Vị trí ổ thâm nhiễm khác nhau cho kết quả điều trị khác nhau. Ổ thâm nhiễm cạnh trung tâm cho kết quả tốt nhất. Có 10/18 bệnh nhân có ổ thâm nhiễm cạnh trung tâm đạt kết quả điều trị tốt (55,6%). Nhúm cú ổ thâm nhiễm cạnh rìa là 2/6 (33,5%) và nhóm ổ thâm nhiễm ở trung tâm chỉ có 3/26 (11,5%) là đạt kết quả điều trị tốt. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p=0,02<0,05). (bảng 3.21).
Bảng 3.21. Kết quả điều trị theo vị trí ổ thâm nhiễm
Vị trí ổ thâm nhiễm Kết quả điều trị Tổng số Tốt Trung bình Xấu n % n % n % Trung tâm 3 11,5 16 5 7 26,9 26 Cạnh trung tâm 10 55,6 5 27,8 3 16,7 18 Cạnh rìa 2 33,3 4 66,7 0 0 6 Tổng số 15 100,0 25 100,0 0 0,0 50 P = 0,021 3.3.7. Kết quả điều trị theo nguyên nhân
Bảng 3.22. Kết quả điều trị theo loại nấm phân lập được
Loại nấm Kết quả điều trị Tổng số
Tốt Trung bình Xấu Không mọc 11(35,5%) 15(48,4%) 5(16,1%) 31 Fusarium spp 2(33,3%) 3(50%) 1(16,7%) 6 Asp Fumigatus 0 1(50%) 1(50%) 2 Curvularia 0 1 0 1 Nấm sợi khác 2(20%) 5(50%) 3(30%) 10 Tổng số 15(30%) 25(50%) 10(20%) 50(100%) P = 0,81
Theo kết quả bảng 3.22: VLGM do nấm Fusarium đáp ứng điều trị tốt: 33,3%; trung bình: 50% và xấu: 16,7%. VLGM do Aspergillus Fumigatus đáp ứng điều trị trung bình: 50%; xấu: 50%. Curvularia có 1 bệnh nhân cho kết quả điều trị trung bình. Các nấm sợi khác đáp ứng điều trị tốt: 20%; trung bình: 50%; xấu: 30%.
Sự khác biệt không có ý nghĩa thụng kờ giữa loại nấm phân lập được với kết quả điều trị.
3.3.8. Cỏc tác dụng không mong muốn ghi nhận được.
Trong nghiên cứu của chúng tôi không thấy tác dụng phụ toàn thân nào được ghi nhận khi dùng Itraconazole đường uống và tiêm Aphotericin B tại chỗ. Có một số tác dụng phụ tại mắt khi tiêm nhu mô Aphotericin B: bọng biểu mô 1/50 trường hợp; đau tức mắt ở hầu hết các bệnh nhân sau tiêm nhưng chỉ sau 24h các triệu chứng đau hết.
Chương 4 BÀN LUẬN
Viêm loét giác mạc do nấm là bệnh lý hay gặp ở nước ta và điều trị thường gặp nhiều khó khăn. Hầu hết các thuốc chống nấm chỉ có tác dụng kỡm nấm và đòi hỏi một hệ thống miễn dịch nguyên vẹn và thời gian điều trị kéo dài. Thuốc chống nấm không có hiệu quả như kháng sinh điều trị nhiễm vi khuẩn. Ngoại trừ Natamycin và Ketoconazole, hầu hết các thuốc chống nấm khác đều được pha chế từ dạng thuốc toàn thõn để sử dụng tại chỗ trong nhãn khoa.
O’Day D. M đã chỉ ra rằng việc sử dụng thuốc chống nấm hiện tại phụ thuộc vào những thử nghiệm trên động vật, thử nghiệm lõm sàng và những dữ kiện về độ nhạy cảm đã được báo cáo.
Nhiều hoá chất đã được thử nghiệm để điều trị viêm loét giác mạc do nấm, từ những thuốc sát trùng đến thuốc kháng nấm. Trong các kháng sinh có 2 nhúm phức hợp đã trở thành thuốc chủ yếu để điều trị viêm loét giác mạc do nấm là polyen và azole. Các thử nghiệm lõm sàng thường đuợc thực hiện với các thuốc hai nhúm trên đơn độc hoặc phối hợp. Nghiên cứu của chúng tôi sử dụng Amphotericin B ở dạng tra mắt và tiêm nhu mô giác mạc phối hợp với Itraconzole đường uống – là những thuốc hiện sẵn có ở Việt Nam.
4.1. BÀN LUẬN VỀ HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ.
4.1.1. Hiệu quả của thuốc trong việc giải quyết các triệu chứng lâm sàng.
Tác dụng giải quyết các triệu chứng lõm sàng của thuốc được tớnh bằng điểm và ghi nhận lại tại mỗi thời điểm khám ở bảng 2.1. Điểm trung bình của các triệu chứng lõm sàng ở các thời điểm khám (bảng 3.6) khác biệt có ý
nghĩa thống kê (p<0,001) đã chứng minh hiệu quả của phương pháp điều trị trong việc giải quyết các triệu chứng lõm sàng. Dưới tác dụng của thuốc theo thời gian các triệu chứng lõm sàng mất dần. Tất cả các bệnh nhân khi điều trị theo phác đồ của chúng tôi đều ra viện khi ổ thâm nhiễm xơ hóa để lại sẹo , tuy nhiên có những bệnh nhân thời gian điều nội trú trị kéo dài, khi bệnh tiến triển tốt, ổ loét biểu mô hoá hoàn toàn nhưng chưa xơ hóa hoàn toàn, mật độ thâm nhiễm ít chúng tôi cũng cho ra viện và tiếp tục theo dừi ngoại trú, cũn bệnh nhõn ngoại trú chỳng tôi xác định thời điểm ra viện khi bệnh khỏi (ổ loét biểu mô hoá hoàn toàn, hết thâm nhiễm, xơ hóa hoàn toàn).
Tại thời điểm 1 tháng sau điều trị, 1 bệnh nhõn ở mức độ nhẹ có kết quả tốt, mức độ vừa hầu như khỏi và có kết quả tốt, cũn mức độ nặng có kết quả trung bình (dựa vào điểm trung bình của các triệu chứng lõm sàng).
Tuy nhiên điểm trung bình của nhóm bệnh nhân nặng lúc ra viện còn cao do bệnh nhân chuyển phác đồ điều trị chủ yếu nằm trong nhóm bệnh nhân nặng: 9/10 bệnh nhân (90%).
4.1.2. Sự thay đổi mức độ lâm sàng theo thời gian.
Lúc vào viện chủ yếu là bệnh nhân có ổ thâm nhiễm > 2/3 chiều dày giác mạc ở mức độ nặng (37/50 trường hợp). Qua quá trình điều trị, theo thời gian mức độ lõm sàng chuyển dịch theo xu hướng từ nặng - vừa - nhẹ - khỏi.
Tại thời điểm sau 3 ngày điều trị (tức sau khi tiêm mũi thứ nhất) hầu như chưa thấy sự thay đổi ở cỏc nhúm, cú 2 bệnh nhân từ mức độ nặng chuyển thành mức độ vừa.
Tại thời điểm sau điều trị 1 tuần có sự thay đổi rừ rệt ở nhúm nặng có 16/36(44,5%) bệnh nhân ở mức độ vừa , chỉ có 4/13 (30,77%) bệnh nhõn mức độ vừa chuyển thành mức độ nhẹ. Chưa có bệnh nhõn nào khỏi bệnh, có 1
bệnh nhõn chuyển thành mức độ nặng và chúng tôi phải thay đổi phác đồ điều trị ở bệnh nhõn này.
Sau thời gian điều trị 2 tuần có sự thay đổi rừ rệt hơn ở các nhúm bệnh nhõn. Nhúm nặng có 20/36 bệnh nhõn (55,6%) chuyển thành mức độ vừa và 7/36 bệnh nhõn (19,5%%) chuyển thành mức độ nhẹ. Nhóm bệnh nhân mức độ vừa đa số các trường hợp đã chuyển sang mức độ nhẹ (69,2%) tuy nhiên tại thời điểm này vẫn chưa có trường hợp nào khỏi bệnh ra viện và chỉ có 1 trường hợp bệnh tiến triển nặng lên và chúng tôi phải thay đổi phác đồ điều trị ở bệnh nhõn này. Cũn ở nhúm nhẹ có 1 bệnh nhõn đã khỏi.
Tại thời điểm 1 tháng sau khi điều trị mới chỉ có 10/36 bệnh nhõn nặng khỏi bệnh; 11 bệnh nhõn cũn ở mức độ nhẹ và 4 bệnh nhõn ở mức độ vừa (15 bệnh nhõn này ở thời điểm sau điều trị 2 tháng đều khỏi). Có tới 11 trường hợp bệnh vẫn giữ nguyên tình trạng hoặc tiến triển nặng hơn chúng tôi phải chuyển phác đồ điều trị cho 9 bệnh nhân, 2 bệnh nhân còn lại chuyển mức độ vừa sau hơn 1 tháng điều trị. Có 8 trường hợp phải ghép giác mạc điều trị và 1 trường hợp phải múc nội nhãn. Hầu hết bệnh nhân ở mức độ vừa đã khỏi ở thời điểm này 10/13 trường hợp (76,9%), chỉ có 1 trường hợp ở mức độ nhẹ và các bệnh nhân này cũng khỏi ở sau thời điểm 1 thỏng; Cú 1 bệnh nhân ở mức độ vừa phải thay đổi phác đồ điều trị do tiến triển nặng hơn do tác dụng không mong muốn của Amphotericin B hoặc không đáp ứng với phác đồ điều trị.
Như vậy mức độ lâm sàng càng nặng thì thời gian điều trị càng dài (bảng 3.12). Kết quả này của chúng tôi cũng tương đồng với kết quả của Thỏi Lờ Na [7].
4.1.3. Kết quả điều trị chung:
Trong 50 bệnh nhõn được điều trị theo phác đồ của chúng tôi có 40 trường hợp khỏi bệnh (80,0%) và 10 trường hợp kết quả xấu (20,0%) phải chuyển phác đồ điều trị, ghép giác mạc điều trị hay múc nội nhãn.
Bảng 4.1:Tỉ lệ khỏi VLGM của một số tác giả
Tác giả Phương pháp điều trị N Tỉ lệ
khỏi
Trần thị Phương Thu (1994-1995)
Itraconazole (Ketoconazole) uống
đơn thuần 90
41/90 (46%)
Thỏi Lê Na (2006) Amphotericin B 0,15% tra mắt phối
hợp với Itraconazole toàn thân 98
80/98 (81,6%) Wood T.O và
Williord W (1976)
Amphotericin B 0,15% tra tại chỗ
đơn độc 12 (100%)
Basak S.K (2004)
Amphotericin B 5-15àg/0,1ml tiờm TP phối hợp điều trị nội khoa (tra mắt Natamycin 5%, Amphotericin B 0,15% và uống Fluconazole) 23 17/23 (73,9%) Gaurav Prakash (2008)
Tiêm Voriconazole 5àg/0,1ml tiờm
quanh ổ abces giác mạc 3 100%
Đoàn Thỳy Hũa (2010)
Amphotericin B 5àg/0,1ml tiêm nhu mô phối hợp với Itraconazole toàn
thân
50 40/50
(80%)
Kết quả khỏi của chúng tôi cao hơn so với tác giả Trần Thị Phương Thu và cộng sự có thể do trong nghiên cứu này bệnh nhân chỉ được dùng thuốc chống nấm uống đơn thuần mà không phối hợp.
Kết quả này của chúng tôi tương đương với kết quả khỏi bệnh của tác giả Thỏi Lờ Na và Basak S.K. Tuy nhiên cũng cần nhấn mạnh rằng kết quả của nhóm nghiên cứu chúng tôi có đến 72% bệnh nhân ở mức độ nặng trong khi nghiên cứu của Thỏi Lờ Na chỉ là 36,1%; còn cỡ mẫu nghiên cứu của Basak S.K chỉ là 23 bệnh nhân trong khi đó nghiên cứu của chúng tôi là 50 bệnh nhân (đạt kết quả điều trị tốt: 30%; trung bình: 50%; xấu: 20%. Trong đó bệnh nhân ở mức độ nặng đạt kết quả điều trị tốt: 19,4%; trung bình:
55,6%; xấu: 25%). Điều này có thể giúp chúng tôi có sự tự tin hơn khi áp dụng phương pháp này điều trị cho những bệnh nhân nhiễm nấm ở mức độ nặng, độ thâm nhiễm sâu cần phải đưa thuốc vào tận ổ tổn thương.
So với kết quả khỏi của Wood T.O và Williord W (1976) và Gaurav Prakash (2008) thì kết quả của chúng tôi lại thấp hơn. Tỷ lệ khỏi rất cao này có thể do bệnh nhân được điều trị sớm và VLGM ở giai đoạn nhẹ hoặc do cỡ mẫu chưa đủ lớn . Nghiờn cứu của chúng tôi với nhóm bệnh nhân ở mức độ vừa tỷ lệ khỏi cũng rất cao 92,3%.
Trong nghiên cứu của chúng tôi có 20/50 bệnh nhân đã được điều trị theo phác đồ chống nấm tại bệnh viện mắt trung ương (bảng 3.19) trước khi vào nhóm nghiên cứu, các bệnh nhân đều được điều trị bằng tra Amphotericin B 0,15% cùng với uống Intraconazole toàn thân. Những bệnh nhân này sau quá trình điều trị, biểu mô giác mạc đã biểu mụ húa, tuy nhiên quá trình viêm nhiễm vẫn còn tiến triển nặng thể hiện bằng thâm nhiễm sâu với mật độ dày đặc. Điều này có thể giải thích do Amphotericin B tra chỉ có tác dụng nông bề mặt nên mặc dù giác mạc đã biểu mụ húa nhưng bệnh vẫn còn tiến triển. Chúng tôi tiến hành bổ xung tiêm Amphotericin B 5àg/0,1ml vào nhu mô vùng ổ thâm nhiễm cho nhưng bệnh nhân này, kết quả có 18/20 bệnh nhân thâm nhiễm rút dần, xơ hóa làm sẹo, trong đó đạt kết quả tốt là 4 bệnh nhân (20%); 14 bệnh nhân đạt kết quả trung bình (70%) và chỉ có 2 bệnh nhân (10%) phải ghép giác mạc điều trị. Có lẽ do ổ loột quỏ nặng, hoại tử không có khả năng hồi phục.
Đây cũng có lẽ là một hướng đi mới bổ xung thêm cho phương pháp điều trị VLGM sâu khi thất bại điều trị với các phương pháp truyền thống nội khoa thông thường khác.
Thời gian cần thiết để điều trị viờm loột giác mạc do nấm khác nhau tùy theo từng nghiên cứu. Nói chung thời gian điều trị viờm loột giác mạc do nấm dài hơn những trường hợp những trường hợp viờm loột giác mạc do vi khuẩn.
Bảng 4.2:Kết quả số ngày điều trị của một số tác giả
Tác giả Tên đề tài N Thời gian
điều trị
Thỏi Lê Na (2006)
Đánh giá hiệu quả điều trị VLGM do nấm bằng Amphotericin B tại chỗ phối hợp với Itraconazole toàn thân
98 23,9±11,2
Lê Anh Tâm (2008)
Nghiên cứu tình hình VLGM tại viện
mắt TW 10 năm (1998-2007) 1232 30,5±17,08
Safiye Yilmaz (2007)
Hiệu quả Amphotericin B tiêm tiền
phũng trờn bệnh nhân VLGM 14 32,14±11,67
Gaurav Prakash (2008)
Tiêm Voriconazole 5àg/0,1ml tiờm
quanh ổ abces giác mạc 3 21,00±00
Đoàn Thỳy Hũa (2010)
Nghiên cứu hiệu quả điều trị VLGM do nấm bằng Amphotericin B tiêm nhu mô phối hợp với Itraconazole toàn thân
50 30,17±10,67
Kết quả của chúng tôi tương đồng với các tác giả khác nhưng cao hơn so với tác giả Thỏi Lờ Na (2008) và Gaurav Prakash. Có thể do trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi tỉ lệ bệnh nhân nặng rất cao (72%).
Thời gian điều trị trung bình của 40 bệnh nhân khỏi trong nghiên cứu của chúng tôi là 30,17+ 10,67ngày trong đó ở nhóm nhẹ là 13,0 + 0,0 ngày; nhóm vừa là 25,7 + 7,05 ngày; nhóm nặng là 32,8 + 11,4ngày. Có sự khác biệt giữa thời gian điều trị trung bình ở các mức độ khác nhau. Điều này cho thấy nếu bệnh nhân được chẩn đoán và điều trị càng sớm thì thời gian điều trị càng ngắn.
4.1.5. Kết quả thị lực
Có nhiều yếu tố ảnh hưởng đến kết quả thị lực sau điều trị như: mức độ lâm sàng, vị trí của sẹo giác mạc, độ dày của sẹo, các biến chứng và di chứng kèm theo.
Trong 50 bệnh nhân nghiên cứu của chúng tôi có 17 bệnh nhân thị lực tăng chiếm 42,5%. Tuy nhiên kết quả thị lực chủ yếu là thị lực < ĐNT 3m, có đến 25 bệnh nhân (62,5%). So với tác giả Thỏi Lờ Na kết quả của chúng tôi thấp hơn: tỉ lệ tăng thị lực sau điều trị của tác giả là 82%. Có thể do trong nghiên cứu của chúng tôi tỉ lệ bênh nhân nặng nhiều hơn và ổ thâm nhiễm sâu mật độ dày, để lại sẹo dày làm thị lực hạn chế.
Vị trí ổ loét cũng ảnh hưởng rất nhiều đến kết quả thị lực. Ổ loét gần rìa cho kết quả thị lực cao hơn ổ loét cạnh trung tâm và trung tâm. Trong số 6 bệnh nhân có ổ loét ở rìa khỏi bệnh, có 3 bệnh nhân (50%) thị lực ở lần khám cuối > 7/10. 12/15 bệnh nhân ổ loét cạnh trung tâm khỏi có thị lực > 1/10 (80,0%) trong đó 2/15 bệnh nhân (13,3%) thị lực > 7/10. Hầu hết các ổ loét ở trung tâm có thị lực sau điều trị thấp, 17/19 bệnh nhân (89,5%) khỏi có thị lực cuối cùng<1/10. Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê (p < 0,05). Đối với ổ loét ở trung tâm dù ở mức độ nhẹ và được điều trị sớm khi khỏi cũng gây giảm thị lực rất nhiều.
4.1.6. Biến chứng và di chứng
Tùy theo mức độ lâm sàng có những biến chứng và di chứng khác nhau. Theo kết quả của chỳng tôi (ở bảng 3.15): sẹo mỏng giác mạc gặp chủ yếu ở các bệnh nhân mức độ vừa có 7/12 trường hợp sẹo mỏng(58,3%), sẹo dày chủ yếu rơi vào nhóm bệnh nhân nặng có 10/27 bệnh nhân (37%), 2 trường hợp sẹo dính mống mắt kèm tăng nhãn áp cũng thuộc nhóm bệnh nhân nặng. Sẹo tân mạch thì như nhau ở 2 nhóm bệnh nhõn nặng và vừa không phân biệt vị trí ổ loét.
Như vậy tỉ lệ biến chứng cũng không nhiều cho thấy tiêm Amphotericin B trong nhu mô có thể là phương thức tối ưu trong việc đưa thuốc trực tiếp vào ổ tổn thương giác mạc trong điều trị VLGM do nấm. Trong số bệnh nhân khỏi của chúng tôi, có tới 20/40 bệnh nhân đã được điều trị theo các phương pháp tra nhỏ và uống phối hợp với các thuốc chống nấm thông thường, nhưng không khỏi và chưa khỏi hẳn. Sau đó được điều trị bổ xung tiêm Amphotericin B theo nghiên cứu của chúng tôi thì hầu như khỏi để lại sẹo hoàn toàn, chỉ có 2 trường hợp phải chuyển ghép giác mạc điều trị.
Biến chứng sẹo cú tõn mạch không có sự khác biệt giữa 2 nhóm vừa và nặng. Thường thì ổ thâm nhiễm gần rìa hay xuất hiện sẹo cú tõn mạch, nhưng trong nghiờn cứu của chúng tôi những ổ thâm nhiễm ở trung tâm cũng xuất hiện tân mạch. Có thể khi tiêm nhu mô giác mạc nhiều lần kớch thích giác mạc tạo tân mạch.
Biến chứng tăng nhãn áp có 11/50 bệnh nhân (22%), biến chứng này có lẽ do tỉ lệ bệnh nhân nặng trong nghiên cứu của chúng tôi cao và tỉ lệ bệnh nhân có mủ tiền phũng khỏ nhiều (bảng 3.3).
4.1.7. Các phương pháp điều trị phối hợp
Trong điều trị viờm loột giác mạc do nấm cần thiết phải có một số phương pháp điều trị hỗ trợ trong những trường hợp nhất định và chúng tôi không coi việc sử dụng những phương pháp này ảnh hưởng đến phác đồ