chưa biến đổi và bệnh còn tiến triển nặng bệnh nhân tiếp tục được dùng thuốc cho đến khi bệnh ổn định hoặc đến 30-40 ngày và theo dõi chức năng gan.
Các thuốc toàn thân khác: giảm phù (Amitase), vitamin B2, C. • Điều trị phối hợp
- Gọt giác mạc: khi ổ loét có đáy khô, gồ cao, thâm nhiễm dớnh chặt vào phớa dưới, không thể nạo ổ loét bằng kim trên sinh hiểu vi, đèn khe.
- Rửa mủ tiền phòng: khi mủ tiền phòng đặc, khó tiêu; mủ dạng sợi lan theo góc tiền phòng, mủ mặt sau giác mạc dưới ổ loét.
- Ghép màng ối khi xét nghiệm không cũn nấm ở đáy ổ loét, nhưng ổ loét khó hàn gắn.
2.2.4.5. Theo dõi và đánh giá kết quả điều trị.
* Theo dõi điều trị.
Bệnh nhõn được theo dõi và đánh giá kết quả điều trị 3 ngày (sau tiêm mũi thứ nhất), 1 tuần, 2 tuần, lúc ra viện, 1 tuần sau ra viện, 1 tháng sau ra viện, với các tiêu chí sau:
- Sự chuyển biến của các triệu chứng kích thích: cộm, chói, chảy nước mắt, đau nhức mắt…
- Quá trình biểu mô hoá, thu gọn kích thước ổ thâm nhiễm
- Diễn biến của thâm nhiễm giác mạc (kích thước, độ đậm đặc, …)
* Theo dõi thị lực: lúc ra viện, sau ra viện 1 tuần và 1 tháng.
* Đánh giá kết quả điều trị:
• Đánh giá kết quả điều trị dựa vào sự thay đổi triệu chứng lõm sàng theo thời gian.
Mỗi triệu chứng trên chúng tôi phõn chia làm 4 mức độ để lượng giá (bảng 2.1). Đánh giá kết quả từng bệnh nhõn tại các thời điểm 3 ngày, 1 tuần, 2 tuần, lúc ra viện, sau ra viện 1 tuần và 1 tháng, theo 4 mức độ dựa vào số điểm của mỗi bệnh nhõn theo bảng 2.1. Trong đó:
0 điểm : rất tốt.
1 – 3 điểm : tốt.
4 – 6điểm : trung bình.
7 – 9 điểm : xấu.
Tính điểm trung bình của mỗi thời điểm dựa vào tổng số điểm và tổng số bệnh nhõn ở mỗi thời điểm là cơ sở để theo dừi quá trình tác dụng của thuốc trong việc giải quyết các triệu chứng lõm sàng.
Nếu tại thời điểm nào bệnh nhõn được đánh giá ở mức độ xấu thì có thể chuyển sang phác đồ khác hoặc xem xét chỉ định ghép giác mạc điều trị hay bỏ mắt và bệnh nhõn đó được coi là điều trị thất bại.
• Đánh giá kết quả chung: dựa vào kết quả điều trị tại thời điểm 1 tuần và 1 tháng sau khi ra viện theo 3 mức độ.
- Tốt: ổ thâm nhiễm sẹo hoàn toàn, thị lực tăng hoặc không thay đổi. - Trung bình: ổ thâm nhiễm sẹo hoàn toàn nhưng sẹo dày hoặc sẹo dớnh mống mắt, tân mạch, có biến chứng tăng nhón áp hoặc đục thể thuỷ tinh, thị lực không tăng.
- Xấu: bệnh nhõn phải thay đổi phác đồ điều trị, phải ghép giác mạc hoặc bỏ nhón cầu.
* Thời điểm ra viện.
- Khi ổ thâm nhiễm xơ hóa, làm sẹo hay chỉ còn ở mức độ nhẹ, và ổ loét biểu mụ húa hết, chúng tôi cho bệnh nhõn ra viện và tiếp tục theo dừi ngoại trú cho đến thời điểm1 tuần và 1 tháng sau khi ra viện (bệnh nhõn thường khỏi trước thời điểm này).
Bảng 2.1.
Điểm Triệu chứng
3 điểm 2 điểm 1 điểm 0 điểm
Các triệu chứng kích thích
Tăng lên hoặc không
thay đổi
Giảm ít Giảm rõ Không còn
Quá trình biểu mụ húa, thu gọn KT ổ thâm nhiễm Ổ loét rộng ra hoặc giữ nguyên kích thước Biểu mụ hoỏ < 1/2 ổ loét Biểu mụ hoỏ ≥ 1/2 ổ loét Biểu mụ hoỏ hoàn toàn Mật độ thâm nhiễm Tăng lên hoặc không thay đổi Giám < 1/2 chiều dày, thu gọn Giảm ≥ 1/2 chiều dày, thu gọn Hết thâm nhiễm, phát triển tổ chức xơ
* Đánh giá tác dụng không mong muốn của thuốc.
- Tại chỗ: kích thích mắt (đau, cảm giác nóng), ngứa, tăng xung huyết, phù kết mạc, tổn thương giác mạc chấm nông,bọng biểu mô, đổi màu hơi xanh đỏ giác mạc.
- Toàn thân: tăng men gan (GOT, GPT), urờ, creatinin máu cao, giảm kali máu.